Anda di halaman 1dari 3

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan

Prinsip-Prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.

Komponen asesmen mandiri

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)

Penilaian
K

BK

Bukti-bukti
Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi


KUK 1.1 Kuman penyebab infeksi
diidentifikasi
KUK
1.2
Kondisi
yang
mempermudah
penyebaran
infeksi seperti: luka, penurunan
sistem imun, tindak invasive,
pemasangan alat, TPN (Total
Parenteral
Nutrition)
diidentifikasi.

Apakah saudara mengetahui


penyebab infeksi?
Apakah saudara mengetahui
kondisi yang dapat mempermudah
penyebaran infeksi?

KUK 1.3 Cara/pola


infeksi dapat dijelaskan

Apakah saudara mengetahui cara


penyebaran infeksi?

penyebaran

Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial


KUK 2.1. Pengetahuan klien/pasien
diidentifikasi.

Apakaah saudara mengkaji tingkat


pengetahuan pasien?

KUK 2.2. Pemahaman klien/pasien


terhadap infeksi dijelaskan.

Apakah saudara mengkaji


pemahaman pasien tentang
infeksi?
Apakah saudara menjelaskan
tentang penyebab dan proses
penyebaran infeksi?

KUK 2.3. Sumber-sumber penyebab


dan
proses
penyebaran
dijelaskan.

2.1 Keterlibatan
klien/pasien
terhadap pencegahan infeksi
dijelaskan/identifikasi

Bagaimana anda melibatkan


pasien dalam pencegahan
infeksi?

Elemen Kompetensi 3: Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial


KUK 3.1. Tindakan medical aseptik
seperti
mencuci
tangan
sebelum/sesudah tindakan
teknik pemisahan seperti
pakai
sarung
tangan,
menjaga lingkungan bersih
dilakukan sesuai SOP.
KUK
3.2.
Tindakan
surgical
antiseptic
seperti
menggunakan alat steril, cuci
tangan, aseptik, tindakan
steril,
pasang
kateter,
pasang
infus
dilakukan
sesuai SOP.
KUK 3.3. Proteksi dengan standar
universal
precaution
dilakukan sesuai SOP.
KUK 3.4. Penghindaran pemberi
asuhan dan pasien dari
droplet, cairan tubuh, darah
dari
pasien
terinfeksi
dilakukan.

Apakah saudara mencuci tangan


sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
keperawatan?

KUK 3.5. Penanganan sampah medis


dan non medis dilakukan
sesuai SOP.

Bagaimana cara penanganan


sampah medis dan non medis

KUK 3.6.Upaya-upaya peningkatan


sistem imun pasien dijelaskan

Apakah anda menjelaskan upaya


peningkatan sistem imun pasien?

Apakah Saudara mengunakan


alat yang steril dalam
melakukan pemasangan
kateter, infus sesuai dengan
SOP?
Mampukah anda melakukan
proteksi sesuai standar universal
precaution?
Bagaimana cara saudara
menghindari droplet, cirran tubuh
dan darah dari pasien yang
terinfeksi

Elemen kompetensi 4: Melakukan evaluasi


KUK 4. 1. Disain dan teknik evaluasi
dijelaskan.
KUK 4.2. Standar evaluasi seperti
kultur alat yang dipakai dan cairan
tubuh dievaluasi.
4.1 Standar
tindakan
lanjut
dibuat.

Bagaimana cara anda melakukan


evaluasi
Apakah saudara mampu
mengevaluasi .....
Apakah anda membuat standar
tindak lanjut?

Elemen kompetensi 5: Melakukan dokumentasi


KUK 5.1. Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan sesuai
SOP
KUK 5.2 Pencatatan kejadian infeksi
dibuat sesuai SOP.

Rekomendasi Asesor :

Apakah saudara membuat sistem


pencatatan infeksi nosokomial
Apakah saudara mencatat kejadi
infeksi

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :

Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal