Anda di halaman 1dari 56

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 660/155/IV/2015
:: Pembangunan Talud
Belakang Puskesmas.

Pekuncen , 17 April 2015


Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto,-

Untuk mencegah adanya Erosi atau penggerusan tepi sungai dari banjir dan menjaga /
mengantisipasi bangunan runtuh akibat erosi kami mengajukan permohonan pembangunan
talud sepanjang tepi sungai belakang Puskesmas Pekuncen.
Mengingat bahaya dan pentingnya pembangunan talud tersebut kami mohon untuk
dapat terealisasi.
Demikian permohonan dari kami atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pekuncen

dr.Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 660/155/IV/2015
:: Bon pinjam
Leter C tanah

Pekuncen , 27 April 2015


Kepada
Yth : Kepala Desa Banjaranyar
Kecamatan Pekuncen
di Pekuncen,-

Dalam rangka untuk pengajuan DPPLH (Dokumen Penaggulangan Lingkungan


Hidup ) sebagai salah satu item persyaratan ijin operasional Puskesmas , mengingat hak milik
tanah adalah Desa , untuk itu kami mohon diperbolehkan memfoto copy blangko leter C guna
memenuhi persayaratan dinaksud.
Demikian permohonan dari kami atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pekuncen

dr.Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor : 443.3/573/VIII/2014
Lampr : 2 lembar
Hal
: Permohonan Peserta Pertemuan
Refresing PKPR

Pekuncen , 26 Agustus 2014


Kepada
Yth : Kepala SMP N 2
Pekuncen
di Pekuncen ,-

Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas dengan


nomor :
005/4102 tertanggal 22 Agustus 2014 perihal Undangan , dengan ini kami informasikan
bahwa dalam
rangka upaya meningkatkan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) , Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas akan mengadakan pertemuan Refresing kepada Petugas Puskesmas
dan
Perwakilan dari Sekolah.
Untuk menyukseskan program tersebut kami mohon bantuan dan kerja sama dari
Saudara
guna mengirimkan 1 Orang Guru BK dan 2 siswa/siswi sebagai peserta refresing.
Demikian dari kami atas perhatian serta kebijaksanaanya kami haturkan banyak
terima kasih.

a.n Kepala Puskesmas Pekuncen


Kasubag Tata Usaha

SUDARTO,SE
NIP.196311191986031011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 012/116/IV/2014
:: Penghapusan Aset Daerah
( Rumah Dinas Medis )

1 Apeil 2014
Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto ,-

Menyusuli Surat kami Nomor ; 012/088/III/2014 tertanggal 1 Maret 2014 perihal :


Permohonan Alih Fungsi Rumah Dinas Medis.
Dengan ini kami mengajukan permohonan kembali untuk penghapusan Aset Daerah
( Rumah Dinas Medis ) guna dibangun gedung Instalasi Rawat Inap Persalinan.
Demikian permohonan penghapusan Aset Daerah dari kami , atas terkabulnya
permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pekuncen


Kabupaten Banyumas

dr.Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 012/116/IV/2014
:: Penghapusan Aset Daerah
( 3 Printer & 1 CPU )

Pekuncen ,15 April 2014


Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto ,-

Demikian permohonan penghapusan Aset Daerah dari kami , atas terkabulnya


permohonan ini kami sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pekuncen


Kabupaten Banyumas

dr.Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

TEAM PENAGGUNG JAWAB PENGADUAN


PUSKESMAS PEKUNCEN
TAHUN 2015 - 2016
N
O
1

NAMA

NIP

JABATAN

TEAM

dr.Leni Kurniati J

19721107 200604 2013

Ka.Puskes

P.Jawab

Sudarto

19631119 198603 1011

TU

Ketua

Akh. Saefudin

19690328200801 1002

Adminkes

Sekertaris

Agus sarwono

19691224 199503 1003

Perawat

Anggauta

Urip Waluyo

Satgas

Anggauta

Pada tanggal : 2 Januari 2015


Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

KET

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor : 441.1/037/I/2014
Lampr :
Hal
: Pembentukan Kader
Kesehatan Gigi & Mulut.

Pekuncen , 21 Januari 2014


Kepada
Yth : Kepala SD / MI
se wilayah desa Karangkemiri
di Karangkemiri,-

Dalam rangka upaya meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan pada anak didik ,
kami bermaksud untuk membentuk Kader Kesehatan Gigi & Mulut tingkat SD/MI.
Kegiatan tersebut akan kami selenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal
: Sabtu , 25 Januari 2014
Waktu
: Pukul 09 s/d selesai
Tempat
: Balai desa Karangkemiri
Untuk memperlancar kegiatan tersebut kami mohon bantuan Saudara mengirimkan
anak didik sebanyak 4 anak ( 2 putra & 2 Putri ) kususnya kelas 4 dan kelas 5.
Demikian pemberitahuan dari kami , atas perhatian serta kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pekuncen

Tembusan dikirm kepada Yth :


1. Camat Pekuncen
di Pekuncen.2. A r s i p ,-

dr. Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor : 441.1/388
Lampr : H a l ; Permohonan Uji Validasi Kuisioner
Kesehatan Gigi dan mulut.

Pekuncen , 5 Desember 2013


Kepada
Yth ; Kepala Desa
Semedo
di Semedo

Bersama ini kami beritahukan bahwa untuk memvalidasi kusioner kesehatan


gigi dan mulut pada masyarakat , kami ingin mengadakan survey kesehatan gigi
yang insya allah akan kami lakukan kepada 20 KK .
Sehubungan dengan kegiatan tersebut kami mohon kepada Saudara untuk
memberikan ijin dan memfasilitasi kepada Aris Aji Kurniawan Mahasiswa
Kedokteran Gigi Universitas Jendral Sudirman Purwokerto , yang sedang
melaksanakan Co-Ass.
Demikian permohonan dari kami atas perhatian dan terkabulnya permohonan
ini kami sampaikan terima kasih.

a.n Kepala Puskesmas Pekuncen


Kasubag Tata Usaha

Tembusan
dikirin kepada Yth :
1. Camat Kepala Wil.Kec.Pekuncen
2. A r s i p,-

S U D A R T O ,SE
NIP.19631119 196803 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT PENGANTAR
Nomor : 900/174/V/2015
NO
1

JENIS LAPORAN
Laporan Pajak 10 Orang ke
Bawasda.

JUMLAH
1 bendel

Pekuncen , 7 Mei 2015


a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO,SE
Penata Tk.I
Nip.19631119 198603 1011

KET
Dikirim dengan
hormat sebagai
laporan dan untuk
dapat dipergunakan
sebagaimana
mestinya

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor: 443.2/414/VI/2014
Lampr : H a l : Pemeriksaan Kesehatan Santri.

Pekuncen , 28 Juni 2014


Kepada
Yth : Pimpinan Pengasuh Pondok
Pesantren Rodlotul Ilmi
di Kranggan ,Dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di masyarakat dan upaya
menanggulangi secara dini Penyakit Tuberculose , kami team dari Dinas Kesehatan
Kabupaten banyumas dan Puskesmas Pekuncen akan melakukan pemeriksaan asrama dan
screening kesehatan di Pondok Pesantren Rodlotul Ilmi desa Kranggan.
Demi menyukseskan kegiatan tersebut kami mohon bantuan dari Saudara Pimpinan
Pengasuh Pondok Pesantren untuk mengumpulkan semua santri pada ketentuan sbb :
Hari
; Selasa
Tanggal
: 1 Juli 2014
Pukul
: 09.00 s/d selesai
Tempat: Aula Pondok
Acara
: Screening Kesehatan TB
Demikian dari kami atas kerjasama yang baik dan perhatiannya kami sampaikan
terima kasih.
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO
Nip.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 440/099
:: Permohonan Pemaprasan
Pohon Rambutan

Pekuncen , 17 Maret 2014


Kepada
Yth : Kepala K U D
Mekartani
di Tempat ,-

Dengan hormat ,
Dengan ini kami beritahukan bahwa , Puskesmas Pekuncen telah memasang Papan
Nama Puskesmas di tepi jalan yang fungsinya untuk menginformasikan pelayanan yang
ada di Puskesmas.
Mengingat saat ini terhalang daun-daun dari pohon rambutan dan pohon lainnya
Kami mohon ijin untuk memapras ranting / daun yang menghalangi papan tersebut.
Demikian dari kami atas perhatian dan kebijaksanaanya kami sampaikan terima
kasih.
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha
Tembusan dikirim kepada Yth :
1.Camat Kepala Wil.Kec.Pekuncen
di Pekuncen
2. Arsip,-

SUDARTO,SE
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor ; 440/170/V/2014
Lampr : H a l : Bon Pinjam EKG.

Pekuncen , 7 Mei 2014


Kepada
Yth : Kepala Puskesmas II Wangon
di Tempat ,-

Dengan Hormat ,
Sehubungan akan dilaksanakan Pemeriksaan Calon Jemaah Haji di Wilayah
Puskesmas Pekuncen , kami bermaksud untuk meminjam alat EKG guna keperluan
pemeriksaan tersebut , mengingat kami belum mempunyai alat EKG sendiri.
Demi suksesnya pelaksanakan tersebut kami mohon kiranya untuk dapat
memberikan pinjaman alat dimaksud.
Demikian permohonan pinjam dari kami atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.
a . n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO,SE
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

BERITA ACARA
PENYERAHAN / BON PINJAM ALMARI ES
Pada hari ini Kamis tanggal sepuluh bulan Oktober tahun dua ribu tiga belas , saya
nama Rima Octaviana Mulyono atas nama Puskesmas Pekuncen telah menyerahkan / bon
pinjamkan Almari Es RCW 50 Ek kepada : Pujiati atas nama Puskesmas II Ajibarang sebagai
koordinator Imunisasi telah menerima penyerahan / bon pinjam barang tersebut diatas ,
dengan kondisi yang masih baik ( masih bisa dipergunakan ).
Selanjutnya barang tersebut untuk dipelihara dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya
sampai ada pengganti yang baru dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas untuk
Puskesmas II Ajibarang
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
semestinya dan guna seperlunya.
Penerima barang ,
Koordinator Imunisasi Pusk.II Ajibarang
Pujiati
NIP.19811016 200804 2018

Pemberi barang ,
Koordinasi Imunisasi Pusk.Pekuncen
Rima Octaviana Mulyono
NIP.19891003 201101 2004

Mengetahui
Plh Kepala Puskesmas Pekuncen
H.Edi Hartono,SKM,MM
NIP.19670507 198903 1013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SUDARTO,SE

N I P

: 19631119 198603 1011

Jabatan

: Kasubag Tata Usaha

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal No.1 Banjaranyar Pekuncen.

Menerangkan bahwa , kami selaku PPTK Operasional BLUD tahun anggaran 2014
memberikan catatan kepada Seluruh Petugas Puskesmas Pekuncen yang telah melaksanakan
tugas jaga malam dikarenakan dalam angggaran BLUD diklaim dalam bentuk uang Lembur
maka pada pagi harinya untuk masuk kerja seperti biasa agar tidak menyalahi aturan yang
berlaku.
Demikian Surat keterangan ini kami buat dan untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

Pekuncen , 9 Juni 2014


Kasubag Tata Usaha
Selaku PPTK BLUD

Sudarto,SE
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/600/VI/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal No.1 Banjaranyar Pekuncen.

Menanggapi surat keterangan yang diajukan oleh Kasubag Tata Usaha selaku PPTK
BLUD tahun anggaran 2014 , yang isinya memberikan catatan kepada Petugas Puskesmas
Pekuncen yang telah melaksanakan tugas jaga malam untuk tetap masuk bekerja seperti biasa
dikarenakan sudah diajukan klaim Uang Lembur , dengan ini kami tandaskan dan kami
Perintahkan kepada seluruh Petugas sehabis Jaga Malam untuk tetap masuk kerja seperti
biasa agar tidak menyalahi peraturan yang ada.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat menjadikan pegangan dan guna
sperlunya..
Pekuncen , 10 Juni 2014
Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor : 441.5/138
Lampr : 1 bendel
H a l : Lomba Dokcil ,KKR SMP/MTS
KKR SMA/MA/SMK
Tingkat Kabupaten

Pekuncen , 15 April 2014


Kepada
Yth : Kepala SMP N 3 Pekuncen
di Tempat ,-

Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas


No.005/1266
tertanggal 1 April 2014 perihal seperti pada pokok surat , dengan ini kami menunjuk kepada
SMP N 3
Pekuncen untuk mewakili Kecamatan Pekuncen ke tingkat Kabupaten.
Demi suksesnya kegiatan tersebut , kami mohon kesediaan dan kerja samanya dari
Saudara
untuk mengikuti KKR SMP/MTs di tingkat Kabupaten.
Demikian dari kami atas terkabulmnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Pekuncen

dr.Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KEPUTUSAN
NOMO :910/033/SK/PUSK.PKC/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Dalam rangka pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas Pekuncen , maka perlu


Pembentukan KAS KECIL demi kelancaran Operasional keuangan Puskesmas.
Pembentukan KAS KECIL Puskesmas Pekuncen sebesar rp.25.000.000,- ( Dua
puluh Lima Juta rupiah ) yang diperuntukan sebagai uang kas Tunai.
Demikian KAS KECIL ini kami buat guna seperlunya dan untuk menjadikan
periksa adanya.
Pekuncen , 2 Januari 2015
Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KEPUTUSAN
NOMO :910/175/SK/PUSK.PKC/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Dalam rangka pengelolaan keuangan BLUD Puskesmas Pekuncen , maka perlu


Pembentukan KAS KECIL demi kelancaran Operasional keuangan Puskesmas.
Pembentukan KAS KECIL Puskesmas Pekuncen sebesar Rp.50.000.000,- ( Lima
puluh Juta rupiah ) yang diperuntukan sebagai uang kas Tunai.
Demikian KAS KECIL ini kami buat guna seperlunya dan untuk menjadikan
periksa adanya.
Pekuncen , 3 Maret 2015
Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

LEMBAR PERTAMA UNTUK SETOR ONH KE BANK TERSAMBUNG SISKOHAT


Gol.Darah
Kode diagnosis

BB

Kg

TB

Cm

TD

Mm/hg

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMA


Yang bertanda tanagn dibawah ini :
Nama dokter pemeriksa
:
Jabatan
:
Alamat
: Puskesmas Pekuncen
Mengingat sumpah / janji jabatan dan tugas sebagai dokter pemerintah sesuai syarat
Keputusan tentang Penunjukan TIM Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Kabupaten
Banyumas dengan ini menerangkan bahwa :
Nama calon haji
:
Bin / binti
Umur
:
tahun
Jenis kelamin
: Pria / Wanita
Pekerjaan
:
Alamat
: desa
RT
RW
Kecamatan
Kabupaten Banyumas
Telah diperiksa dengan teliti , dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :
Memenuhi syarat kesehatan dengan baik
Memenuhi syarat kesehatan dengan perhatian
Memenuhi syarat kesehatan dengan catatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
Surat keterangan pemeriksaan Kesehatan Pertama ini digunakan sebagai persyaratan untuk
mengikuti perjalanan ibadah haji tahun ...........
Pekuncen ,
201
Dokter Pemeriks

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 031/2350/XI/2015
:: Tanah dan Bangunan.
Pusk.Pekuncen.

Pekuncen , 12 November 2015


Kepada
Yth : Kepala Desa Banjaranyar
Kecamatan Pekuncen
di Banjaranyar ,-

Dengan hormat ,
Dengan ini kami sampaikan bahwa perihal kepemilikan tanah dan
Penghentian proses bangunan di Puskesmas Pekuncen , kami mohon kepada
Bapak Kepala Desa untuk menerbitkan :
1. Surat Perintah Penghentian Pekerjaan Bangunan.
2. Surat Permohonan pengurusan tanah milik desa kepada BUPATI.
Banyumas.
Demi lancar dan terealisasi , kami mohon untuk dapat segera ditindak
lanjuti. Kemudian atas perhatian serta kerja sama yang baik dari Bapak , kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pekuncen


Tembusan dikirim kepada Yth :
1. BUPATI Banyumas.
2. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas.
3. Kepala DPPKAD
Kabupaten Banyumas.
4. Kepala Dinas Cipta Karya
Kabupaten Banyumas.
5. Camat Pekuncen
Kecamatan Pekuncen
6. A r s i p ,-

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/2377/XI/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Lokita Purnama sari

Umur

: 31 tahun

Jabatan

: Petugas Laboratorium (Analis)

Alamat

: Kalierang RT 06 RW 02 Kec. Bumiayu Kab.Brebes

Pada saat ini masih menjadi karyawati Puskesmas Pekuncen sebagai Petugas
Analis / Laboratorium.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 20 November 2015
Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

DAFTAR USULAN KENAIKAN PANGKAT


PUSKESMAS PEKUNCEN
PERIODE APRIL 2016
N
O
1
2
3
4
5
6

N AM A

NIP

JABATAN

Suripah
Heti Purwandari
Catur Sulistiyorini
Parwati
Nur Zuhrotunnisa
Akhmad Syaefudin

19751012 200501 2011


19770814 200801 2017
19880215 200903 2002
19750610 200801 2015
19750121 200701 2008
19690328 200801 1002

Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Bidan
Adminkes

Rudhi Sunarso

19731126 200801 1001

Adminkes

Irwan Nursetyo

19691113 200801 1011

Adminkes

Nurhamdiyati

19650817 200801 2003

Adminkes

TMT

NAIK

III/B
II/D
II/D
II/C
II/C
II/B(01/4/12
)
II/B(01/4/12
)
II/B(01/4/12
)
II/B(01/4/12
)

Pada tanggal : 10 Desember 2015


Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Leni Kurniati Jubaidah


NIP.19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/2758/XII/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama
N I P

: Catur Sulistiyorini
: 19880215 200903 2002

Jabatan

: Bidan Desa

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Cibangkong RT 01 RW 06 Kecamatan Pekuncen

Pada saat ini masih bekerja di Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan


Desa di desa Cibangkong..
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 5 Desember 2015
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013

Nomer
Lampiran
Perihal

: 800/
/I/2016
:
: Usulan Mutasi
Tenaga Admin Umum.

Pekuncen , 11 Januari 2016


Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto,-

Dengan Hormat ,
Dengan ini kami Informasikan yang sekaligus sebagai Usulan untuk Mutasi
dari Puskesmas Pekuncen ke tempat lain.
Pegawai tersebut dengan Identitas
:
Nama
: Nur Hamdiyati
N I P
: 19650817 200801 2003
Jabatan
: Administrasi Umum
Alamat
: Puskesmas Pekuncen
Dengan Alasan alasan sebagai berikut

1. Pegawai tersebut tidak Produktif dan sulit diberdayakan.


2. Tidak bisa diajak kerja sama
3. Seringkali ijin / tidak masuk kerja.
Perlu kami sampaikan bahwa sepanjang Pegawai tersebut belum dimutasi
dari Puskesmas Pekuncen , kami sementara menolak untuk diberi tenaga
Administrasi baru.
Demikian Informasi dan Usulan dari kami.
Kemudian atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini disampaikan
terima kasih.
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata tk.I
NIP.19721107 2006042013

Nomor
Lampran
Hal

: 024/095/I/2016
: : Usulan Mobil Pusling
Menjadi Mobil Jenazah.

Pekuncen , 29 Januari 2016


Kepada
Yth : Bapak BUPATI
Banyumas
Cq Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto,-

Disampaikan dengan hormat bahwa sehubungan kami telah menerima


kendaraan Operasional Puskesling baru sehingga kami mempunyai 3 ( tiga )
kendaraan Operasional Puskesling dengan ini kami mengusulkan 1 ( satu ) dari
kendaraan yang ada yaitu :
Merek kendaraan
Kendaraan Jenis
Nomor Polisi
Nomer Mesin
Nomor rangka

: Toyota
: Kijang Kapsul
: R 9591 DH
: 7K0602571
: MHF 31 KF 603002312

Untuk dapat dialih fungsikan dari Mobil Operasinal Puskesling (Ransus


Ambulance ) menjadi mobil khusus Jenazah ( Ransus Mobil Jenazah ).
Mengingat selama ini bila membawa jenazah ( korban kecelakaan /
pengiriman jenazah ) masih memakai kendaraan Ransus Ambulance dan di wilayah
Puskesmas Pekuncen sangat rawan dengan kasus kecelakaan Lalu lintas dengan
korban meninggal dunia.
Demikian usulan dari kami , atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan banyak terima kasih.
Plt. Kepala Puskesmas Pekuncen
Tembusan dikirim
Kepada Yth :
1.Kepala Dishubkominfo
Kabupaten Banyumas,2.Kepala Dinas Sosial

dr. Teguh Ariyanto,MPH

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Kabupaten Banyumas,3.Kepala Kantor Samsat


Purwokerto,4 Arsip,-

Penata
NIP.19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0109/I/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: dr.Nindra Oktras Vianata Nur Setiyo

Umur

: 27 tahun

Pendidikan

: Dokter

Alamat

: Rawalo RT 02 RW 6
Kecamatan Rawalo Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan Mei tahun 2014 s/d sekarang masih aktif bekerja di
Puskesmas Pekuncen sebagai dokter umum.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 20 Januari 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0136/I/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Tutut Ngiras Suganda

Umur

: 25 tahun

Pendidikan

: Akademi Perawat

Alamat

: Samudra kulon RT 05 RW 01
Kecamatan Gumelar Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan Januari 2014 sampai dengan bulan Desember tahun 2015
bekerja di

Puskesmas Pekuncen sebagai Perawat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.


Pekuncen , 25 Januari 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013
Nomor
Lampr
Hal

: 440/0137/I/2016
:: Permohonan Pinjam Aula.

Pekuncen , 26 Januari 2016


Kepada
Yth : Kepala UPK
Kecamatan Pekuncen
di Tempat ,-

Diberitahukan dengan hormat , bahwa kami akan mengadakan kegiatan


Sosialisasi PIN ( Pekan Imunisasi Nasional ) di wilayah Kecamatan Pekuncen.
Sehubungan dengan acara tersebut kami mengajukan permohonan pinjam tempat
/ aula UPK Kecamatan Pekuncen sebagai lokasi , mengingat untuk sementara ini
kami belum mempunyai tempat / aula yang memadai.
Adapaun kegiatan Sosialisasi akan kami selenggarakan pada ketentuan sebagai
berikut :
Hari / tanggal
: Selasa , 9 Februari 2016
Pukul
: 08.30 s/d selesai.
Jumlah peserta
: + 50 orang.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat ditindak lanjuti.
Kemudian atas perhatian serta kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas Pekuncen

Tembusan dikirim kepada Yth :


1. Kepala Dinkes Kab,Banyumas
di Purwokerto,2. Arsip ,-

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0
/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Leni Kurniati Jubaidah

N I P

: 19721107 200604 2013

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: dr.Bara Pradiansyah Putra

Umur

: 28 tahun

Pendidikan

: Dokter Umum

Alamat

: Jl.Adipura IV / 143 Purwosari


Kecamatan Baturadden Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan Oktober 2015 sampai dengan sekarang msih aktif bekerja
di Puskesmas Pekuncen sebagai Dokter Umum.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 25 Januari 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Leni Kurniati Jubaidah


Penata Tk.I
NIP. 19721107 200604 2013
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/
/ II/ 2016
bahwa

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Pekuncen menerangkan


:
Nama
; Agus Sarwono
N I P

: 19691224 199503 1003

Jabatan

: Perawat

Alamat rumah : Karangkemiri RT 06 / 01


Kecamatan Pekuncen Kab.Banyumas.
Telah kehilangan ATM Bank Jateng (BPD) dengan rekening nomer :
3-003-09153-7 , barang tersebut hilang pada hari dan tanggal lupa pada
bulan Januari 2016 dari perjalanan Purwokerto Karangkemiri (rumah).
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 3mFebruari 2016
a . n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO,SE
Penata tk.I
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampiran
Hal

: 443.4/0247/II/2016
: 1 lembar
: Kegiatan PSN
Serentak.

Pekuncen , 15 Februari 2016


Kepada
Yth : Kepala Desa
dalam wil. Pusk. Pekuncen
di Pekuncen,-

Dalam rangka menyambut Hari Jadi Banyumas dan Intruksi Bapak Bupati
dalam mengantisipasi kejadian kasus DBD kususnya di wilayah Kecamatan Pekuncen
kami menghimbau dan mengajak kepada Saudara / i Kepala Desa di wilayah
Kecamatan Pekuncen agar lebih meningkatkan kewaspadaan terhadap Penyakit
Demam Berdarah.
Salah satu kegiatan adalah dengan PSN di setiap RT / RW dalam wilayah desa
di Kecamatan Pekuncen yang dilaksanakan pada
:
Hari
: Rabu & Kamis
Tanggal
: 17 & 18 Februari 2016
Pukul
: 08.00 s/d 10.00 WIB
Untuk itu kami mohon bantuan Saaudara/i guna melaksanakan kegiaatan tersebut
bersama dengan seluruh lapisan masyaraka dan melibatkan Perangkatdesa & kader,
dan akan kami pantau dari Petugas Puskesmas. ( Jadwal terlampir )
Demikian himbauan dari kami , atas perhtian serta kerjasama yang baik kami
sampaikan terima kasih.

a.n Kepala Puskesmas Pekuncen


Kasubag Tata Usaha
Tembusan dikirim kepada Yth :
1. Kepala Dinkes Kab.Banyumas
di Purwokerto,2. Camat Pekuncen
di Pekuncen
3. Arsip,-

SUDARTO,SE
Penata tk.I
NIP. 19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

BERITA ACARA
PENYERAHAN / BON PINJAM MOBIL PUSLING
Pada hari ini Kamis tanggal sebelas bulan Februari tahun dua ribu enam belas , saya
nama Rudi Sunarso atas nama Puskesmas Pekuncen telah menyerahkan / bon
pinjamkan Mobil Pusling kepada : Metta Saraswati atas nama Puskesmas II Baturaden
sebagai Sopir Puskesmas telah menerima penyerahan / bon pinjam barang tersebut diatas ,
dengan kondisi yang masih baik . Nomor Polisi R 9591 DH Kijang Standar KF6
Selanjutnya mobil tersebut untuk dipelihara dan dipergunakan dengan sebaik-baiknya
selama 10 hari terhitung dari tanggal surat ini dibuat.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
semestinya dan guna seperlunya.
Penerima barang ,
Kepala Pusk.II Baturadden

Pemberi barang ,
Petugas Inventaris Pusk.Pekuncen

Warso
Rudi Sunarso
NIP.19680323 200801 1003
NIP.19731126 200801 1001
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag TU

SUDARTO
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

JADWAL PETUGAS PEMAANTAU KEGIATAN PSN


DI DESA DESA WILAYAH PUSKESMAS PEKUNCEN
NO
1

NAMA

JABATAN

DESA

Akhmad Syaefudin

Pekarya

Kr.kemiri

Maryanto

Perawat

Petahunan

Suprapti

PKL

Kranggan

Rudi Sunarso

Pekarya

Semedo

Yusiani

PKL

Pasiraman kidul

Parwati

Bidan

Pasiraman Lor

Haris

Bidan

Tumiyang

Agus Sarwono

Perawat

Glempang

KkhamdiyatulUm

Pekarya

Krajan

10

Ken Utari

Perawat

Cibangkong

11

Anita Y

Perawat

Candinegara

12

Hmif

Perawat

Cikembulan

13

Titi Lestari

Pekarya

Banjaranyar

14

Sigit

Perawat

Karangklesem

15

Suripah

Bidan

Cikawung

16

Sri Kadariswanto

Pekarya

KET
Bidan Desa
memantau di
wilayah desa
masing-masing

Pekuncen
Pekuncen , 15 Februari 206
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SUDARTO

SURAT KETERANGAN
Nomer : 443.5/254/II/2016
Yang bertanda taangan dibawah ini , Kepala Puskesmas Pekuncen menerangkan
bahwa : di Puskesmas Pekuncen belum tersedia Instalasi Pembuangan Air Limbah dan saat
ini sangat membutuhkan sarana Instalasi Pembuangan Air Limbah (IPAL) tersebut , kondisi
saat ini limbah cuci tangan , cucian linen dibuang sebagian di sungai.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya. Dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pekuncen , 18 Februari 2016
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomor
Lampr
Hal

: 660/256/II/2016
Pekuncen , 20 Februari 2016
:Kepada
: Permohonan Bimbingan Tekhnis Yth : Kadin SDA & Bina Marga
Penguatan Tebing Sungai Kawung
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto,-

Untuk mencegah adanya Erosi atau penggerusan tepi sungai dari banjir dan menjaga /
mengantisipasi bangunan runtuh akibat erosi kami mengajukan permohonan konsultasi
pembangunan talud / bronjong sepanjang tepi sungai belakang Puskesmas Pekuncen.
Mengingat bahaya dan pentingnya pembangunan talud / bronjong tersebut kami
mohon untuk dapat direkomendasikan.
Demikian permohonan dari kami atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini
kami sampaikan terima kasih.

Plt Kepala Puskesmas Pekuncen


Tembusan dikirim kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
di Purwokerto,2. Camat Pekuncen
di Banjaranyar,3. Arsip.dr.H.Teguh Ariyanto,MPH
Penata
NIP.19750221 200801 1004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0273/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SUDARTO,SE

N I P

: 19631119 198603 1011

Jabatan

: Ka Subag Tata Usaha

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Siti Roikhanatun

NRPTT

: 11.4.047.5803

Jabatan

: Bidan Desa

Alamat

: Tumiyang
Kecamatan Pekumcen Kabupaten Banyumas

Yang bersangkutan adalah benar-benar Petugas yang bekerja di wilayah


Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan desa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 22 Februari 2016
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SUDARTO,SE
NIP.19631119 198603 1011
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0274/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SUDARTO,SE

N I P

: 19631119 1986031011

Jabatan

: Ka Subag Tata Usaha

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Suprihati

NRPTT

: 11.4.047.1799

Jabatan

: Bidan Desa

Alamat

: Kranggan
Kecamatan Pekumcen Kabupaten Banyumas

Yang bersangkutan adalah benar-benar Petugas yang bekerja di wilayah


Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan desa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 22 Februari 2016
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nomer
: 443.5/276/II/2016
Lampran :
Hal
: Gerakan Jumat bersih.

SUDARTO,SE
NIP.19631119 198603 1011
Pekuncen , 25 Februari 2016
Kepada
Yth : 1. Muspika Pekuncen
2 Kepala Dinas /Instansi
3 Kepala Desa
4. Kepala SD / MI
5. Kepala SMP /MTs
6 Kepala SMA /SMK/MA
dalam wil.Puskesmas Pekuncen
di Tempat ,-

Menindak lanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banyumas , nomer
443.5/388 perihal Gerakan Jumat Bersih.
Dengan ini kami beritahukan bahwa kegiatan Jumat bersih bertujuan untuk
menanggulangi dan mencegah terjadinya penyakit Demam Berdarah Dengue ( DBD ) yang
sedang marak di wilayah Kabupaten Banyumas. Kegiatan Jumat bersih untuk Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) dan BUSER Jentik disetiap Desa , sekolah , kantor / isntansi di
wilayah Puskesmas Pekuncen.
Demikian dari kami atas perhatian serta kerjasama yang baik kami sampaikan
terima kasih.
Plt Kepala Puskesmas Pekuncen
Tembusan dikirim kepada Yth :
1. Kepala Din Kes Kab.Banyumas
di Purwokerto ,2. Arsip ,dr.H.Teguh Ariyanto.MPH
Penata
NIP.19750221 200801 1004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0
/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyano,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Rima Octaviana Mulyono

NIP

: 19891003 201101 2004

Jabatan

: Bidan

Alamat

: Puskesmas Pekuncen
Kecamatan Pekumcen Kabupaten Banyumas

Yang bersangkutan adalah benar-benar Petugas yang bekerja di wilayah


Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan KIA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 1 Maret 2016
Plt Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr.Teguh Ariyanto,MPH
NIP.19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0
/II/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto.MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Dea Semita Ayu RS

NRPTT

: 11.4.025.327

Jabatan

: Bidan Desa

Alamat

: Semedo
Kecamatan Pekumcen Kabupaten Banyumas

Yang bersangkutan adalah benar-benar Petugas yang bekerja di wilayah


Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan desa.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 1 Maret 2016
Plt Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr.Teguh Ariyanto,MPH
NIP.19750221 200801 1004
Nomor
Lampr
Hal

: 440/ 386/III/2016
:
: Pemeriksaan Calon Haji
Puskesmas Pekuncen.

Pekuncen , 3 Maret 2016


Kepada
Yth : Direktur RSUD
Ajibarang
di - Ajibarang ,-

Diberitahukan dengan hormat , sehubungan telah dimulai Pemeriksaan


Kesehatan pertama bagi Calon Jemaah Haji khususnya dari wilayah Puskesmas
Pekuncen dengan ini kami mohon pemeriksaan lanjutan di RSUD Ajibarang.
Dengan ini kami kirimkan calon Jemaah Haji dengan ketentuan sebagai
berikut :
Hari / Tanggal

: Selasa , 8 Maret 2016

Jumlah Calhaj

: 13 Orang

Demikian pemberitahuan dari kami atas perhatian serta kebijaksanaannya


kami sampaikan terima kasih.
Pekuncen , 3 Maret 2016
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO,SE
Penata Tk.I
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT PERMINTAAN ABATE


Nomor : 442/456/ III/2016

NO

JENIS OBAT

ABATE

BANYAKNYA

10 Kg

DIKASIH

KETERANGA
N
Mohon untuk
dikasih sesuai
permintaan

Pekuncen , 14 Maret 2016


a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

SUDARTO,SE
Penata Tk.I
NIP.19631119 198603 1011

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor : 070.1/466/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
N I P
Jabatan
Alamat

: dr.Teguh Ariyanto,MPH
: 19750221 200801 1004
: Kepala Puskesmas
: Jl.Raya Ajibarang Tegal Km 5 Pekuncen

Menerangkan kepada :
Nama
Umur
Pendidikan
Alamat

: RR.Shinta Lian Hanggara.


: 22 Tahun
: Mahasiswa F Farmasi UMP
: Sokaraja wetan RT 04 RW VI Kec.Sokaraja

Benar- benar telah melakukan penelitian / pengambilan data di Puskesmas Pekuncen


dengan baik.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 16 Maret 2016
Plt Kepala Puskesmas Pekuncen

dr.Teguh Ariyanto,MPH
Penata tk.I
NIP.19750221 200801 1004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0481/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Siti Munawaroh

Umur

: 24 tahun

Pendidikan

: D 3 Kebidanan

Alamat

: Petahunan RT 01 RW 03 Kec.Pekuncen
Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan Februari 2014 sampai dengan sekarang msih aktif bekerja
di Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan magang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 17 Maret 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0482/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Neni Supriyanti

Umur

: 21 tahun

Pendidikan

: D 3 Kebidanan

Alamat

: Pekuncen RT 02 RW 07 Kec.Pekuncen
Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan Januari 2015 sampai dengan sekarang msih aktif bekerja
di Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan magang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 17 Maret 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0483/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Fitriyani

Umur

: 23 tahun

Pendidikan

: D IV Kebidanan

Alamat

: Pekuncen RT 07 RW 01 Kec.Pekuncen
Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan November 2015 sampai dengan sekarang msih aktif bekerja
di Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan magang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 17 Maret 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0484/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Rohmi Setiowati

Umur

: 24 tahun

Pendidikan

: D 3 Kebidanan

Alamat

: Penggarutan RT 04 RW 03 Kec.Bumiayu
Kabupaten Brebes

Semenjak bulan Februari 2014 sampai dengan sekarang msih aktif bekerja
di Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan magang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 17 Maret 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0
/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Siti Munawaroh

Umur

: 24 tahun

Pendidikan

: D 3 Kebidanan

Alamat

: Petahunan RT 01 RW 03 Kec.Pekuncen
Kecamatan Baturadden Kabupaten Banyumas

Semenjak bulan Februari 2014 sampai dengan sekarang msih aktif bekerja
di Puskesmas Pekuncen sebagai Bidan magang.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 17 Maret 2016
Kepala Puskesmas Pekuncen

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004
SURAT KETERANGAN
Nomor :800/0487/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: SUDARTO,SE

N I P

: 19631119 1986031011

Jabatan

: Ka Subag Tata Usaha

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama

: Putik Michelia

NRPTT

: 11.4.025.315

Jabatan

: Bidan Desa Cikembulan

Alamat

: Pekuncen RT 03

RW 01

Kecamatan Pekumcen Kabupaten Banyumas


Yang bersangkutan pada tanggal 22 Maret 2016 tidak bisa meninggalkan
pekerjaan karena ada kegiatan PSN ( Pemerantasan Srang Nyamuk ) mengingat status
KLB di wilayah Banyumas.
Demikian surat keterangan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 21 Maret 2016
a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SUDARTO,SE
Penata tk.I
NIP.19631119 198603 1011
SURAT PERNYATAAN
Nomor :800/489/III/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: dr.Teguh Ariyanto,MPH

N I P

: 19750221 200801 1004

Jabatan

: Kepala Puskesmas

Unit Kerja

: Puskesmas Pekuncen

Alamat

: Jl.Raya Ajibarang Tegal km 5 Pekuncen

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada Hari Selasa tanggal 29 Maret 2016 ,
sesuai Jadwal Kegiatan Workshop dan Penggalangan Komitmen Akreditasi Puskesmas kami
belum bisa melaksanakan karena kami ada kegiatan / dinas diluar kota ( Semarang ).
Untuk itu kami mohon jadwal ulang / dapat di undur pada Hari Senin Tanggal 11
April 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan guna seperlunya.
Pekuncen , 26 Maret 2016
Plt Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT PENGANTAR
No.800/
/III/2016

Kepada
Yth : Kepala Dinkes
Kabupaten Banyumas
Cq PPTK Program UKM
Akreditasi Puskesmas
di Purwokerto ,-

N
O
1.

JENIS SURAT
Surat Pernyataan Kepala Puskesmas
tidak bisa melaksanakan Akreditasi
sesuai Jadwal dan mohon diundur.

BANYAKNYA
1 lembar

KETERNGAN
Dikirim dengan
hormat sebagai
laporan dan untuk
dapat ditindak lanjuti

Pekuncen , 26 Maret 2016


Plt Kepala Puskesmas Pekuncen

dr. Teguh Ariyanto,MPH


Penata
NIP. 19750221 200801 1004

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/623/IV/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini , Dokter Pusksesmas Pekuncen menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :
Nama

: Tara Angga Yuliana

Umur

: 7 tahun

Orang tua

: Sunardi / Kuntati

Alamat

: Tumiyang Rt 01 RW 05 Kecamatan Pekuncen.


Anak tersebut benar-benar menderita sakit kelainan kulit Psoriasis genetik faktor

semenjak umur 3 bulan , yang perlu mendapatkan perawatan khusus dan rutin.
Demikian surat ketrangan ini kami buat dan guna seperlunya.

Pekuncen , 20 April 2016\


Dokter Pemeriksa,

dr.Bara Pradiansyah P

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS


Nomor : 800/652/IV/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
N I P
Pangkat/Gol
Jabatan

:
:
:
:

Sudarto
19631119 198603 1011
Penata tk.I/IIId
Kasubag Tata Usaha.

Menerangkan bahwa
Nama
N I P
Pangkat/Gol
Jabatan
Unit kerja

: Nurhamdiyati
: 19650817 200801 2003
: Pengatur /IIc
: Administrasi Umum.
: Puskesmas Pekuncen.

Melaksanakan dan diberikan tugas - tugas sebagai berikut :


1. Mengagenda Surat masuk.
2. Mengadministrasi surat keterangan dokter.
3. Mengadministrasi surat rujukan
4. Membantu memasukan kartu status
5. Melaksanakan tugas yang diberikan pimpinan.
Demikian surat keterngan ini dibuat dan guna seperlunya.
Yang berkepentingan ,

Pekuncen , 26 April 2016


a.n Kepala Puskesmas Pekuncen
Kasubag Tata Usaha

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEKUNCEN
Jl. Raya Ajibarang Tegal KM. 5 Pekuncen telp. (0281) 6439592

Nurhamdiyati
NIP. 19650817 200801 2003

Sudarto
NIP.19631119 198603 1011