Anda di halaman 1dari 4

PERJANJIAN KERJA SAMA PENGELOLAAN LIMBAH PADAT MEDIS

ANTARA
KLINIK PRATAMA FARIDA MEDIKA CIMAHI
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBABAT CIMAHI
No. .
No. .
Pada hari ini, Senin, tanggal sebelas, bulan April, tahun dua ribu enam belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Dr. Sulaiman Ratman, MPH

: Selaku Pimpinan / Penanggung Jawab Klinik


Pratama Farida Medika, Jl. Kol. Masturi 210
Kel. Cipageran, Kota Cimahi.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Drg. Hj. Pratiwi, M.Kes

: Selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah


Cibabat, Jl. H. Amir Machmud 140, Kota
Cimahi
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PASAL 1 (SATU)
DEFINISI

Dengan terlebih dahulu mempertimbangkan hal hal berikut :


1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Pimpinan / Penanggung Jawab Klinik Pratama Farida
Medika :, Jl. Kol. Masturi 210 Kel. Cipageran, Kota Cimahi.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat, Jl. H.
Amir Machmud 140, Kota Cimahi.
3. PARA PIHAK bermaksud untuk mengadakan kerja sama untuk melakukan pengolahan
limbah padat medis Klinik Pratama Farida Medika, di tempat pengolahan limbah padat
medis Rumah Skit Umum Daerah Cibabat, Cimahi.
Selanjutnya Para Pihak setuju dan sepakat untuk mengadakan perjanjian dengan syarat dan
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 2 (DUA)
MAKSUD DAN TUJUAN
Perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah padat medis Klinik
Pratama Farida Medika yang belum mempunyai incinerator, yang dilkuakan di rumah Sakit
Umum Daerah Cibabat Cimahi yang sudah mempunyai incinerator, agar limbah padat medis
Klinik Pratama Farida Medika tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3 (TIGA)
PENGERTIAN DAN ISTILAH
Yang dimaksud dalam perjanjian kerja sama ini adalah :
1. Klinik Pratama : Suatu institusi yang memiliki izin resmi dari pemerintah yang
ditujukan untuk memberikan pelayanan medik umum / gigi sederhana terhadap pasien
secara rawat jalan yang dilayani oleh Dokter / Dokter gigi dibantu oleh tenaga kesehatan
lainnya.
2. Rumah Sakit : Suatu institusi / lembaga / badan hukum yang memiliki izin resmi dan
terdaftar yang ditujukan untuk perawatan dan pengobatan terhadap pasien yang memiliki
fasilitas / sarana untuk melakukan diagnosis, pengobatan, perawatan 24 jam sehari oleh
para perawat, bidan, dokter yang berijazah dan terdaftar.
3. Limbah Padat Medis : Limbah padat yang dihasilkan oleh kamar operasi, kamar
bersalin, laboratorium seperti injeksi, ampul bekas obat, botol obat, botol infus, pisau
operasi slang infus IV cateter, foley cateter, urin bag, kasa, kapas, sarung tangan, jaringan
bekas operasi, jaringan plasenta.
4. Incinerator : Suatu alat yang digunakan untuk membakar limbah padat medis rumah
sakit.
PASAL 4 (EMPAT)
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Fasilitas dan sarana yang diberikan oleh Pihak Kedua dalam perjanjian ini adalah meliputi :
1. Incinerator
2. Solar
3. Tenaga teknisi incinerator
PASAL 5 (LIMA)
PROSEDUR
A. Prosedur Penerimaan Limbah Padat Medis
1. Pihak Kedua akan menerima dan memberikan pelayanan ke Pihak Pertama apabila
diminta oleh Pihak Pertama.
2. Limbah padat medis yang diterima Pihak Kedua harus sudah di kemas di dalam
kantung plastik yang sudah di ikat dan diberi label yang jelas.
3. Limbah padat medis tersebut harus diantar oleh pihak pertama ke Rumah Sakit
Umum Cibabat yang sebelumnya sudah diberi tahu.
4. Limbah padat medis yang tajam harus dipisahkan dengan limbah padat medis yang
tidak tajam.
B. Pihak Kedua berhak menolak memberikan pelayanan pengolahan limbah padat medis
Pihak Pertama apabila :

1. Pihak Pertama tidak memberitahu terlebih dahulu


2. Limbah padat medis tidak di kemas dengan baik
3. Limbah padat medis yang tajam tidak terpisah dengan yang tidak tajam.
C. Jadwal pengolahan limbah padat medis Pihak Pertama tergantung kapan limbah padat
medis Pihak Pertama sudah tersedia, Pihak Kedua menerima limbah padat medis tersebut
pada lokasi pembakaran yang telah di sediakan RSUD Cibabat, Kota Cimahi.
D. Prosedur Penagihan dan Pembayaran
1. Atas pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua, maka Pihak Kedua akan
menerbitkan invoice (tagihan) yang wajib di kirimkan ke Pihak Pertama dalam jangka
waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak pelayanan pengolahan
limbah padat medis dilakukan
2. Pembayaran invoice (tagihan) dilakukan oleh Pihak Pertama secara langsung kepada
Pihak Kedua.
3. Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran sebesar Rp. per sekali
pembakaran sesuai dengan Peraturan Daerah Kota Cimahi tentang Retribusi
Pelayanan Kesehatan..
PASAL 6 (ENAM)
TARIF PENGOLAHAN LIMBAH PADAT MEDIS
1. Atas pelayanan pengolahan limbah padat medis yang diberikan oleh Pihak Kedua, maka
Pihak Kedua berhak mengenakan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis yang
telah disetujui dan disepakati oleh para pihak, dimana Pihak Kedua sewaktu-waktu
berhak melakukan perubahan atas tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis dengan
pemberitahuan secara tertulis pada Pihak Pertama selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
sebelum perubahan tarif dilakukan.
2. Atas perubahan tarif pelayanan pengolahan limbah padat medis tersebut wajib diadakan
kesepakatan tertulis oleh para pihak dimana kesepakatan tersebut menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini serta secara otomatis membatalkan tarif pelayanan
pengolahan limbah padat medis yang berlaku sebelumnya.
PASAL 7 (TUJUH)
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 tahun mulai tanggal 11 April 2016 sampai dengan 10
April 2019
2. Apabila masih ada hak dan kewajiban yang belum diselesaikan oleh masing-masing
pihak wajib untuk tetrap menyelesaikan hak dan kewajiban tersebut dan Pihak Kedua
wajib untuk tetap melanjutkan pengolahan limbah padat medis sebelum tanggal
perjanjian ini berakhir.

PASAL 8 (DELAPAN)
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila terjadi perselisihan sehubungan dengan perjanjian ini, maka para pihak akan
menyelesaikan secara musyawarah mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapt diselesaikan dengan musyawarah mufakat, maka para
pihak akan memilih domisili hukum yang tetap.
PASAL 9 (SEMBILAN)
ALAMAT SURAT MENYURAT
Setiap pemberitahuan dan permintaan berkaitan dengan perjanjian ini harus dibuat secara tertulis
dan diserahkan langsung atau dikirim melalui pos atau melalui faksimili dengan alamat sebagai
berikut :
1. Klinik Pratama Farida Medika Jl. Kol. Masturi No. 210 Kel. Cipageran, Kec.
Cimahi Utara, Kota Cimahi. Up. Dr. Sulaiman Ratman, MPH.
2. Rumah Sakit Umum Daerah Cibabat Cimahi, Jl. H Amir Macmud 140 Cimahi. Up :
Direktur, Telp.: (022) 6642025.
Demikian perjanjian ini di buat oleh para pihak dalam rangkap 2 (dua), bermateraikan cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama serta dinyatakan mulai berlaku sejak tanggal, bulan dan
tahun seperti tersebut pada awal perjanjian ini.

Pihak Pertama,

Pihak Kedua

Dr. Sulaiman Ratman, MPH


Pimpinan Klinik

Drg. Hj. Pratiwi, M.Kes.


Direktur RSUD Cibabat