REV 00.

08-2015

RM. 33. c

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

No. RM

Nama

Tgl lahir

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN MEDIS
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
NO

JENIS INFORMASI

Diagnosiskerja/
Diagnosis Banding

Dasar Diagnosis

Tindakan Kedokteran

Tata cara tindakan

Indikasi dan tujuan

Resiko

Komplikasi

Nama

:
TTD
PASIEN/
KELUARGA

ISI INFORMASI

OPERASI/BEDAH CAESAR

Pada ibu : perdarahan saat dan sesaat setelah operasi Caesar

hingga beberapa hari pasca operasi Caesar, kontraksi rahim
jelek/atonia. Beberapa risiko diatas terkadang membutuhkan
transfusi darah, operasi ulang, hingga operasi pengangkatan rahim
(histerektomi), perawatan ICU, di rumah sakit yang sama atau
sampai dengan di rumah sakit rujukan.
Risiko pada bayi : fetal distress, asfiksia ringan sampai dengan berat,
lahir tidak menangis sampai dengan gagal nafas.
Infeksi/sepsis, dehisiensi luka operasi, trauma operasi (trauma ureter,
trauma usus, fistula vesicovaginalis (terbentuknya lobang antara
kandung kencing dengan vagina), ileus, dan emboli air ketuban.
Beberapa komplikasi trauma diatas terkadang membutuhkan operasi
ulang/repair, hingga kemungkinan tindakan colostomy.
Trauma pada bayi (fraktur, dislokasi, hematom), dan aspirasi
mukoneum, air ketuban/keracunan air ketuban.

Prognosis

9
10

Risiko bila tidak

dilakukan tindakan
Alternatif tindakan

11

Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan
atau berdiskusi

Pemberi Informasi
(..)
Tanda tangan dan nama lengkap

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

sebagaimana di atas dan telah memahaminya

Penerima Informasi
(..)
Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan

Rev 01.08-2015

RM. 33. d

RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

No. RM

Nama

Tgl. Lahir

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: ................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ / Laki-laki

Alamat

: ................................................................................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan

kedokteran
berupa

Perempuan

PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan

....................................................................................................................................

Terhadap pasien RS PKU Muhammadiyah Wonosobo

Nama

: ................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ / Laki-laki

Perempuan

Alamat

: ................................................................................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan kedokteran beserta manfaat, risiko dan komplikasi yang
mungkin belum diprediksi. Saya menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka keberhasilan tindakan
kedokteran sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.
Wonosobo,.....................................Pukul............WIB
Saksi
Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(.........................................)

(.........................................)

(.........................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS BEDAH CAESAR

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama

: ................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ / Laki-laki

Perempuan

Alamat

: ................................................................................................................................

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan

kedokteran berupa
....................................................................................................................................................... dengan alasan
............................................................................................................................................................. Terhadap pasien
RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
Nama

: ................................................................................................................................

Umur/Jenis Kelamin

: ................................................................................ / Laki-laki

Perempuan

Alamat

: ................................................................................................................................

Saya telah dijelaskan dan memahami tentang jenis tindakan beserta manfaat, risiko, komplikasi dan kemungkinan
akibat bila tidak dilaksanakannya tindakan kedokteran tersebut. Saya bertanggung jawab secara penuh segala akibat
yang timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan kedokteran tersebut.
Wonosobo,.....................................Pukul............WIB
Saksi
Pihak Keluarga

Pihak Rumah Sakit

Yang Menyatakan

(.........................................)

(.........................................)

(.........................................)

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Tanda tangan dan nama lengkap

Rekam Medis Kesehatan