Anda di halaman 1dari 2

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG01.007.01
Judul : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis.

Komponen Assesment
Mandiri

Daftar Pertanyaan (Self


Assesment/Assesmen mandiri

Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi prinsip etika-etiket


KUK 1.1 Prinsip-prinsip etika-etiket
dalam
keperawatan
dijelaskan.
KUK 1.2. Kondisi klien/pasien dan
keluarga diidentifikasi

Apakah Saudara dapat


menjelaskan prinsip etika dalam
keperawatan?
Apakah saudara dapat
mengidentifikasi kondisi
pasien/keluarga?

Elemen Kompetensi 2: Melakukan komunikasi


KUK
2.1.Prinsip-prinsip
moral
(universal)
diterapkan
selama
berhubungan dengan klien/pasien.
KUK 2.2. Sikap empati diperlihatkan.

Mampukah saudara menerapkan


prinsip moral selama
berhubungan dengan pasien?
Mampukah saudara
memperlihatkan sikap empati
terhadap pasien?

KUK 2.3. Sikap sabar, respek, dan


sopan diperlihatkan.

Mampukan saudara
memperlihatkan sikap sabar,
respek, dan sopan terhadap
pasien?

KUK

Mampukah saudara
memperlihatakan sikap saling
percaya antara perawat pasien
selama berkomunikasi?

2.4.Saling percaya antara


perawat
klien/pasien
diperlihatkan
selama
berkomunikasi.

Penilaian
K

BK

Bukti Bukti
Pendukung

KUK

2.5.Peka
dan
diskusi,
argumentasi tentang sikap
etis dilakukan.

Rekomendasi Asesor :

Dapatkah saudara melakukan


sikap yang etis dan peka terhadap
diskusi dan argumentasi?

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal