Anda di halaman 1dari 7

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN
A.IDENTITAS
Nama Pemohon
NIP/NIK
Tanggal Lahir
Mulai kerja di RSA
Ruang
Telepon
Email

: ..................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
: .........../............/...........(tanggal/bulan/tahun)
: .........../............/...........(tanggal/bu an/tahun)
: .....................................Extension No :......................................................................
: ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )


Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nomor Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
Penjejangan Karir
Nomor Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sampai

C.

: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: Diploma/Ners/Spesialis
: PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................

STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal

D.

Kenaikan Tingkat

Pemulihan Kewenangan

......

PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya
Tidak
..........................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya
Tidak
..........................................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah:

Dikurangi

Ya

Tidak

Dibekukan

Ya

Tidak

Dicabut

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .


..........................................................................................................................................
3. Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
Ya

Tidak

..........................................................................................................................................

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Identitas
Nama Perawat

:................................................................................

Kualifikasi

: PK/0/I/II/III/IV/V..................................................

Tanggal

:.................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing


No
1

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang Keahlian

2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan


Kewenangan klinik yang diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir , perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang
diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS Arsani untuk memenuhi dasar
pasien dan keluarga.Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V ........................................
Untuk keahlian keperawatan :
Dasar dan Umum
Bedah
Medikal
Emergensi / Kritikal
Anak
Maternitas

APLIKASI KREDENSIALING KEBIDANAN


A.IDENTITAS
Nama Pemohon
NIP/NIK
Tanggal Lahir

: ..................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................
: .........../............/...........(tanggal/bulan/tahun)

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
Mulai kerja di RSA
Ruang
Telepon
Email

: .........../............/...........(tanggal/bu an/tahun)
: .....................................Extension No :......................................................................
: ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )


Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nomor Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
Penjejangan Karir
Nomor Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sampai

: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: Diploma/Ners/Spesialis
: PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................

STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal

Kenaikan Tingkat

Pemulihan Kewenangan

......

PRASYARAT KREDENSIALING
1 Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya
Tidak
2

..........................................................................................................................................
Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya
Tidak
..........................................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah:

Dikurangi

Ya

Tidak

Dibekukan

Ya

Tidak

Dicabut

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .


..........................................................................................................................................
3

Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan


Ya

Tidak

..........................................................................................................................................
APLIKASI KREDENSIALING KEBIDANAN
A.IDENTITAS
Nama Pemohon
NIP/NIK

: ..................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
Tanggal Lahir
Mulai kerja di RSA
Ruang
Telepon
Email

: .........../............/...........(tanggal/bulan/tahun)
: .........../............/...........(tanggal/bu an/tahun)
: .....................................Extension No :......................................................................
: ...................................................................................................................................
: ...................................................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (Saat ini )


Nomor Registrasi
Nomor Ijazah
Nomor Institusi Pendidikan
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan
Penjejangan Karir
Nomor Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku sampai

: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................
: Diploma/Ners/Spesialis
: PK 0 / I / II / III / IV /.................................................................................
: ....................................................................................................................
: ....................................................................................................................

STATUS KREDENSIALING YANG DI USULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal

Kenaikan Tingkat

Pemulihan Kewenangan

......

PRASYARAT KREDENSIALING
4 Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
Ya
Tidak
5

..........................................................................................................................................
Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda ? Jika Ya,
tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya
Tidak
..........................................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah:

Dikurangi

Ya

Tidak

Dibekukan

Ya

Tidak

Dicabut

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi .


..........................................................................................................................................
6

Apakah Anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan


Ya

Tidak

..........................................................................................................................................
PROSES KREDENSIALING KEBIDANAN

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
D. Identitas
Nama Perawat

:................................................................................

Kualifikasi

: PK/0/I/II/III/IV/V..................................................

Tanggal

:.................................................................................

E. Identitas Tim Kredensialing


No
1

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang Keahlian

2
3

F. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan


Kewenangan klinik yang diberikan kepada setiap bidan sesuai jenjang karir , perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik. Penugasan klinik yang
diberikan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan di RS Arsani untuk memenuhi dasar pasien
dan keluarga.Proses kredensial dimulai dengan bidan secara jujur menggambarkan kemampuan saat
ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis bidan klinik : 0 / I / II / III / IV / V ........................................
Untuk keahlian kebidanan :
Dasar dan Umum
Bedah
Medikal
Emergensi / Kritikal
Anak
Maternitas

G. Rekomendasi

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324
Rekomendasi :

Sub Komite Kredensial / Mitra Bestari


:
Nama Tanda Tangan
1.....................

1. ..............

2.....................

2. .................

3...................... 3. ..................

Catatan :

Bidan Klinik :
Nama

:.................................

Tanda Tangan :.......................


Tanggal :...............................

H. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama

: .....................................................

Tanda Tangan
Tanggal

: ...................................................
: ...................................................

4. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi bidan yang anda ikuti
dalam 3 tahun terakhir.
Tahun

Bukti ( Nomor

Institusi Penyelenggara

Jenis Kegiatan

RUMAH SAKIT ARSANI

Jln. Raya Air Kenanga Kecamatan Sungailiat Kabupaten


Bangka
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
Email :rs.arsani@yahoo.com Phone: O717 4297825 / 38
Fax : 4297834 Hp : 082179832324

Kegiatan

Sertifikat / surat
Tugas /SK)

Kegiatan

I. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah benar adanya.
Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya besedia menanggung
segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Tanda Tangan

: ........................................................................

Nama Jelas

: ....................................................................... ( Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal

: ........../.........../..................................................( Tanggal/ Bulan/Tahun)