Anda di halaman 1dari 1

BLANKO PERMINTAAN FISIOTERAPI

Bersama ini saya kirimkan penderita

:

Tuan/Ny/Nn/Sdr/Anak :

……………………………………………………………………………………………………………Umur :…………

Alamat

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan Klinis

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk dilakukan tindakan :

IR (Infra Merah)

Nebulizer

Exercise

SWD

TENS / ES

MWD

Fraksi

Dokter Pengirim

(………………………………… )

BLANKO PERMINTAAN FISIOTERAPI

Bersama ini saya kirimkan penderita

:

Tuan/Ny/Nn/Sdr/Anak :

……………………………………………………………………………………………………………Umur :…………

Alamat

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Keterangan Klinis

:

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Untuk dilakukan tindakan :

IR (Infra Merah)

Nebulizer

Exercise

SWD

TENS / ES

MWD

Fraksi

Dokter Pengirim

(………………………………… )