Anda di halaman 1dari 2

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.
2.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.001.01
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan

Elemen Kompetisi 1 : Melakukan pra interaksi


KUK
1.1
disampaikan.
KUK
1.2
disampaikan.

Ucapkan
Identitas

salam
perawat

KUK 1.3 Identitas klien/perawat dan


keluarga ditanyakan.

Apakah saudara menyampaikan salam


sebelum memulai interaksi
Apakah saudara menyampaikan
indentitas perawat
Apakah saudara menanyakan
indentitas pasien

Elemen Kompetisi 2 : Melakukan interaksi


KUK 2.1
Tujuan melakukan
hubungan/interaksi
interpersonal
disampaikan.

Apakah saudara menyampaikan


tujuan melakukan hubungan interaksi

KUK
2.2
Penjelasan
disampaikan
dimengerti
klien/pasien atau keluarga.

Apakah saudara dapat merasakan,


pasien dan keluarga mengerti atas
penjelasan diberikan

yang
oleh

KUK 2.3 Selama komunikasi


dipergunakan bahasa yang jelas,
sopan dan sistematis.
KUK 2.4 Klien/pasien atau keluarga
diberi kesempatan bertanya untuk
klarifikasi
KUK 2.5 Privasi klien/pasien selama
komunikasi dihargai.

Apakah saudara dapat menyampaikan


dengan bahasa yang jelas, sopan dan
sistematis
Apakah saudara dapat memberikan
kesempatan bertanya untuk
mengklarifikasi atas pertanyaan yang
diberikan
Apakah saudara dapat menjaga dan
menghargai privasi pasien selama
komunikasi

KUK 2.6 Sebagai pendengar


diperlihatkan dengan sabar dan
penuh perhatian serta empati.
KUK 2.7 Komunikasi
telepon dilaksanakan.

melalui

KUK 2.8 Komunikasi melalui tulisan


dilaksanakan.

Apakah saudara dapat


memperlihatkan diri sebagai
pendengar yang sabar dan penuh
perhatian serta empati
Apakah saudara dapa t melakukan
komunikasi melalui telepon

Apakah saudara dapat melakukan


komunikasi melalui tulisan

Elemen Kompetisi 3 : Melakukan terminasi


KUK
3.1
Akhir
komunikasi
dirumuskan dan divalidasi.

Apakah saudara dapat merumuskan


dan memvalidasi akhir kominukasi

KUK 3.2 Akhir komunikasi


disampaikan kepada klien/pasien
KUK
3.3
Salam
perpisahan/penutupan disampaikan.

Apakah saudara dapat menyampaikan


akhir dari komikasi
Apakah saudara dapat menyampaikan
salam perpisahan

Rekomendasi Asesor :

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal