Anda di halaman 1dari 4

FORMAT LAPORAN KUNJUNGAN RUJUKAN

BULAN
PUSKESMAS SEKAMPUNG

NO

TANGGAL

NO KARTU PESERTA NAMA PESERTA

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

JK

USIA

RUJUKAN
DIRUJUK

Dr.NILA SANDRAWATI T
NIP.19721116 200212 2 002

UJUKAN

RUJUKAN
TIDAK

TANDA TANGAN

Sekampung ,
Pembuat Laporan

2014

TRI WAHYUNI INDRIYATI


NIP.19770506 200501 2 011