Anda di halaman 1dari 3

FORM- 02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta

: ________________________

Tanggal/Waktu

: _____________, ____________

Nama Asesor

: ________________________

Tempat

: __________________________

Petunjuk :
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan diujikan.
1.
2.

Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami dengan seksama
Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh
pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK).
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta matching-kan setiap bukti yang
ada terhadap setiap elemen/KUK
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.008.01
Judul : Mengukur Tanda-Tanda Vital.

Elemen Kompetisi 1 : Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien


KUK 1.1 Klien/pasien yang yang
akan dilakukan pengukuran tandatanda vital diidentifikasi sesuai
rencana asuhan keperawatan
KUK 1.2 Koordinasi dengan perawat
senior dilakukan untuk validasi
kegiatan pengukuran tanda-tanda
vital

Apakah saudara dapat


mengidentifikasi klien/pasien yang
yang akan dilakukan pengukuran
tanda-tanda vital sesuai rencana
asuhan keperawatan
Apakah saudara dapat berkoordinasi
dengan perawat senior untuk
memvalidasi pengukuran TTV

Elemen Kompetisi 2 : Melakukan salam


2.1 Salam disampaikan.

Apakah saudara dapat menyampaikan


salam

Elemen Kompetisi 3 : Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital


KUK 3.1 Set alat pengukuran tandatanda vital dipersiapkan.
KUK 3.2 Set alat-alat dibawa ke
dekat klien/pasien

Apakah saudara dapat


mempersiapkan set alat pengukuran
TTV
Apakah saudara membawa set alatalat ke dekat pasien

Elemen Kompetisi 4 : Mempersiapkan klien/pasien


KUK 4.1 Klien/pasien yang akan
dilakukan pengukuran tandatanda vital dicek dan
dievaluasi

Apakah saudara dapat mengecek dan


mengevaluasi pasein yang akan
dilakukan pengukuran TTV

KUK 4.2 Tujuan dan langkahlangkah pengukuran


tanda-tanda
vital dijelaskan

Apakah saudara menjelaskan tujuan


dan langkah-langkah pengukuran
TTV

Elemen Kompetisi 5 : Melakukan pengukuran tanda-tanda vital


KUK 5.1 Cuci tangan dilakukan

Apakah saudara melakukan cuci


tangan

KUK 5. 2 Pengukuran suhu tubuh


dilakukan

Apakah saudara melakukan suhu


tubuh

KUK
5.3
Pengukuran
klien/pasien dilakukan

Apakah saudara melakukan


pengukuran nadi

nadi

KUK 5.4 Pengukuran pernafasan


klien/pasien dilakukan

Apakah saudara melakukan


menghitung pernapasan

KUK 5.5 Pengukuran tekanan darah


dilakukan

Apakah saudara melakukan


pengukuran tekanan darah

KUK 5.6 Jika terdapat hasil yang


menyimpang dilaporkan kepada
perawat senior

Apakah saudara melaporkan kepada


perawat senior bila terdapat hasil
yang menyimpang

KUK 5.7 Tangan dicuci

Apakah saudara melakukan cuci


tangan setelah melakukan TTV

KUK 5.8 Set alat pengukuran tandatanda vital dibersihkan


Dan diletakkan kembali ke
tempatnya

Apakah saudara membersihkan dan


meletakkan set alat TTV kembali
ketempatnya

Elemen Kompetisi 6 : Melakukan pencatatan dan pelaporan


KUK 6.1 Hasil tindakan pengukuran
tanda-tanda vital dicatat sesuai
kebutuhan
KUK 6.2 Hasil yang dicatat,
dilaporkan

Rekomendasi Asesor :

Apakah saudara mencatat hasil


pengukuran TTV

Apakah saudara melaporkan hasil


yang dicatat

Peserta :
Nama
Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal