Anda di halaman 1dari 25

1.1.

LAPORAN PENDAHULUAN PPOK (PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK) ATAU


CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)
A.

DEFINISI
PPOK adalah penyakit paru kronik dengan karakteristik adanya hambatan aliran udara di
saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial, serta adanya respons
inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang berbahaya (GOLD, 2009).
PPOK/COPD (CRONIC OBSTRUCTION PULMONARY DISEASE) merupakan istilah
yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paru yang berlangsung lama dan ditandai
oleh peningkatan resistensaterhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya
(Price, Sylvia Anderson : 2005)
PPOK merupakan suatu istilah yang sering digunakan untuk sekelompok penyakit paruparu yang berlangsung lama dan ditandai oleh peningkatan resistensi terhadap aliran udara
sebagai gambaran patofisiologi utamanya. Ketiga penyakit yang membentuk satu kesatuan yang
dikenal dengan COPDadalah : Bronchitis kronis, emfisema paru-paru dan asthma bronchiale (S
Meltzer, 2001)
PPOK adalah merupakan kondisi ireversibel yang berkaitan dengan dispnea saat
aktivitas dan penurunan aliran masuk dan keluar udara paru-paru (Bruner & Suddarth, 2002).
PPOK merupakan obstruksi saluran pernafasan yang progresif dan ireversibel, terjadi
bersamaan bronkitis kronik, emfisema atau kedua-duanya (Snider, 2003).

B.

KLASIFIKASI
Penyakit yang termasuk dalam kelompok penyakit paru obstruksi kronik adalah sebagai berikut:
1. Bronchitis Kronis
a. Definisi
Bronchitis Kronis merupakan gangguan klinis yang ditandai dengan pembentukan mucus
yang berlebihan dalam bronkus dan termanifestasikan dalam bentuk batuk kronis dan
pembentuk sputum selama 3 bulan dalam setahun, paling sedikit 2 tahun berturut turut
(Bruner & Suddarth, 2002).
b. Etiologi
Terdapat 3 jenis penyebab bronchitis yaitu:

c.

1)

Infeksi : stafilokokus, sterptokokus, pneumokokus, haemophilus influenzae.

2)

Alergi

3)

Rangsang : misal asap pabrik, asap mobil, asap rokok dll

Manifestasi klinis
1)

Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronchi besar, yang mana
akanmeningkatkan produksi mukus.
1

2)

Mukus lebih kental

3)

Kerusakan fungsi cilliary sehingga menurunkan mekanisme pembersihan mukus.


Oleh karena itu, "mucocilliary defence" dari paru mengalami kerusakan dan
meningkatkan kecenderungan untuk terserang infeksi. Ketika infeksi timbul,
kelenjar mukus akan menjadi hipertropi dan hiperplasia sehingga produksi mukus
akan meningkat.

4)

Dinding bronchial meradang dan menebal (seringkali sampai dua kali ketebalan
normal) dan mengganggu aliran udara. Mukus kental ini bersama-sama dengan
produksi mukus yang banyakakan menghambat beberapa aliran udara kecil dan
mempersempit saluran udara besar. Bronchitis kronis mula-mula mempengaruhi
hanya pada bronchus besar, tetapi biasanya seluruh saluran nafas akan terkena.

5)

Mukus yang kental dan pembesaran bronchus akan mengobstruksi jalan nafas,
terutama selama ekspirasi. Jalan nafas mengalami kollaps, dan udara terperangkap
pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan ventilasi
alveolar, hypoxia dan asidosis.

6)

Klien mengalami kekurangan oksigen jaringan ; ratio ventilasi perfusi abnormal


timbul, dimana terjadi penurunan PaO2. Kerusakan ventilasi dapat juga
meningkatkan nilai PaCO2.

7)

Klien terlihat cyanosis. Sebagai kompensasi dari hipoxemia, maka terjadi polisitemia
(overproduksi eritrosit). Pada saat penyakit memberat, diproduksi sejumlah sputum
yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonary.

8)

Selama infeksi klien mengalami reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV
dan FRC. Jika masalah tersebut tidak ditanggulangi, hypoxemia akan timbul yang
akhirnya menuju penyakit cor pulmonal dan CHF

2. Emfisema
a. Definisi
Perubahan anatomis parenkim paru yang ditandai pelebaran dinding alveolus, duktus
alveolaris dan destruksi dinding alveolar (Bruner & Suddarth, 2002).
b. Etiologi

c.

1)

Faktor tidak diketahui

2)

Predisposisi genetic

3)

Merokok

4)

Polusi udara

Manifestasi klinis
1)

Dispnea
2

2)

Takipnea

3)

Inspeksi : barrel chest, penggunaan otot bantu pernapasan

4)

Perkusi : hiperresonan, penurunan fremitus pada seluruh bidang paru

5)

Auskultasi bunyi napas : krekles, ronchi, perpanjangan ekspirasi

6)

Hipoksemia

7)

Hiperkapnia

8)

Anoreksia

9)

Penurunan BB

10)

Kelemahan

3. Asthma Bronchiale
a. Definisi
Suatu penyakit yang ditandai dengan tanggap reaksi yang meningkat dari trachea dan
bronkus terhadap berbagai macam rangsangan dengan manifestasi berupa kesukaran
bernafas yang disebabkan oleh peyempitan yang menyeluruh dari saluran nafas
(Bruner & Suddarth, 2002).
b. Etiologi

c.

C.

1)

Alergen (debu, bulu binatang, kulit, dll)

2)

Infeksi saluran nafas

3)

Stress

4)

Olahraga (kegiatan jasmani berat)

5)

Obat-obatan

6)

Polusi udara

7)

Lingkungan kerja

8)

Lain-lain (iklim, bahan pengawet)

Manifestasi Klinis
1)

Dispnea

2)

Permulaan serangan terdapat sensasi kontriksi dada (dada terasa berat),

3)

wheezing,

4)

batuk non produktif

5)

takikardi

6)

takipnea

ETIOLOGI
Secara keseluruhan penyebab terjadinya PPOK tergantung dari jumlah partikel gas yang dihirup
oleh seorang individu selama hidupnya. Partikel gas ini termasuk :
1. asap rokok
a.

perokok aktif
3

b. perokok pasif
2. polusi udara
a.

polusi di dalam ruangan- asap rokok - asap kompor

b. polusi di luar ruangan- gas buang kendaraan bermotor- debu jalanan


3.

polusi di tempat kerja (bahan kimia, zat iritasi, gas beracun)


a.

D.

infeksi saluran nafas bawah berulang

PATOFISIOLOGI
Pada usia lanjut terjadi perubahan-perubahan anatomik yang mengenai hampir seluruh
susunan anatomik tubuh, dan perubahan fungsi sel, jaringan atau organ. Perubahan anatomi dan
fisiologis yang terjadi pada sistem respiratory akibat penuaan sebagai berikut (Stanley,2006):
1. Perubahan Anatomi
a. Paru-paru kecil dan kendur.
b. Hilangnya recoil elastic.
c. Pembesaran alveoli.
d. Penurunan kapasitas vital ; penurunan PaO2 dan residu.
e. Pengerasan bronkus dengan peningkatan resistensi.
f. Klasifikasi kartilago kosta, kekakuan tulang iga pada kondisi pengembangan.
g. Hilangnya tonus otot toraks, kelemahan kenaikan dasar paru.
h. Kelenjar mucus kurang produktif.
i. Penurunan sensivitas sfingter esophagus
j. Penurunan sensivitas kemoreseptor.
2. Perubahan-perubahan fisiologis Sistem Respirasi
resistensi terhadap aliran udara sebagai gambaran patofisiologi utamanya (Price &
Wilson, 2005).
Bronkhitis kronik, emfisema paru, dan asma bronchiale membentuk kesatuan yang
disebut PPOK. Beberapa faktor berperan dalam meningkatkan risiko munculnya PPOK.
Pertama, kebiasaan merokok yang merupakan penyebab utama PPOK. Seseorang yang menjadi
perokok aktif, pasif, maupun punya riwayat merokok sangat berisiko terkena PPOK. Kedua,
polusi udara termasuk zat-zat kimia, debu, asap kendaraan, asap kompor, dan gas beracun di
udara. Ketiga, mempunyai riwayat infeksi saluran nafas. Dan keempat, faktor genetis atau

keturunan
Saluran napas dan paru berfungsi untuk proses respirasi yaitu pengambilan oksigen
untuk keperluan metabolisme dan pengeluaran karbondioksida dan air sebagai hasil
metabolisme. Proses ini terdiri dari tiga tahap, yaitu ventilasi, difusi dan perfusi. Ventilasi adalah
proses masuk dan keluarnya udara dari dalam paru. Difusi adalah peristiwa pertukaran gas antara

alveolus dan pembuluh darah, sedangkan perfusi adalah distribusi darah yang sudah
teroksigenasi. Gangguan ventilasi terdiri dari gangguan restriksi yaitu gangguan pengembangan
paru serta gangguan obstruksi berupa perlambatan aliran udara di saluran napas. Parameter yang
sering dipakai untuk melihat gangguan restriksi adalah kapasitas vital (KV), sedangkan untuk
gangguan obstruksi digunakan parameter volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1), dan
rasio volume ekspirasi paksa detik pertama terhadap kapasitas vital paksa (VEP1/KVP)
(Sherwood, 2001).
Faktor risiko utama dari PPOK adalah merokok. Komponen-komponen asap rokok
merangsang perubahan pada sel-sel penghasil mukus bronkus. Selain itu, silia yang melapisi
bronkus mengalami kelumpuhan atau disfungsional serta metaplasia. Perubahan-perubahan pada
sel-sel penghasil mukus dan silia ini mengganggu sistem eskalator mukosiliaris dan
menyebabkan penumpukan mukus kental dalam jumlah besar dan sulit dikeluarkan dari saluran
napas. Mukus berfungsi sebagai tempat persemaian mikroorganisme penyebab infeksi dan
menjadi sangat purulen. Timbul peradangan yang menyebabkan edema jaringan. Proses ventilasi
terutama ekspirasi terhambat. Timbul hiperkapnia akibat dari ekspirasi yang memanjang dan
sulit dilakukan akibat mukus yang kental dan adanya peradangan (GOLD, 2009).
Komponen-komponen asap rokok juga merangsang terjadinya peradangan kronik pada
paru.Mediator-mediator peradangan secara progresif merusak struktur-struktur penunjang di
paru. Akibat hilangnya elastisitas saluran udara dan kolapsnya alveolus, maka ventilasi
berkurang. Saluran udara kolaps terutama pada ekspirasi karena ekspirasi normal terjadi akibat
pengempisan (recoil) paru secara pasif setelah inspirasi. Dengan demikian, apabila tidak terjadi
recoil pasif, maka udara akan terperangkap di dalam paru dan saluran udara kolaps (GOLD,
2009).
Berbeda dengan asma yang memiliki sel inflamasi predominan berupa eosinofil,
komposisi seluler pada inflamasi saluran napas pada PPOK predominan dimediasi oleh neutrofil.
Asap rokok menginduksi makrofag untuk melepaskan Neutrophil Chemotactic Factors dan
elastase, yang tidak diimbangi dengan antiprotease, sehingga terjadi kerusakan jaringan
(Kamangar, 2010). Selama eksaserbasi akut, terjadi perburukan pertukaran gas dengan adanya
ketidakseimbangan ventilasi perfusi. Kelainan ventilasi berhubungan dengan adanya inflamasi
jalan napas, edema, bronkokonstriksi, dan hipersekresi mukus.Kelainan perfusi berhubungan
dengan konstriksi hipoksik pada arteriol (Chojnowski, 2003).

E.

MANIFESTASI KLINIS
Batuk merupakan keluhan pertama yang biasanya terjadi pada pasien PPOK. Batuk
bersifat produktif, yang pada awalnya hilang timbul lalu kemudian berlangsung lama dan
sepanjang hari. Batuk disertai dengan produksi sputum yang pada awalnya sedikit dan mukoid
kemudian berubah menjadi banyak dan purulen seiring dengan semakin bertambahnya parahnya
batuk penderita.
Penderita PPOK juga akan mengeluhkan sesak yang berlangsung lama, sepanjang hari,
tidak hanya pada malam hari, dan tidak pernah hilang sama sekali, hal ini menunjukkan adanya
obstruksi jalan nafas yang menetap. Keluhan sesak inilah yang biasanya membawa penderita

PPOK berobat ke rumah sakit. Sesak dirasakan memberat saat melakukan aktifitas dan pada saat
mengalami eksaserbasi akut.
Gejala-gejala PPOK eksaserbasi akut meliputi:

F.

1)

Batuk bertambah berat

2)

Produksi sputum bertambah

3)

Sputum berubah warna

4)

Sesak nafas bertambah berat

5)

Bertambahnya keterbatasan aktifitas

6)

Terdapat gagal nafas akut pada gagal nafas kronis

7)

Penurunan kesadaran

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah sebagai berikut:
1.

Pemeriksaan radiologi
a.

Pada bronchitis kronik secara radiologis ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:
1). Tubular shadows atau farm lines terlihat bayangan garis-garis yang parallel, keluar
dari hilus menuju apeks paru. Bayangan tersebut adalah bayangan bronkus yang
menebal.
2). Corak paru yang bertambah

b.

Pada emfisema paru terdapat 2 bentuk kelainan foto dada yaitu:


1). Gambaran defisiensi arteri, terjadi overinflasi, pulmonary oligoemia dan bula.
Keadaan ini lebih sering terdapat pada emfisema panlobular dan pink puffer.
2). Corakan paru yang bertambah.
3). Pemeriksaan faal paru
Pada bronchitis kronik terdapat VEP1 dan KV yang menurun, VR yang bertambah dan

KTP yang normal. Pada emfisema paru terdapat penurunan VEP1, KV, dan KAEM (kecepatan
arum ekspirasi maksimal) atau MEFR (maximal expiratory flow rate), kenaikan KRF dan VR,
sedangkan KTP bertambah atau normal. Keadaan diatas lebih jelas pada stadium lanjut, sedang
pada stadium dini perubahan hanya pada saluran napas kecil (small airways). Pada emfisema
kapasitas difusi menurun karena permukaan alveoli untuk difusi berkurang.
2. Analisis gas darah
Pada bronchitis PaCO2 naik, saturasi hemoglobin menurun, timbul sianosis, terjadi
vasokonstriksi vaskuler paru dan penambahan eritropoesis. Hipoksia yang kronik merangsang
pembentukan eritropoetin sehingga menimbulkan polisitemia. Pada kondisi umur 55-60 tahun
polisitemia menyebabkan jantung kanan harus bekerja lebih berat dan merupakan salah satu
penyebab payah jantung kanan.

3. Pemeriksaan EK
Kelainan yang paling dini adalah rotasi clock wise jantung. Bila sudah terdapat kor
pulmonal terdapat deviasi aksis kekanan dan P pulmonal pada hantaran II, III, dan aVF. Voltase
QRS rendah Di V1 rasio R/S lebih dari 1 dan V6 rasio R/S kurang dari 1. Sering terdapat RBBB
inkomplet.

G.

4.

Kultur sputum, untuk mengetahui petogen penyebab infeksi.

5.

Laboratorium darah lengkap

KOMPLIKASI
1. Hipoxemia
Hipoxemia didefinisikan sebagai penurunan nilai PaO2 kurang dari 55 mmHg, dengan nilai
saturasi Oksigen <85%. Pada awalnya klien akan mengalami perubahan mood, penurunan
konsentrasi dan pelupa. Pada tahap lanjut timbul cyanosis.
2. Asidosis Respiratory
Timbul akibat dari peningkatan nilai PaCO2 (hiperkapnia). Tanda yang muncul antara lain :
nyeri kepala, fatique, lethargi, dizzines, tachipnea.
3. Infeksi Respiratory
Infeksi pernafasan akut disebabkan karena peningkatan produksi mukus, peningkatan
rangsangan otot polos bronchial dan edema mukosa. Terbatasnya aliran udara akan
meningkatkan kerja nafas dan timbulnya dyspnea.
4. Gagal jantung
Terutama kor-pulmonal (gagal jantung kanan akibat penyakit paru), harus diobservasi
terutama pada klien dengan dyspnea berat. Komplikasi ini sering kali berhubungan dengan
bronchitis kronis, tetapi klien dengan emfisema berat juga dapat mengalami masalah ini.
5. Cardiac Disritmia
Timbul akibat dari hipoxemia, penyakit jantung lain, efek obat atau asidosis respiratory.
6. Status Asmatikus
Merupakan komplikasi mayor yang berhubungan dengan asthma bronchial. Penyakit ini
sangat berat, potensial mengancam kehidupan dan seringkali tidak berespon terhadap therapi
yang biasa diberikan.Penggunaan otot bantu pernafasan dan distensi vena leher seringkali
terlihat.

H. PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan PPOK adalah:
1.

Memeperbaiki kemampuan penderita mengatasi gejala tidak hanya pada fase akut, tetapi
juga fase kronik.

2.

Memperbaiki kemampuan penderita dalam melaksanakan aktivitas harian.


8

3.

Mengurangi laju progresivitas penyakit apabila penyakitnya dapat dideteksi lebih awal.

Penatalaksanaan PPOK pada usia lanjut adalah sebagai berikut:


1.

Meniadakan faktor etiologi/presipitasi, misalnya segera menghentikan merokok,


menghindari polusi udara.

2.
3.

Membersihkan sekresi bronkus dengan pertolongan berbagai cara.


Memberantas infeksi dengan antimikroba. Apabila tidak ada infeksi antimikroba tidak
perlu diberikan. Pemberian antimikroba harus tepat sesuai dengan kuman penyebab infeksi
yaitu sesuai hasil uji sensitivitas atau pengobatan empirik.

4.

Mengatasi bronkospasme dengan obat-obat bronkodilator. Penggunaan kortikosteroid


untuk mengatasi proses inflamasi (bronkospasme) masih kontroversial.

5.

Pengobatan simtomatik.

6.

Penanganan terhadap komplikasi-komplikasi yang timbul.

7.

Pengobatan oksigen, bagi yang memerlukan. Oksigen harus diberikan dengan aliran lambat
1 - 2 liter/menit.
Tindakan rehabilitasi yang meliputi:
1.
2.

Fisioterapi, terutama bertujuan untuk membantu pengeluaran secret bronkus.


Latihan pernapasan, untuk melatih penderita agar bisa melakukan pernapasan
yang paling efektif.

3.

Latihan dengan beban oalh raga tertentu, dengan tujuan untuk memulihkan
kesegaran jasmani.

4.

Vocational guidance, yaitu usaha yang dilakukan terhadap penderita dapat


kembali mengerjakan pekerjaan semula

Pathogenesis Penatalaksanaan (Medis)


1.

Pencegahan : Mencegah kebiasaan merokok, infeksi, dan polusi udara

2.

Terapi eksaserbasi akut di lakukan dengan :


a.

Antibiotik, karena eksaserbasi akut biasanya disertai infeksi Infeksi ini


umumnya disebabkan oleh H. Influenza dan S. Pneumonia, maka digunakan
ampisilin 4 x 0.25-0.56/hari atau eritromisin 40.56/hari Augmentin
(amoksilin dan asam klavulanat) dapat diberikan jika kuman penyebab
infeksinya adalah H. Influenza dan B. Cacarhalis yang memproduksi B.
Laktamase Pemberiam antibiotik seperti kotrimaksasol, amoksisilin, atau
doksisiklin pada pasien yang mengalami eksaserbasi akut terbukti
mempercepat penyembuhan dan membantu mempercepat kenaikan peak
flow rate. Namun hanya dalam 7-10 hari selama periode eksaserbasi. Bila
terdapat infeksi sekunder atau tanda-tanda pneumonia, maka dianjurkan
antibiotik yang kuat.

b.

Terapi oksigen diberikan jika terdapat kegagalan pernapasan karena


hiperkapnia dan berkurangnya sensitivitas terhadap CO2

c.

Fisioterapi membantu pasien untuk mengelurakan sputum dengan baik.

d.

Bronkodilator, untuk mengatasi obstruksi jalan napas, termasuk di dalamnya


golongan adrenergik b dan anti kolinergik. Pada pasien dapat diberikan
salbutamol 5 mg dan atau ipratopium bromida 250 mg diberikan tiap 6 jam
dengan nebulizer atau aminofilin 0,25 - 0,56 IV secara perlahan.

3. Terapi jangka panjang di lakukan :


a.

Antibiotik untuk kemoterapi preventif jangka panjang, ampisilin 40,250,5/hari dapat menurunkan kejadian eksaserbasi akut.

b.

Bronkodilator, tergantung tingkat reversibilitas obstruksi saluran napas tiap


pasien maka sebelum pemberian obat ini dibutuhkan pemeriksaan obyektif
dari fungsi faal paru.

c.

Fisioterapi

4. Latihan fisik untuk meningkatkan toleransi aktivitas fisik


5. Mukolitik dan ekspektoran
6.

Terapi oksigen jangka panjang bagi pasien yang mengalami gagal napas tipe II
dengan PaO2 (7,3Pa (55 MMHg)

Rehabilitasi, pasien cenderung menemui kesulitan bekerja, merasa sendiri dan


terisolasi, untuk itu perlu kegiatan sosialisasi agar terhindar dari depresi.

I. KONSEP DASAR LANSIA


1. Pengertian Lansia
Masa dewasa tua (lansia) dimulai setelah pensiun, biasanya antara usia 65-75
tahun (Potter, 2005). Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya
dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi
tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap
kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua (Nugroho, 2008).
Penuaan adalah suatu proses yang alamiah yang tidak dapat dihindari, berjalan secara
terus-manerus, dan berkesinambungan (Depkes RI, 2001). Menurut Keliat (1999)
dalam Maryam (2008), Usia lanjut dikatakan sebagai tahap akhir perkembangan pada
daur kehidupan manusia sedangkan menurut pasal 1 ayat (2), (3), (4) UU No.13
Tahun 1998 Tentang Kesehatan dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang
telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Maryam, 2008). Penuaan adalah normal,
dengan perubahan fisik dan tingkah laku yang dapat diramalkan dan terjadi pada

10

semua orang pada saat mereka mencapai usia tahap perkembangan kronologis tertentu
(Stanley, 2006).
2. Karakteristik Lansia
Menurut Keliat (1999) dalam Maryam (2008), lansia memiliki karakteristik
sebagai berikut:
1. Berusia lebih dari 60 tahun (sesuai dengan Pasal 1 Ayat (2) UU No. 13 tentang
2.

kesehatan).
Kebutuhan dan masalah yang bervariasi dari rentang sehat sampai sakit, dari
kebutuhan biopsikososial sampai spiritual, serta dari kondisi adaftif hingga

kondisi maladaptif.
3. Lingkungan tempat tinggal yang bervariasi (Maryam, 2008).
3. Klasifikasi Lansia
Klasifikasi berikut ini adalah lima klasifikasi pada lansia.
1. Pralansia (prasenilis)
Seseorang yang berusia antara 45-59 tahun.
2. Lansia
Seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
3. Lansia Resiko Tinggi
Seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih/seseorang yang berusia 60 tahun atau
lebih dengan masalah kesehatan (Depkes RI, 2003).
4. Lansia Potensial
Lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan dan/atau kegiatan yang dapat
menghasilkan barang/jasa (Depkes RI, 2003).
5. Lansia Tidak Potensial
Lansia yang tidak berdaya mencari nafkah, sehingga hidupnya bergantung pada
bantuan orang lain (Depkes RI, 2003).
4. Tipe Lansia
Di zaman sekarang (zaman pembangunan), banyak ditemukan bermacam-macam tipe
usia lanjut. Yang menonjol antara lain:
1. Tipe arif bijaksana
Lanjut usia ini kaya dengan hikmah pengalaman, menyesuaikan diri dengan
perubahan zaman, mempunyai diri dengan perubahan zaman, mempunyai
kesibukan, bersikap ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi
undangan, dan menjadi panutan.
2. Tipe mandiri
Lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang hilang dengan kegiatan baru,
selektif dalam mencari pekerjaan dan teman pergaulan, serta memenuhi undangan.
3. Tipe tidak puas
Lanjut usia yang selalu mengalami konflik lahir batin, menentang proses penuaan,
yang menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan daya tarik jasmani,

11

kehilangan kekuasaan, status, teman yang disayangi, pemarah, tidak sabar, mudah
tersinggung, menuntut, sulit dilayani dan pengkritik.
4. Tipe pasrah
Lanjut usia yang selalu menerima dan menunggu nasib baik, mempunyai konsep
habis (habis gelap datang terang), mengikuti kegiatan beribadat, ringan kaki,
pekerjaan apa saja dilakukan.
5. Tipe bingung
Lansia yang kagetan, kehilangan kepribadian, mengasingkan diri, merasa minder,
menyesal, pasif, acuh tak acuh (Nugroho, 2008).
5. Tugas Perkembangan Lansia
Menurut Erickson, kesiapan lansia untuk beradaptasi atau menyesuaikan diri
terhadap tugas perkembangan usia lanjut dipengaruhi oleh proses tumbuh kembang
pada tahap sebelumnya. Adapun tugas perkembangan lansia adalah sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Mempersiapkan diri untuk kondisi yang menurun.


Mempersiapkan diri untuk pensiun.
Membentuk hubungan baik dengan orang seusianya.
Mempersiapkan kehidupan baru.
Melakukan penyesuaian terhadap kehidupan sosial/masyarakat secara santai.
Mempersiapkan diri untuk kematiannya dan kematian pasangan (Maryam, 2008).

1.2. ASUHAN KEPERAWATAN


A.

PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala :

Keletihan, kelelahan, malaise,

Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena sulit bernafas

Ketidakmampian untuk tidur, perlu tidur dalam posisi duduk tinggi

Dispnea pasa saat istirahat atau respon terhadap aktivitas atau latihan

Tanda :

Keletihan
12

Gelisah, insomnia

Kelemahan umum/kehilangan massa otot

2.

Sirkulasi
Gejala :Pembengkakan pada ekstremitas bawah
Tanda :

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan frekuensi jantung

Distensi vena leher

Edema dependen, tidak berhubungan dengan penyakit jantung

Bunyi jantung redup (yang berhubungan dengan peningkatan diameterAPdada)

Warna kulit/membrane mukosa : normal/abu-abu/sianosis; kuku tabuh dansianosis


perifer

Pucat dapat menunjukkan anemia.

3. Integritas Ego
Gejala :

Peningkatan factor resiko

Perubahan pola hidup

Tanda :

Ansietas, ketakutan, peka rangsang

4. Makanan/ cairan
Gejala :

Mual/muntah

Nafsu makan buruk/anoreksia (emfisema)

ketidakmampuan untuk makankarena distress pernafasan

penurunan berat badan menetap (emfisema), peningkatan berat badan menunjukkan

edema (bronchitis)
Tanda :

Turgor kulit buruk

Edema dependen

Berkeringat

5. Hyegene
Gejala :

Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitassehari-hari

Tanda :

Kebersihan buruk, bau badan

6. Pernafasan
Gejala :
13

Nafas pendek (timbul tersembunyi dengan dispnea sebagai gejala menonjol pada
emfisema) khususnya pada kerja; cuaca atau episode berulangnyasulit nafas (asma); rasa

dada tertekan,m ketidakmampuan untuk bernafas(asma)


Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari (terutama pada saat bangun) selama
minimum 3 bulan berturut-turut tiap tahun sedikitnya 2tahun. Produksi sputum (hijau,

puith, atau kuning) dapat banyak sekali(bronchitis kronis)


Episode batuk hilang timbul, biasanya tidak produksi pada tahap dinimeskipun dapat

menjadi produktif (emfisema)


Riwayat pneumonia berulang, terpajan pada polusi kimia/iritan pernafasandalam jangka
panjang (mis. Rokok sigaret) atau debu/asap (mis.asbes, debu batubara, rami katun,

serbuk gergaji
Penggunaan oksigen pada malam hari secara terus-menerus.
Tanda :

Pernafasan : biasanya cepat,dapat lambat; fase ekspresi memanjangdengan mendengkur,

nafas bibir (emfisema)


Penggunaaan otot bantu pernafasan, mis. Meninggikan bahu, melebarkan hidung.
Dada: gerakan diafragma minimal.
Bunyi nafas : mungkin redup dengan ekspirasi mengi (emfisema);menyebar, lembut atau
krekels lembab kasar (bronchitis); ronki, mengisepanjang area paru pada ekspirasi dan
kemungkinan selama inspirasi berlanjut sampai penurunan atau tidak adanya bunyi nafas

(asma)
Perkusi : Hiperesonan pada area paru (mis. Jebakan udara denganemfisema); bunyi pekak

pada area paru (mis. Konsolidasi, cairan, mukosa)


Kesulitan bicara kalimat atau lebih dari 4 atau 5 kata sekaligus.
Warna : pucat dengan sianosis bibir dan dasar kuku; abbu-abukeseluruhan; warna merah
(bronchitis kronis, biru mengembung). Pasiendengan emfisema sedang sering disebut
pink puffer karena warna kulitnormal meskipun pertukaran gas tak normal dan

7.

frekuensi pernafasancepat.
Tabuh pada jari-jari (emfisema)

Keamanan
Gejala :

8.

Riwayat reaksi alergi atau sensitive terhadap zat/faktor lingkungan


Adanya/berulang infeksi
Kemerahan/berkeringat (asma)

Seksualitas
Gejala :

9.

penurunan libido

Interaksi Sosial
Gejala :

Hubungan ketergantungan Kurang sistem penndukung


Kegagalan dukungan dari/terhadap pasangan/orang dekat
Penyakit lama atau ketidakmampuan membaik
14

Tanda :

Ketidakmampuan untuk membuat//mempertahankan suara karena distress pernafasan


Keterbatasan mobilitas fisik
Kelalaian hubungan dengan anggota kelurga lain

B. PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap pertama:
1. Apakah klien sukar tidur
2. Apakah klien merasa gelisah
3. Apakah klien murung atau menangius sendiri
4. Apakah klien merasa was was atau khawatir
(lanjutkan pertanyaan tahap ke dua jika jawaban lebih dari satu)
Pertanyaan tahap kedua
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam setahun
2. Ada masalah atau banyak pikiran
3. Ada ganguan atau masalah dengan orang lain
4. Menggunakan obat tidur atau penenang sesuai dengan anjuran dokter
5. Cenderung mengurung diri
(lenih dari satu atau sama dengan satu jawaban yamaka masalah emosional atau
ada ganguan emosional)
2. Tingkat kerusakan intelektual
Dengan menggunakan SPMSQ(Short Portabel Mental Satatus Quisioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar di bawah ini
Benar

Salah

Jumlah
Interprestasi :
Salah 0 3
Salah 4 5
Salah 6 8
Salah 9 10

Nomor
1
2
3
4
5
6
7
8
9.
10

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini
Hari apa sekarang
Apa nama tempat ini
Dimana alamat anda
Berapa alamat anda
Kapan anda lahir
Siapa presiden Indonesia
Siapa presiden Indonesia sebelumya
Siapa nama ibu anda
Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
Keterangan

: fungsi intelektual utuh


: fungsi intelektual kerusakan ringan
: fungsi intelektual kerusakan sedang
: fungsi intelektual kerusakan berat

Identifikasi aspek kognitif


Dengan mengunakan MMSE ( Mini Mental Status Exam)

15

No
1

Aspek

Nilai

Nilai

Kognitif
Orientasi

maksimal
5

Pasien

Orientasi
Registrasi

5
3

kreteria
Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Dimana sekarang berada :
Negara
Provinsi
Kota
Sebutan 3 nama objek (kursi, meja,
kertas) kemudian ditanyakan kepada
klien, menjawab :

Perhatian

dan

1.
2.
3.
Meminta pasien menghitung dari 100
kemudian di kurangi 7 sampai 5 tingkat
Jawab :

kalkulasi
Meningat

Meminta

Bahasa

nomer 2
Menanyakan pada klien tentang

klien

menyebutkan

pada

benda (sambil menunjuk benda


tersebut)
1.
2.
Meminta psein untuk mengulangi
kata berikut tak ada jika dan
atau tetapi
Meminta pasien untuk mengikuti
perrintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
Ambil bolpen dari tangan saya lalu
menulis saya mau tidur
1.
2.
3.
Perintahkan klien untuk hal hal
16

berikut

(bila

aktivitas

sesuai

perintah nilai 1 point) missal tutup


mata anda
Perintahkan pasien untuk menulis
atau menyalin gambar
Total

30

3. Pengkajian ADL
Modifikasi dariBarthel Indeks
N

Kreteria

Dengan

o
1
2
3

Bantuan
Makan
3
Minum
3
Berpindah dari kursi roda ke 3

Mandir

Keterangan

i
Dibantu
Dibantu
Dibantu

tempat tidur dan sebaliknya,


4

termasuk duduk di tempat tidur


Kebersihan diri cuci muka, 3

Dibantu

menyisir rambut dan gosok


5
6
7
8
9
10

gigi
Madi
Berjalan di permukaan datar
Naik turun tangga
Berpakaian
Mengontrol defikasi
Mengontrol berkemih
Total
Keterangan :

3
3
3
3
3
3
30

Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu

4: mampu beraktifitas dengan lengkap


3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melekukan aktifitas
Penilaian
0 20
21 61
62 90
91 100
100

: Ketergantungan penuh
: Ketergantungan berat / sangat bergantung
: Ketergantungan moderat
: Ketergantungan Ringan
: Mandiri

Pengkajian posisi dan keseimbangan

17

No
1
2
3
4
5
6
7

Tes Koordinasi
Berdiri dengan postur normal
Berdiri dengan postur normal dengan menutup mata
Berdiri dengan kaki rapat
Berdiri dengan satu kaki
Berdiri,fleksi,trunk, dan berdiri ke posisi netral
Berdiri,lateral dan felsi trunk
Berjalan tempatkan tumit pada salah satu kaki di

depan jari kaki yang lain


Berjalan dengan mengikuti garis pada lantai
Berjalan sepanjang garis lurus
Berjalan menyamping
Berjalan mundur
Berjalan mengikuti lingkaran
Berjalan pada tumit
Berjalan pada ujung kaki
Jumlah
Keterangan :
8
9
10
11
12
13
14

Keterangan
Dibantu
Dibantu
Di bantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu

Nilai
3
3
3
3
3
3
3

Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu
Dibantu

3
3
3
3
3
3
3

4: mampu beraktifitas dengan lengkap


3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melekukan aktifitas
Penilaian :
42 54

: mampu melakukan aktifitas

28 18

: mampu melakukan sedikit bantuan

14 27

: mampu melakukan bantuan maksimal

14

: tidak mampu melakukan aktifitas

C. PEMERIKSAAN FISIK
I.

II.

Keadaan umum
Kesadaran
TTV

: baik/cukup/buruk
: CM/Apatis/Somnolen
: Tekanan Darah
Nadi : x/menit
Pernafasan : x/menit
Suhu : C
Naik : kg Turun : kg

BB : kg
Pemeriksaan fisik
1. Kepala :
Warna : hitam / beruban/campuran
Kebersihan : kotor / bersih
Kerontokan : ya / tidak
Keluhan : ya / tidak
Jika ya, jelasan ...

TB : cm

18

2. Mata
Bentuk : simetris /asimetris
Konjungtiva : anemis / tidak
Sclera : ikterik / tidak
Strabismus : ya / tidak
Pengelihatan : kabur / tidak
Peradangan : ya / tidak
Riwayat katarak : ya / tidak
Keluhan : ya /tidak
Jelaskan :
3. Hidung
Bentuk : simetris / asimetris
Peradangan : ya / tidak
Penciuman : terganggu / tidak, jika terganggu jelaskan
Keluhan lain : ya / tidak
Jika ya, jelaskan
4. Mulut dan Tenggorokan
Kebersihan : baik / buruk/ sedang
Mukosa : kering / lembab
Peradangan /stomatitis : ya/tidak
Gigi /geligi : caries /ompong/tidak
Radang / gigi : ya / tidak
Kesulitan mengunyah ; ya/tidak
Kesulitan menelan : ya / tidak
5. Telinga
Bentuk : simetris / asimetris
Kebersihan : baik/buruk/sedang
Peradangan : ya / tidak
Pendengaran : terganggu /tidak/, jika terganggu, jelaskan .
Keluhan lain : ya / tidak
Jika ya , jelaskan
6. Leher
Posisi trachea : simetris/asimetris
Pembesaran kelenjar tiroid : ya/tidak
JVD : ya / tidak
Kaku kuduk : ya / tidak
7. Dada
Bentuk dada : normal chest/ barrel chest/pigeon chest/lainnya
Retraksi : ya / tidak
Wheezing : ya/tidak
Ronchi : ya/tidak
Suara jantung tambahan : ada / tidak
Ictus cordis : ICS .. Linea..
8. Abdomen
Bentuk : distended/flat/lainnya
19

Nyeri tekan : ya / tidak


Kembung : ya / tidak
Supel : ya /tidak
Bising usus : ada / tidak/frekuensi: (normal) x/ menit
Massa : ya /tidak
9. Genetalia
Kebersihan : baik/sedang/buruk
Hemoroid : ya /tidak
Hernia : ya / tidak
10. Ekstermitas
Tonus otot
Postur tubuh : scoilosis/lordosis/kiposis
Gaya berjalan : gait/normal
Rentang gerak : maksimal/terbatas, jelaskan..
Defortimitas : ya / tidak jelaskan ..
Tremor : ya / tidak
Edema kaki : ya / tidak
Flebitis : ya/ tidak
Klaudikasi : ya / tidak
11. Integument
Kebersihan : baik /buruk /sedang
Warna : pucat/ tidak
Kelembapan : kering/lembab
Gangguan pada kulit : panu/kadas/kurap/scabies/eksema/gatal
B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan bronkokontriksi, peningkatan
produksi sputum, batuk tidak efektif, kelelahan/berkurangnya tenaga dan infeksi
bronkopulmonal.
2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan napas pendek, mukus, bronkokontriksi dan
iritan jalan napas.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidaksamaan ventilasi perfusi
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dengan
kebutuhan oksigen.
5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispnea, kelamahan,
efek samping obat, produksi sputum dan anoreksia, mual muntah.
6. Kurang perawatan diri berhubungan dengan keletihan sekunder akibat peningkatan upaya
pernapasan dan insufisiensi ventilasi dan oksigenasi.

C.

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

NOC

NIC

20

1.

Bersihan jalan napas tidak NOC :


efektif b.d

Respiratory

Ventilation
Respiratory status : Airway

pulmonal.
Ajarkan dan berikan dorongan

patency
Aspiration Control

penggunaan teknik pernapasan

bronkokontriksi,
peningkatan
sputum,

produksi

batuk

tidak

efektif,
kelelahan/berkurangnya
tenaga

dan

infeksi

Beri pasien 6 sampai 8 gelas

status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

bersih, tidak ada sianosis dan


dyspneu

(mampu

mengeluarkan

sputum,

mampu

bernafas

dengan

yang

paten

jalan

nafas

(klien

tidak

aerosol,

suhu

yang

ekstrim, dan asap.


Ajarkan tentang tanda-tanda
dini

infeksi

yang

harus

dilaporkan pada dokter dengan


segera: peningkatan sputum,

suara nafas abnormal)


Mampu mengidentifikasikan

perubahan

warna

sputum,

kekentalan

dan mencegah factor yang

sputum,

peningkatan napas pendek, rasa

jalan

nafas

postural

sesuai yang diharuskan.


Instruksikan pasien untuk
rokok,

rentang normal, tidak ada

menghambat

dosis terukur
Lakukan drainage

menghindari iritan seperti asap

frekuensi pernafasan dalam

dapat

inhaler

pada pagi hari dan malam hari

merasa tercekik, irama nafas,

nebuliser,

dengan perkusi dan vibrasi

mudah, tidak ada pursed


lips)
Menunjukkan

diafragmatik dan batuk.


Bantu
dalam
pemberian
tindakan

batuk

efektif dan suara nafas yang

bronkopulmonal.

cairan/hari kecuali terdapat kor

sesak didada, keletihan.


Berikan antibiotik sesuai yang

diharuskan.
Berikan dorongan pada pasien
untuk

melakukan

terhadap

imunisasi

influenzae

dan

streptococcus pneumoniae.
2.

Pola

napas

efektifberhubungan
dengan
mukus,

napas

tidak NOC :
pendek,

Respiratory

status

diafragmatik dan pernapasan

Ventilation

bronkokontriksi NOC

Ajarkan klien latihan bernapas

bibir dirapatkan.
Berikan
dorongan

untuk

menyelingi aktivitas dengan


21

dan iritan jalan napas

Respiratory status : Airway

patency
Vital sign Status

batuk

efektif dan suara nafas yang

dyspneu

otot-otot

pernapasan

jika diharuskan.

(mampu

mengeluarkan

berdasarkan

tingkat toleransi pasien.


Berikan dorongan penggunaan
latihan

bersih, tidak ada sianosis

mampu

tentang

perawatannya

Mendemonstrasikan

dan

membuat

keputusan

Kriteria Hasil :

periode istirahat.
Biarkan
pasien

sputum,

bernafas

dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa

tercekik,

irama

nafas, frekuensi pernafasan


dalam rentang normal, tidak

ada suara nafas abnormal)


Tanda Tanda vital dalam
rentang

normal

darah

(tekanan

(sistole

110-

130mmHg dan diastole 7090mmHg),

nad

100x/menit)i,

(60-

pernafasan

(18-24x/menit))
3.

Gangguan

pertukaran

gasberhubungan
ketidaksamaan
perfusi

dengan

NOC

Respiratory

status

Ventilation

ventilasi

Deteksi

saatauskultasi .
Pantau klien terhadap dispnea

Kriteria Hasil :

Frkuensi nafas normal (16-

24x/menit)
Tidak terdapat disritmia
Melaporkan
penurunan

dispnea
Menunjukkan

perbaikan

bronkospasme

dan hipoksia.
Berikan

obat-obatan

bronkodialtor

dan

kortikosteroid dengan tepat dan


waspada

kemungkinan

efek

sampingnya.
Berikan terapi aerosol sebelum

dalam laju aliran ekspirasi


22

waktu makan, untuk membantu


mengencerkan sekresi sehingga
ventilasi

4.

Intoleransi

NOC :

aktivitasberhubungan

dengan

Energy conservation
Self Care : ADLs

ketidakseimbangan antara Kriteria Hasil :


suplai dengan kebutuhan Berpartisipasi
oksigen

paru

mengalami

perbaikan.
Pantau pemberian oksigen
Kaji respon individu terhadap
aktivitas; nadi, tekanan darah,

pernapasan
Ukur tanda-tanda vital segera

dalam

setelah aktivitas, istirahatkan

aktivitas fisik tanpa disertai

klien selama 3 menit kemudian

peningkatan tekanan darah,

ukur lagi tanda-tanda vital.


Dukung
pasien
dalam

nadi dan RR
Mampu melakukan aktivitas

menegakkan

latihan

teratur

sehari hari (ADLs) secara

dengan menggunakan treadmill

mandiri

dan exercycle, berjalan atau


latihan lainnya yang sesuai,

seperti berjalan perlahan.


Kaji tingkat fungsi pasien yang
terakhir

dan

kembangkan

rencana

latihan

berdasarkan

pada status fungsi dasar.


Sarankan konsultasi dengan
ahli

terapi

fisik

untuk

menentukan program latihan


spesifik terhadap kemampuan

pasien.
Sediakan oksigen sebagaiman
diperlukan sebelum dan selama
menjalankan aktivitas untuk

berjaga-jaga.
Tingkatkan aktivitas

secara

bertahap; klien yang sedang


atau tirah baring lama mulai
melakukan

rentang

23

gerak

sedikitnya 2 kali sehari.


Tingkatkan toleransi terhadap
aktivitas dengan mendorong
klien melakukan aktivitas lebih
lambat, atau waktu yang lebih
singkat, dengan istirahat yang
lebih

banyak

atau

banyak bantuan.
Secara bertahap
toleransi

tingkatkan

latihan

meningkatkan

dengan

waktu

dengan
diluar

tempat tidur sampai 15 menit


tiap hari sebanyak 3 kali sehari.
5.

Perubahan nutrisi kurang NOC :


dari

kebutuhan
v Nutritional Status : food and

tubuhberhubungan
dengan

makanan saat ini. Catat derajat

Fluid Intake

kesulitan makan. Evaluasi berat

dispnea, Kriteria Hasil :

kelamahan, efek samping

Adanya peningkatan berat

obat, produksi sputum dan

badan sesuai dengan tujuan


Berat badan ideal sesuai

dengan tinggi badaN


Mampu
mengidentifikasi

kebutuhan nutrisI
Tidak ada tanda

malnutrISI
Tidak terjadi

anoreksia, mual muntah.

Kaji kebiasaan diet, masukan

badan dan ukuran tubuh.


Auskultasi bunyi usus
Berikan perawatan oral sering,

buang sekret.
Dorong periode istirahat I jam

sebelum dan sesudah makan.


Pesankan diet lunak, porsi kecil
sering, tidak perlu dikunyah

tanda

penurunan

lama.
Hindari

makanan

diperkirakan

berat badan yang berarti

yang
dapat

menghasilkan gas.
Timbang berat badan tiap hari
sesuai indikasi.

6.

Kurang

perawatan NOC :

diriberhubungan

dengan
v Self care : Activity of Daily

Ajarkan
pernapasan

mengkoordinasikan
diafragmatik

keletihan sekunder akibat Living (ADLs)

dengan

peningkatan

berjalan, mandi, membungkuk,

pernapasan

upaya Kriteria Hasil :


dan

Klien

terbebas

dari

bau

aktivitas

seperti

atau menaiki tangga


Dorong klien untuk mandi,
24

insufisiensi ventilasi dan


oksigenasi

badan
Menyatakan

berpakaian, dan berjalan dalam


kenyamanan

jarak dekat, istirahat sesuai

terhadap kemampuan untuk

melakukan ADLs
Dapat melakukan

kebutuhan untuk menghindari

ADLS

dengan bantuan

keletihan

dan

dispnea

berlebihan.

Bahas

tindakan

penghematan energi.
Ajarkan
tentang

postural

drainage bila memungkinkan.

DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta, EGC.
Carpenito Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC
Johnson, M.,et all, 2002, Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2002, Nursing Interventions Classification (NIC) second Edition, IOWA
Intervention Project, Mosby.
NANDA NIC NOC, 2014, Diagnosis Keperawatan NANDA : Definisi dan Klasifikasi
Price, Sylvia. 2003. Patofisiologi Volume 2. Jakarta: EGC.
Smeltzer C Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah, Brunner and Suddarths, Ed 8
Vol 1. Jakarta: EGC.

25