A.
PENGKAJIAN
1.
IDENTITAS
A. Identitas klien
Nama
: An. F
Umur
: 8 Tahun
Alamat
Status perkawinan
: Belum Kawin
Agama
: Islam
Pendidikan
: SD (kelas 2)
Pekerjaan
: Siswa
Diagnosa medis
Tanggal masuk RS
Tanggal pengkajian
No RM
: 0033/3488
B. Penanggung jawab
Nama
: Ny. R
Umur
: 54 Tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pedagang
Alamat
2. STATUS KESEHATAN
a.
Saat Pengkajian
d.
3x 1 amp IV
3.
a.
Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan
seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah
berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal
yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b.
Pola Nutrisi/metabolic
Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien
mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan
sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien
sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi
100 cc air putih.
c.
Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari ( 1200-1500 cc).
Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah 200 cc setiap kali BAK
menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d.
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah
Ambulasi ROM
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e.
klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit
yang ramai.
f.
Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan
penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh
pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran
agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala
seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusingpusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g.
h.
Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar
klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang
menjenguk klien tadi pagi.
j.
Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami
dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k.
Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Keadaan umum
: Lemah
b.
Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg
c.
1)
Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm
tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna
kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-),
pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi
(-), nyeri tekan pada leher (-)
2)
Dada
Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-
Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3)
Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.
5)
Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)
6)
Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7)
Ekremitas
Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm tanpa perdarahan
aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
555
555 555
8)
Pemeriksaan neurologis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a.
: 13,3 g/dL
Hct
: 38,2 %
Plt
: 226
b.
Pemeriksaan Radiologi
(-)
ANALISA DATA
N
o
TGL DATA
INTERPRETASI
MASALAH
DS :
Kerusakan seluler
nosiseptor
Okt
200
1
1
Okt
200
9
bradikinin,dan kalium di
DO :
Pelepasan histamin,
saat bergerak
mmHg
Nyeri akut
DS :
Nausea
muntah di medula
DO :
makanan
- Porsi makan tidak habis
Mual-muntah
Fraktur basis cranii
Duramater robek
DS :
- Telinga kiri terasa penuh
berisi cairan
DO :
- Otore (+) pada telinga kiri
1
Okt
Basis Cranii
200
DS :
Okt
200
9
Risiko
Risiko infeksi
Trauma pada kepala
Chepal hematome
Infeksi
PK :
Peningkatan
Tekanan
Intrakranial
Mendesak ruangan
intrakranial
Peningkatan TIK
DO:
DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing
terutama bila bergerak
DO:
bergerak
Okt
bergerak
- Kebutuhan sehari-hari
200
((ma/mi,mandi,berpakaian,
Defisit
perawatan
ADL dibantu
diri
MUNCU
DX
DIAGNOSA
TGL
KEPERAWATAN
TERATASI
TT
1 Okt
2009
1 Okt
2009
1 Okt
3
2009
1 Okt
4
2009
1 Okt
5
2009
C. PERENCANAAN
N
O
HARI/
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN
&KRITERIA
TGL
HASIL
INTERVENSI
RASIONAL
Kamis1/1
Setelah diberikan
a. Kaji keluhan
tindakan kep.
utk mengevaluasi
maupun kuantitas
keefektifan terapi.
0/
2009
diharapkan nyeri
berkurang
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri
berkurang
- Klien tampak
tenang dan rileks
indikator/derajat nyeri
nonverbal seperti
tidak langsung.
ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.
c. Membantu
mengurangi/mengalihkan
c. Ajarkan teknik
relaksasi dan
distraksi seperti
teknik nafas dalam,
d. Analgetik mengurangi
mobilisasi bertahap.
d. Kolaboratif
- Skala nyeri
pemberian
menurun
analgetik
a. Kaji keluhan
mual dan faktorfaktor yang
meringankan/memp
Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 224 jam
b. Kolaboratif
berkurang.
- Melaporkan
pengurangan rasa
mual.
- Tidak ada muntah
1/10/
berat.
diharapkan nausea
Kriteria hasil :
Kamis
er
a.Mengetahui intensitas
mual dan menghindari
faktor yang memperberat.
b.Menyediakan makanan
yang disukai klien.
c.Mencegah distensi gaster
yang dapat meningkatkan
mual.
- mampu
pemberian
menghabiskan min.
antiemetika bila
d. Mengurangi mual-
mual-muntah
2009
disediakan
meningkat
reflek muntah
Kamis
Setelah diberikan
a. Berikan tampn
a.Mengurangi risiko
tindakan perawatan
pada telinga
b.Observasi
b. Mengetahui
pengeluaran otore,
perkembangan keadaan
tanda-tanda vital,
tanda-tanda infeksi
awal infeksi.
1/10/
2009
c. Menurunkan pemajanan
terhadap pembawa kuman
c.Batasi
pengunjung
terutama yang
mengalami ISPA
- Tidak ada tandatanda infeksi pada
luka.
d.Berikan
perawatan luka dan
tampn secara
aseptik,
penyebab infeksi.
pertahankan teknik
tanda infeksi
meningeal
baik.
menghindari terjadinya
e. Delegatif
infeksi nosokomial.
e. Tindakan profilaksis
tinggi)
antibiotika
Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 324 jam
a. Meningkatkan aliran
diharapkan perawat
dapat
meminimalkan
a. Beri posisi
komplikasi dari
peningkatan TIK
pertahankan
kepala/leher pada
posisi tengah/netral
b. Observasi ketat
b. Mengetahui secara
tanda-tanda
Kriteria hasil :
Tanda-tanda
peningkatan TIK
(pe kesadaran,
bradikardi, kejang,
Kamis
papiledema, muntah
1/10/
peningkatan TIK
c. Meningkatkan
proyektil) terdeteksi
c. Delegatif
metabolisme jaringan
2009
secara dini
pemberian Citicolin
serebral
Kamis
Setelah diberikan
a. Kaji kemampuan
a.Membantu
tindakan perawatan
klien melakukan
mengantisipasi/merencanak
1/10/
2009
aktivitas seharihari.
an pemenuhan kebutuhan
b.Latih klien
secara individual
memenuhi
-Klien mampu
kebutuhan sehari-
b.Melatih kemandirian ,
melakukan aktivitas
perawatan diri
dan meningkatkan
sesuai kemampuan
kontraindikasi
pemulihan
D. IMPLEMENTASI
Hari
No
Tgl
Jam
Dx
Tindakan perawatan
Respon Klien
Kami
15.0
1,2,3,4
1/10/
16.0
bila bergerak,diaforesis
(-), kadang-kadang
diaforesis.
gelisah.
nafas dalam
dalam.
Kesadaran baik,
up 300
bradikardi(-),kejang (-)
Mengobservasi tanda-tanda
2009
0
17.3
1,3,4
2
2
18.0
0
18.3
0
19.0
0
peningkatan TIK
Melaksanakan tindakan
Keluhan mual-muntah
masih. Klien ingin pindah
TT
Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk
2009
0
09.0
0
1,2,3,4
1,3,4
2/10/
Melaksanakan tindakan
makan cair/juice/susu.
berusaha menuruti
antiemetika
08.0
Melaksanakan tindakan
mengusulkan pemberian
Jumat
Klien muntah-muntah
setelah makan berisi sisa
makanan vol 50 cc
Prog. Dr bedah :
Inj. Lemetik 1 amp IV
membatasi pengunjung
hari.
Keluarga menyatakan
09.1
5
11.30
14.3
0
2
1,2,3,4
1,3,4
2
16.3
18.0
citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda-
keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan
teknik relaksasi dengan
nafas dalam
Reaksi alergi (-)
100 cc
Melaksanakan tindakan
S : 36,70 C N : 88 x/mnt,
(-),
Luka masih basah, tandatanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn meningeal
(-).Kesadaran
baik,gelisah9-),
kejang(-),papiledema (-)
Keluhan nyeri sudah
dan antibiotika :Remopain 1
(sedang), mual(+),
citicholin 1 amp
muntah (-)
duduk.
Sabtu
3/10/
2009
08.0
0
09.0
0
10.0
5
1,2,3,4
3
1,3,4
14.3
1,2,3,4
0
16.3
0
17.0
0
18.0
Mengobservasi kemampuan
klien ma/mi
hari.
Mengobservasi pengeluaran
bantuan
1,2
1,3,4
Melaksanakan tindakan
S : 36,50 C N : 84 x/mnt,
TD : 110/70 mmHg, otore
(-)
Luka masih basah, tandatanda infeksi (-), balutan
lepas
Tanda-tanda
perangsanagn meningeal
(-)
citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tandatanda infeksi pada luka dan
mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-),
nafsu makan kurang. Dari
pagi hanya minum susu 2
gelas dan air putih 2
gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
HARI
N
O
/
TGL
NO
JAM
DX
EVALUASI
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: Klien tampak tenang dan rileks
Sabtu
3 Okt
1
2009
P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min. porsi
makan yang disediakan( hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 1 gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi
Sabtu
P : Lanjutkan askep
3 Okt
2009
18.00
antiemetika oral
Sabtu,
14.30
S:-
3 Okt
O: Suhu 36-370 C
TT
Sabtu
tidak ada
3 Okt
2009
14.30
P: Lanjutkan askep
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri
sesuai kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke
kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan
suami)
Sabtu,
3 Okt
P: Lanjtutkan askep
2009
Anak Menanga
17.00