Keterangan : Untuk sebagai pelanggan Listrik PLN Indonesia.
Dengan perincian: No Pelanggan : Atas Nama Tegangan
: :
Surat ini berisikan bagi yang menerima kuasa sebagai pelanggan /
pengguna jasa listrik PLN Indonesia atas nama yang memberi kuasa. Selain itu ia juga bertanggung jawab penuh atas hal yang berkaitan dengan Listrik PLN Indonesia. Demikian Surat Kuasa ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.