Anda di halaman 1dari 5

RM 14

RSUD KOTA DUMAI


JL. TANJUNG JATI No.4
DUMAI

PE N G K AJ I AN K E PE R AWATAN
TGL. PENGKAJIAN :

RUANGAN :

NO. RM :

D ATA D AS AR
1.
2.
3.
4.
5.
6.

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap / Panggilan
Usia
Status Perkawinan
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan

1.
2.
3.

KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI


Nama
:
Hubungan dengan pasien
:
No telp
:

1.
2.
3.

4.
5.

INFORMASI MEDIK
Diagnosa Medik
Riwayat penyakit dahulu
a. Dirawat : Ya / Tidak
b. Sakit / Operasi
Kebiasaan
: Merokok
Kopi
Alkohol
Obat
Alat Bantu / Protesa

:
:
:
:
:
:

Tahun.
Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Menikah / Belum Menikah / janda / duda

:
:
:
:

: Kapan.
:
Tidak
Ya,
jumlah ..
Tidak
Ya,
jumlah ..
Tidak
Ya,
jumlah ..
Tidak
Ya,
jumlah ..
: .

Alergi / Reaksi
Tidak ada alergi
Alergi Obat, Sebutkan

......

Reaksi

..

Alergi Makanan,Sebutkan

..

Reaksi

..

Alergi Lainnya, Sebutkan

..

Reaksi

..

Gelang Tanda Alergi dipasang (Warna Merah)


Tidak diketahui

KEADAAN UMUM
ALASAN DIRAWAT / KELUHAN UTAMA :

Sejak
: ..
Riwayat
: ..
DATA PENGKAJIAN
KARDIORESPIRATORI
RESPIRATORI
Pernafasankali/menit
Sesak nafas
Nafas Dangkal
Dispnea
Batuk
Sianosis
Suara Nafas :
Ronkhi
Vaskuler
Whezzing
Irama Pernafasan :
Teratur
Tidak teratur
Pergerakan Dada
Simetris
Asimetris
Sputum : Warna
: .
Konsisten : .
Jumlah
: .

MASALAH KEPERAWATAN
Pola pernafasan yang tidak efektif

Ketidak efektifan bersihan jalan nafas


Gangguan Pertukaran Gas
Tidak toleransi beraktifitas

RM 14

RSUD KOTA DUMAI


JL. TANJUNG JATI No.4
DUMAI

Perubahan Perfusi Jaringan


KARDIOVASKULER
1. Sirkulasi Perifer
Tensi mmHg
Nadi .kali/menit
Suhu ..oC
Hearth Rate x/menit
Irama Nadi :
Teratur
Tidak Teratur
Denyut Nadi :
Lemah
Kuat
Akral
:
Hangat
Dingin
Warna Kulit :
Kemerahan
Sianosis
Pucat
Pengisian Kapiler :
< 3 detik
> 3 detik
Edema
:
Muka
Tungkai Bawah
Tungkai Atas
Seluruh Tubuh
Distensi Vena Jugularis :
Ada
Tidak
Palpitasi
Kram Kaki
Ja
Sakit Kepala
Kesemutan
2. Sirkulasi Jantung
Nyeri Dada :
Tidak
Tidak
Ya, teratasi dengan :
Istirahat
Nafas Dalam
Obat
Lain-lain
Karakteristik Nyeri Dada seperti :
Ditusuk
Menyebar
Terbakar
Tertimpa Benda
Perasaan Pasien :
Lelah
Kesemutan
Berdebar
Gemetaran
Keringat Dingin

Penurunan Curah Jantung


Nyeri Dada
Hipertensi

NUTRISI
1. TB : ..Cm
BB : ..kg
2. BB :
>
: ..kg
<
: ..kg
3. Kebiasaan makan sebelum dirawat
.....
4. Pantangan : Diet saat ini
5. Kebiasaan minum sebelum dirawat
..
6. Keluhan saat ini :
Mual
Sukar menelan
Muntah
Masalah cerna
Tidak nafsu makan
Sakit mulut/gigi/gusi
Kembung

7. Turgor Kulit
Baik
Sedang
Buruk
8. Keadaan Kulit
Baik
..
9. Skor Norton ...... / 20 Resiko dekubitus :
Ya
10. Terdapat luka :
Ya
Tidak

Gangguan menelan
Perubahan Nutrisi lebih dari kebutuhan
Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan
Potensial kekurangan volume cairan
Kekurangan volume cairan
Gangguan nutrisis lebih dari kebutuhan
Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(< 20%)
Kerusakan intergritas kulit
Tidak
Kerusakan intergritas jaringan
Perubahan membrane mukosa
oral

RM 14

RSUD KOTA DUMAI


JL. TANJUNG JATI No.4
DUMAI

ELIMINASI
MASALAH USUS BESAR (BAB) :
Konsisten :
Keras
Lancar
Lembek
Tidak Lancar
Cair
Rutin / Tidak
MASALAH KANDUNGAN KEMIH :
Lancar
Sakit saat BAB
Tidak Lancar
Distensi Kandung Kemih
ABDOMEN & PINGGANG :
Ascites : ..Lingkar Perut : ..cm
1. Nyeri tekan : .....Lokasi...
2. Benjolan : .Lokasi
3. Bising usus : ..X/menit
4. Hernia
: ...
5. Hepar
: ...
6. Ginjal (Nyeri Ketuk) : Ya / Tidak
KERINGAT :
...
MELAKUKAN AKTIVITAS & LATIHAN
1. Kesulitas mobilitas : Ya / Tidak
2. Parese : ...
3. Paralise : ...
4. Kemampuan rentang pergerakan sendi : Ya / Tidak
5. Persendian bengkak, meradang : Ya / Tidak.
6. Skala Koma Glasgow
Respon Motorik (6) :
Respon Bicara
(5) :
Respon Buka Mata (4) : .
Nilai Total
: ....
Kesimpulan
:
TIDUR & ISTIRAHAT
t1. Ekspresi wajah tampak mengantuk :
Ya
Tidak
2. Tidak merasa segar saat bangun tidur :
Ya
Tidak
3. Mengalami sulit tidur :
Ya
Tidak
4. Ketergantungan obat tidur :
Ya
Tidak

Diare
Konstipasi
Perubahan pola eliminasi
urine
Retensi Urine
Nyeri

Keterbatasan Aktivitas
Ketidakberdayaan
Gangguan Mobilitas fisik
Kelelahan
Potensial Perlukaan

Gangguan Pola Tidur

1. Perawatan Diri

Keterbatasan merawat diri


dalam

2. Kulit

Kerusakan Integrasi
Ikterik
Memar
Luka
3. Rambut & Kepala : ..
SEKSUALITAS & REPRODUKSI
1. Payudara
Bengkak : ...
Benjolan : ...
2. Genitalia
a. Wanita
Pembengkakan : ..
Flour Albus : ...
Proplaps uteri :
Keadaan Perineum : .
b. Pria
Pembesaran Prostat :
Ya
Tidak

Berpakaian
Mandi
Sikat Gigi
Toileting
Makan
Gangguan Integritas Kulit
Infeksi

Gangguan Konsep Diri


Perubahan Pola Seksualit

Gangguan rasa nyaman

RM 14

RSUD KOTA DUMAI


JL. TANJUNG JATI No.4
DUMAI

Perubahan pd Penis :
Ya
Tidak
Nyeri Testis :
Ya
Tidak
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Tidak ada harapan
Status Psikologis
Cemas
Takut

Marah

Sedih

Distres Spiritual
Gangguan Harga Diri

Kecendrungan bunuh diri. Sebutkan lain-lain ...........................


.................................................................................

Ketidakberdayaan

Status mental

Sadar dan Orientasi Baik


Ada Masalah Perilaku, Sebutkan .

Koping Individu yang tidak


aktif

Perilaku kekerasan yang dialami pasien sebelumnya


...
Sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga
Baik Tidak Baik

Risiko Cedera / Jatuh


Tidak

Ya, Bila Ya, isi form monitoring pencegahan jatuh ; Jika Ya, gelang resiko jatuh warna kuning terpasang

Status Fungsional
Aktivitas dan Mobilisasi : Mandiri

Perlu
Bantuan,
sebutkan
..
.
Alat bantu jalan, sebutkan ....
...
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di rujuk ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

Skala Nyeri

Nyeri Kronis

Lokasi : ..

Nyeri Akut

Lokasi : ..

Intensitas, Istirahat
/ 10
Aktifitas : .. / 10
Intensitas, Istirahat
........ / 10
Aktifitas : . . / 10

Tidak ada nyeri


Nyeri Hilang
Minum Obat
Istirahat
Mendengar Musik
Berubah Posisi Tidur
Lain Lain ; sebutkan ..
..

Kebutuhan Edukasi
Terdapat hambatan dalam pembelajaran : Tidak
Ya ; Jika Ya, Sebutkan hambatannya ( bisa dilingkari lebih dari
satu ) : Pendengaran / Penglihatan / Kognitif / Fisik / Budaya / Agama / Emosi / Bahasa / Lainnya .
Dibutuhkan penerjemah : Tidak,
Ya, jika Ya, Sebutkan ..
..
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topic pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan Manajemen penyakit Obat Obatan
Diet dan Nutrisi Tindakan Keperawatan
Rehabilitasi
Manajemen Nyeri

Lainlain....

Discharge Planning ( Dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat )
Kebutuhan Pelayanan

Ya

Tidak

Keterangan

RM 14

RSUD KOTA DUMAI


JL. TANJUNG JATI No.4
DUMAI
Perlu Pelayanan Home Care
Perlu Pemasangan Implant
Penggunaan Alat Bantu
Telah dilakukan Pemesanan Alat
Dirujuk ke Komunitas Tertentu
Dirujuk ke Tim Terapis
Dirujuk ke Ahli Gizi
Lain Lain

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN TARGET TERUKUR

Disusun Rencana Keperawatan


Tanggal 20.., pukul ..
Perawat yang melakukan pengkajian

()

Tanggal .20., pukul..


Perawat yang melengkapi pengkajian

()