Anda di halaman 1dari 8

Nomor

Perihal

: / ...../ ./ 20.
: Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis perawat Gigi
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur RSUD dr.Zainoel Abidin
di
Tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangana klinis, kepada Direktur Rumah Sakit Daerah dr.Zainoel Abidin sebagai
perawat Gigi.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

.....................
Pemohon,

( ............................)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy
Ijazah dan CV.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS


PERAWAT GIGI
PERAWAT YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :
TAHUN LULUS:
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI
...........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
1
2
3
4

Rincian Kewenangan Klinis


Mampu menginstruksikan
tehnik menyikat gigi yang baik.
Mampu melakukan skalling.
Mampu melakukan
pencabutan gigi susu dengan topical
anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi.
Mampu melakukan
pencabutan gigi tetap akar tunggal
dengan infiltrasi anaesthesi.
Mampu melakukan perawatan
pasca tindakan.

Mampu mendiagnosa penyakit


gigi dan mulut.

Mampu melakukan
komunikasi terapeutik.

Mampu melakukan hygiene petugas


kesehatan gigi dan mulut

Sterilisasi alat-alat kesehatan


gigi.

10

Mampu memelihara alat-alat


kesehatan gigi.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Pemohon
Ketua Sub Komite Kredensial
..................

................................................
Anggota :
1.

...................................................

2.

..................................................

Nomor
Perihal

: ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........


: Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan
klinis perawat sebagai perawat
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth,
Ketua
Keperawatan
Di Tempat.

Komite

Dengan hormat.
Mengenai permohonan ................................................, sebagai perawat gigi............................
yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk
menjadi perawat di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan
kelengkapan berkas berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan
ini kami
merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan*
rincian kewenangan klinis dengan alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan /
prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

............................................
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor
Perihal

: / ........ / ./ 20.
: Permohonan surat Penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis sebagai perawat gigi
Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin
di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan
nama
perawat
gigi
........................................
Kompetensi.................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir)
sebagai perawat di rumah sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin untuk
dapat memproses surat penugasan klinis sebagai perawat gigi.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..........................
Hormat kami,

Ketua Komite Keperawatan

Pake KOP RSZA


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
Nomor :

/ /SK/ /2014
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS
Ners
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN
1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar
MENIMBANG
diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. ........
:
.. sebagai perawat rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis perawat.
2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui


Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
378/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat gigi
Menteri.

MENGINGAT
:
MENETAPKAN
:
Pertama
:
Kedua

Ketiga

MEMUTUSKAN
Memberikan Penugasan Klinis pada . .. sesuai dengan
Rincian Kewenangan Klinis tersebut
Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada .
sebagai perawat gigi............... di rumah
sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat
Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di
: .....................
Pada tanggal
: ......................
Rumah Sakit ............................
ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN


NO. .................................

KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI


...........................
Disetujui
Keterampilan Klinis
No
1
2
3
4

Rincian Kewenangan Klinis


Mampu menginstruksikan
tehnik menyikat gigi yang baik.
Mampu melakukan skalling.
Mampu melakukan
pencabutan gigi susu dengan topical
anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi.
Mampu melakukan
pencabutan gigi tetap akar tunggal
dengan infiltrasi anaesthesi.
Mampu melakukan perawatan
pasca tindakan.

Mampu mendiagnosa penyakit


gigi dan mulut.

Mampu melakukan
komunikasi terapeutik.

Mampu melakukan hygiene petugas


kesehatan gigi dan mulut

Sterilisasi alat-alat kesehatan


gigi.

10

Mampu memelihara alat-alat


kesehatan gigi.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah


Dr.Zainoel Abidin

........................................
....