Anda di halaman 1dari 47

PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN


TAHUN 2015

1.

PENDAHULUAN
Pengendalian infeksi dirumah sakit adalah suatu program kegiatan yang bertujuan untuk

melindungi

pasien,

keluarga/pengunjung

dan

petugas

dari

suatu

penularan

penyakit

infeksius.Akibat adanya infeksi rumah sakit ini banyak menimbulkan masalah antara lain mengenai
kuman penyebab, pengobatan, penanganannya serta mengakibatkan bertambah panjangnya
masa perawatan dan bertambahnya biaya pengobatan dari penderita-penderita di rumah
sakit.Pada dasawarsa akhir ini masalah infeksi rumah sakit telah dijadikan salah satu tolak ukur
kualitas pelayanan di Rumah sakit.
Program Pengendalian infeksi merupakan salah satu kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
yang berfokus ada keselamatan pasien dan petugas kesehatan agar tidak tertular penyakit
infeksi.Direktur

Rumah

sakit

mendelegasikan

pelaksanaan

program

ini

melalui

komite

Pengendalian Infeksi, dan memberi dukungan penuh agar program ini dapat berjalan dengan baik
.Komponen Program pengendalian infeksi rumah sakit terdiri dari Kebijakan dan prosedur ,Edukasi
, Sosialisasi , Surveilans Infeksi

Rumah Sakit, Pengendalian mikroba resisten , penggunaan

antimikroba yang rasional. Memastikan semua prosedur pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan secara benar dan tepat disetiap unit pelayanan pasien.
2. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada masyarakat memiliki peran penting dalam meningkatkan derajat kesehatan.Oleh karena itu
Rumah Sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang aman dan bermutu sesuai dengan
standar yang sudah ditentukan.Masyarakat, pasien dan pengunjung di rumah sakit sebagai
penerima pelayanan kesehatan serta tenaga kesehatan sebagai pemberi pelayanan, dihadapkan
pada risiko terjadinya infeksi rumah sakit (infeksi nosokomial) atau infeksi yang didapat di rumah
sakit. Survey prevalensi yang dilakukan oleh WHO terhadap 55 rumah sakit di 14 negara mewakili
14 daerah WHO (Eropa, Mediterania timur, Asia Selatan Timur, dan Pasifik Barat) menunjukkan
rata-rata 8,7% pasien di rumah sakit menderita infeksi nosokomial. Tingkat infeksi nosokomial di
Asia dilaporkan lebih dari 40%.

Untuk meminimalkan risiko terjadinya infeksi nosokomial perlu diterapkan pengendalian


infeksi.Pengendalian infeksi di rumah sakit merupakan suatu kegiatan yang sangat penting, selain
kejadian infeksi seperti wabah atau KLB dari penyakit infeksi yang sangat sulit diperkirakan,
sehingga perlu di waspadai. Pengendalian infeksi bertujuan untuk melindungi masyarakat dari
bahaya penularan baik infeksi yang ditularkan dari pasien ke pasien, dari tenaga kesehatan ke
pasien, baik infeksi dari luar rumah sakit maupun yang didapat di rumah sakit, hal ini sangat erat
kaitannya dengan mutu pelayanan yang pada akhirnya sangat berkaitan dengan citra rumahsakit.
Dapat disadari bahwa salah satu bentuk yang perlu mendapatkan perhatian adalah masih
kurangnya kualitas dan kuantitas pengendalian infeksi nosokomial yang sangat terkait dengan hak
pasien akan pelayanan bermutu. Mengingat besarnya masalah Infeksi nosokomial serta kerugian
yang diakibatkan, maka diperlukan upaya pengendalian yang bertujuan untuk menurunkan
risiko.Infeksi nosokomial pada prinsipnya dapat dicegah dengan peran semua petugas sebagai
pelaksana langsung dalam upaya pencegahan infeksi di rumah sakit.Dalam upaya pencegahan
dan pengendalian infeksi rumah sakit, perlu dibuat program-program, agar semua dilaksanakan
secara teratur dan terukur.

3.TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS


3.1. Tujuan
Meningkatkan keselamatan pasien, petugas dan keluarga/pengunjung melalui setiap
aktivitasyang

berpotensi

atau

berisiko

terjadinya

penyebaran

infeksi

diantara

pasien,petugaskesehatan, fasilitas dan lingkungan rumah sakit.

3.2 .Khusus
- Memahami konsep dasar penyakit infeksi
- Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit
- Mengadakan petunjuk pencegahan dan pengendalian infeksi untuk pengunjung
- Menerapkan kewaspadaan isolasi
- Kesiapan menghadapi pandemik penyakit menular (Emerging Infection Diseases)

3. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN PROGRAM


3. 1. Kebijakan dan Prosedur Pencegahan dan pengendalian infeksi
Dilakukan

evaluasi , pengembangan dan perubahan terhadap kebijakan dan prosedur

sesuai perkembangan nasional dan internasional.

3.2Surveilans
Surveilans adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan secara terus menerus dan sistematik
dalam bentuk pengumpulan data, analisis data, interpretasi data dan diseminasi informasi hasil
interpretasi data bagi mereka yang membutuhkan.Hasil ini penting untuk perencanaan, penerapan,
evaluasi, praktek-praktek pengendalian infeksi.Kegiatan surveilans ini terintegrasi kedalam
program Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Data angka infeksi secara rutin setiap bulan
dipalorkan kepada komite mutu dan keselamatan pasien.
Kegiatan surveilans dilaksanakan untuk mencapai tujuan utama dari program pengendalian
infeksi nosokomial yaitu mengurangi risiko terjadinya endemik dan epidemik dari infeksi
nosokomial pada pasien.Kegiatan surveilans merupakan salah satu kegiatan yang sangat penting,
selain kegiatan pencegahan infeksi, penanggulangan infeksi nosokomial, maupun pendidikan dan
latihan. Dalam pelaksanaan surveilan maka didapat angka infeksi yang didapat dirumah sakit yaitu
:
-

Angka infeksi saluran kemih

Angka infeksi aliran darah perifer ( IADP)

Angka infeksi pneumonia akibat pemasangan ventilator ( VAP )

Angka infeksi hospital acquired pneumonia (HAP)

Angka Infeksi daerah operasi ( IDO )

Angka Phlebitis

Angka Dekubitus

3.2. 1Tujuan Surveilans.


Tujuan Umum
Tujuan terpenting dari surveilans infeksi rumah sakitmenurunkan resiko terjadinya infeksi
nosokomial

Tujuan khusus.
1. Menurunkan angka kejadian infeksi di rumah sakit :
- Angka infeksi daerah operasi ( IDO ) < 2 %
- Angka pneumonia karena ventilator ( VAP ) < 10 kasus per 1000 ventilator hari
-Angka phlebitis < 3,5 %
-Angka infeksi saluran kemih karena kateter (ISK) < 1 %
2. Mendapatkan data tentang perilaku petugas rumah sakit dalam rangka pencegahan
infeksi rumah sakit.
3. Mendapatkan data bakteriologis penyebab infeksi rumah sakit.
4. Mendapatkan data kejadian luar biasa (KLB)
3

5. Sebagai salah satu pedoman untuk membuat rencana jangka pendek dan jangka
panjang tentang pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit
6. Menilai keberhasilan pengendalian infeksi rumah sakit

3.3. Investigasi Kejadian Luar Biasa


Kejadian Luar Biasa (KLB) adalah timbulnya atau meningkatnya kejadian kesakitan dan atau
kematian yang bermakna secara epidemiologi pada suatu daerah dalam kurun waktu
tertentu.Penetapan KLB ditetapkan oleh Tim KLB Rumah sakit yang dibentuk berdasarkan SK
Direktur Utama Rumah Sakit H. Adam Malik Medan.Untuk mengetahui adanya ancaman KLB
maka dilakukan kajian secara terus menerus dan sistematis terhadap berbagai jenis penyakit
berpotensi KLB dengan menggunakan bahan kajian yaitu data surveilans infeksi yang terjadi di
Rumah Sakit, kerentanan pasien antara lain status gizi, kondisi penyakit saat masuk RS,
kerentanan tindakan penanganan terhadap pasien, kerentanan perawatan pasien dan kerentanan
lingkungan pasien dirawat.
Tujuan investigasi KLB adalah terselenggarakannya kewaspadaan dan kesiap siagaan
terhadap kemungkinan terjadinya KLB serta teridentifikasinya ancaman KLB, terselenggaranya
peringatan kewaspadaan dini KLB, terselenggaranya kesiap siagaan menghadapi kemungkinan
terjadinya KLB , terdeteksi secara dini kondisi rentan KLB ,terdeteksi secara dini adanya KLB,
terselenggaranya penyelidikan dugaan KLB.
Sasaran SKD-KLB meliputi penyakit berpotensi KLB dan Kondisi rentan KLB.

3.4 Infection Control Risk Assessment ( ICRA )


Rumah sakit mengidentifikasi secara epidemiologic infeksi penting, tempat infeksi dan alatalat terkait, prosedur dan praktek-praktek yang memberikan focus dari upaya pencegahan dan
penurunan resiko dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan.Pendekatan berdasar resiko
membenatu rumah sakit menhidentifikasi praktek/ kegiatan dan infeksi yang seharusnya menjadi
focus program.
Pendekatan berdasarkan resiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk
pengumpulan dan analisis data yang mengarahkan asesmen resiko.Setiap pasien yang dirawat di
rumah sakit beresiko mendapatkan infeksi baik secara langsung maupun tidak langsung yaitu
melalui petugas, peralatan kesehatan yang dipakai, karena tindakan atau dari pasien
lain.Peningkatan Resiko infeksi tergantung status kekebalan pasien, oleh karena itu setiap pasien
yang masuk dilakukan penilaian berdasarkan diagnosa, keadaan umum, ada tidaknya komplikasi

Tujuan:
Tujuan Umum: Mencegah terjadinya infeksi akibat perawatan di rumah sakit (Infeksi Rumah
Sakit / Hospital Acquired Infections)
Tujuan Khusus : Mencegah terjadinya Phlebitis, Dekubitus, , Infeksi Saluran Kemih (ISK),
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), Hospital Acquired Pneumonia (HAP), Ventilator
Acquired Pneumonia (VAP), Infeksi Daerah Operasi (IDO).
Faktor resiko
Semua pasien , petugas, pengunjung rumah sakit beresiko untuk terjadi infeksi rumah sakit,
namun yang paling beresiko adalah pasien yang dirawat inap terutama yang dirawat di ICU,
CVCU, NICU, Ruang Hemodialisa, RIM, Ruang Perawatan Luka Bakar, Ruang Perawatan Bedah .
Oleh karena itu petugas dari PPIRS dalam hal ini IPCN harus setiap hari menilai apakah terjadi
infeksi rumah sakit pada seluruh pasien rawat inap dengan melihat secara langsung atau apabila
setiap saat ada laporan dari IPCLN.
Penatalaksanaan terhadap pasien beresiko.
a.

Resiko Phlebitis : Pemasangan infus harus sesuai dengan SOP Pemasangan Infus.

b.

Resiko Decubitus : Mobilisasi dan pemakaian windring.

c.

Resiko ISK : Pemasangan kateter urine harus sesuai SOP Pemasangan kateter urine.

d.

Resiko IADP : Setiap pasien yang mengalami phlebitis diikuti apakah terjadi infeksi, dan
bila terjadi harus dilakukan kultur darah.

e.

Resiko HAP : Pasien immunokompromais ditempatkan

f.

Resiko VAP : Pemasangan dan perawatan ventilator harus sesuai dengan SOP
pemasangan ventilator.

g.

Resiko IDO : Memantau terjadinya IDO setiap ganti verban. Bila ada cairan serous dan
atau pus, harus dilakukan kultur. Pus memastikan ada infeksi dan segera diberi
antibiotika empiris serta antibiotoka definitive apabila telah selesai kultur.

Tindak lanjut
Dilakukan surveilans rutin yang berjalan pada setiap hari kerja, oleh IPCN dan
IPCLN.Pelaksanaan surveilans ini diatur dalam Buku Pedoman PPIRS.
Tabel 4.1 . Pelaksanaan Resiko Infeksi di RSUP H Adam Malik
NO RUANGA
N

RESIKO

UPAYA YANG

KETERANGA

INFEKSI

DILAKUKAN

BERESIK
5

O
1

RINDU A

PLEBITIS

Petugas yg

Indikator:

memasang infus

- Audit infeksi

membuat tanggal

rumah sakit

pemasangan

(ILO/IDO,ISK

Melaksanakan

,IADP,VAP)

kebersihan tangan
ISK

- Audit Hand

sebelum memasang

hygiene

infus

(tehnik)

Penggunaan APD
yang sesuai

- Audit Five
Moment
- Kehadiran

Petugas yg

petugas saat

DEKUBITU

memasang infuse

sosialisasi,ori

membuat tanggal

etasi dan

pemasangan

edukasi

HAP

Melaksanakan

- Audit APD

kebersihan tangan
sebelum memasang
Airbone
Diseases

Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

RINDU A2

PLEBITIS

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
6

pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan

ISK

sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg

DEKUBITU

memasang infuse

membuat tanggal
pemasangan

HAP

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang

Airbone
Diseases

Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

RINDU A3
PLEBITIS

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
7

sebelum memasang
infus

ISK

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg
memasang infuse
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang

DEKUBITU
S

Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

HAP

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

RINDU A4

PLEBITIS

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan

ISK

sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg

DEKUBITU

memasang infuse

membuat tanggal
8

pemasangan
HAP

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang

Airbone
Diseases

Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

B.SYARA

ILO/IDO

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan yang steril

Penggantian verban

PLEBITIS

sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

ISK

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus
9

Penggunaan APD
yang sesuai

DEKUBITU
S

Petugas yg
memasang infuse

HAP

membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan

Airbone

kebersihan tangan

Diseases

sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

RINDU A5

TB dan

MDR-TB

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

Monitoring ruang
bertekanan negatif

Petugas memakai
respirator/N95

Pasien memakai
masker bedah

Skrening petugas
yang terlibat dalam

PLEBITIS

pelayanan
10

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

ISK

Petugas yg
memasang kateter
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

DEKUBITU
S

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

HAP

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus

Airbone

imunokompromis

Diseases

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

OBGYN

ILO/IDO

Melaksanakan
kebersihan tangan
11

sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan yang steril

Penggantian verban

PLEBITIS

sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

ISK

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

DEKUBITU
S

Petugas yg
memasang infuse

HAP

membuat tanggal
pemasangan

Airbone

Melaksanakan
kebersihan tangan

Diseases

sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

12

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

RINDU

ILO/IDO

B2A

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan yang steril

Penggantian verban

PLEBITIS

sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

ISK

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

DEKUBITU
S

Petugas yg
memasang infuse

HAP

membuat tanggal
pemasangan

Airbone

Melaksanakan
kebersihan tangan

Diseases

sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
13

sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

RINDU

ILO/IDO

B2B

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan yang steril

Penggantian verban

PLEBITIS

sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

ISK

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

DEKUBITU
S

Petugas yg
memasang infuse

HAP

membuat tanggal
pemasangan

Airbone

Melaksanakan
kebersihan tangan
14

Diseases

sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

10

RINDU B3

ILO/IDO

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan yang steril

Penggantian verban

PLEBITIS

sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

ISK

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

DEKUBITU
15

Petugas yg
memasang infuse

HAP

membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan

Airbone

kebersihan tangan

Diseases

sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

11

RINDU B4

PLEBITIS

ANAK

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan

ISK

sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg

DEKUBITU

memasang infuse

membuat tanggal
pemasangan
16

HAP

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang

Airbone
Diseases

Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

12

RIM

PLEBITIS

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan

ISK

sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg

DEKUBITU

memasang infuse

membuat tanggal
pemasangan

HAP

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang

Airbone

Kateter
17

Diseases

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

ICU

ILO/IDO

Jantung

Melaksanakan
kebersihan tangan

VAP

sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

IADP

Peralatan yang steril

Penggantian verban
sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

PLEBITIS

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan tubing yang


steril

ISK

Filter sekali pakai

Pembersihan
Ventilator sesuai SPO

Petugas melakukan
18

kebersihan tangan
sebelum melakukan
DEKUBITU
S

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

HAP

Pemasangan kateter
vena sentral sesuai
SPO

Airbone

Diseases

Perawatan harian
pada lokasi insersi
kateter

Penggantian kateter
sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg
memasang infuse
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
19

sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

ICU Anak

ILO/IDO

Melaksanakan
kebersihan tangan

VAP

sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

IADP

Peralatan yang steril

Penggantian verban
sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

PLEBITIS

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan tubing yang


steril

ISK

Filter sekali pakai

Pembersihan
Ventilator sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

DEKUBITU
S

tindakan

Penggunaan APD
20

yang sesuai
HAP

Pemasangan kateter
vena sentral sesuai
SPO

Airbone

Diseases

Perawatan harian
pada lokasi insersi
kateter

Penggantian kateter
sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg
memasang infuse
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
21

imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

ICU

ILO/IDO

Paska
Bedah

Melaksanakan
kebersihan tangan

VAP

sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

IADP

Peralatan yang steril

Penggantian verban
sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

PLEBITIS

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan tubing yang


steril

ISK

Filter sekali pakai

Pembersihan
Ventilator sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

DEKUBITU
S

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

HAP

Pemasangan kateter
vena sentral sesuai
SPO
22

Airbone

Diseases

Perawatan harian
pada lokasi insersi
kateter

Penggantian kateter
sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg
memasang infuse
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
23

mekanik sesuai SPO

13

ICU

ILO/IDO

Dewasa

Melaksanakan
kebersihan tangan

VAP

sebelum mengganti
verban

Penggunaan APD
yang sesuai

IADP

Peralatan yang steril

Penggantian verban
sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

PLEBITIS

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

Peralatan tubing yang


steril

ISK

Filter sekali pakai

Pembersihan
Ventilator sesuai SPO

Petugas melakukan
kebersihan tangan
sebelum melakukan

DEKUBITU
S

tindakan

Penggunaan APD
yang sesuai

HAP

Pemasangan kateter
vena sentral sesuai

Airbone
Diseases

SPO

Perawatan harian
pada lokasi insersi
kateter

Penggantian kateter
24

sesuai SPO

Petugas yg
memasang infus
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
infus

Penggunaan APD
yang sesuai

Petugas yg
memasang infuse
membuat tanggal
pemasangan

Melaksanakan
kebersihan tangan
sebelum memasang
Kateter

Menggunakan sarung
tangan steril

Mobilisasi pasien
sesuai SPO

Pengunjung pasien
terbatas untuk kasus
imunokompromis

Ventilasi udara baik


alami maupun
mekanik sesuai SPO

3.5. Monitoring Sterilisasi di rumah sakit


25

Sterilisasi merupakan proses menghilangkan semua mikroorganisme termasuk endospora


bakteri dari benda mati dengan uap bertekanan tinggi ( otoklaf ), panas kering ( oven ) 170

C,

sterilan kimiawi atau radiasi, sesuai dengan peralatan yang akan disterilisasi.Pengelolaan alat
alat bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi melalui alat kesehatan atau untuk menjamin
alat tersebut dalam kondisi steril dan siap pakai. Semua alat, bahan dan obat yang akan
dimasukkan kedalam jaringan harus dalam keadaan steril.Sterilisasi mutlak dilakukan untuk
peralatan bedah dan barang-barang yang akan bersentuhan dengan darah atau jaringan steril
dibawah kulit lainnya ( peralatan kritikal).
Beberapa peralatan kritikal masih dilakukan sterilisasi di unit masing-masing sehingga akan
menyulitkan untuk menjamin mutu sterilisasi peralatan sesuai standar sterilitas, oleh karena itu
Instalasi CSSD harus melakukan monitoring dan evaluasi proses sterilisasi peralatan kritikal dan
semi kritikal diluar unit CSSD.
Maka untuk memudahkan distribusi peralatan steril

dan menjamin mutu sterilisasi

peralatan sesuai standar sterilitas, maka seluruh proses sterilisasi harus dilaksanakan secara
sentral di CSSD , mulai dari pembersihan alat sampai peralatan steril siap digunakan.

3.6 Monitoring Peralatan kadaluwarsa, single-use menjadi re-use .


Alat medis yang dinyatakan oleh pabrik sekali pakai (disposible) tetapi digunakan kembali
(Reuse), alat medis yang dimaksud antara lain : sirkuit ventilator, orofaringeal airway, laringo
masker airway, selang suction, dialyser.
Alat medis yang dimaksud adalah alat dan material yang masuk dalam daftar alat dan
material sekali pakai yang dipakai ulang dan ditetapkan oleh Direktir Utama RSUP H. Adam
Malik, ada ketentuan jumlah maksimal pemakaian ulang alat yang spesifik untuk tiap alat yg
akan digunakan ulang, ada ketentuan yang menyatakan semua bentuk ketidaknormalan pada
alat yang menunjukan alat tsb tidak bisa digunakan lagi, ada proses dekontaminasi untuk
setiap alat segera setelah dipakai sesuai dengan SOP, dan ada proses pengumpulan, analisa,
penggunaan data infeksi yang berhubungan dengan alat yang digunakan ulang tersebut
.
3.7 Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan

Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi makanan


minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan kepada pasien, pegawai
atau pengunjung dikelola sesuai pedoman dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi
agat terhindar dari pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan

26

b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih,
terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu penyimpanan
disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses penyiapan
bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans higiene pribadi berupa monitoring
kultur mikrobiologi swab rektal, dikoordinasikan dan di bawah tanggung jawab Komite K3
RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan berkala selama 6
(enam) bulan sekali
.

3.8. Monitoring Pengendalian Sanitasi Lingkungan Rumah Sakit


Pengendalian lingkungan rumah sakit merupakan salah satu aspek dalam upaya
pencegahan pengendalian infeksi di rumah sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya.Berbagai hal perlu diperhatikan dalam pengendalian lingkungan rumah sakit atau
fasilitas pelayanankesehatan lainnya seperti ruang bangunan, penghawaan, kebersihan,
saluran limbah sehingga pencemaran lingkungan dapat dihindari dan lingkungan rumah sakit
yang nyaman dan bersih.
1. Pemantauan kualitas udara ruang minimal satu

kali setahun dilakukan pengambilan

sampel dan pemeriksaan parameter kualitas udara (untuk indeks angka kuman menurut
fungsi ruang / unit )
2. Inspeksi stabitasi sarana air minum dan air bersih rumah sakit dilaksanakanper 3 bulan
sekali . Titik pengambilan sampel air untuk pemeriksaan mikrobiologi terutama air kran dari
ruang dapur, ruang operasi, ruang haemodialisa, ruang perawatan intensif, kamar bersalin,
kamar bayi dan ruang makan, tempat penampungan ( reservoir ) secara acak pada kran
sepanjang system distribusi, pada sumber air, serta titik lain yg rawan pencemaran
3. Pembuangan sampah infectious & cairan tubuh
4. Sampah infeksius adalah sampah medis yang sudah terkontaminasi dengan darah dan
cairan tubuh pasien yang dapat atau berpotensi menyebarkan Penyakit .
5. Penanganan pembuangan darah dan komponen darah
6. Pembuangan benda tajam
7. Semua sampah benda tajam harus ditempatkan pada kontainer yang tidak tembus, untuk
menghindari pajanan. Di seluruh ruang rawat perawatan dan laboratorium disediakan
kontainer dengan prinsip tahan tembus dan tertutup. . Setelah digunakan buanglah benda
tajam (jarum, pisau, patahan ampul, silet) pada sharp box dan ganti kontainer jika sudah
terisi 2/3 nya dan kontainer yang sudah penuh dikirim ke incenerator untuk dimusnahkan.

27

Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi dan sangat tinggi)
serta area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB. Persiapan
pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi rumah sakit. Dilakukan
pemeriksaan pada pasien yang menderita infeksi yang terjadi ILI dan ILO
Kultur dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.

3.9 Monitoring pelaksanaan isolasi pasien


a. Perlindungan terjadinya infeksi pada pasien dengan imunitas menurun .
1.

Diperlukan suatu ruangan rawatan inap (Ruang Imunitas Menurun ) bagi pasien dengan daya
tahan tubuh menurun mencakup pasien yang mengalami penurunan daya tahan akibat
pengobatan, bagi penyakit utamanya dan penurunan daya tahan tubuh akibat penyakitnya (
granilositopenia atau AIDS )

2.

Pasien dengan supresi imun adalah pasien yang mendapat pengobatan steroid dosis tinggi,
sitostatika

3.

Pasien ditempatkan di ruangan terpisah dari pasien lain yang telah diketahui menderita
penyakit menular atau infeksi yaitu di Ruang Rawat Inap Menurun.

4.

Setiap petugas harus mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien

5.

Setiap petugas dan pengunjung yang menderita influenza dan herpes dilarang masuk ruang
rawat ,jika sangat perlu harus memakai masker

b. Pasien dengan airborne disease


Diperlukan upaya pencegahan transmisi penyakit tuberkulosis dan pelayanan terpadu
rawat inap pasien TB.
Tuberkulosis merupakan penyakit yang ditularkan dari orang ke orang melalui droplet nuklei.
Pelayanan pasien TB di rumah sakit dilakukan oleh masing masing departemen yang
berkompeten melakukan pelayanan TB. Dalam rangka pencegahan transmisi melalui airborne
maka :
-

Setiap pasien TB MDR yang akan di rawat di RSUP HAM yang masuk ke ruangan IGD
langsung diantar ke ruang rawat inap MDR TB kecuali pasien dalam keadaan darurat maka
ditangani terlebih dahulu baru dikirim ke rawat inap.

Ruang perawatan pasien TB masih tersebar di seluruh ruang rawat inap, sehingga untuk
meminimalisasi penularan penyakit TB yang ditularkan melalui airborne sangat diperlukan
upaya pelayanan terpadu pasien - pasien TB. Pelayanan terpadu ini dirancang dengan cara
menentukan satu lokasi ruang rawat inap yang khusus melayani pasien TB maupun pasien
TB dengan komplikasi lainnya. Ruangan rawat inap yang dapat dijadikan sebagai ruang
pelayanan terpadu pasien TB adalah Ruang Rawatan RA5 dan VIP A
28

-Ruang IGD dilengkapi dengan ruang isolasi airborne untuk mencegah penyebaran agen
infeksius melalui udara dari pasien airborne disease ke petugas kesehatan.

Ruang perawatan pasien airborne disease yang memerlukan perawatan intensif

3.10 Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum


-

Periode tahun 2014 tercatat 21 kasus tertusuk jarum suntik dan terpajan cairan tubuh pada
petugas kesehatan di RSUP H Adam Malik.

Oleh karena akan terjadi Resiko penularan Hep B, Hep C dan HIV akibat terstusuk jarum
suntik maka dipandang perlu melakukan promosi bagaimana kiat kiat agar tidak tertusuk
jarum suntik dan terpajan cairan tubuh saat berada diruang pelayanan.

Promosi dilakukan dengan membuat poster needle Stick Injury dan disebarkan ke ruang
rawatan dan di unit yang beresiko tertusuk jarum suntik ( labotorium , ruang operasi ,
ruang rawat inap )

3.12. Monitoring pembongkaran , pembangunan dan renovasi.


Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan analisis terhadap kualitas
udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi. Setiap konstruksi
maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS harus mengutamakan keselamatan pasien,
pengunjung dan petugas berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi .
Pengkajian risiko infeksi konstruksi & renovasi dibuat berdasarkan dari panduan Infection Control
Risk Assesment (ICRA). Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit (KPPI RS)
melakukan pengkajian risiko infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan
dan K3 RS.

3.13 Monitoring hand hygiene


Tujuan dilaksanakan audit hand hygiene adalah untuk menggambarkan upaya rumah sakit
dalam menjaga keselamatan pasien. Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam
melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah pada 5 saat penting ( 5
moment ). Penilaian dilakukan oleh IPCN dengan melakukan observasi langsung oleh IPCN
minimal 100 pengamatan perbulan .
Dalam hal upaya peningkatan kepatuhan hand hygiene maka dilakukan
a) Promosi Hand Hygiene ( hand hygiene Fair )
- Promosi Hand hygiene merupakan salah satu cara untuk selalu mengingatkan para
petugas kesehatan maupun pengunjung dan pasien akan pentingnya Hand hygiene untuk
mengurangi resiko terjadinya infeksi di rumah sakit.
- Promosi Hand hygiene diselenggarakan dengan cara :
29

a). membuat stand Hand Hygiene dimana pengunjung mendapatkan informasi mengenai
Hand Hygiene dari perawat IPCN dan IPCO
b). Membuat leaflet dan brosur Hand hygiene
c). Membuat video tema Hand hygiene
e.) peringatan hand hygiene day

b) Seminar sehari Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


-

Dalam rangka meningkatkan pengetahuan , kewaspadaan serta pentingnya prinsip prinsip


PPI salah satunya hand hygiene maka diselenggarakan seminar sehari dengan tema
Bagaimana mencegah dan mengendalikan infeksi oleh kuman MDRO ( How to controlling
and combat MDRO Infection).

Seminar ini ditujukan kepada staf medis yang bertugas di RSUP H Adam Malik medan

3.14 Monitoring kepatuhan penggunaan APD


Alat Pelindung Diri ( APD ) mencakup sarung tangan, masker, alat pelindung mata (
pelindung wajah dan kaca mata), topi, gaun, apron dan pelindung lainnya. Adapun tujuan
pemakaian alat pelindung diri di rumah sakit adalah :

Melindungi kulit dan membrane mukosa petugas kesehatan terpapar dengan darah
dan/atau cairan tubuh

Mencegah kontaminasi pakaian petugas kesehatan

Mengurangi penyebaran mikroorganisme dari pasien

ke pasien lain, staf dan

lingkungan.
Tidak semua APD tersebut harus dipakai secara bersamaan, jenis APD yang dipakai
tergantung pada jenis tindakan atau tindakan yang akan dikerjakan. Dalam hal pemilihan
pemakaian APD yang akan dikenakan maka dengan pertimbangan sebagai berikut : perkiraan
resiko terjadi pajanan, kelayakan dan daya tahan APD untuk tujuan pemakaian APD tersebut,
kesesuaian ukuran APD yang dikenakan
Audit kepatuhan pemakaian alat pelindung diri di RSUP H Adam Malik Medan dilakukan di
seluruh unit pelayanan di RSUP H Adam Malik baik rawat inap ,rawat jalan , rawat khusus
dan unit pelayanan penunjang, Laundri, CSSD, Gizi, pemulasaran jenazah dan kesehatan
lingkungan yang menggunakan APD dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi nya.
3.15PelatihanStaf Rumah Sakit.
Tujuan dilakukan pelatihan bagi seluruh staf rumah sakit adalah agar seluruh staf
mendapatkan pengetahuan tentang pencegahan infeksi rumah sakit.Pelaksanaannya dilakukan
oleh DIKLAT, sementara materi dan pelatih disediakan oleh Komite PPIRS.

30

Berbagai bentuk pelaksanaan edukasi atau pelatihan staf akan dilakukan untuk
meningkatkan pengetahuan dan pemahaman tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
rumah sakit bagi staf pada semua tingkatan di rumah sakit. Pelaksanaan kegiatan dapat berupa
kuliah, diskusi peragaan/demonstrasi dalam bentuk kelas atau dapat juga diskusi langsung di
lapangan saat kunjungan harian/mingguan/bulanan. Materi edukasi atau pelatihan adalah yang
berkaitan erat dengan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Pelatihan PPI merupakan
salah satu pelatihan wajib yang harus diikuti oleh seluruh pegawai di RSUP H Adam Malik Medan
yang akan dibagi atas kelompok medis, non medis dan perkantoran ( staf administrasi ) . Adapun
pelaksanaan pelatihan PPI tersebut adalah sebagai berikut :
1. Pegawai Baru :
Materi yang diberikan berupa orientasi umum pengendalian infeksi. Materi yang diberikan sama
untuk semua pegawai baru , tidak ada perbedaan antara perawat atau pegawai lain bukan
perawat
2.Pegawai Lama :
Dalam kaitan peningkatan pemahaman pengendalian infeksi akan dilakukan inventarisasi
pegawai yang telah menjalani edukasi, sehingga dapat diketahui siapa yang belum menjalani
kegiatan edukasi. Materi materi yang akan disampaikan adalah:
-

Manajerial

Dasar-dasar penyakit infeksi/menular

Pengenalan Infeksi Nosokomial

APD

Kebersihan Lingkungan

Tehnik Pemasangan Infus

Tehnik Pemasangan Kateter Urin

Pencegahan penularan penyakit TB di rumah sakit

Penanganan Limbah

Kewaspadaan standar

Penanganan Alat dan Linen

Surveilens infeksi nosokomial

3.16 Edukasi
a) Pasien
Edukasi pada pasien diberikan secara langsung dan melalui leaflet mengenai :
- Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit yaitu kebersihan tangan,
pemakaian APD, etika batuk dan pengelolaan sampah

31

b) Pengunjung
Edukasi kepada pengunjung dilakukan bekerjasama dengan Instalasi PKMRS berupa penyuluhan
dengan materi :
- Cuci Tangan
- Pencegahan penyebaran penyakit infeksi di rumah sakit ( pemakaian APD,
kebersihan lingkungan )

c) Staf Medis
Staf medis sangat berperanan

penting membantu terlaksanaya pencegahan dan

pengendalian infeksi di rumah sakitkarena berhubungan langsung dengan pelayanan pasien.


Dengan mengetahui materi PPI maka staf medis dapat melakukan implementasi PPI dengan
benar.Sosialisasi dan edukasi program PPI ditujukan ke staf medis yang bertugas di SMF RSUP
H Adam Malik Medan. Pelaksanaan dilakukan secara terjadwal ke seluruh SMF dengan metode
pembelajaran menggunakan slide presentasi dan demonstrasi langsung.
d) Petugas Cleaning Service
Edukasi kepada petugas cleaning service meliputi pengetahuan PPI mengenai kewaspadaan
standar serta penanganan tumpahan darah/cairan tubuh

3.17 Kesehatan karyawan


Petugas kesehatan yang melakukan pelayanan langsung dan juga petugas yang beresiko
tertular kuman infeksi akibat pekerjaan harus dilindungi agar tidak tertular infeksi, Pemeriksaan
kesehatan karyawan secara berkala dilakukan sebagai berikut :
-

bagi petugas kesehatan yang bertugas di ruang rawat pasien tuberkulosis dan petugas
kesehatan lainnya yang beresiko tertular kuman TBC maka dilakukan pemeriksaan RO
foto, uji Mantoux dan penmeriksaan putum BTA setiap 6 bulan

Semua pegawai baru dilakukanpemeriksaan kesehatan untuk TB, HIV< HEP B dan Hep
C. Sehingga didapat data awal status petugas tersebut

3.18 Monitoring Penerapan PPI di seluruh ruang rawatan setiap hari


Prinsip-prinsip PPI harus diterapkan di seluruh ruang pelayanan yang bertujuan mengurangi
terjadi infeksi akibat pelayanan di rumah sakit dan terselenggaranya pelayanan yang
berfokus pada keselamatan pasien dan petugas. Setiap IPCN memiliki tanggung jawab
mengawasi pelaksanaan PPI di unit pelayanan yang telah ditentukan
32

3.19 Pengendalian penyebaran mikroba resisten


PPIRS merupakan bagian dari TIM PPRA Rumah Sakit yang berperan dalam pengendalian
penyebaran mikroba resisten berdasarkan hasil pemeriksaan mikrobiologi melalui :
a.

Penerapan kewaspadaan baku (standar precaution)

b.

Surveilans kasus infeksi mikroba resisten

c.

Isolasi pasien/kohort isolasi bagi pasien infeksi dengan mikroba MDRO

d.

Penanganan unit kerja sumber mikroba resisten

e.

Menyusun pedoman pedoman terkait:


- Pedoman pencegahan pengendalian infeksi
- Protap kewaspadaan baku
- Pedoman penanganan Kejadian Luar Biasa (KLB) MDRO
- Pedoman pelaksanaan surveilans infeksi rumah sakit

f.

Penerapan penggunaan antibiotika yang rasional

Bersama dengan Tim PPRA

( mikrobiologi klinis dan farmasi klinis ) melakukan visite

bersama pasien infeksi yang dirawat di bangsal untuk mengevaluasi

penggunaan antibiotika

rasional serta rekomendasi penatalaksanaan pasien tersebut.


Pemantauan pola kuman dan sensitivitas terhadap antibiotika dilakukan berdasarkan
laporan pola kuman dan sensitivitas yang dikeluarkan oleh Instalasi Mikrobiologi per 6 bulannya
selanjutnya akan dilakukan tindak lanjut terhadap hasil kultur kuman yang memerlukan perhatian
khusus.

4CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN


4.1.Kunjungan lapangan
a) IPCN melakukan kunjungan lapangan setiap harinya keruang rawatan sesuai dengan
ruangan nya masing masing ( lihat tabel 5. 1 ). Adapun kegiatan yang dilakukan adalah :
b) Bekerjasama dengan IPCLN menemukan dan memfollow up pasien yang mengalami
infeksi nosokomial.
c) Menemukan pelanggaran prinsip PPIRS dan memberi petunjuk untuk perbaikan.
d) Membuat pencatatan dan pelaporan dari seluruh temuan yang akan dibicarakan pada rapat
mingguan Tim PPI.
Kunjungan lapangan mingguan Komite PPI dilakukan setiap hari Jumat . Ruangan yang akan
dikunjungi disesuaikan

dengan temuan kunjungan IPCN selama 6 hari kerja ( Senin

sampai dengan Sabtu ) yang dilaporkan setiap minggunya.


33

4.2. Audit
4.2.1 Audit Kepatuhan Hand hygiene
-

Penilaian dilakukan oleh IPCN dengan melakukan observasi langsung ketaatan


petugas dalam melakukan kebersihan tangan dengan menggunakan metode 6
langkah pada 5 saat penting ( 5 moment ). ( daftar tilik terlampir )

Penilaian dilakukan selama hari kerja selama satu bulan , saat IPCN melakukan
kunjungan lapangan rutin sesuai ruangan rawat inap nya

IPCN menyerahkan hasil audit setiap bulannya ke Tim PPI

4.2.2. Audit Pemakaian APD


-

Penilaian langsung oleh IPCN terhadap pemakaian respirator saat petugas akan
melakukan pelayanan ke ruang rawat pasien airborne disease.

Penilaian langsung oleh IPCN terhadap penggunaan

sarung tangan steril saat

pemasangan kateter urin


-

Penilaian langsung oleh IPCN terhadap penggunaan sarung

tangan bersih saat

melakukan penggantian verban / dressing


4.3. Pertemuan :
4.3.1. Pertemuan dengan Staf Medis yang bertugas di SMF RSUP H Adam Malik dilaksanakan
sesuai dengan jadwal yang diberikan masing-masing SMF. Materi diberikan oleh Ketua Komite
PPI ( atau yang mewakili nya ) dalam bentuk slide presentasi , demonstrasi 6 langkah cuci tangan
serta diskusi tanya jawab. Adapun materi yang diberikan :
- Struktur organisasi PPIRS
- Program PPI

4..3. Pertemuan dengan petugas cleaning service


-

Pertemuan dengan petugas cleaning service akan disesuaikan dengan jadwal yang
diberikan oleh Instalasi Kesehatan Lingkungan.

Materi diberikan dalam slide presentasi berupa topik Hand hygiene, penanganan tumpahan
darah / cairan tubuh dan alur pajanan tertusuk jarum suntik dan cairan tubuh.

4. 3.2. Pertemuan dengan pengunjung rumah sakit


-

Pertemuan dengan pengunjung rumah sakit akan disesuaikan dengan jadwal yang
diberikan oleh Instalasi Kesehatan Lingkungan. PKMRS

Materi diberikan dalam slide presentasi berupa topik Kewaspadaan Standard meliputi Hand
hygiene, Penggunaan Alat Pelindung Diri dan Penempatan Limbah.
34

4.3.3. Pertemuan dengan unit pengguna peralatan steril, unit CSSD dan Direksi
-

Dibuat jadwal pertemuan dengan pihak- pihak terkait untuk membahas peralatan reuse dan
sentralisasi sentral

4. 4. Surveilans
a) Membuat kamus indikator VAP,ISK,IDO,IADP,plebitis,decubitus
b) IPCLN melakukan pengamatan setiap harinya terhadap kejadian infeksi rumah sakit
sesuai kriteria di ruang perawatan tempatnya bertugas dan jika terjadi infeksi rumah sakit
dilakukan pencatatan di daftar tilik surveilans ( daftar tilik terlampir )
c) Formulir surveilans yang sudah ditandatangani kepala ruangan harus diserahkan kepada
tim PPI pada awal bulan berikutnya, paling lambat tanggal 5.
d) Jika terjadi infeksi rumah sakit, maka IPCN bersama-sama dengan IPCLN mengunjungi
pasien yang terinfeksi untuk melakukan investigasi / tindak lanjut
e) Pengolahan dan penyajian data
f)

Menganalisa dan menginterpretasikan data HAIs

g) Membuat laporan kejadian dan Rencana tindak lanjut


VAP,ISK,IDO,IADP,plebitis,decubitus.
h) Melaporkan data ke direktur dan komite PPI, Dinkes, Kemenkes
i)

Mengkomunikasikan hasil Sosialisasi hasilsurveilans ke instalasi terkait

j)

Melaksanakan investigasi outbreak/KLB dan penanganannya

4.5. Pelatihan
-

Pelatihan PPIRS terhadap petugas medis

dilaksanakan bekerjasama dengan Bagian

Diklat Rumah Sakit.


-

Jadwal pelatihan dilaksanakan 3 kali dalam setahun atau sesuai kebutuhan

Pelatihan dilaksanakan selama 3 hari

Materi pelatihan yang diberikan dan narasumber nya sesuai dengan yang telah ditentukan
-

Metode pelatihan berupa penyajian materi dalam slide presentasi, diskusi, simulasi dan
praktek lapangan

4. 6.Pengendalian mikroba resisten


- IPCN menerima laporan hasil pemeriksaan mikrobiologi

kuman Multi Drug Resistance

Organism ( MDRO ) antara lain Methicillin resistance Staphylococcus aureus (MRSA ) ,


Methicillin

resistance

Staphylococcusepidermidis

MRSE

Extended

Spectrum

Betalactamase ( ESBL ) Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Escherichia coli melalui


Sistem Informasi Rumah Sakit ( SIRS ) dari Instalasi Mikrobiologi Klinik
- IPCN mencatat data pasien dan data isolat MDRO ke Log Book
35

- IPCN bersama IPCO melakukan kunjungan ke pasien yang terinfeksi maupun terkolonisasi
kuman MDRO untuk menerapkan kewaspadaan isolasi meliputi kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi.
- IPCN/IPCO memberikan edukasi kewaspadaan isolasi kepada pasien dan keluarga pasien
- Dan akan diberikan tanda ( signage ) berdasarkan transmisi nya di status pasien.

4.7 ICRA
a. melaksanakan pengkajian risk infection di setiap unit kerja IPCN dan area penunjang
b. melaksanakan koordinasi dengan kesehatan lingkungan untuk dampak renovasi

kualitas udara)
a. menganalisa data dan penentuan grading prioritas masalah
b. membuat RTL dan rapat koordinasi dengan unit terkait
c. pelaporan

4.8 PELAKSANAAN PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI :


A. MONITORING DAN EVALUASI
a) Audit bundles HAIs meliputi VAP, ISK, IADP, dan IDO
b) Melakukan audit fasilitas meliputi sumber air, sabun, tisu,sumber penampungan, posisi
,isi dan tanggal pemasangan handrubs di bed/ruang pasien, kran wastafel standar,
petunjuk cuci tangan, kotak sampah dan kepatuhan 5 momen cuci tangan secara
berkala pada petugas di RS area gizi, laundri, labor dan cssd
c) Audit fasilitas; sarung tangan bersih sarung tangan RT masker, kaca mata, pelindung
wajah penutup kepala gaun (baju kerja / celemek) sepatu Petunjuk penggunaan APD
dan Pemantauan kepatuhan petugas memakai APD di area penyakit menular, OK, IRD
dan kritis.
d) audit fasilitas dan pengelolahaan limbah; komponen darah, benda tajam, sampah
infeksius dan non infeksius
e) audit pengelolaan linen infeksius di ruang rawat

B. MEMBUAT BANNER, HIMBAUAN DAN POSTER


1. Mengajukan pembuatan poster, banner, petunjuk dan tulisan yang berisi himbauan
untuk mencuci tangan sesuai standar.
2. Membuat petunjuk cara pemakaian dan pelepasan APD yang benar di ruangan dan
mengajukan pengadaannya
3. pengajuan petunjuk penggunaan jarum suntik yang safety
4. Petunjuk pengelolaan peralatan perawatan pasien
36

5. pembuatan petunjuk etika batuk


6. pembuatan petunjuk transmisi setiap penyakit menular dan APD yang digunakan
7. Pembuatan lembar balik terkait PPI
8. Alur tertusuk jarum

4.9 Penyuntikan yang aman


1. Memonitor dan Evaluasi Penyediaan sarana :

Tempat jarum suntik bekas pakai yang

Petunjuk penyuntikan yang aman

Pemantauan penyuntikan yang aman

sesuai standar

2. Edukasi dan sosialisasi ke petugas tentang:

Cara penyuntikan yang aman

menggabungkan obat pasien dalam satu tempat tidak melakukan recapping atau
bila tidak memungkinkan dengan tehnik one hand only.

4.10 Pengelolaan kebersihan lingkungan


Memonitor Penyediaan sarana:
1. Peralatan kebersihan ruangan sesuai standar
2. Petunjuk SPO pengelolaan kebersihan lingkungan
3. Pemantauan pengelolaan kebersihan lingkungan
4. Pemeriksaan makanan tiap 6 bulan sekali
5. Pemeriksaan air tiap 6 bulan sekali
6. Pemeriksaan mikrobiologis udara dan air tiap 6 bulan sekali
7. Menganalisa dan mensosialisasi hasil pemeriksaan mikrobiologis

4.11 Pengolahan linen


1. Memonitor Penyediaan sarana:
a. Pengadaan peralatan linen sesuai standar
b. Petunjuk pengelolaan linen
2. Pemantauan pengelolaan linen koordinasi dgn instalasi PSRS dalam pembuatan
perendaman di area infeksi
3. Pembuatan petunjuk pengelolaan linen infeksi dan membersihkan linen dari
sampah
37

4. Edukasi dengan petugas ruangan dalam pembersihan troly linen.


5. Edukasi ke ruangan untuk pemisahan linen infeksi dan non infeksi
4.12

Etika batuk
1. Memonitor Penyediaan sarana

Peralatan sesuai standar

Petunjuk etika batuk

Pemantauan petunjuk etika batuk

2. mendata ulang ruangan/instalasi yang belum tersedia petunjuknya.

4.13 Kewaspadaan isolasi;transmisi


Penyediaan sarana :
Peralatan sesuai standar
Petunjuk kewaspadaan berdasarkan penularan penyakit
Pemantauan kewaspadaan berdasarkan penularan penyakit
mengedukasi dan memonitor evaluasi ke petugas dan membuat catatan pelaporan ke
kepala instalasi
berkordinasi dengan tim PPI TB

4. 14. Pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi (MONEV) di Instalasi CSSD, Laundri,
Insenerator, Gizi, dan Pemulasaran Jenazah
A. INSTALASI CSSD
Monev meliputi proses;
1. Dekontaminasi
2. Pembersihan/Pencucian
3. Sterilisasi/DTT
4. Penyimpanan
5. Pemantauan pengelolaan peralatan medis pasien
6. Memonitor penyedian sarana pengelolaan peralatan mediS
7. Proses dekontaminasi harus dilakukan di CSSD bila tidak memungkinkan pencucian di
ruangan menggunakan prinsip PPI dan di monev oleh KPPIRS dan internal CSSD
8. Membuat petunjuk pengelolaan peralatan medis di CSSD.
9. Penyedian ruangan CSSD yang standart.
10. Kontrol dan edukasi secara berkala untuk alat single re reuse
38

11. Menilai progress PPI prilaku petugas di sarana tersebut diatas meliputi kepatuhan
penggunaan APD dan mencuci tangan

B. INSTALASI LAUNDRI
1. monev fasilitas RUANGAN, SDM dan safety; SPO di laundri
2. proses kegiatan pengelolaan linen kotor dan bersih
3. distribusi linen

C. INSTALASI KESLING INSENERATOR


1. Fasilitas ruangan, petugas, danSPO di instalasi kesling insenerator.
2. proses kegiatan pengangkutan limbah B3 dan pengelolaan limbah infeksius
3. APD dan kepatuhan mencuci tangan

D. INSTALASI GIZI
1. Fasilitas sarana dan prasarana di instalasi gizi meliputi fasilitas PPI, gudang, pengatur
suhu, lemari pendingin, spo dsb.
2. pengolahan makanan
3. pengemasan makanan
4. distribusi makanan
5. kepatuhan penggunaan APD dan mencuci tangan

E. INSTALASI PEMULASARAN JENAZAH


1. lingkungan kamar jenazah
2. fasilitas; sarana dan prasarana seperti kamar jenazah, lemari pendingin, fasilitas ppi,
APD petugas dsb
3. proses pemulasaran jenazah

D. MONEV RUANG ISOLASI


Fasilitas sarana dan prasarana; meliputi fasilitas PPI di ruangan fasilitas PPI, monev
kepatuhan penggunaan APD, dan kebersihan tangan.

5. Rapat Koordinasi
39

1. Rapat triwulan dengan Komite mutudan Direksi


2. Rapat bulanan Komite PPI dengan Tim PPI
3. Rapat bulanan Tim PPI ( IPCO,IPCN,IPCLN)
4. Melaksanakan rapat koordinasi dan RTL dengan unit terkait, IPSRS, bagian RT, instalasi
farmasi kepala instalasi dan komite mutu dan keperawatan terkait hasil audit fasilitas dan
kepatuhan petugas mencuci tangan
5. Rapat koordinasi dan RTL penyampaian audit APD bagi petugas.
6. Rapat koordinasi dengan Instalasi kesehatan lingkungan dalam monitor pembuangan
sampah di ruangan dan kelancaran IPAL.
7. Rapat koordinasi dengan petugas rumah tangga dalam pengadaan kantong sampah
sesuai ukuran kotak sampah
8. Rapat koordinasi terkait penyampaian hasil fasilitas dan kepatuhan petugas pengelola
sampah Rumah Sakit.
9. Rapat koordinasi dengan unit terkait
10. Rapat akhir paparan hasil evaluasi program 2015

6. Diklat, Edukasi Dan Sosialisasi


1. Pendidikan kesehatan/Edukasi dan sosialisasi mencuci tangan pada pasien dan
pengunjung RS
2. Diklat PPI PPI/ Edukasi dan sosialisasi mencuci tangan ke tenaga kesehatan RS
3. Edukasi dan sosialisasi ke mahasiswa atau staf baru RS cara mencuci tangan
4. Berkoordinasi dengan Instalasi Diklat untuk melanjutkan pelatihan PPI untuk perawat
pelaksana pelatihan
5. Orientasi oleh tim PPIRS kepada mahasiswa kesehatan yang akan berpraktek di RSUP
H Adam Malik Medan
6. Orientasi oleh tim PPIRS kepada karyawan baru/pindahan yang akan bekerja di RSUP H
Adam Malik Medan
7. Edukasi oleh Tim PPIRS ke departemen-departemen di RSUP H Adam Malik Medan
8. Mengedukasi keluarga dan pengunjung setiap kunjungan lapangan
9. Sebagai narasumber pada inhouse training PPI bagi program instalasi pendidikan dan
pelatihan RSUP H Adam Malik Medan

7. Survei Peta Kuman dan Pola Resistensi Terhadap Antibiotika


1. Survei untuk mendapatkan data peta kuman dan mengetahui pola resistensinya
2. Berkoordinasi dengan mikrobiologi tentang survei peta kuman dan pola resistensi terhadap
antibiotika
40

3. Pemilihan antibiotika yang bekerja singkat dan berspektrum sempit


4. Menganalisa hasil survei peta kuman dan pola resistensi terhadap antibiotika

8. Kebijakan Penggunaan Antimikroba


1. Berkoordinasi dengan IPCO, farmasi dan mikrobiologi tentang kebijakan penggunaan
antimikroba
2. Pemantauan penggunaan antimikroba

9. Kesehatan Karyawan
Berkoordinasi dengan K3RS, Bagian SDM , IPCO meliputi;

Skrining karyawan dilakukan secara berkala

Investigasi dan menindaklanjuti petugas yang terpapar infeksi seperti; kejadian tertusuk
benda tajam,

Pembuatan kebijakan skrining karyawan

Investigasi dan menindaklanjuti petugas yang terpapar infeksi

Kerjasama dengan dokter karyawan pada program imunisasi karyawan

Membuat pelaporan

10. Pelatihan survelans kepadaIPCLN

Berkoordinasi dengan komite keperawatan dalam penerapan standar prosedur


operasional penerapan tindakan invasif untuk pasien oleh petugas kesehatan

membuat pelaporan

.
12. Pengembangan Staf PPIRS

Mengajukan untuk mengikuti pelatihan IPCN

Mengajukan mengikuti pelatihan surveilans

Workshop PPI

Dan kegiatan lainnya

13. Tertusuk jarum

menilai kejadian tertusuk jarum pada petugas RS

rapat koordinasid dan RTL pihak terkait


41

6. SASARAN
1. Menurunkan angka kejadian infeksi rumah sakit :

Angka infeksi daerah operasi ( IDO ) < 2 %

Angka pneumonia karena ventilator ( VAP ) < 10 kasus per 1000 ventilator hari

Angka phlebitis < 3,5 %

Angka infeksi saluran kemih karena kateter (ISK) < 1 %

2. Terpenuhinya pelaksanaan cuci tangan 6 langkah WHO setiap saat, target 100%
3. terpenuhinya pelaksanaan penggunaan APD yang benar setiap saat, target 80 %
4. terlaksananya pengelolaan peralatan medis setiap saat
5. terlaksananya penyuntikan yang aman setiap saat
6. terlaksananya pengelolaan limbah dengan benar setiap saat
7. terlaksananya pengelolaan kebersihan lingkungan setiap 3 bulan dan 6 bulan
8. terlaksananya pengelolaan linen setiap saat
9. terlaksananya etika batuk oleh pasien, petugas dan pengunjung setiap saat
10. Terlaksananya kewaspadaan berdasarkan transmisi setiap saat
11. Terlaksananya pelaksanaan surveilans infeksi nasokomial setiap hari
12. Terlaksananya Survei Peta Kuman dan Pola Resistensi Terhadap Antibiotika setiap 6 bulan
13. Terlaksananya Kebijakan Penggunaan Antimikroba setiap 6 bulan
14. Terlaksananya Pendidikan,pelatihan,sosialisasi dan edukasi pada staf RS meliputi;
Pelatihan cuci tangan, Pelatihan pemakaian APD, Pelatihan dekontaminasi, Pelatihan
manajemen linen dan laundry, Pelatihan penanganan pasien infeksius dan Pengadaan
sarana sosialisasi PPI
15. Terlaksananya Pemeriksaan Kesehatan Karyawan
16. Terlaksananya Pelatihan tindakan invasif kepada petugas pelaksana area kritis setiap
tahun
17. Terlaksananya rapat tahunan
18. Terlaksananya Pelaksanaan kegiatan monitoring dan evaluasi di Instalasi CSSD, Laundri,
Insenerator, Gizi, dan Pemulasaran Jenazah setiap bulannya
19. Terlaksananya ICRA; menilai kegiatan konstruksi dan renovasi bangunan di RSMH
20. Terlaksananya pelaporan tertusuk jaru

42

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


Jan

Feb

Mar

April

Mei

Juni

Juli

Agust

Sept

Okt

Nov

Des

PELAKSANAAN PRINSIP
DASAR PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI :
A. MONITORING DAN
EVALUASI
1. Audit bundles HAIs
meliputi VAP, ISK,
IADP, dan IDO
2. Melakukan audit
infection control di
ruang rawat inap

B. MEMBUAT BANNER,
HIMBAUAN DAN POSTER

Pelaksanaan kegiatan
monitoring dan evaluasi
(MONEV) di Instalasi
CSSD, Laundri,
Insenerator, Gizi, dan
Pemulasaran Jenazah
A. INSTALASI CSSD
B. INSTALASI LAUNDRI
C. INSTALASI KESLING
INSENERATOR
D. INSTALASI GIZI
E. INSTALASI
PEMULASARAN JENAZAH
F. MONEV RUANG
ISOLASI

Rapat tim PPIRS


1. Rapat triwulan dg
komite mutu, Tim ppi
dan direksi

NO

1.
2
3

KEGIATAN
Surveilans Infeksi
Nosokomial
Infection Risk Assessment
(ICRA)

43

2.
3.
4.
5.

Melaksanakan rapat
koordinasi dan RTL
dengan unit terkait,
Rapat bulanan
KOmite PPI dengan
Tim PPI
Rapat bulanan Tim
PPI
Rapat akhir paparan
hasil evaluasi
program 2015

6.

DIKLAT, PENKES, EDUKASI


DAN SOSIALISASI

Survei Peta Kuman dan


Pola Resistensi Terhadap
Antibiotika

Kebijakan Penggunaan
Antimikroba

Kesehatan Karyawan

10.

Pengendalian MDRO

11

BENCH MARKING KE
RSCM
PENGAJUAN PROPOSAL

12

PENGEMBANGAN
STAF/TIM PPIRS

Pelatihan IPCN

Pelatihan surveilans

workshop
Tertusuk jarum
MONITORING

PELAPORAN

13

14

Investigasi KLB

X
X

Jika ada kejadian luar biasa ( KLB )

44

8.

BIAYA KEGIATAN

Anggaran pelaksanaan kegiatan dibebankan kepada RSUP H. Adam Malik Medan ( sesuai
dengan Rencana Bisnis Anggaran Komite PPI )

9. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN


9.1 Pencatatan
Pencatatan dilakukan setiap hari menggunakan form yang telah ditentukan
1.

Pencatatan kejadian infeksi rumah sakit dibuat di Form Daftar Tilik Surveillans

2.

Pencatatan kepatuhan pelaksanaan Hand hygiene di 5 saat ( 5 moment ) dibuat di Form


Audit Hand Hygiene

3.

Pencatatan pengendalian infeksi mikroba multiresisten dibuat di Form Pengendalian


Infeksi MDRO

4.

Pencatatan audit implementasi PPI diruangan pelayanan di catat di Form Audit


Implementasi PPI

5.

Pencatatan temuan lapangan IPCN dibuat di Form Kunjungan Harian IPCN

6.

Kejadian infeksi rumah sakit dianalisis dan dibuat rekomendasinya saat pertemuan
bulanan Komite PPI

7.

Kejadian infeksi rumah sakit setiap bulannya dilaporkan oleh Komite PPI

ke

Kementerian Kesehatan, Direktur utama RSUP H. Adam Malik melalui bagian data dan
informasi, dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
8.

Hasil audit kepatuhan pelaksanaan kebersihan tangan setiap bulannya dilaporkan oleh
Komite PPI ke Direktur utama RSUP H. Adam Malik, Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien dan unit terkait yang dilakukan penilaian

9.

Hasil kunjungan lapangan IPCN dilaporkan setiap minggunya ke Kepala Instalasi terkait

ANALISA DATA
o

Buat Grafik

Perbandingan dianalisa, permasalahan di buat Rekomendasi Tindak Lanjut

Melaksanakan rapat koordinasi

45

9.2 Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Rapat koordinasi, monev ulang dan pelaporan setiap saat bila diperlukan, setiap bulan
setiap 3 bulan, 6 bulan dan tahunan ke direktur, komite medik, komite mutu dan komite
dan bidang keperawatan

PELAPORAN
Pelaporan dibuat setelah melakukan kegiatan dan diserahkan paling lambat 1 minggu
setelah kegiatan.

46

47