Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN

KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN


PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

Oleh:
Ni Wayan Krisma Andiani
(P07120014063)
Tingkat II.2 D III Keperawatan

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
0

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Pengertian
Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh
(Tarwoto dan Wartonah, 2006). Oksigen adalah kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, mempertahankan, dan
aktivitas berbagai organ atau sel ( Carpenito, Lynda Juall 2012). Kebutuhan
oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk
kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas
berbagai organ atau sel. Seseorang biasanya mengalami masalah oksigenasi
disebabkan oleh:
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas adalah Suatu keadaan ketika seorang
individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status
pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.
( Carpenito,Lynda Juall 2012).
2. Ketidakefektifan Pola Pernapasan adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan
dengan perubahan pola pernapasan. (Carpenito, Lynda Juall 2012).
3. Gangguan Pertukaran Gas adalah keadaan ketika seorang individu mengalami
penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida ) yang aktual (atau
dapat mengalami potensial) antara alveoli paru paru dan sistem vaskular.
(Carpenito, Lynda Juall 2012).
B. Gejala dan Tanda (Data Mayor dan Minor)
1) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
a. Data Mayor
1. Batuk tak efektif atau tidak ada batuk
2. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas
b. Data Minor
1. Bunyi nafas abnormal
2. Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal
2) Ketidakefektifan Pola nafas
a. Data Mayor
1. Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)
1

2. Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)


b. Data Minor
1. Ortopnea
2. Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi
3. Pernafasan disritmik
4. Pernafasn sukar atau berhati-hati
3) Gangguan pertukaran gas
a. Data Mayor
1. Dispnea saat melakukan
aktivitas
Udara di
b. Data Minor
atmosfer
1. Konfusi/agitasi
2. KecenderunganUdara
untukmasuk
mengambil
posisi 3 titik (duduk, satu tangan
melalui
terdapat
pada setiap lutut, hidung
tubuh condong
ke depan)
infeksi
patogen
3. Bernafas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama
4. Letargi dan keletihan
5. Peningkatan tahana vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri
Sumbatan

ventrikel kanan/kiri)
Bronkus
6. Penurunan motilitas
lambung, pengosongan lambung lama
7. Penurunan isi oksigen,penurunan saturasi oksigen, peningkatan
Terjebaknya udara di
PCO2, yang diperlihatkan
oleh hasil analisis gas darah
paru

8. Sianosis

Udara diserap oleh aliran


darah

C. Pohon Masalah

Susunan gas dalam


darah udara terjebak
Oksigen lebih cepat
diserap dari nitrogen
dan helium

Gangguan
pengeluaran
mukus

Terjadi dengan
cepat dan luas

Akumulasi
mucus pada
bronkus

dispnea

KETIDAKEFEKTIFA
N BERSIHAN
JALAN NAFAS

Pola nafas cepat


dan dangkal

KETIDAKEFEK
TIFAN POLA
NAFAS
2

Tidak ada saluran


untuk meloloskan
udara yang
terjebak
Ventilasi
kolateral
Udara lolos melalui
pori alveoli / fistula
bronkioli alveolar

Gangguan
pengembangan
paru/ kolaps
alveoli
Ventilasi dan
perfusi tidak
seimbang

GANGGUAN
PERTUKARAN
GAS

D. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan fungsi paru
Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara
efisien.
2. Pemeriksaan gas darah arteri
Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler
alveolar dan keadekuatan oksigenasi.
3. Oksimetri
Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler
4. Pemeriksaan sinar x dada
Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal.
5. Bronkoskopi
Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing
yang menghambat jalan nafas.
6. Endoskopi
Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi.
7. Fluoroskopi
Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan
kontraksi paru.
8. CT-Scan
Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.
F. Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksanaan medis
a. Pemantauan hemodinamika
b. Pengobatan bronkodilator
c. Melakukan tindakan nebulizer untuk membantu mengencerkan secret
d. Memberikan kanula nasal dan masker untuk membantu pemberian oksigen
e.
f.

jika diperlukan.
Penggunaan ventilator mekanik
Fisoterapi dada

G. Pengkajian Keperawatan
1. Biodata pasien (umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik


secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk

mengetahui

hubungan

dan

pengaruhnya

terhadap

terjadinya

masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap


pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama (PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan utama seharusnya mengandung unsur PQRST (Paliatif/Provokatif,
Quality, Regio, Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 15 - 20 x/mnt
e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun
4. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam hal ini perlu dikaji apakah ada anggota keluarga yang
mengalami masalah / penyakit yang sama.
5. Riwayat sosial
Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya :
merokok, pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.
6. Riwayat Keperawatan
Pengkajain riwayat keperawatan pada masalh kebutuhan oksigen
meliputi; ada atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung
dan tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, penyakit
rematik akut, sinusitis akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah
dan kanker), obstruksi nasal ( akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor,
dan influenza), dan keadaan lain yang menyebabkan gangguan pernapasan.
Pada tahap pengkajian keluhan atau gejala, hal-hal yang perlu diperhatikan
adalah keadaan infeksi kronis dari hidung, sakit pada daerah sinus, otitis
media, keluhan nyeri pada tenggorokan, kenaikan suhu tubuh hingga sekitar

38,50 C, sakit kepala, lemas, sakit perut hingga muntah-muntah (pada anakanak), faring berwarna merah, dan adanya edema.
7. Pola batuk dan Produksi sputum
Tahap pengkajian pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah
batuk termasuk batuk kering, keras, dan kuat dengan suara mendesing, berat
dan berubah-ubah seperti kondisi pasien yang mengalami penyakit kanker.
Juga dilakukan pengkajian apakah pasien mengalami sakit pada bagian
tenggorokan saat batuk kronis dan produktif serta saat dimana pasien sedang
makan, merokok, atau saat malam hari. Pengkajian terhadap lingkungan
tempat tinggal pasien ( apakah berdebu, penuh asap, dan adanya
kecenderungan mengakibatkan alergi) perlu dilakukan. Pengkajian sputum
dilakukan dengan cara memeriksa warna, kejernihan, dan apakah bercampur
darah terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien.
8. Sakit Dada
Pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui bagian
yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit, perubahan
nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya hubungan
antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit.
9. Pengkajian Fisik
1) Inspeksi, pengkajian ini meliputi:
a. Pertama, penentuan tipe jalan napas, seperti menilai apakah napas
spotan melalui hidung, mulut, oral, nasal, atau menggunakan selang
endotrakeal atau trachcostomi, kemudian menentukan status kondisi
seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret, pendarahan, bengkak, atau
obstruksi mekanik;
b. Kedua, perhitungan frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit
( umumnya wanita bernapas lebih cepat) yaitu 20 kali permenit orang
dewasa, kurang dari 30 kali permenit pada anak-anak, pada bayi
pernapasan kurang dari 50 kali per menit.
c. Ketiga, pemeriksaan sifat pernapasan, yaitu torakal, abdominal dan
kombinasi dari keduanya.
d. Keempat, pengkajian irama pernapasan, yaitu menelaah masa inspirasi
dan ekspirasi. Pada keadaan normal ekspirasi lebih lama dari inspirasi
yaitu 2:1 pada orang sesak napas ekspirasi lebih cepat. Dalam keadaan
5

normal perbandingan frekuensi pernapasan dan prekuensi nadi adalah


1:1 sedangkan pada orang yang keracunan barbiturat perbandinganya
adalah 1:6.

Kaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah

reguler atau irregular.


a) cheyne stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi
lambat dan kadang diselingi apnea.
b) kusmaul yaitu pernapasan yang cepat dan dalam, atau pernapasan
biot yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitodunya tidak teratur
dan diselingi periode apnea.
e. Kelima, pengkajian terhadap dalam/ dangkalnya pernapasan. Pada
pernapasan dangkal dinding toraks hampir kelihatan tidak bergerak ini
biasanya dijumpai pada pasien penderita emfisema.
2) Palpasi
Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat ekspirasi
dan inspirasi terjadi. Kelainan pada paru, seperti getaran suara atau
fremitus vokal, dapat dideteksi bila terdapat getaran sewaktu pemeriksa
meletakkan tangannya sewaktu pasien berbicara. Getaran yang terasa oleh
tangan pemeriksa dapat juga ditimbulkan oleh dahak dalam bronkus yang
bergetar pada waktu inspirasi dan ekspirasi atau oleh pergeseran antara
membran pleura pada pleuritis.
3) Perkusi
Pengkajian ini dilakukan untuk mengkaji suara normalnya suara
perkusi paru. Perawat melakukan perkusi untuk mengkaji resonansi
pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi)
diafragma. Jenis suara perkusi ada dua jenis yaitu:
a. Suara perkusi normal
Resonan (sonor): dihasilkan pada

jaringan

paru-paru

dannormalnya bergaung dan bersuara rendah.


Dullness: dihasilkan di atas bagian jantung atau paru-paru
Tympany: dihasilkan di atas perut yang berisi udara umumnya

bersifat musical.
b. Suara perkusi abnormal
6

Hiperresonan: bergaung lebih rendah dibandingkan dengan resonan


dan timbul pada bagian paru-paru yang abnormal berisi udara.
Flatness: nadanya lebih tinggi dari dullness dan dapat didengar
pada perkusi daerah paha, dimana seluruh areanya berisi jaringan.
4) Auskultasi
Auskultasi

merupakan

pengkajian

yang

sangat

bermakna

mencangkup mendengar suara napas normal dan suara tambahan


(abnormal).Suara napas normal dihasilkan dari getaran udara ketika
melalui jalan napas dari laring ke alveoli dan bersifat bersih.
Jenis suara napas normal adalah:
a. Bronchial
Sering juga disebut tubular sound karena suara ini dihasilkan oleh
udara yang melalui suatu tube (pipa), suaranya terdngar keras,
nyaring, dengan hembusan yang lembut. Fase ekspirasinya lebih
panjang daripada inspirasi dan tidak ada jeda di antara kedua fase
tersebut (E > I). Normal terdengar di atas trachea atau daerah lekuk
suprasternal.
b. Bronkovesikular
Merupakan gabungan dari suara napas bronkhial dan vesikular.
Suaranya terdengar nyaring dengan intensitas sedang. Inspirasi sama
panjang dengan ekspirasi (E = I). Suara ini terdengar di daerah dada
dimana bronkus tertutupoleh dinding dada.
c. Vesikular
Merdengar lembut, halus, seperti angin sepoi-sepoi. Inspirasi lebih
panjang dari ekspirasi, ekspirasi terdengar seperti tiupan (E < I).
Jenis suara napas tambahan adalah:
a. Wheezing: terdengar selama inspirasi dan ekspirasi, dengan karakter
suara nyaring, musical, suara terus-menerus yang disebabkan aliran
udara melalui jalan napas yang menyempit.
b. Ronchi: terdengar selama fase inspirasi dan ekspirasi, karakter suara
terdengar perlahan, nyaring, dan suara mengorok terus-menerus.
Berhubungan dengan sekresi kental dan peningkatan produksi
sputum.
c. Pleural fiction rub: terdengar saat inspirasi dan ekspirasi. Karakter
suara kasar, berciut, dan suara seperti gesekan akibat dari inflamasi

pada daerah pleura. Sering kali pasien mengalami nyeri saat


bernapas dalam.
d. Crackles, dibagi menjadi dua jenis yaitu:
1. Fine crackles: setiap fase lebih sering terdengar saat inspirasi.
Karakter suara meletup, terpatah-patah akibat udara melewati
daerah yang lembab di alveoli atau bronkhiolus. Suara seperti
rambut yang digesekkan.
2. Coarse crackles: lebih menonjol saat ekspirasi. Karakter
suara

lemah,

kasar, suara

gesekan

terpotong

akibat

terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan napas yang besar.


Mungkin akan berubah ketika pasien batuk.
H. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Gangguan pertukaran gas
I. Intervensi
Hari

Diagnosa

/Tgl

Kep.
Ketidakefe

Setelah

ktifan

asuhan

bersihan

selama x 24 jam 2. Auskultasi bunyi

keadaan

jalan nafas

diharapkan

tidak.

Tujuan

jalan

Intervensi

Rasional

diberikan 1. Pantau keadaan umum 1. Mengetahui kesadaran,


keperawatan

pasien dan TTV

bersihan

nafas

nafas

efektif 3. Atur posisi yang

dengan kriteria :
-Menunjukkan

jalan

dan kondisi tubuh dalam


normal

2. Mengetahui

nyaman seperti posisi

nafas,

seperti

semi fowler

wheezing

atau
bunyi
rochi,
yang

nafas bersih
4. Beri latihan
menunjukkan
-Suara nafas normal
pernafasan dalam dan
tertahannya
secret
tanpa suara tambahan
batuk efektif
obstruksi jalan nafas
-Tidak
ada
5. Kolaborasi humidikasi 3. Meningkatkan
penggunaan otot bantu
tambahan (nebulizer)
pengembangan
nafas
dan terapi oksigen
diafragma
-Mampu
melakukan
perbaikan

bersihan

4. Memudahkan
pernafasan

jalan nafas

membantu
mengeluarkan secret
8

dan

5. Membantu
menghangatkan

dan

mengencerkan secret

Ketidakefe

Setelah

ktifan pola asuhan


nafas

diberikan 1. Pantau keadaan umum


keperawatan

selama x 24 jam

pasien dan TTV


2. Atur posisi sesuai
kebutuhan,

diharapkan pola nafas

seperti

semifowler
dengan
3. Ajarkan teknik nafas

efektif
kriteria :

dalam
Menunjukkkan pola 4. Kolaborasi

dalam

kali/menit

tubuh dalam keadaan


normal atau tidak
2. Memungkinkan
paru

dan

memudahkan
pernafasan
3. Memperbaiki

frekuensi nafas 1624

kesadaran, dan kondisi

ekpansi

pemberian oksigenasi

nafas efektif dengan

1. Mengetahui

pola

nafas

dan

4. Memperbaiki

irama teratur

pola

nafas dan irama nafas

Mampu

menjadi teratur

menunjukkan
perilaku peningkatan
fungsi paru
Gangguan

Setelah

diberikan 1. Pantau

pertukaran

asuhan

gas

selama x 24 jam

keperawatan

diharapkan

keadan 1. Mengetahui

umum pasien dan


TTV
2. Observasi

tubuh dalam keadaan


warna

kulit dan capillary

mempertahankan

refill
pertukaran gas yang
3. Kurangi
aktivitas
normal dengan kriteria
pasien
:
4. Beri posisi pasien
-Menunjukkan

yang

perbaikan ventilasi dan

kesadaran, dan kondisi

nyaman,

normal atau tidak


2. Menentukan
adekuatnya
yang

sirkulasi

penting untuk

pertukaran

gas

ke

jaringan

3.Mengurangi kebutuhan
seperti semifowler
5. Kolaborasi
dalam
oksigenasi jaringan
akan oksigen
-Tidak ada gejala
pemberian
4.Memudahkan
distres pernafasan
oksigenasi
pernafasan
5.Memaksimalkan

sediaan

oksigen

khususnya

ventilasi

menurun

J. Referensi
Asmadi. 2012. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan
Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi
13. Jakarta: EGC.
Hidayat, A. Aziz Alimul. 2015. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Buku 2.
Jakarta: Salemba Medika.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC.
Nanda NIC-NOC. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : EGC.
Potter, Patricia A., Perry, Anne Griffin. 2005. Buku Ajar Fundamental
Keperawatan: Konsep, Proses Dan Praktik. Edisi 4. Jakarta : EGC.
Tarwonto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Asuhan
Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.

10

Mengetahui
Pembimbing Praktik

(
NIP.

Gianyar, 12 Oktober 2015


Mahasiswa

(Ni Wayan Krisma Andiani)


NIM. P07120014063

Mengetahui
Pembimbing Akademik

(NS.I.G.A. Ari Rasdini.,S.Pd., S.Kep., M.Pd.)


NIP. 195910151986032001

11