Anda di halaman 1dari 4

Nama:

Pangkat/Golongan:
Instansi:
1. Apakah anda merokok
a. Ya
b. Tidak
2. Dalam sehari berapa batang rokok yang anda hisap?
a. 1-10 batang/hari
b. 11-20 batang/hari
c. >20 batang/hari
3. Sudah berapa lama anda merokok?
a. 6 bulan-12 bulan
b. 13 bulan-24 ulan
c. 25 bulan-36 bulan
d. 37 bulan-48 bulan
e. Lainnya, Sebutkan ............................................
4. Dalam seminggu kira-kira berapa sering anda merokok?
a. Hampir setiap hari
b. Sehari
c. Dua hari
d. Tiga hari
e. Empat hari
f. Lima hari
g. Enam hari
5. Kira-kira berapa pengeluaran anda untuk rokok dalam sebulan?
a. Rp 50.000,00-Rp 100.000,00
b. Rp 101.000,00-Rp 200.000,00
c. Rp 201.000,00-Rp 400.000,00
d. Rp 401.000,00-Rp 800.000
e. Lainya, sebutkan ........................................
6. Dimana biasanya anda paling sering merokok?
a. Tempat umum (jalan, mall, dsb)
b. Kantor
c. Rumah
d. Hampir di setiap tempat
7. Apakah ditempat anda bekerja ada larangan untuk merokok?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah di tempat anda bekerja terdapat ruangan khusus untuk perokok?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara mengetahui tentang istilah perokok pasif?
a. Ya
b. Tidak
10. Bila YA, menurut saudara, perokok pasif itu adalah
a. Seseorang yang tidak merokok sama sekali

b. Seseorang yang tinggal di lingkungan perokok


c. Seseorang yang tidak merokok namun menghirup asap rokok dari perokok yang
ada didekatnya
11. Menurut Menurut saudara, manakah yang lebih berbahaya, perokok aktif atau
perokok pasif?
A. Perokok Aktif
B. Perokok Pasif
C. Sama Saja
12. Bagaimana sikap saudara bila ada orang yang merokok di sekitar saudara?
a. Biasa saja
b. Ikut merokok
c. Merasa terganggu akibat asap rokok
13. Bila ada teman yang menawarkan sebatang rokok, bagaimana sikap anda?
a. Menerima dengan senang hati
b. Menolak dan mengatakan bahwa saudara tidak merokok
14. Bila ditempat anda bekerja akan dilakukan gerakan anti merokok, bagaiaman sikap
anda?
a. Mendukung dengan senang hati
b. Menolak, karena dengan demikian anda tidak akan bebas merokok lagi di tempat
bekerja
c. Cuek saja
15. Apakah anda tahu bahwa merokok itu merugikan kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
16. Menurut anda, apakah kerugian dari merokok?
a. Merusak paru-paru
b. Menyebabkan kanker paru-paru
c. Gangguan kehamilan
d. Tidak merugikan
17. Jenis rokok apa yang biasanya anda hisap?
a. Klobot (Wartono)
b. Sigaret Kretek Tangan Natural (Dji Sam Soe)
c. Sigaret Kretek Tangan Savory (Djinggo, Gudang Garam Merah)
d. Sigaret Kretek Tangan Fruity (Djarum 76, Djarum Coklat)
e. Sigaret Kretek Mesin Fruity (Djarum Super, Wismilak Diplomat
f. Sigaret Kretek Mesin Savory (Gudang Garam International, Surya)
g. Sigaret Kretek Mesin Light Mild (Djarum Black Mild, A Mild Blue)
h. Sigaret Kretek Mesin Light Mild Menthol (A Mild, U Mild, Class Mild, Surya Pro
Mild)
i. Sigaret Putih Mesin Full Flavor (Marlboro Merah)
j. Sigaret Putih Mesin Light (Marlboro Light)
k. Sigaret Putih Mesin Ultra (Bohem Cigar No. 1)
l. Sigaret Putih Mesin Menthol (Marlboro Black Menthol, Ice Blast)
m. Lainnya, Sebutkan .........................................................

18. Sebagai Perokok, coba anda ceritakan apa untungnya merokok?

19. Menurut anda kenapa anda merokok?