Anda di halaman 1dari 20

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

A.

PENGKAJIAN

1.

IDENTITAS
A. Identitas klien
Nama

: An. F

Umur

: 8 Tahun

Alamat

: Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 Tambun Selatan

Status perkawinan

: Belum Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD (kelas 2)

Pekerjaan

: Siswa

Diagnosa medis

: Cedera Kepala Ringan (CKR)

Tanggal masuk RS

: 13 April 2014 Pukul : 04.30 WIB

Tanggal pengkajian

: 15 April 2014 Jam 09.00 WIB

No RM

: 0033/3488

B. Penanggung jawab
Nama

: Ny. R

Umur

: 54 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pedagang

Alamat

: Taman Tridaya Indah Blok C.11 No.11 Tambun Selatan

Hubungan dgn klien : Ibu Kandung

2. STATUS KESEHATAN
a.

Status Kesehatan Saat Ini


1. Keluhan utama
Saat MRS

: Nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas

Saat Pengkajian

: Pusing dan mual muntah

2. Alasan masuk Rumah Sakit dan perjalanan Penyakit saat ini


Pasien datang ke IRD RSUP Sanglah dalam keadaan sadar dengan keluhan
nyeri kepala setelah kecelakaan lalu lintas. Pasien sedang berjalan kaki kemudian
ditabrak motor dari samping, pasien jatuh membentur aspal. Riwayat pingsan (+),
riwayat muntah (+), luka pada kepala bagian kanan (+). Setelah dilakukan
pemeriksaan, CT Scan dan pengobatan, klien dirawat di Ruang Ratna untuk
observasi selanjutnya.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :
Pasien langsung dibawa ke IRD RSUP Sanglah
3. Status Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang berat , hanya flu dan demam biasa. Riwayat
MRS (-). Riwayat DM (-), sakit jantung (-), asma (-), hipertensi (-)
Alergi
Riwayat alergi terhadap makanan, obat dan benda lain (-)
Kebiasaan :(merokok/kopi/ alkohol/lain-lain yang merugikan kesehatan)
Kebiasaan merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).
c.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat DM (-), hipertensi (-), asma (-), sakit jantung (-).

d.

Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis : CKR + Susp. Fraktur Basis Cranii


Therapy

: IVFD Na CL 0,9 % 28 tts/mnt


Inj. Tyason 3 x 1 gr IV
Inj. Remopain 3x 1 gr IV
Inj. Bralin

3x 1 amp IV

3.

POLA FUNGSI KESEHATAN (11 Pola Fungsional Gordon)

a.

Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Bila mengalami sakit biasanya klien berobat ke Puskesmas atau bidan. Bila sakit ringan
seperti masuk angin kadang kadang klien membuat jamu sendiri. Klien tidak pernah
berobat ke dukun atau pengobatan alternatif lainnya. Klien mengatakan kesehatan adalah hal
yang penting dan ingin cepat sembuh agar bisa bekerja lagi.
b.

Pola Nutrisi/metabolic

Sebelum MRS klien biasa makan 3 kali sehari, minum 6-8 gelas sehari.Sejak MRS klien
mengatakan tidak bisa makan dan minum karena mual-mual dan muntah. Sejak kecelakaan
sampai sekarang, klien sudah muntah 4 kali berisi sisa makanan, darah (-). Siang ini klien
sempat makan bubur 3 sendok tetapi berhenti karena mual muntah. Minum dari tadi pagi
100 cc air putih.
c.

Pola eliminasi
Sebelum MRS klien biasa BAB 1 kali sehari, BAK 7 8 kali sehari ( 1200-1500 cc).

Sejak MRS di Ruang Ratna klien sudah BAK 2 kali dengan jumlah 200 cc setiap kali BAK
menggunakan pispot di atas tempat tidur. Sejak MRS klien belum BAB.
d.

Pola aktivitas dan latihan


Kemampuan perawatan diri

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung
total.
Okigenasi:
Klien bernafas spontan tanpa memakai oksigen. Keluhan sesak (-)
e.

Pola tidur dan istirahat


Sebelum MRS klien biasa tidur 6-7 jam sehari dan tidak biasa tidur siang. Setelah MRS

klien mengatakan sering terbangun karena mual dan sakit kepala serta situasi rumah sakit
yang ramai.
f.

Pola kognitif-perseptual
Klien mampu berkomunikasi dengan suara yang pelan tetapi jelas. Klien mengatakan

penglihatan cukup jelas tetapi tidak bisa membuka mata lama-lama karena masih mengeluh
pusingdan mual. Klien mengeluh telinga kiri terasa penuh berisi cairan sehingga pendengaran
agak terganggu. Tampak otore keluar dari telinga kiri. Klien juga mengeluh sakit kepala
seperti berdenyut-denyut terutama di bagian kanan dan kadang-kadang disertai pusingpusing. Klien tampak meringis terutama saat bergerak. Skala nyeri 4-5 (sedang).
g.

Pola persepsi diri/konsep diri


Klien mampu menyebutkan identitas diri dan orang di sebelahnya.

h.

Pola seksual dan reproduksi


Klien sudah tiga tahun menikah tetapi belum dikaruniai anak. Menstruasi teratur setiap 28

-30 hari sekali. Klien tidak memakai alat kontrasepsi.


i.

Pola peran-hubungan
Saat ini klien ditunggu oleh suaminya dan hubungan mereka terlihat baik. Keluarga besar

klien ada di Jawa. Di Bali klien punya beberapa famili dan teman-teman yang sudah datang
menjenguk klien tadi pagi.

j.

Pola manajemen koping stress

Bila mempunyai masalah klien mengatakan biasa bercerita dan minta pendapat dari suami
dan teman-teman. Suami mengatakan klien cukup terbuka terhadap masalah yang dialaminya.
k.

Pola keyakinan-nilai
Klien dan suami beragama Islam dan biasa sholat setiap hari. Setelah MRS klien hanya

berdoa dari tempat tidur.


4.

PEMERIKSAAN FISIK

a.

Keadaan umum

: Lemah

Tingkat kesadaran : komposmentis


GCS

: verbal : 5 psikomotor : 6 mata: 4

b.

Tanda-tanda vital : Nadi :92 x/mnt Temp:36,8 0 C RR :22 x/mnt TD :115/70 mmHg

c.

Keadaan fisik (IPPA)

1)

Kepala dan leher

Inspeksi : luka robek yang sudah dihecting pada regio parietal dextra (+) sepanjang 5 cm
tanpa perdarahan aktif, brill hematome (-), battle sign (-), rhinore (-), tampak otore warna
kuning bercampur sedikit darah keluar dari telinga kiri, jejas di daerah wajah dan leher (-),
pupil isokor dengan refleks +/+, anemis (-), deviasi trakea (-)
Palpasi : cephal hematome pada regio parietal dextra (+) dengan nyeri tekan (+), krepitasi
(-), nyeri tekan pada leher (-)
2)

Dada

Inspeksi : gerak dada simetris, retraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : bentuk simetris, benjolan (-), krepitasi (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Suara sonor, kanan kiri sama
Auskultasi : Paru-paru :
suara nafas vesikuler, ronchi-/-, wheezing -/-

Jantung :
S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
3)

Payudara dan ketiak

Bentuk simetris, jejas (-), massa/benjolan (-)


4)

Abdomen
Distensi (-), jejas (-), hepar tak teraba, bising usus kuat , peristaltik 8-10 x/mnt.

5)

Genetalia
Bentuk normal, jejas (-), hematome (-)

6)

Integumen

Warna kulit sawo matang, kebersihan cukup, kelainan pada kulit (-).
7)

Ekremitas

Atas
Pada daerah siku dan lengan bawah nampak luka lecet sepanjang 3 cm tanpa perdarahan
aktif, ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
555
555 555
Bawah
Jejas(-), ROM bebas/normal, krepitasi (-), sianosis (-) ,akral hangat, kekuatan motorik 555
555
555 555
8)

Pemeriksaan neurologis

Status mental dan emosi


Klien terlihat cukup tenang walaupun merasa masih trauma dengan kecelakaan yang
dialami.
Pengkajian saraf kranial

Pemeriksaan saraf kranial I s/d XII masih dalam batas normal.


Pemeriksaan Refleks
Refleks fisiologis (+), refleks patologis (-).
5.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

a.

Data laboratorium yang berhubungan

Hasil Lab Darah Lengkap tgl 30 September 2009 :


WBC : 12,2 g/dL
Hb

: 13,3 g/dL

Hct

: 38,2 %

Plt

: 226

b.

Pemeriksaan Radiologi

Ro Skull : Chepal hematome (+)


CT Scan : chepal hematome (+), intracranial bleeding (-), epidural hematome

(-)

ANALISA DATA
N
o

TGL DATA

INTERPRETASI

MASALAH

Trauma pada kepala

DS :

Kerusakan seluler

Sakit kepala berdenyut-denyut

pada regio parietal sinistra,


kadang-kadang disertai pusing.

nosiseptor

- Luka robek pada regio

dengan nyeri tekan (+).


- Chepal hematome pada regio
parietal dextra
- Skala nyeri 4-5 ( sedang )

Okt
200
1

1
Okt
200
9

bradikinin,dan kalium di

DO :

parietal dextra sepanjang 5 cm

Pelepasan histamin,

Impuls saraf menyebar di


sepanjang serabut saraf
perifer aferen

Serabut A&C melokalisir

- Tampak meringis terutama

sumber nyeri dan

saat bergerak

mendeteksi intensitas nyeri

- N :92 x/mnt TD: 115/70

mmHg

Nyeri terutama di daerah


trauma

Nyeri akut

DS :

Trauma pada kepala

Nausea

- Mengeluh mual-mual dan

tidak nafsu makan

Rangsangan pada pusat

- Muntah 4 kali sejak MRS

muntah di medula

DO :

- Muntah (+) berisi sisa

makanan
- Porsi makan tidak habis

Mual-muntah
Fraktur basis cranii

Duramater robek

CSS keluar melalui


telinga/hidung

Organisme bisa masuk ke


dalam isi cranial melalui
hidung, telinga, sinus

DS :
- Telinga kiri terasa penuh
berisi cairan
DO :
- Otore (+) pada telinga kiri
1

- Hasil CT Scan : Fraktur

Okt

Basis Cranii

200

- Luka robek pada regio

parietal dextra sepanjang 5 cm

DS :

Okt
200
9

- Riwayat jatuh dengan kepala


membentur aspal
- Riwayat pingsan (+)

Luka robek di kepala

Barrier pertahanan tubuh


terbuka

Port de entre masuknya


kuman

Risiko

Risiko infeksi
Trauma pada kepala

Chepal hematome

Infeksi
PK :
Peningkatan
Tekanan
Intrakranial

Bila hematome meluas

Mendesak ruangan
intrakranial

Peningkatan TIK
DO:

- Hasil foto skull : chepal


hematome
- Hasil CT Scan :
Fraktur Basis Cranii
- Otore (+)

Mengurangi aliran drh ke


otak

Perfusi jar. cerebral


terganggu

DS :
Sakit kepala berdenyut-denyut
kadang-kadang disertai pusing
terutama bila bergerak
DO:

bergerak

Okt

bergerak

- Tampak meringis bila


1

Nyeri dan pusing bila

Tidak mampu memenuhi


kebutuhan secara mandiri

- Kebutuhan sehari-hari

200

((ma/mi,mandi,berpakaian,

toileting ) dibantu suami

Defisit

perawatan

ADL dibantu

diri

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)


TGL
NO.

MUNCU

DX

DIAGNOSA

TGL

KEPERAWATAN

TERATASI

TT

Nyeri akut b/d agen cedera fisik ( trauma pada


kepala) d/d mengeluh sakit kepala,luka robek
1

1 Okt

pada regio parietal, tampak meringis saat

2009

bergerak, skala nyeri 4-5(sedang)


Nausea b/d faktor fisik ( peningkatan TIK )

1 Okt

ditandai dengan mengeluh mual, muntah 4 kali

2009

sejak MRS, tidak mau makan.

1 Okt
3

2009

Risiko infeksi b/d trauma

1 Okt
4

2009

PK : Peningkatan Tekanan Intrakranial


Defisit perawatan diri (makan, mandi,toileting,

1 Okt
5

berpakaian) b/d nyeri ditandai dengan ma/mi ,

2009

mandi, toileting, berpakaian dibantu

C. PERENCANAAN
N
O
HARI/

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN

&KRITERIA

TGL

HASIL

INTERVENSI

RASIONAL

Kamis1/1

Setelah diberikan

a. Kaji keluhan

a.Merupakan hal penting

tindakan kep.

nyeri baik kualitas

utk mengevaluasi

selama 224 jam

maupun kuantitas

keefektifan terapi.

0/
2009

diharapkan nyeri
berkurang
Kriteria hasil :
- Melaporkan nyeri
berkurang
- Klien tampak
tenang dan rileks

b. Observasi adanya b. Merupakan


tanda-tanda nyeri

indikator/derajat nyeri

nonverbal seperti

tidak langsung.

ekspresi wajah,
gelisah, diaforesis.

c. Membantu
mengurangi/mengalihkan

c. Ajarkan teknik

nyeri dan meningkatkan

relaksasi dan

rasa percaya diri klien

distraksi seperti
teknik nafas dalam,

d. Analgetik mengurangi

mobilisasi bertahap.
d. Kolaboratif
- Skala nyeri

pemberian

menurun

analgetik

nyeri dan kegelisahan.

a. Kaji keluhan
mual dan faktorfaktor yang
meringankan/memp
Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 224 jam

b. Kolaboratif

berkurang.

dengan petugas gizi

- Melaporkan
pengurangan rasa
mual.
- Tidak ada muntah

1/10/

berat.

diharapkan nausea

Kriteria hasil :

Kamis

er

ttg diet yang


ditoleransi klien.
c. Anjurkan makan
dengan porsi kecil
sering
d. Kolaboratif

a.Mengetahui intensitas
mual dan menghindari
faktor yang memperberat.
b.Menyediakan makanan
yang disukai klien.
c.Mencegah distensi gaster
yang dapat meningkatkan
mual.

- mampu

pemberian

menghabiskan min.

antiemetika bila

d. Mengurangi mual-

porsi makan yang

mual-muntah

muntah dengan menekan

2009

disediakan

meningkat

reflek muntah

Kamis

Setelah diberikan

a. Berikan tampn

a.Mengurangi risiko

tindakan perawatan

pada telinga

masuknya kuman dari luar.

b.Observasi

b. Mengetahui

pengeluaran otore,

perkembangan keadaan

tanda-tanda vital,

pasien dan tanda-tanda

tanda-tanda infeksi

awal infeksi.

1/10/
2009

selama 324 jam


diharapkan tidak
terjadi infeksi.
Kriteria hasil :
- Suhu 36-370 C

pada luka dan


tanda-tanda infeksi

- Nadi 60-100 x/mnt meningeal

c. Menurunkan pemajanan
terhadap pembawa kuman

c.Batasi
pengunjung
terutama yang
mengalami ISPA
- Tidak ada tandatanda infeksi pada
luka.

d.Berikan
perawatan luka dan
tampn secara
aseptik,

penyebab infeksi.

- tidak ada tanda-

pertahankan teknik

tanda infeksi

cuci tangan yang

d.Cara pertama untuk

meningeal

baik.

menghindari terjadinya

( tidak ada kejang,

e. Delegatif

infeksi nosokomial.

kaku kuduk, demam pemberian

e. Tindakan profilaksis

tinggi)

untuk mencegah infeksi

antibiotika

Setelah diberikan
tindakan perawatan
selama 324 jam

a. Meningkatkan aliran

diharapkan perawat

balik vena dari kepala shg

dapat

mengurangi kongesti dan

meminimalkan

a. Beri posisi

komplikasi dari

kepala lebih tinggi ( peningkatan TIK. Kepala

peningkatan TIK

head up 300) dan

yanng miring pada salah

pertahankan

satu sisi menekan vena

kepala/leher pada

jugularis dan menghambat

posisi tengah/netral

aliran vena shg me TIK.

b. Observasi ketat

b. Mengetahui secara

tanda-tanda

tanda-tanda dini pe TIK

Kriteria hasil :
Tanda-tanda
peningkatan TIK
(pe kesadaran,
bradikardi, kejang,

Kamis

papiledema, muntah

1/10/

peningkatan TIK

edema atau risiko

c. Meningkatkan

proyektil) terdeteksi

c. Delegatif

metabolisme jaringan

2009

secara dini

pemberian Citicolin

serebral

Kamis

Setelah diberikan

a. Kaji kemampuan

a.Membantu

tindakan perawatan

klien melakukan

mengantisipasi/merencanak

selama 324 jam


diharapkan klien
mampu memenuhi
kebutuhan seharihari secara bertahap
Kriteria hasil:
- Kebutuhan seharihari terpenuhi

1/10/
2009

aktivitas seharihari.
an pemenuhan kebutuhan

b.Latih klien

secara individual

memenuhi

-Klien mampu

kebutuhan sehari-

b.Melatih kemandirian ,

melakukan aktivitas

hari secara bertahap

mempertahankan harga diri

perawatan diri

bila tidak ada

dan meningkatkan

sesuai kemampuan

kontraindikasi

pemulihan

D. IMPLEMENTASI
Hari

No

Tgl

Jam

Dx

Tindakan perawatan

Respon Klien

Kami

15.0

1,2,3,4

Mengkaji keluhan nyeri baik

Klien masih mengeluh

kualitas maupun kuantitas

nyeri kepala dan pusing

1/10/

16.0

Mengobservasi adanya tanda-

Klien tampak meringis

tanda nyeri nonverbal seperti

bila bergerak,diaforesis

ekspresi wajah, gelisah,

(-), kadang-kadang

diaforesis.

gelisah.

Mengajarkan teknik relaksasi

Klien sudah bisa

dan distraksi seperti teknik

melakukan teknik nafas

nafas dalam

dalam.

Memberi posisi kepala head

Kesadaran baik,

up 300

bradikardi(-),kejang (-)

Mengobservasi tanda-tanda

Reaksi alergi (-)

2009

0
17.3

1,3,4
2
2

18.0

0
18.3
0
19.0
0

peningkatan TIK
Melaksanakan tindakan

Keluhan mual-muntah
masih. Klien ingin pindah

TT

delegatif pemberian analgetik


dan antibiotika :Remopain 1
ampul, tyason 1 gr dan
citichplin 1 amp
Kaji keluhan mual dan faktorfaktor yang
meringankan/memper
berat.
Memindahkan klien ke TT
lain
Melaksanakan tindakan
kolaboratif dengan petugas
gizi ttg diet yang ditoleransi
klien.
Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering
Mengobservasi mual-muntah

Lemetik 1 amp. IV
Memberi KIE untuk

2009

0
09.0
0

1,2,3,4
1,3,4

mengganti diet sesuai


permintaan klien
Klien mengatakan akan
anjuran perawat

kolaboratif pemberian inj

2/10/

Petugas gizi akan

kolaboratif dgn dokter

Melaksanakan tindakan

makan cair/juice/susu.

berusaha menuruti

antiemetika

08.0

kamar mandi. Klien minta

Melaksanakan tindakan
mengusulkan pemberian

Jumat

TT supaya jauh dari

Klien muntah-muntah
setelah makan berisi sisa
makanan vol 50 cc
Prog. Dr bedah :
Inj. Lemetik 1 amp IV

membatasi pengunjung

Reaksi alergi (-)

Mengkaji kemampuan klien

Klien mengatakan belum

melakukan aktivitas sehari-

bisa bergerak sendiri

hari.

karena masih pusing

Menganjurkan keluarga untuk

Keluarga menyatakan

09.1
5
11.30
14.3
0

2
1,2,3,4
1,3,4
2

membantu klien memenuhi


kebutuhan sehari-hari selama
masih pusing/nyeri
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tandatanda infeksi pada luka dan

16.3

tanda-tanda infeksi meningeal,

tanda-tanda peningkatan TIK

18.0

Mengkaji keluhan nyeri baik

kualitas maupun kuantitas


Menganjurkan teknik relaksasi
dan distraksi seperti teknik
nafas dalam
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian analgetik
dan antibiotika :Remopain 1

bersedia membantu klien


S : 36,70 C N : 88 x/mnt,
TD : 100/70 mmHg, otore
(-)
Luka masih basah, tandatanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn meningeal
(-)
Kesadaran baik,
bradikardi (-), papiledema
(-)
Keluhan nyeri berkurang
dibandingkan hari
kemarin.

ampul, tyason 1 gr dan

Klien sudah bisa miring-

citicholin 1 amp

miring sendiri tanpa

Mengobservasi mual-muntah
Menganjurkan makan dengan
porsi kecil sering
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tanda-

keluhan nyeri.
Klien sudah melakukan
teknik relaksasi dengan
nafas dalam
Reaksi alergi (-)

tanda infeksi pada luka dan

Mual (+), muntah (-)

tanda-tanda infeksi meningeal

sejak tadi malam

Mengkaji keluhan nyeri baik

Klien sudah minum susu

kualitas maupun kuantitas,

dari pagi 150 cc, air putih

keluhan mual muntah

100 cc

Melaksanakan tindakan

S : 36,70 C N : 88 x/mnt,

delegatif pemberian analgetik

TD : 100/70 mmHg, otore

(-),
Luka masih basah, tandatanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn meningeal
(-).Kesadaran
baik,gelisah9-),
kejang(-),papiledema (-)
Keluhan nyeri sudah
dan antibiotika :Remopain 1

berkurang, skala nyeri 3-4

ampul, tyason 1 gr dan

(sedang), mual(+),

citicholin 1 amp

muntah (-)

Melatih pasien mobilisasi

Reaksi alergi (-)

duduk.

Sabtu
3/10/
2009

08.0
0
09.0
0
10.0

5
1,2,3,4
3
1,3,4

14.3

1,2,3,4

0
16.3
0
17.0
0
18.0

Mengobservasi kemampuan

duduk dengan dibantu dan

klien ma/mi

sudah bisa minum sendiri.

Mengkaji kemampuan klien

Klien sudah bisa duduk

melakukan aktivitas sehari-

dan berdiri tanpa bantuan

hari.

Klien sudah bisa berjalan

Mengobservasi pengeluaran

ke kamar mandi dengan

otore, tanda-tanda vital, tanda-

bantuan

tanda infeksi pada luka dan


tanda-tanda infeksi meningeal
Mengkaji keluhan nyeri baik

1,2

kualitas maupun kuantitas

1,3,4

Merawat luka secara aseptik

Melaksanakan tindakan

Klien bisa mobilisasi

S : 36,50 C N : 84 x/mnt,
TD : 110/70 mmHg, otore
(-)
Luka masih basah, tandatanda infeksi (-), balutan
lepas

delegatif pemberian analgetik

Tanda-tanda

dan antibiotika :Remopain 1

perangsanagn meningeal

ampul, tyason 1 gr dan

(-)

citicholin 1 amp
Mengobservasi mual-muntah
Mengobservasi pengeluaran
otore, tanda-tanda vital, tandatanda infeksi pada luka dan

Keluhan nyeri sudah


berkurang, skala nyeri 1-2
pusing(-)
Luka terawat baik, tanda
infeksi (-)

tanda-tanda infeksi meningeal, Reaksi alergi (-)


tanda-tanda peningkatan TIK
(-)
Mengkaji keluhan nyeri baik
kualitas maupun kuantitas,
keluhan mual muntah
Melaksanakan tindakan
delegatif pemberian analgetik
dan antibiotika :Remopain 1
ampul, tyason 1 gr dan
citicholin 1 amp
Mengkaji kemampuan klien
memenuhi kebutuhan seharihari
Mengobservasi mual-muntah
dan porsi makan

Mual (+), muntah (-) .


Minum susu 200 cc sejak
pagi.
S : 36,60 C N : 86 x/mnt,
TD : 110/70 mmHg, otore
(-)
Luka mulai mengering,
tanda-tanda infeksi (-).
Tanda-tanda
perangsanagn meningeal
(-)
Tanda-tanda peningkatan
TIK (-)
Keluhan nyeri jauh
berkurang, skala nyeri 12, klien tampak lebih
rileks, tidak meringis saat
bergerak.
Keluhan mual masih
dirasakan, muntah (-)
Reaksi alergi (-)
Klien sudah bisaberjalan
ke kamar mandi untuk

mandi,BAB,BAK dengan
bantuan suami.
Mual(+), muntah (-),
nafsu makan kurang. Dari
pagi hanya minum susu 2
gelas dan air putih 2
gelas.
E. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)
HARI
N
O

/
TGL

NO
JAM

DX

EVALUASI
S : Klien mengatakan nyeri berkurang
O: Klien tampak tenang dan rileks

Sabtu

Skala nyeri menurun menjadi 1-2 (ringan)

3 Okt
1

2009

A: Tujuan tercapai, masalah teratasi


14.30

P : Lanjutkan Askep
S : Keluhan mual (+)
O : Tidak ada muntah
Belum mampu menghabiskan min. porsi
makan yang disediakan( hanya minum susu 2 gelas
dan air putih 1 gelas)
A : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi

Sabtu

P : Lanjutkan askep

3 Okt

Kolaboratifdengan dokter untuk pemberian

2009

18.00

antiemetika oral

Sabtu,

14.30

S:-

3 Okt

O: Suhu 36-370 C

TT

Nadi 60-100 x/mnt


Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi meningeal
( tidak ada kejang, kaku kuduk, demam tinggi)
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Lanjutkan askep
2009

Rencana aff hecting hari ke-5


S:O: Tanda-tanda peningkatan TIK (pe kesadaran,
bradikardi, kejang, papiledema, muntah proyektil)

Sabtu

tidak ada

3 Okt

A: Masalah tidak terjadi

2009

14.30

P: Lanjutkan askep
S:
O: -Kebutuhan sehari-hari terpenuhi
-Klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri
sesuai kemampuan ( klien sudah bisa berjalan ke
kamar mandi untuk mandi,BAB,BAK dengan bantuan
suami)

Sabtu,

A: Tujuan tercapai, masalah teratasi

3 Okt

P: Lanjtutkan askep

2009

Anak Menanga

17.00