Nama Mahasiswa
: (Terlampir)
NIM
: (Terlampir)
Kelompok
:3
Tgl praktik/mgg ke
: 12 Mei 2016/3
Tanggal/jam Pengkajian : 12 Mei 2016/08.00WITA
Tanggal/jam MRS
Identitas Pasien :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan terakhir
: Ny. A
: 35 tahun
: Perempuan
:X
:X
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No Rekam Medik
:X
:X
: Menikah
:X
: 212
Keluhan Utama:
Sakit kepala, sakit ulu hati, dan pandangan kabur sejak 3 hari lalu. Janin tidak
bergerak secara aktif seperti biasanya
Keadaan Umum:
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 83x /menit
Suhu badan : 38oC
RR : 20x/menit
Terdapat edem pada tungkai bawah derajat 3. Keadaan janin, presentasi
kepala, punggung kiri, denyut jantung janin, 11-12-12, tinggi fundus uteri
25cm. Hasil pemeriksaan laboratorium protein urin (+++).
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit:
Sakit kepala, sakit ulu hati, dan pandangan kabur sejak 3 hari lalu. Janin tidak
bergerak secara aktif seperti biasanya.
Riwayat terdahulu : G2P0A1 , pasien pernah mengandung sebanyak 2 kali dan
abortus sekali
ANALISA DATA
Nama klien
: Ny. A
Umur
: 35 tahun
Ruangan/kamar : Obgyn/2
No. RM
No.
1
: 212
Data (Symptom)
Do : x
Penyebab (Etiologi)
Agen cidera biologis
Ds :
(iskemia)
Masalah (Problem)
Nyeri akut
hati
Do :
Penyakit
Hipertermia
Gangguan transpor
Risiko gangguan
1. TD 160/90 mmHg
oksigen (hipertensi)
hubungan ibu-janin
2. Hasil laboratorium
dan komplikasi
Ds : x
Do :
Ds :
a. Hasil wawancara
G2P0A1 dan hanya
memeriksakan
kehamilannya
sebanyak 1 kali
pada trimester
pertama
b. Ny. A mengatakan
janin yang ada
dikandungannya
tidak bergerak aktif
kehamilan
seperti biasanya
c. Ny. A mengatakan
pandangan kabur
sejak 3 hari yang
4
lain (komorbid)
Do :
Gangguan mekanisme
Kelebihan volume
regulasi
cairan
PRIORITAS MASALAH
Nama klien
: Ny. A
Umur
: 35 tahun
Ruangan/kamar : Obgyn/2
No. RM
No.
1
2
: 212
Masalah Keperawatan
Risiko gangguan
hubungan ibu-janin
Hipertermi
Tanggal
Ditemukan
Teratasi
12 Mei 2016
Teratasi
12 Mei 2016
Paraf
(Nama Perawat)
..........................
sebagian
Detta
Teratasi
..........................
Detta
3
4
Kelebihan volume
cairan
12 Mei 2016
Nyeri akut
12 Mei 2016
Teratasi
..........................
Detta
Teratasi
..........................
Detta
RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.
Diagnosa
Intervensi
Keperawatan
Risiko
gangguan
keperawatan
hubungan ibu-
janin b.d
NOC :
gangguan
transpor
oksigen
1. Konsultasi masalah
(hipertensi)
dan komplikasi
kehamilan
selama
4x24
kesehatan kehamilan
secara rutin, (2)
2. Penggunaan obat sesuai
dengan resep dokter (2)
Keterangan
Dari skala 4 (Mild
demonstrated) ke skala 2
(Substantially demonstrated)
urin
dischart
Keterangan
Dari skala 2 (Substantial
deviation from normal
formal range) ke skala 4
(Mild deviation from normal
formal range)
Hypertensi severity
Pasien mengatakan
pandangan mulai membaik
yang
planning
dan
saat
Keterangan
Dari skala 3 (Moderat) ke
2.
Hipertermi b/d
skala 5 (None)
Setelah dilakukan tindakan NIC :
penyakit
keperawatan
menit
selama
hipertermi
1.
dapat teratasi
Monitor
suhu
sesering
mungkin
NOC :
2.
Thermoregulation
Kriteria hasil :
kulit
3.
normal (3)
Keterangan : Dari skala 2
(Substantially compromised)
ke
3.
skala
(Severally
(hipertensi)
compromised)
Setelah dilakukan tindakan Fluid Manajement
1. Pertahankan
keakuratan
keperawatan selama 2 X 60
catatan intake dan output
menit klien tidak mengalami
2. Monitor
tanda-tanda
kelebihan cairan dengan
overhidrasi
/ kelebihan
kriteria hasil:
cairan
Keseimbangan Cairan
3. Berikan cairan intravena,
dan komplikasi
kehamilan
Kelebihan
volume cairan
b.d Gangguan
transpor
oksigen
Keterangan
Dari skala 2 ke skala 4
1) 1 Sever
2) 2 substantial
3) 3 Moderet
4) 4 Mild
5) 5 None
dan
dapat
memperburuk keadaan
5. Monitor
respon
klien
terhadap
(Dieurikal
terapi
elektrolit
antepartum:
4.
manitol)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
cedera biologis
keperawatan selama 1 x 60
1. Lakukan
pengkajian
nyeri
dengan NOC :
lokasi,
Kriteria Hasil :
a. Pasien
mampu
melaporkan
durasi,
presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
mengontrol nyeri.
b. Pasien
karakteristik,
dengan
menggunakan
Analgesik Administration
menggunakan
manajemen nyeri
kualitas
dan
tanda
nyeri)
setelah
nyeri
berkurang
Keterangan :
Dari skala 3 (Sometimes
demonstrarted/ Moderate) ke
skala 1 (Never demonstrated/
Severe).
derajat
nyeri
dan
ibuprofen
atau
naproxen
No.
Dx
Waktu
Tgl/jam
Kep
1
13 Mei
2016/08.0
0 WITA
Tindakan
1. Memantau
TT
tanda-tanda
vital
anti
output
dan
urin
yang
kandungan
Waktu
Catatan Perkembangan
Tgl/jam
(SOAP)
Pasien
mengatakan
TT
13 Mei
S:
bahwa
2016/08.0
0 WITA
sekali
6. Memberikan pendidikan dan
dischart planning saat persiapan
2.
13 Mei
1.
2016/08.0
0 WITA
2.
pulang pasien
Memonitor
suhu
13 Mei
mungkin
2016/08.0
0 WITA
Berikan
sesering
pengobatan
untuk
13 Mei
1. Memertahankan
2016/08.0
0 WITA
keakuratan
dengan
dari
kelebihan
2016/08.0
0 WITA
dan
tenaga
13 Mei
volume
13 Mei
elektrolit
(Dieurikal
antepartum: manitol)
1. Melakukan
pengkajian
2016/08.0
secara
0 WITA
lokasi,
komprehensif
nyeri
termasuk
karakteristik,
durasi,
untuk
mengetahui
lokasi,
karakteristik,
13 Mei
2016/08.0
0 WITA
analgesik
misalnya
naproxen
sodium
rute