Anda di halaman 1dari 13

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa
: (Terlampir)
NIM
: (Terlampir)
Kelompok
:3
Tgl praktik/mgg ke
: 12 Mei 2016/3
Tanggal/jam Pengkajian : 12 Mei 2016/08.00WITA
Tanggal/jam MRS
Identitas Pasien :
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan terakhir

: 12 Mei 2016/07.00 WITA

: Ny. A
: 35 tahun
: Perempuan
:X
:X

Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No Rekam Medik

:X
:X
: Menikah
:X
: 212

Keluhan Utama:
Sakit kepala, sakit ulu hati, dan pandangan kabur sejak 3 hari lalu. Janin tidak
bergerak secara aktif seperti biasanya
Keadaan Umum:
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 83x /menit
Suhu badan : 38oC

RR : 20x/menit
Terdapat edem pada tungkai bawah derajat 3. Keadaan janin, presentasi
kepala, punggung kiri, denyut jantung janin, 11-12-12, tinggi fundus uteri
25cm. Hasil pemeriksaan laboratorium protein urin (+++).
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Penanganan Kesehatan
Alasan masuk rumah sakit:
Sakit kepala, sakit ulu hati, dan pandangan kabur sejak 3 hari lalu. Janin tidak
bergerak secara aktif seperti biasanya.
Riwayat terdahulu : G2P0A1 , pasien pernah mengandung sebanyak 2 kali dan
abortus sekali

2. Pola Nutrisi Metabolik


BB : TB : Suhu : 380C
Tidak terdapat gangguan pada nutrisi namun perlu dikaji lebih lanjut,
sedangkan pada metabolik terdapat gangguan yaitu peningkatan suhu tubuh.
3. Pola Eliminasi
Terdapat protein pada urin saat dilakukan pemeriksaan laboratorium.
4. Pola Aktivitas Latihan
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
5. Pola Istirahat dan Tidur
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
6. Pola Kognitif Persepsi
Ny. A mengeluhkan sakit kepala dan sakit di ulu hati sejak 3 hari yang lalu
7. Pola Persepsi Diri Konsep Diri
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
8. Pola Seksualitas Reproduksi
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
9. Pola Koping Toleransi Stres
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
10. Pola Peran Hubungan
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
11. Pola Nilai Kepercayaan
Tidak terdapat gangguan namun perlu dikaji lebih lanjut.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak didapatkan data pemeriksaan penunjang
TERAPI MEDIS
Tidak didapatkan data terapi medis yang pernah dilakukan

ANALISA DATA
Nama klien

: Ny. A

Umur

: 35 tahun

Ruangan/kamar : Obgyn/2
No. RM
No.
1

: 212

Data (Symptom)
Do : x

Penyebab (Etiologi)
Agen cidera biologis

Ds :

(iskemia)

Masalah (Problem)
Nyeri akut

Ny. A mengeluh sakit


kepala dan sakit di ulu
2

hati
Do :

Penyakit

Hipertermia

Gangguan transpor

Risiko gangguan

1. TD 160/90 mmHg

oksigen (hipertensi)

hubungan ibu-janin

2. Hasil laboratorium

dan komplikasi

Suhu tubuh 38oC


Takikardia (nadi 83
x/menit)
3

Ds : x
Do :

protein urin (+++)

Ds :
a. Hasil wawancara
G2P0A1 dan hanya
memeriksakan
kehamilannya
sebanyak 1 kali
pada trimester
pertama
b. Ny. A mengatakan
janin yang ada
dikandungannya
tidak bergerak aktif

kehamilan

seperti biasanya
c. Ny. A mengatakan
pandangan kabur
sejak 3 hari yang
4

lain (komorbid)
Do :

Gangguan mekanisme

Kelebihan volume

Terdapat edema pada

regulasi

cairan

tungkai bawah derajat


3
Ds : x

PRIORITAS MASALAH
Nama klien

: Ny. A

Umur

: 35 tahun

Ruangan/kamar : Obgyn/2
No. RM

No.
1
2

: 212

Masalah Keperawatan
Risiko gangguan
hubungan ibu-janin
Hipertermi

Tanggal
Ditemukan
Teratasi
12 Mei 2016
Teratasi
12 Mei 2016

Paraf
(Nama Perawat)
..........................

sebagian

Detta

Teratasi

..........................
Detta

3
4

Kelebihan volume
cairan

12 Mei 2016

Nyeri akut

12 Mei 2016

Teratasi

..........................
Detta

Teratasi

..........................
Detta

RENCANA KEPERAWATAN
No.
1.

Diagnosa

Tujuan Dan Kriteria Hasil

Intervensi

Keperawatan
Risiko

Setelah dilakukan tindakan Prenatal Care

gangguan

keperawatan

hubungan ibu-

jam, masalah teratasi

janin b.d

NOC :

gangguan

Prenatal Health Behavior

transpor

dengan kriteria hasil

oksigen

1. Konsultasi masalah

(hipertensi)
dan komplikasi
kehamilan

selama

4x24

kesehatan kehamilan
secara rutin, (2)
2. Penggunaan obat sesuai
dengan resep dokter (2)
Keterangan
Dari skala 4 (Mild
demonstrated) ke skala 2
(Substantially demonstrated)

1. Pantau tanda-tanda vital pasien


seperti P, RR, BP dan T setiap
jam sekali.
2. Berikan Bed rest/ istirahat
posisi miring kepada ibu hamil
agar tidak terjadi risiko jatuh
dari mata berkunang-kunang.
3. Berikan
pengobatan
anti
hipertensi yang aman untuk
ibu hamil
4. Pantau output

urin

dikeluarkan dan kandungan


protein dalam urin
5. Pantau frekuensi pergerakan
dan denyut jantung setiap
sejam sekali
6. Berikan
pendidikan

Fetal status : antrpartum

dischart

Frekuensi pergerakaan fetus.

persiapan pulang pasien

Keterangan
Dari skala 2 (Substantial
deviation from normal
formal range) ke skala 4
(Mild deviation from normal
formal range)
Hypertensi severity
Pasien mengatakan
pandangan mulai membaik

yang

planning

dan
saat

Keterangan
Dari skala 3 (Moderat) ke
2.

Hipertermi b/d

skala 5 (None)
Setelah dilakukan tindakan NIC :

penyakit

keperawatan
menit

selama

hipertermi

1x60 Fever Treatment


pasien

1.

dapat teratasi

Monitor

suhu

sesering

mungkin

NOC :

2.

Thermoregulation
Kriteria hasil :

kulit
3.

Suhu tubuh dalam rentang

Monitor warna dan suhu


Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam

normal (3)
Keterangan : Dari skala 2
(Substantially compromised)
ke
3.

skala

(Severally

(hipertensi)

compromised)
Setelah dilakukan tindakan Fluid Manajement
1. Pertahankan
keakuratan
keperawatan selama 2 X 60
catatan intake dan output
menit klien tidak mengalami
2. Monitor
tanda-tanda
kelebihan cairan dengan
overhidrasi
/ kelebihan
kriteria hasil:
cairan
Keseimbangan Cairan
3. Berikan cairan intravena,

dan komplikasi

Fluid overload severity

kehamilan

Edem pada kaki,

Kelebihan
volume cairan
b.d Gangguan
transpor
oksigen

Keterangan
Dari skala 2 ke skala 4
1) 1 Sever
2) 2 substantial
3) 3 Moderet
4) 4 Mild
5) 5 None

monitor status nutrisi


4. Konsultasikan

dan

kolaborasikan dengan tenaga


medis lain, apabila ada tanda
dan gejala dari kelebihan
volume cairan, yang

dapat

memperburuk keadaan
5. Monitor
respon
klien
terhadap
(Dieurikal

terapi

elektrolit
antepartum:

4.

Nyeri akut b/d

manitol)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management

cedera biologis

keperawatan selama 1 x 60

1. Lakukan

pengkajian

nyeri

menit nyeri pasien teratasi

secara komprehensif termasuk

dengan NOC :

lokasi,

Pain Control , Pain Level

frekuensi, kualitas, dan faktor

Kriteria Hasil :
a. Pasien

mampu
melaporkan

bahwa nyeri berkurang


berkurang

durasi,

presipitasi.
2. Observasi reaksi nonverbal dan
ketidaknyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi

mengontrol nyeri.
b. Pasien

karakteristik,

dengan

terapeutik untuk mengetahui


pengalaman nyeri pasien.
4. Tingkatkan istirahat.

menggunakan

Analgesik Administration

menggunakan

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

manajemen nyeri

kualitas

c. Pasien mampu mengenali


nyeri (skala, intensitas,
frekuensi

dan

tanda

nyeri)
setelah

nyeri

berkurang
Keterangan :
Dari skala 3 (Sometimes
demonstrarted/ Moderate) ke
skala 1 (Never demonstrated/
Severe).

derajat

nyeri

sebelum pemberian obat.


2. Cek riwayat alergi.
3. Kolaborasikan
dalam
penentuan pemberian analgesik
misalnya aspirin, asetaminofen,

d. Pasien menyatakan rasa


nyaman

dan

ibuprofen

atau

naproxen

sodium rute pemberian dan


dosis optimal.

TINDAKAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No.
Dx

Waktu
Tgl/jam

Kep
1
13 Mei

2016/08.0
0 WITA

Tindakan
1. Memantau

TT

tanda-tanda

vital

pasien seperti P, RR, BP dan T


setiap jam sekali.
2. Memberikan Bed rest/ istirahat
posisi miring kepada ibu hamil
agar tidak terjadi risiko jatuh dari
mata berkunang-kunang.
3. Memberikan pengobatan

anti

hipertensi yang aman untuk ibu


hamil
4. Memantau
dikeluarkan

output
dan

urin

yang

kandungan

protein dalam urin


5. Memantau frekuensi pergerakan
dan denyut jantung setiap sejam

Waktu

Catatan Perkembangan

Tgl/jam

(SOAP)
Pasien

mengatakan

TT

13 Mei

S:

bahwa

2016/08.0

pengelihatannya tidak kabur

0 WITA

O: Tekanan darah pasien normal dan


protein yang keluar dari urin berkurang
A:Masalah pasien teratasi sebagian.
P: Lanjutkan dan buat rencana intervensi
lanjutan

sekali
6. Memberikan pendidikan dan
dischart planning saat persiapan
2.

13 Mei

1.

2016/08.0
0 WITA

2.

pulang pasien
Memonitor
suhu

13 Mei

S: Pasien mengatakan bahwa badannya

mungkin

2016/08.0

tidak lagi merasa panas

Memonitor warna dan suhu kulit

0 WITA

O: Pengukuran TTV pada suhu tubuh

Berikan

sesering

pengobatan

normal yaitu 37,50C

untuk

mengatasi penyebab demam


3.

A:Masalah pasien teratasi .

13 Mei

1. Memertahankan

2016/08.0

catatan intake dan output


2. Memonitor
tanda-tanda

0 WITA

keakuratan

overhidrasi / kelebihan cairan


3. Memberikan cairan intravena,
monitor status nutrisi
4. Mengonsultasikan
kolaborasikan

dengan

dari

kelebihan

2016/08.0

tidak terasa kaku dan kencang

0 WITA

O: Edema pada tungkai bawah pasien


berkurang
A:Masalah pasien teratasi sebagian.

dan
tenaga

medis lain, apabila ada tanda dan


gejala

13 Mei

P: Pertahankan dan hentikan intervensi.


S: Pasien mengatakan bahwa kakinya sudah

volume

P: Lanjutkan dan buat rencana intervensi


lanjutan

cairan, yang dapat memperburuk


keadaan
5. Memonitor respon klien terhadap
terapi
4.

13 Mei

elektrolit

(Dieurikal

antepartum: manitol)
1. Melakukan
pengkajian

2016/08.0

secara

0 WITA

lokasi,

komprehensif

nyeri

termasuk

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas, dan faktor


presipitasi.
2. Mengobservasi reaksi nonverbal
dan ketidaknyamanan.
3. Menggunakan teknik komunikasi
terapeutik

untuk

mengetahui

pengalaman nyeri pasien.


4. Meningkatkan istirahat.
Analgesik Administration
1. Tentukan

lokasi,

karakteristik,

kualitas dan derajat nyeri sebelum


pemberian obat.

13 Mei

S: Pasien mengatakan tidak lagi merasa

2016/08.0

sakit kepala dan sakit pada ulu hatinya

0 WITA

O: Wajah pasien tidak terlihat meringis


kesakitan
A:Masalah pasien teratasi .
P: Pertahankan dan hentikan intervensi.

2. Cek riwayat alergi.


3. Kolaborasikan dalam penentuan
pemberian

analgesik

misalnya

aspirin, asetaminofen, ibuprofen


atau

naproxen

sodium

pemberian dan dosis optimal.

rute

Anda mungkin juga menyukai