Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PUSKEMAS MASING-MASING

..................., 2016
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Tangerang Selatan
di_
Tempat
Perihal : Surat Pernyataan Pengunduran Diri
Saya Yang Bertandatangan Di Bawah Ini ,
Nama
:
Tempat/ Tanggal Lahir :
No KTP
:
Agama
:
No.Telepon
:
Alamat
:
Kader Posyandu/Posbindu

Dengan ini menyatakan pengunduran diri saya sebagai kader kesehatan


Kelurahan..... Kecamatan ...... Kota Tangerang Selatan, terhitung mulai
tanggal.....bulan......tahun...., tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
dan bersedia mengembalikan Kartu ATM Bank BJB berlogo Kader Kesehatan
Kota Tangerang Selatan.
Demikianlah surat pengunduran diri ini saya buat dengan sebenarnya
dan dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas........

Kader yg bersangkutan
Bila diperlukan bubuhkan
Materai secukupnya