Anda di halaman 1dari 2

BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1510000022548

Provider

AMUNTAI SELATAN

Bulan Pelayanan

October, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

1,425,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

171003011015Y000247

ZAITUN, A.MA

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

24/10/201

24/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

27/10/201

27/10/2015

Paket persalinan per vaginam normal

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

171003011015Y000248

Tanggal terima
Verifikator,

14/12/2015 09.54.46

SALEHAH

Biaya
125,000

25,000
600,000

Tanggal, 14 December 2015


Pengaju Klaim,

BPJS Kesehatan Cab. BARABAI

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA


Nomor FPK

P1510000022548

Provider

AMUNTAI SELATAN

Bulan Pelayanan

October, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

1,425,000

NO TRANSAKSI

Tanggal terima
Verifikator,

14/12/2015 09.54.46

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

Biaya
50,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan ANC (FFS)

50,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

27/10/201

27/10/2015

Pelayanan PNC (FFS)

25,000

Tanggal, 14 December 2015


Pengaju Klaim,