Anda di halaman 1dari 3

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan
seksama
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti
yang ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.050.01
Judul : Memberikan Obat

Secara Aman Dan Tepat.

Komponen asesmen mandiri

Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)

Penilaian
K

BK

Bukti-bukti
Pendukung

Elemen Kompetensi 1: Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat


KUK 1.1 Instruksi tertulis dan tidak
tertulis dari dokter serta hasil
penyiapan (dispensing) dari
farmasis diverifikasi.

Apakah anda dapat mengerti


order obat darii dokter?

KUK 1.2. Rasio formula/kalkulasi


obat digunakan.
KUK 1.3. Otoritas pemberian obat
ditaati.

Apakah saudara dapat


menghitung dosis obat yang
digunakan?
Apakah saudara dapat memahami
otoritas pemberian obat?

KUK 1.4. Konsultasi ulang dengan


dokter
dan
pakar
keperawatan dilakukan.

Apakah anda mengkonsultasikan


ulang dengan dokter tentang obat
pasien?

Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan


KUK

2.1. Identitas
dikaji.

klien/pasien

Apakah anda sudah mengkaji


identitas pasien ?

KUK 2.2. Posisi klien/pasien dibantu


dan ditenangkan.

Apakah saudara dapat mengatur


posisi pasien?

KUK 2.3. Tanda vital klien/pasien


dikaji.

Apakah saudara mampu mengkaji


tanda vital pasien?

KUK
2.4.
Hasil
penunjang dicek.

pemeriksaan

Apakah saudara mencek hasil


pemeriksaan penunjang?

dasar

Apakah saudara memahami tujuh


prinsip dasar pemberian obat?

KUK 2.6. Kebiasaan diet dan sosial


serta riwayat reaksi obat
sebelumnya dideteksi

Apakah saudara mengkaji riwayat


alergi obat sebelumnya?

KUK

2.5. Tujuh
dipahami.

prinsip

Elemen Kompetensi 3: Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya


KUK 3.1. Medication error dipahami.
KUK 3.2. Peralatan dan teknik dan
route pemberian obat dicek.
KUK 3.3. Defect produk obat dicek.
KUK

3.4.
Faktor-faktor
yang
mempengaruhi aksi dan respon
klien/pasien dan obat-obatan
diidentifikasi

Apakah saudara mampu


memahami medication error
Apakah Saudara mampu
memeriksa kelengkapan alat dan
rute pemberian obat
Apakah saudara memeriksa defec
produk obat?
Apakah saudara mampu mengkaji
respon pasien terhadap oabat?

Elemen kompetensi 4: Melaksanakan pemberian obat-obatan


KUK 4. 1. Obat-obatan dan peralatan
disiapkan.

Apakah saudara mampu


menyiapkan obat-obatan?

KUK 4. 2. Masa berlaku dan label


obat diperiksa

Apakah saudara dapat memeriksa


label dan masa berlaku obat?

KUK 4.3. Obat-obat tertentu yang


dihentikan dan instruksi obat dicek.

Apakah saudara dapat memeriksa


instruksi obat?

KUK 4.4. Pendidikan dan informasi


pemberian obat disampaikan
pada klien/pasien.

Apakah saudara dapat


menyampaikan informasi tentang
pemberian obat?
Apakah saudara dapat
memberikan informasi tentang
singkatan (abreviasi) yang tidak
jelas pada pasien?

KUK

4.5
Informasi
tentang
klien/pasien yang tidak jelas
dan abreviasi yang tidak jelas
pemberian obat ditunda

Elemen kompetensi 5: Mengevaluasi hasil pemberian obat


KUK. Berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama (adverce
reaction dan dose related reactions)
dideteksi.
5.1 Tanda
vital
dipantau.

klien/pasien

5.2 Data/nilai pemberian


tertentu diperiksa

Apakah anda dapat mendeteksi


efek samping obat

Apakah saudara dapat memantau


tanda tanda vital pasien

obat

Elemen kompetensi 6: Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan


pedoman instruksi
KUK 6.1. Reaksi dan efek sampingan
obat dicatat dalam format
terstandar.

Apakah saudara mampu mencatat


reaksi dan efek sampingan obat
dalam format terstandar?

KUK 6.2. Nama, dosis, metoda,


waktu dan data-data khusus dicatat
dalam format.

Rekomendasi Asesor :

Apakah saudara mencatat nama,


dosis, metode, waktu, dan datadata khusus dalam format?

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal