Anda di halaman 1dari 26

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. HIPERTIROID
Hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipergunakan, dan maknanya sering dipertukarkan.
Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinik klasik terkait dengan jumlah hormon tiroid yang
berlebihan. Tirotoksikosis tidak selalu terkait dengan hiperfungsi dari kelenjar tiroid.
Hipertiroid merupakan kondisi klinik terkait dengan peningkatan hormon tiroid yang terkait
dengan peningkatan hormon yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid yang berefek pada jaringan
tubuh. Penyebab tersering dari hipertiroid adalah penyakit Graves. Tirotoksikosis yang terkait
proses inflamasi kelenjar tiroid atau tiroiditis, umumnya disebabkan proses otoimun atau
pasca infeksi virus, atau goiter

1,2,3

. Hipertiroidisme dan tiroiditis harus dibedakan dengan

tirotoksikosis yang disebabkan hormon tiroid eksogen, apakah hal ini terkait dengan efek
minum obat hormon tiroid atau secara iatrogenik. Pengobatan medik diperlukan untuk suatu
manifestasi klinik dan keluhan simtomatik akibat tirotoksikosis, apapun penyebabnya.
Penyebab lain sering memberika gejala klinik yang minimal dan dirujuk untuk mendapatkan
pengelolaan lebih lanjut disebabkan hormon thyroid stimulating hormone (TSH) 2,3,6.
Keluhan, Gejala & Patofisiologi
Manifestasi keluhan dan gejal klinik tergantung dari lama sakit dan derajat berat sakit.
Manifestasi klinik umumnya sudah terjadi beberapa bulan pasien mengalami hipertiroidisme,
dan gejala klinik muncul sedikit demi sedikit secara gradual, terutama jika hormon tiroid
meningkat ringan bertahap dari minggu ke minggu berikutnya, sehingga akhirnya manifestasi
klinik menjadi ekstrem bahkan tanpa disadari oleh pasien bersangkutan 6. Pasien bahkan
seringkali mengeluhkan pertama kali penyakitnya terkait hal-hal yang disebabkan oleh bukan
penyakit tiroid, misalnya rasa lelah menghadapi keluarga atau pekerjaan atau tanggung jawab
yang biasa dihadapinya, tidak tahan terhadap udara panas, penurunan berat badan padahal
jumlah makan sudah cukup, sesak dan berdebar saat melakukan olahraga rutin. Sebaliknya,
pasien tirotoksikosis yang terkait dengan tiroiditis seringkali dapat menceritakan onset gejala
simtomatik dengan tepat, umumnya didalam waktu 1 bulan, dan ekses hormon tiroid
umumnya ekivalen dengan total pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi 30 sampai 60 hari,
dan dengan pengeluaran selama beberapa hari atau beberapa minggu saja

2,7

. Anamnesis yang

teliti dan kronologis diharapkan dapat mengenali spektrum gejala klinik pasien hipertiroid

atau

tirotoksikosis.

Pasien

usia

muda

umumnya

lebih

mudah

dikenali

gejala

karaktesitiknya. Apathetic Thyrotoxicosis atau masked thyrotoxicosis adalah sindrom yang


sering ditemukan pada orang tua yang mungkin disertai dengan payah jantung, aritmia, dan
penurunan berat badan tanpa disertai peningkatan nafsu makan seperti pasien usia muda 10,11.
Pada saat ini dengan telah tersedianya pemeriksaan sensitive serumTSH assay sangat
membantu untuk mendeteksi hipertiroidisme subklinik. Pada pasien yang asimptomatik
dengan serum TSH subnormal, disertai dengan kadar tiroksin bebas yang (FT4 atau FT3)
normal. Fasilitas laboratorium yang ada memungkinkan deteksi penyakit dalam tahap dini,
dan bisa dihindari deteksi penyakit yang sudah pada tahap lanjut. Berbagai kemungkinan
manifestasi klinik seperti dibawah ini 9,10,11,12.
1. A. Sistem saraf. Pasien hipertiroid sering memberikan gejala kecemasan, perasaan
kejiwaan yang tertekan. Depresi, emosional yang labil, konsentrasi yang menurun,
mungkin mengalami penurunan prestasi sekolah dan pekerjaan. Pada beberapa kasus
yang jarang gangguan mental bisa sangat berat meliputi gejal manik-depresi, schizoid,
atau reaksi paranoid. Gejala karakteristik pasien tirotoksikosis bisa menunjukkan
hiperkinesia. Selama wawancara pasien bisa menunjukkan gejala sering mengubah
posisi, pergerakan yang cepat, jerky, exaggerated, dan seringkali tanpa tujuan yang
jelas. Peningkatan refleks dan tremor mungkin pula didapatkan. Pada pasien anakanak manifestasi gejala klinik cenderung lebih berat, misalnya tidak mampu
berkonsentrasi, penurunan prestasi sekolah. Tremor halus tangan, lidah mungkin
menyerupai gejala parkinson. Pemeriksaan electroencephalogram menunjukkan
peningkatan fast wave activity, dan pada pasien dengan gangguan konvulsi, frekuensi
kejang semakin meningkat.
2. Sistem jantung. Hormon tiroid mempunyai efek langsung pada sistem konduksi
jantung, sehingga mungkin terjadi efek takhikardi dan biasanya jenis supraventrikuler.
Hipertiroidisme dan mungkin pula disertai ada dasar penyakit jantung mungkin
menjadi penyenab fibrilasi atrial.

Kardiomegali dan payah jantung mungkin

disebabkan tirotoksikosis yang telah berlangsung lama. Bising jantung sering


didapatkan. Jantung dalam keadaan hiperdinamik sering menunjukkan suara jantung
ekstrakardial. Suara jantung dapat meningkat, terutama S 1 dan scratchy systolic
sound sepanjang batas kiri sternum, menunjukkan adanyapleuropericardial friction
rub (Mean-Lerman scratch). Manifestasi klinik ini membaik jika status metabolik
4

normal bisa dipulihkan. Graves atau Hashimoto bisa terjadi prolaps katub mitral, dan
proporsinya lebih tinggi dibandingkan dengan orang normal. Aritmia kardial terutama
jenis supraventrikuler, dan sering pada pasien usia muda. Atrial fibrilasi tercatat antara
2 20% , dan pada populasi pasien atrial fibrilasi sejumlah 15% diantaranya
tergolong tirotoksik. Pada populasi diatas 60 tahun, pada kelompok yang TSHnya
rendah atrial fibrilasi didapatkan pada 28% kasus.
3. Sistem Muskuloskeletal. Katabolisme otot yang berlebihan menyebabkan otot atrofi,
dan lemah. Kekuatan otot menjadi menurun sehingga kekuatan jalan, mendaki,
mengangkat barang, posisi jongkok ke berdiri mengalami penurunan. Hipertiroidisme
mungkin disertai Myasthenia gravis, atau Paralisis periodik hipokalemia. Proses
resorbsi tulang lebih dominan dari proses pembentukan tulang, berakibat pada
hipercalciuria dan kadang-kadang bisa terjadi hipocalcemia. Hipotiroidism yang
berlangsung lama dapat menyebabkan osteopenia.
4. Sistem Gastrointestinal. Nafsu makan meningkat, dan beberapa pasien nafsu
makannya tidak terkendali. Meskipun demikian umumnya disertai penurunan berat
badan. Motilitas usus besar meningkat, sehingga terkait hiperdefikasi, tetapi jarang
didapatkan diare. Hipertiroid tahap lanjut akan menyebabkan bisa menyebabkan
malnutrisi, dan berakibat fungsi hati abnormal.
5. Mata. Perubahan pada mata sangat bervariasi, abnormalitas bisa baru tampak setelah
dilakukan pemeriksaaan canggih, jika secara klinis mudah terdeteksi maka itu sidah
kondisi yang mungkin mengancam penglihatan. Pada Graves mungkin terjadi retraksi
pada kelopak mata, jika terjadi inflamasi jaringan lunak maka bisa memberikan
epifora, fotopobia, rasa ngeres pada kornea, dan nyeri retro orbita. Selain itu disertai
dengan tanda-tanda edema, kelopak mata khemosis, lagopththalmus, lemak orbita
keluar melalui septum orbita dan adanya inflamasi pada tempat inserasi dari
muskulus rektus horisontal. Perubahan akibat inflamasi ini memegang peranan
penting dalam menentuka aktifitasa penyakit. Proptosis terjadi pada 20 30%
penderita penyakit Graves. Proptosisi terjadi pada 20-30% pasien Graves da secara
klinis tampak bilateral pada 80 90% pasien. Proptosis ialah apabila eksoptalmus
yang terjadi melebihi > 2 mm dari batas atas harga normal. Proptosis adalah
manifestasi dari abnormalitas oftalmopati Graves yang paling persisten dan sulit
ditangani.

Proptosis, pembengkakan dan fibrosis menyebabkan keterbatasan


5

pergerakan mata dan diplopia. Mata yang terpapar berwarna kemerahan. Tekanan
pada nervus optikus dan keratitis dapat menyebabkan buta. Pada Graves
hipertiroidisme dan kelainan mata biasanya terjadi paralel, tetapi bisa pula berjalan
sendiri. Penyebab kelainan umumnya terkait otoimun. Sangat jarang oftalmopati
terjadi pada Hashimoto dan pada pasien eutiroid yang tidak terkait dengan gejala
klinik penyakit tiroid, disebut sebagai Penyakit Graves Eutiroid.
6. Manifestasi kulit. Kulit pasien adalah hangat, lembab, dan berminyak. Telapak
tangan berkeringan dan lebih terasa panas dibandingkan dengan dingin.
Hipertiroidisme jangka lama bisa menyebabkan Onycholysis (kuku terangkat pada
ujung jari). Bisa sekali-sekali ditemukan dermopati penyakit Graves, yaitu orangepeel thickening pada daerah pretibial.
7. Sistem reproduksi. Hipertiroidisme mengganggu kesuburan pada wanita usia subur,
dan mungkin menyebabkan oligomenore. Pada Pria, jumlah absulut sperma menurun
dan munkin terjadi impoten. Hormon testosterone yang tinggi disertai dengan
peningkatan konversi androgen menjadi estrogen menyebakan ginekomasti. Hormon
tiroid

meningkatkan sex-hormone

binding

globulin,

sehingga

menyebabkan

peningkatan kadar total testosteron dan estradiol. Hormon Folicle stimulating


hormone (FSH), dan Leutenizing hormone(LH) mungkin meningkat atau normal.
8. Sistem metabolik.

Pasien usia lanjut bisa bisa timbul anoreksia, dan bisa

menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dewasa muda dan remaja bisa
kehilangan kontrol dalam mengendalikan nafsu makan, bisa terjadi peningkatan berat
badan. Hormon tiroid yang tinggi dapat meningkatkan produksi panas tubuh,
peningkatan keringat tubuh dan mungkin ada polidipsi ringan. Banyak pasien merasa
tidak tahan dengan udara panas, dan lebih menyukai udara yang dingin. Pasien
diabetes mungkin kebutuhan insulin meningkat.
9. Sistem respiratorik. Tirotoksikosis yang berat bisa menyebabkan dyspneu, dan
beberapa faktor lainnya bisa terkait. Kekuatan otot pernafasan umumnya menurun,
dan berakibat penurunan vital capacity.

10. Kelenjar tiroid. Kelenjar tiroid umumnya membesar. Konsistensi dan pembesaran
kelenjar tergantung proses patologis yang mendasarinya. Kelenjar yang sangat
besardisertai dengan peningkatan aliran darah bisa menyebabkan bising tiroid.

Penyakit Graves adalah penyakit otoimun yang terkait dengan lebih dari 80% penyebab
hipertiroidisme. Pada Graves ditemukan antibodi terhadap reseptor tirotropin pada sel
folikuler tiroid mengakibatkan stimulasi pada reseptor, dinamakan sebagai thyroid
stimulating

immunoglobulin (TSI)

atau TSH

receptor

antibody

12,13

Derajat

berat

hipertiroidisme terkait dengan kadar TSI. Faktor penyebab peningkatan TSI tidak diketahui,
Antibodi terhadap struktur tiroid lainnya juga bisa terbentuk, khususnya antiperoxidase
antibody. Graves sifatnya menurun atau familial. Pada populasi kulit putih terkait dengan
HLA-B8,dan pada populasi Asia terkait dengan HLA-BW35. Klasifikasi etiologi
tirotoksikosis dapat dilihat pada Tabel 1 9,12.

Tabel 1. Penyebab Thyrotoxicosis 3


SUSTAINED HORMONE OVERPRODUCTION (HYPERTHYROIDISM)
Low TSH High RAIU
Graves disease (von Basedows disease)
Toxic multinoduler goiter
Toxic adenoma
Chorionic gonadotropin-induced
Gestational hyperthyroidism
Physiologic hyperthyroidism of pregnancy
Familial gestational hyperthyroidism due to TSH receptor mutaions
Trophoblastic tumors
Inherited nonimmune hyperthyroidism associated with TSH receptor or G protein
Mutations
Low TSH, Low RAIU
Iodide-induced hyperthyroidism (Jod Basedow)
Amiodarone-associated hyperthyroidism due to iodide release
Struma Ovarii
Metastatic functioning thyroid carcinoma
Normal or elevated TSH
TSH-secreting pituitary tumors
Thyroid hormone resistance with pituitary predominance
7

TRANSIENT HORMONE EXCESS (THYROTOXICOSIS)


Low TSH, Low RAIU
Thyroiditis
Autoimmune
Lymphocytic thyroiditis (silent thyroiditis, painless thyroiditis,
post partum thyroiditis)
Acute excacerbation of Hashimotos disease
Viral or postviral
Subacute (granulomatous, painful, postviral) thyroiditis
Drug-induced or associated thyroiditis
Amiodarone
Lithium, interferron-, interleukin-2, GM-CSF
Infectious thyroiditis
Exogenous Thyroid Hormone
Iatrogenic overreplacement
Thyrotoxicosis factitia
Ingestion of natural products containing thyroid hormone
Hamburger thyrotoxicosis
Natural foodstuffs
Thyromimetic compounds (e.g. Tiracol)
Occupational exposure to thyroid hormone (e.g. pill manufacturing, veterinary
occupations
GM-CFS, Granulocyte-macrophage colony stimulating factor; RAIU, radioactive iodine
uptake; TSH, thyroid-stimulating hormone.

PENGOBATAN

Prinsip pengobatan: tergantung dari etiologi tirotoksikosis, usia pasien, riwayat alamiah
penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien (misalnya: apakah ia ingin punya
anak dalam waktu singkat?), risiko pengobatan dan sebagainya. Perlu diskusi mendalam
dengan pasien tentang cara pengobatan yang dianjurkan. Pengobatan tirotoksikosis dapat
dikelompokkan dalam: a). Tirostatika, b). Tiroidektomi, c). Yodium radioaktif 10,14,15.

Tirostatika (OAT obat anti tiroid)

Terpenting adalah kelompok derivat tioimidazol (CBZ, karbimazol 5 mg, MTZ, metimazol
atau tiamazol 5, 10, 30 mg) dan derivat tiourasil (PTU propiltiourasil 50, 100 mg)
menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi PTU masih ada efek tambahan
yaitu menghambat konversi T4T3 di perifer. CBZ dalam tubuh cepat diubah menjadi MTZ.
Waktu paruh MTZ 4-6 jam dan PTU 1-2 jam. MTZ berada di folikel 20 jam, PTU lebih
pendek. Tirostatika dapat lewat sawar plasenta dari air susu ibu. Dibanding MTZ, kadar PTU
10x lebih rendah dalam air susu. Dengan propanolol dan tiamazol aktivasi endotel pulih
menjadi normal, OAT juga menghambat ekspresi HLA-DR di sel folikel sehingga imunologis
membaik (lihat penggunaannya dalam metoda blok-suplemen di bawah ini). Pemakaian
teratur dan lama dosis besar tionamid berefek imunosupresif intratiroidal. Dosis dimulai
dengan 30 mg CMZ, 30 mg MTZ atau 400 mg PTU sehari dalam dosis terbagi. Biasanya
dalam 4-6 minggu tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respons klinis. Lama
pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi (Tabel 2)
7,10,14

Tabel 2. Efek Berbagai Obat yang Digunakan dalam Pengelolaan Tirotoksikosis


Kelompok obat
Obat Anti Tiroid
Propiltiourasi

(PTU)
Metimazol
(MMI)
Karbimazol
(CMZ MMI)
Antagonis
adrenergik-
B-adrenergicantagonis
Propranolol
Metoprolol
Atenolol
Nadolol
Bahan
mengandung
Iodine
Kalium Iodida
Solusi Lugol

Efeknya

Indikasi

Menghambat sintesis hormon


tiroid dan berefek imunosupresif (PTU
juga menghambat konversi T4 T3)

Pengobatan
pertama pada Graves

Mengurangi
tiroid pada jaringan

dampak

hormon

Menghambat keluarnya T4 dan T3

Menghambat
9

T4 dan

T3 serta

ini

Obat jangka pendek


prabedah/pra-RAI

Obat
tambahan,
kadang sebagai obat tunggal
pada tiroiditis

Persiapan
tiroidektomi

Natrium Ipodat
Asam Iopanoat

Pada krisis tiroid,


bukan untuk penggunaan rutin

Menghambat transpor yodium,


sintesis dan keluarnya hormon

Bukan indikasi rutin


pada subakut tiroiditis berat
dan krisis tiroid

produksi T3 ekstratiroidal

Obat lainnya
Kalium perklorat

Litium karbonat
Glukokortikoids

Memperbaiki efek hormon di


jaringan dan sifat imunologis

Ada dua metoda yang dapat digunakan dalam penggunaan OAT ini. Pertama berdasarkan
titrasi: mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan klinis/labotaroris dosis
diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana pasien masih dalam keadaan
eutiroidisme. Kedua disebut sebagai blok-substitusi, dalam metoda ini pasien diberi dosis
besar terus menerus dan pabila mencapai keadaan hipotiroidisme, maka ditambah hormon
tiroksin hingga menjadi eutiroidisme pulih kembali. Rasional cara kedua ini yaitu bahwa
dosis tinggi dalam lama memberi kemungkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari
proses penyakit Graves 17.
Efek samping yang sering rash, urtikaria, demam dan malaise, alergi, eksantem, nyeri otot
dan artralgia, yang jarang keluhan gastrointestinal, perubahan rasa dan kecap, artritis dan
yang paling ditakuti yaitu agranulositosis. Yang terakhir ini kalau terjadi hampir selalu pada 3
bulan pertama penggunaan obat. Yang amat jarang trombositopenia, anemia aplastik,
hepatitis, vaskulitis, hipoglikemia (insulin autoimmune syndrome). Untuk evaluasi gunakan
gambaran klinis, dengan misalnya indeks Wayne atau indeks New Castle (termasuk lingkar
leher) dan kadang-kadang diperlukan pemeriksaan T4/FT4 10.

Tiroidektomi
Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun
biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif,
dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan
dengan tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi
total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan
10

ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau


sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau
residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa risiko terjadinya krisis tiroid
dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami
tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia
berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0% 17.

Yodium radioaktif (radio active iodium RAI)


Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid,
meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda:
ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan
dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi.
Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satusatunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas.
Di USA usia bukan merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves
diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain.
Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun radioterapi
berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya
yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan
perburukan optalmopati (berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]).
Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI
perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).
Titik tangkap berbagai obat yang digunakan dalam pengobatan hipertiroidisme dapat dilihat
dalam skema ini. Jelas bahwa untuk menurunkan secara cepat, maka kran pelepasan hormon
perlu ditutup segera dengan yodium dosis tinggi atau litium. Untung rugi dari masing-masing
modus pengobatan dapat dilihat dalam Tabel 3 dan titik tangkap dari masing-masing
pengobatan ditunjukkan dalam Gambar 1.

Tabel 3. Untung Rugi Berbagai Pengobatan Hipertiroidisme Graves 10


Cara
Pengobatan

Keuntungan

Kerugian

Tirostatika

Kemungkinan remisi jangka


11

Angka residif cukup tinggi

(OAT)
Tiroidektomi
Yodium
Radioaktif
(I131)

panjang tanpa hipotiroidisme

Cukup
eutiroid

menjadi

banyak

Pengobatan jangka panjang


dengan kontrol yang sering

Relatif cepat

Relatif jarang residif

Sederhana

Jarang

Dibutuhkan

ketrampilan

bedah

residif

dosis)

Masih ada morbiditas

40% hipotiroid dalam 10


tahun

(tergantung

Daya kerja obat lambat

50% hipotiroid pasca radiasi

B. HIPOTIROIDISME
Hipotiroidisme merupakan terminologi manifestasi yang disebabkan oleh penurunan sekresi
hormon tiroid dari kelenjar tiroid. Hipotiroidisme primer dapat disebabkan oleh proses
kerusakan atau hilangnya kelenjar tiroid secara permanen, mungkin terkait dengan penyakit
otoimun atau jejas radiasi 4. Gangguan biosintesis hormon yang terjadi secara progresif
mempunyai ciri terkait dengan mekanisme kompensasi pembesaran kelenjar tiroid.
Hipotiroidisme sentral atau sekunder disebabkan oleh kurangnya stimulasi pada kelenjar yang
normal akibat penyakit hipotalamik/pituitari atau defek pada molekul thyroid-stimulating
hormone (TSH). Hipotiroidisme transien atau temporer dapat disebabkan oleh fase tiroiditis
subakut. Hipotiroidisme umumnya disebabkan oleh hipotiroidisme primer (99% kasus), dan
diperkirakan defisiensi TSH atau penyebab lainnya mempunyai proporsi kurang dari 1% 5.
Hipotiroidisme klinik dapat pula disebabkan oleh penurunan aksi hormon tiroid pada tingkat
jaringan, meskipun kelenjar tiroid tetap dapat berproduksi dan kadar hormon tiroid dalam
batas normal. Gangguan metabolisme hormon tiroid dan defek pada tingkat proses nuclear
signalling bisa menyebabkan penurunan produksi hormon tiroid, tetapi gangguan ini jarang
terjadi. Hipotiroidisme konsumtif dapat ditemui di klinik, sebagai akibat dari percepatan
inaktifasi hormon tiroid oleh tipe 3 iodothyronine deidodinase. Hipotiroidismen juga
dilaporkan terkait defek pada aktifasi prohormon T4 dalam bentuk aktif T3. Peningkatan
12

kadar hormon tiroid juga bisa terkait dengan resistensi terhadap hormon tiroid, sebagai akibat
dari defek thyroid hormone nuclear receptor (TR) atau kofaktor nuklear

5,6

. Hormon tiroid

bisa menurun kemampuan aksinya jika ada mutasi reseptor pada beberapa jaringan tubuh dan
berbagai bentuk kompensasi lokal yang terjadi.
Hipotiroidisme mempunyai insidens yang bervariasi tergantung dari populasi yang diteliti. Di
Amerika hipotiroidisme tercatat 0,3% tergolong hipotiroidisme klinik, dengan definisi
terdapat peningkatan hormon TSH dan penurunan hormon FT4, dan hipotiroidisme subklinik
atau ringan sejumlah 4,3%. Hipotiroidisme subklinik dengan berjalannya waktu bisa
berkembang mengarah ke hipotiroidisme klinik (overt), dimana sebenarnya intervensi saat
dini bisa menguntungkan untuk pasien. Hipotiroidisme mempunyai prevalensi yang tinggi
pada wanita, usia lanjut, pada beberapa ras dan etnis tertentu. Penyebab hipotiroidisme dapat
dilihat pada Tabel 4 11.

Keluhan, Gejala & Patofisiologi


Hipotiroidisme bisa mengenai semua organ, dan manifestasi klinik umumnya tidak terkait
dengan penyakit dasar, tetapi lebih terkait dengan fungsi dan derajat berat dsefisiensi
hormon. Berbagai manifestasi klinik terkait dengan organ sangat bervariasi tergantung dari
berbagai variasi derajat defisiensi hormon mulai yang ringan sampai sangat berat.
Terminologi Myxedema dikaitkan dengan kelainan kulit dan jaringan kulit pada pasien
dengan defisiensi yang berat. Berbagai kemungkinan manifestasi klinik seperti dibawah ini
5,6

.
1. Sistem saraf. Pasien dengan hipotiroidism mungkin mengeluh mudah lupa,
penurunan daya ingat, perlambatan mental, depresi, parastesian (sebagian terkait
dengan kompresi saraf, misal carpal tunnel syndrome), ataxia, penurunan daya
pendengaran. Refleks tendon menurun.
2. Sistem Kardiovaskuler. Mungkin terjadi bradikardia, penurunan cardiac output,
suara jantung yang menurun, flabby myocardium, efusi perikardium, penurunan
voltase pada EKG dan gelombang T mendatar, dan edema dependen. Pada toraks foto
mungkin terdapat kardiomegali , dan biasanya terkait dengan efusi yang tampak
dengan ekhokardiografi.

13

3. Sistem

gastrointestinal. Konstipasi

merupakan

gejala

yang

cukup

sering.

Achlorhydria, sering disertai dengan anemia pernisiosa. Cairan asites, seperti halnya
cairan efusi serosa pada myxedema, mempunyai kandungan protein yang tinggi.
4. Sistem Renal. Fungsi ekskresi air menurun mungkin terkait dengan hiponatremia.
Aliran darah ke arteri renalis dan GFR menurun, tetapi serum kreatinin tetap normal
5. Sistem pulmonal. Respons ventilator terhadap hipoxia dan hiperkapnea menurun.
Hipotiroidisme berat mungkin menyebabkan retensi karbondioksida. Efusi pleura
mungkin mempunyai kadar protein yang tinggi.
6. Sistem Muskuloskeletal. Artralgia, efusi sendi, otot kram, dan kaku otot. Serum
kreatin fosfokinase mungkin meningkat tinggi.
7. Hemopoiesis. Mungkin didapatkan anemia pernisiosa. Anemi megaloblastik mungkin
terjadi kemungkinan disertai pula dengan anemia pernisiosa.
8. Rambut dan kulit. Kulit kering dan dingin sering didapatkan. Retensi air dan sodium
terkait dengan akumulasi glycosaminoglycans, terutama asam hialuronat. Material
asam hialuronat mempunyai sifat higroskopik, menghasilkan edema mucinous yang
bertanggung jawab untuk terjadinya penebalan dan pembengkakan yang disebut
myxidema. Wajah menjadi tampak kegemukan. Kulit bisa tampak kekuningan terkait
akumulasi karoten. Pasien hipotiroidisme yang terkait dengan hashimoto juga
mungkin menunjukkan lesi kulit yang disertai dengan hilangnya pigmentasi atau
vitiligo, ciri khas untuk penyakit hipotiroid otoimun.
9. Sietem reproduksi. Menstruasi menjadi jarang dan bisa tidak sama sekali disebabkan
kekurangan hormon gonadotropin. Anovulatori bisa menyebabkan menorrhagia. Pada
adolesen bisa terjadi amenorrhea primer. Galactorrhea dan amenorrhea terkait dengan
hiperprolaktinemia akibat hilangnya efek inhibisi hormon tiroid pada sekresi
prolaktin.
10. Perkembangan. Perkembangan dan pertumbuhan anak-anak menjadi terhambat.
Epiphyse tetap terbuka. Sintesis Growth Hormone berkurang disebabkan sekresi
hormon tersebut terkait dengan hormon tiroid. Pada kehamilan dengan hipotiroidisme
yang tidak diobati maka berakibat penurunan fungsi intelektual.
14

11. Sistem Metabolik. Hipotermia sering didapatkan. Gejala spesifik adalah tidak tahan
suhu dingin. Hiperlipidimia dengan profil peningkatan serum kolesterol dan
trigliserida terkait dengan penurunan reseptor lipoprotein lipase, sehingga terjadi
penurunan degradasi lipoprotein, dan penurunan aktifitas lipoprotein lipase.
Hipotiroidisme bisa mencetuskan hiperlipidemia herediter. Berat badan sering
meningkat meskipun asupan makan menurun, tetapi sangat jarang sampai menjadi
obesitas berat.
12. Kelenjar tiroid. Defek biosintesis mungkin menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid
pada anak-anak remaja. Tiroiditis Hashimoto dapat menyebabkan Goiter hipotiroid.
13. Sistem respiratorik. Sesak nafas dapat timbul terkait dengan efusi pleura, yang
dapat dideteksi dengan foto thorax. Volume paru normal, tetapi maximal brathing
capacity dan diffusing capacity menurun. Pada hipotiroidisme berat, myxedema dapat
mengenai otot pernafasan dan depresi pada hypoxic and the hypercapnic ventilatory
drive, dapat menyebabkan hipoventilasi alveolar dan retensi karbondioksida, yang
selanjunya dapat mencetuskan coma myxedema. Obstructive Sleep Apnea (OSA)
sering didapatkan dan bisa reversibel jika pasien membaik kembali pada tingkatan
eutiroid.
Tabel 4. Etiologi Hipotiroid 4,16
Primary Hypothyroidism
Acquired
Hashimotos thyroiditis
Iodine deficiency (endemic goiter)
Drugs blocking synthesis or release of T4 (e.g. lithium, ethionamide, sulfonamides,
Iodide)
Goitrogens in foodstuffs or as endemic substances or pollutants
Cytokines (interferon-, interleukin-2)
Thyroid infiltration (amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, Riedels struma,
Cystinosis, scleroderma)
Postablative due to 131I, surgery, or therapeutic irradiation for nonthyroidal
Malignancy
Congenital
Iodide transport or utilization defect (NIS or pendrin mutations)
Iodotyrosine dehalogenase deficiency

15

Organification disorders (TPO* deficiency or dysfunction)


Defects in thyroglobulin synthesis or processing
Thyroid agenesis or dysplasia
TSH* receptor defects
Thyroidal Gs protein abnormalities (pseudohypoparathyroidism type 1a)
Idiopathic TSH unresponsiveness
Transient (Post-thyroiditis) Hypothyroidism
Following subacute, painless, or postpartum thyroidism
Consumptive Hypothyroidism
Rapid destruction of thyroid hormone due to D3 expression in large hemangiomas or
Hemangioendotheliomas
Defects of Thyroxine to Triiodothyronine Conversion
Selenocystein insertion sequence-binding protein (SECIS-BP2)
Drug-Induced Thyroid Destruction
Tyrosine kinase inhibitor (sunitinib)
Central Hypothyroidism
Acquired
Pituitary origin (secondary)
Hypothalamic disorders (tertiary)
Bexarotene (retinoid X receptor agonist)
Dopamine and/or severe illness
Congenital
TSH deficiency or structural abnormality
TSH receptor defect
Resistance to Thyroid Hormone
Generalized
Pituitary dominant
NIS, sodium-iodide symporter; TPO, thyroid peroxidase; TSH, thyroid-stimulating hormone

Evaluasi laboratorium hipotiroidisme primer dan sentral


Berbagai bentuk hipotiroidisme umumnya ditandai dengan penurunan hormon tiroid, kecuali
berbagai kelainan yang diakibatkan kelainan daya kerja atau metabolisme hormon tiroid,
misalnya consumptive hypothyroidism dan resisten terhadap hormon tiroid. Serum TSH dari
99% populasi pasien hipotiroid umumnya meningkat bermakna. Strategi evaluasi pasien yang
diduga hipotiroidisme antara lain juga didasarkan dengan kadar TSH (Tabel 3). Jika dugaan
kilinik kearah hipotiroidisme sangat kuat, dan disertai goiter, atau jika hipotiroidism sentral
merupakan salah satu diferensial diagnosis, maka diperlukan pemeriksaan FT4. Jika secara
16

klinis kemungkinan kearah hipotiroidism sangat kecil, maka pemeriksaan TSH sangat
penting, mengingat hipotiroidisme sentral hampir selalu yang menjadi penyebab dari
manifestasi klinik. Jika TSH meningkat, maka pemeriksaan FT4 juga diperlukan untuk
konfirmasi seperti pada algoritma pada Gambar 1 9.
Seiring dengan progresifitas hipotiroidisme, maka serum TSH semakin meningkat, dan serum
FT4 semakin menurun, dan akhirnya pada tahap akhir dari perjalanan kilinik serum FT3
menjadi subnormal. Kadar FT3 yang tetap dalam batas normal, terkait dengan sisa-sisa
jaringan tiroid yang masih fungsional berada didalam pengaruh peningkatan TSH. D2 juga
berfungsi semakin efisien dan mempunyai andil dalam mengubah T4 menjadi T3 seiring
dengan penurunan kadar T4. Sebagai konsekuensi mekanisme kompensasi tersebut, kadar
FT3 mungkin selalu dalam batas yang normal 9.
Perbedaan prinsip antara hipotiroidisme sentral dan primer adalah kadar serum TSH, yang
secara umum disebabkan hipotiroidisme sentral jika kadar TSH meningkat dengan disertai
penurunan kadar tiroksin bebas. Suatu pengecualian, jika pasien mempunyai riwayat
tirotoksikosis yang telah mendapatkan pengobatan beberapa bulan. Diagnosis Hipotiroidisme
transien bisa ditegakkan jika hipotiroidisme primer disertai dengan antibodi TPO negatif
yang umumnya deisebabkan oleh Tiroiditis subakut atau post-viral yang tidak terdiagnosis.
Penurunan kadar TSH menjadi penentu utama pada algoritma diagnosis untuk membedakan
hipotiroidisme apakah disebabkan oleh penyakit pituitari/hipotalamus (hipotiroidisme sentral
atau sekunder) ataukah terkait oleh kegagalan tiroid intrinsik (Gambar 1). Hormon TSH
rendah atau normal jika disertai dengan hormon tiroid yang rendah, harus diikuti dengan
konfirmasi lanjutan apakah ada kemungkinan kegagalan sistem endokrin lainnya yang terkait
dengan hormon tropik pituitari (Tabel 2) 9. Post hypothyroid-hypothyroidism, merupakan
satu-satunya perkecualian dimana hormon TSH tetap rendah selama beberapa bulan,
meskipun pasien jatuh dalam keadaan hipotiroid, yang ditunjukkan dengan kadar FT4 yang
rendah, setelah mendapatkan perlakuan tindakan bedah, obat anti tiroid, atau 131I (Tabel 3).
Pada beberapa kasus hipotiroidisme sentral, serum TSH basal (dan respons terhadap stimulasi
TRH) mungkin agak meningkat, tetapi potensi biologis aktifnya menurun, meskipun
menunjukkan reaksi immunologis 9,11.
Pada pasien dengan peningkatan TSH dan disertai dengan penurunan FT4, harus dilakukan
konfirmasi kemungkinan adanya antibodi tiroid peroxidase (TPO). Hipotiroidisme
disebabkan oleh proses penyakit tiroid otoimun (Hashimoto) jika antibodi TPO positif. Jika
antibodi TPO negatif, maka kemungkinan penyebab adalah kasus-kasus yang lebih jarang
17

misalnya hipotiroidisme transien, penyakit tiroid infiltratif, radiasi eksternal. Meskipun


demikia harus selalu diingat bawa kurang-lebih 10% Hashimoto mempunyai antibodi TPO
negatif. Pemeriksaan radioactive iodine uptake (RAIU) sangat jarang diperlukan dalam
evaluasi kasus hipotiroidisme.

Strategi evaluasi pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan dugaan hipotiroidism.


Algoritme ini membedakan antara hipotiroidisme primer dan sentral. Serum TSH merupakan
faktor penentu utama, yang secara umum bisa membedakan keduanya. Jika terdapat riwayat
thyrotoksicosis disertai dengan TSH yang rendah, mungkin kadar FT4 yang rendah terkait
dengan penurunan TSH yang rendah setelah menjalani pengobatan tirotoksikosis selama
beberapa waktu lamanya. Pada pasien hipotiroidisme primer yang disertai dengan kadar
antibodi TPO negatif, maka mungkin pasien tersebut mengalami hipotiroidisme transien
setelah mengalami episoda tiroiditis sub akut atau post infeksi virus yang tidak diketahui.
Pada pasien demikian, dengan pengobatan Levotiroksin yang diturunkan bertahap selama
jangka waktu 4 bulan akan memberikan kesempatan kelenjar tiroid pulih kembali dan
menghindari terjadinya pemberian levotiroksin secara permanen.
Tabel 3. Evaluasi Laboratorium dugaan hipotiroidisme atau pembesaran kelenjar tiroid 9
Test awal: Serum TSH*, serum FT4, TPO atau TG Ab
TSH, FT4
TSH > 10 mU/L
Free T4
Rendah
Normal rendah
Rendah atau normal
rendah

Normal
Meningkat

TPO
Ab

Diagnosis

+
+
-

Hipotiroidisme primer terkait penyakit tiroid otoimun


Hipotiroidisme primer subklinik (otoimun)
Proses penyembuhan dari penyakit sistemik
Radiasi eksternal, drug-induced, hipotiroidisme kongenital,
defisiensi yodium, penyakit tiroid otoimun seronegatif, penyakit
tiroid yang jarang (amiloidosis, sarkoidosis, dll)
Proses penyembuhan tiroiditis subakut granulomatosis
Pertimbangkan hasil artefak (kesalahan lab dari TSH atau T4
Resistensi hormon tiroid
Blokade konversi T4 ke T3 (amiodaron) atau defisiensi
kongnital 5-deiodinase
Pertimbangkan kesalahan lab

+, -

TSH 5 - 10 mU/L
18

Free T4
Rendah
Normal rendah
Normal rendah

+
-

Meningkat

- (+)

TSH 0,5 5 mU/L


Free T4
Rendah atau normal
rendah

TSH < 0,5 U/L


Free T4
Rendah atau normal
rendah

- (+)

- (+)

Hipotiroidisme primer otoimun dini


Hipotiroidisme non-otoimun yang ringan
Hipotiroidisme sentral dengan gangguan bioaktifitas TSH
Pertimbangkan resistensi hormon tiroid
Blokade konversi T4 ke T3 (misal: Amiodaron)

Hipotiroidisme sentral
Terapi salisilat atau phenytoin
Desiccated thyroid atau terapi substitusi T3

Hipotiroidisme post-hyperthyroid (131I atau pembedahan)


Hipotiroidisme sentral
T3 atau desiccated thyroid excess
Post excess levothyroxine withdrawal

TSH, Thyroid-simulating hormone; TPOAb, thyroid peroxidase autoantibody; TgAb, antiThyroglobulin antibody
Derajat Gradasi Hipotiroidisme
Hipotiroidisme merupakan fenomena klinik yang terkait dengan derajat gradasi yang
bervariasi mulai dari tingkat yang paling ringan dimana terdapat kelainan laboratorium tetapi
tidak ada gejala klinik sampai pada keadaan klinik yang mengancam jiwa berupa koma
myxedema. Hipotiroidisme primer pada perkembangannya dimulai dari peningkatan ringan
dari serum TSH yang diakibatkan dari penurunan ringan dari sekresi T4 yang tidak sampai
menurun pada ambang subnormal. Kelenjar tirotropik pituitari demikian sensitif, sehingga
penurunan ringan dari T4, yang ditunjukkan dengan hubungan log-linear antara serum TSH
dan serum FT4. Penurunan yang lebih lanjut dari sekresi T4, yang jika mencpai kadar
dibawah normal akan semakin meningkatkan kadar TSH, tetapi serum T3 tetap didalam batas
yang normal. Harga serum T3 baru turun dibawah normal, jika kadar serum T4 sangat
rendah dengan disertai peningkatan TSH sangat tinggi (Gambar 2). Hipotiroidisme, dengan
demikian merupakan fenomena proses yang berkelanjutan, diawali dengan tahap pertama

19

yaitu hipotroidisme subklinik dan mungkin berkembang menjadi hipotiroidisme sedang dan
akhirnya menjadi hipotiroidisme yang nyata (Tabel 4) 11.
Kadar T3 akan tetap dipertahankan dalam batas yang normal sampai dimana pada tahap akhir
perkembangan hipotiroidisme, dimana tubuh tidak bisa lagi mengimbanginya akibat
menghilangnya produksi T4. Hal ini juga terkait dengan jalur alternatif sekresi T3, yaitu
peningkatan serum TSH lebih dominan meningkatkan kadar T3 dibanding peningkatann T4
dan memberikan stimulasi perubahan thyroidal 5-monodeiodination T4 menjadi T3.
Mekanisme ini yang dapat menjelaskan mengapa pada tahap yang dini pada perkembangan
hipotiroidisme kadar T3 malah meningkat ringan

4,5

. T3 diperkirakan sejumlah 80% dari

produksi hariannya berasal dari jaringan ekstra tiroidal melalui konversi T4 menjadi T3.
Jaringan perifer juga mempunyai mekanisme pertahanan dengan kemampuannya untuk
meningkatkan kecepatan konversi T4 menjadi T3.

Tabel 4. Derajat gradasi hipotiroidisme 4


Derajat 1

Hipotiroidisme subklinik

TSH +

FT4 N

T3 N (+)

Derajat 2

Hipotiroidisme ringan

TSH +

FT4 -

T3 N

Derajat 3

Hipotiroidisme nyata (overt)

TSH +

FT4 -

T3 -

Differensial Diagnosis
Gambaran klinik suatu Hipotiroidism yang berkembang dengan jelas dan lengkap adalah
sangat karasteristik, tetapi jika tidak ada dugaan yang menjurus kearah hipotiroidisme, maka
anomali klinik kadang-2 tidak dikenali oleh klinisi yang telah berpengalaman sekalipun.
Meskipun test yang spesifik tidak mahal dan tersedia, seringkali para klinisi tidak bisa
mengenali gejala klinik hipotiroidisme primer. Diperlukan kecermatan yang tinggi agar tidak
terjadi hal demikian.
20

Hipotiroidisme yang ringan, seringkali menunjukkan gejala klinis yang tumpang tindih
dengan penyakit lainnya. Orang usia lanjut sering mengidap hipotiroidisme, hal ini
menyebabkan kekeliruan dan diagnosis yang kurang peka. Pada beberapa kasus menunjukkan
penurunan aktifitas mental dan fisik, kulit kering, rambut mudah rontok, merupakan gejala
yang mirip dengan hipotiroidisme. Orang tua seringkali mudah mengalami hipotermia jika
terpapar udara dingin. Pasien dengan gagal ginjal kronik juga menunjukkan gejala anoreksia,
bengkak periorbital, anemia, torpor, warna kulit yagn kepucatan. Keadaan klinis seperti ini
memerlukan pemeriksaan klinik yang lebih lanjut. Sindrom Nefrotik perlu dibedakan dengan
hipotiroidisme mengingat dari pemeriksaan klinik seringkali sulit dibedakan. Pada penyakit
ini jika terdapat waxy pallor, adema, hiperkolesterolemia, hipometabolesime mungkin
mengarah

ke

hipotiroidisme.

Serum

T4

total

mungkin

menurun,

jika

terjadi

penurunan thyroid binding globulin melalui urin tetapi FT4 dan TSH dalam batas normal 4.
Pasien anemia pernisiosa, dan gangguan psikiatris kulit pucat, numbnes, dan tingling pada
ekstremitas mungkin mirip dengan gejala klinis pada hipotiroidisme. Meskipun gejala klinik
dan imunologis antara hipotiroidisme dan anemia pernisiosa tumpang tindih, tidak ada
keterkaitannya antara keduanya. Pada pasien kritis dan terutama pada usia lanjut seringpula
disertai dengan hipotiroidisme 5. Pada pasien ini kadar T4 total mungkin menurun, tetapi
secara umum FT4 tetap normal, kecuali pasien dalam keadaan yang sangat kritis. Adanya
gambaran klinik demikian jika disertai dengan tidak adanya peningkatan TSH, umumnya
membedakan membedakan antara pasien kritis dalam keadaan eutiroid dengan hipotiroidisme
primer. Kadar serum TSH dapat meningkat sementara sampai mencapai 20 mU/L selama
fase penywmbuhan dari sakit berat.
Hipotiroidisme mungkin timbul akibat faktor extrinsik atau kondisi yang terkait dengan
defek kongenital yang terkait dengan biosintesis hormon insulin. Sintesis hormon yang tidak
adekuat akan menyebabkan hipersekresi hormon TSH, yang akan menyebabkan Goiter dan
stimulasi terhadap semua pentahapan sintesis hormon tiroid 4. Sebagian pasien peningkatan
TSH akan mengkompensasi pembentuka hormon tiroid, pasien akan tetap eutiroid tetapi
disertai Goiter (Simple Goiter, atau nontoxic Goiter). Hipotiroidisme sebagian kecil terkait
dengan kelenjar yang atrofi, kasus ini terjadi abnormalitas kongenital, dimana kelenjar tiroid
tidak pernah mengalami perkembangan yang sempurna 11.

Pengobatan
Preparat obat 16,17
21

1. Sodium levothyroxine. Levothyroxine sodium sintetik merupakan pilihan utama,


sebab bisa memberikan kadar serum T3 & T4 yang stabil, penyerapan diusus
diperkirakan bisa mencapai 75%.
2. Desiccated thyroid extract. USP adalah ekstraksi tiroid yang terdiri dari campuran
tiroid babi dan sapi, yang dilakukan standardisasi berdasarkan kandungan yodium.
Komposisi diperkirakan terdiri dari rasio T4/T3 sebesar 4 : 1. Kadar T3 dalam darah
diperkirakan

meningkat

diatas

normal

setelah

atau

jam

setelah

dikonsumsi.Desiccated Thyroid mempunyai potensi yang equivalen dengan T4


sebesar 1:1.000 (1 mgDesiccated thyroid equivalen dengan 1 g tiroksin sintetik.
3. Synthetic T3 (liothyronine, Cytomel). T3 sintetik tidak indikasikan untuk penggunaan
jangka panjang. Indikasi penggunaan adalah untuk beberapa prosedur test diagnostik
dan penggunaan jangka pendek. Absorbsi diperkirakan 90%. Pasien pengguna terapi
T3 dalam beberapa jam T3 akan mengalami peningkatan dan secara gradual akan
sangat menurun kadarnya setelah 24 jam kemudian. Penggunaan substitusi T3 sebesar
12,5 g pada setiap pemberian T4 sebesar

50 g dapat memperbaiki

parameter mood dan psikometrik.


4. Kombinasi T4-T3 sintetik (liotrix). Preparat ini merupakan T4/T3 sintetik dengan
komposisi rasio 4:1, dan tersedia dalam beberapa dosis. Preparat ini dikembangkan
sebelum diketahui bahwa T4 dapat berkonversi menjadi T3 diluar kelenjar tiroid.

Pengobatan hipotiroidisme primer ataupun sentral, kesemuanya memberikan respons yang


baik terhadap hormon tiroid. Hampir semua jenis hipotiroidisme dapat diobati baik dengan
levothyroxine. Terapi Levothyroxine mempunyai keuntungan utama yaitu mekanisme
deiyodonisasi perifer dapat tetap berlangsung memproduksi T3 dalam fungsi fisiologis yang
normal.
Yang perlu diperhatikan ialah: a). Dosis awal; b). Cara menaikkan dosis tiroksin. Tujuan
pengobatan hipotiroidisme ialah: 1). Meringankan keluhan dan gejala; 2). Menormalkan
metabolisme; 3). Menormalkan TSH (bukan mensupresi); 4). Membuat T3 (dan T4) normal;
5). Menghindarkan komplikasi dan risiko. Beberapa prinsip dapat digunakan dalam
melaksanakan subsitusi: (a). Makin berat hipotiroidisme, makin rendah dosis awal dan makin

22

landai peningkatan dosis; (b) Geriatri dengan angina pektoris, CHF, gangguan irama, dosis
harus hati-hati.
Prinsip substitusi ialah mengganti kekurangan produksi hormon tiroid endogen pasien.
Indikator kecukupan optimal sel ialah kadar TSH normal. Dosis supresi tidak dianjurkan,
sebab ada risiko gangguan jantung dan densitas mineral. Tersedia L-tiroksin (T 4), Ltriodotironin (T3), maupun pulvus tiroid. Pulvus tak digunakan lagi karena efeknya sulit
diramalkan. T3 tidak digunakan sebagai substitusi karena waktu paruhnya pendek hingga
perlu diberikan beberapa kali sehari. Obat oral terbaik ialah T4. Akhir-akhir ini dilaporkan
bahwa

kombinasi

pengobatan

T4 dengan

T3 (50

ug

T4diganti

12.5

ug

T3)

memperbaiki mood dan faal neuropsikologis.


Tiroksin dianjurkan diminum pagi hari dalam keadaaan perut kosong dan tidak bersama
bahan lain yang mengganggu serapan usus. Contohnya pada penyakit sindrom
malabsorbsi, short bowel syndrome, sirosis, obat (sukralfat, aluminium hidroksida,
kolestiramin, formula kedele, sulfas ferosus, kalsium karbonat 4. Dilantin, rifampisin,
fenobarbital dan tegretol meningkatkan ekskresi empedu. Dosis rerata substitusi L-T 4 ialah
112 ug/hari atau 1.6 ug/kg BB atau 100-125 mg sehari. Untuk L-T 3 25-50 ug. Kadar TSH
awal seringkali dapat digunakan patokan dosis pengganti: TSH 20 uU/ml butuh 50-75 ug
tiroksin sehari, TSH 44-75 uU/ml butuh 100-150 ug. Sebagian besar kasus membutuhkan
100-200 ug L-T4 sehari17.
Pasien dewasa muda. Tiroksin untuk terapi sulih dosis yang umum adalah 1,5 2,2 g/kg
berat badan ideal. Dosis penuh bisa diberikan sejak awal jika tujuannnya adalah untuk terapi
sulih total (full replacement therapy). Terapi awal bisa diberikan dosis 50% diberikan selama
1 atau 2 minggu, dan dinaikkan bertahap bisa mengurangi gejala kecemasan
atau nervousness yang terkait dengan terapi sulih yang terlalu cepat.

Pasien perlu

mendapatkan informasi bahwa perbaikan klinis terjadi secara bertahap selama beberapa
minggu dan efek eutiroid baru dicapai dengan pengobatan selama 2 atau 3 bulan.
Laboratorium T4 menunjukkan angka normal setelah beberapa hari pengobatan, serum T3
mencapai kadar normal setelah 2 sampai 4 minggu, tetapi serum TSH mencapai normal
memerlukan waktu 6 8 minggu. Penyesuaian dosis T4 dilakukan setelah waktu ini dengan
mengatur dosis antara 12,5 g sampai 25 g untuk mendapatkan respon klinik yang optimal
dan mendapatkan TSH dan T4 pada kadar normal16. Evaluasi klinik dan pemeriksaan serum
hormon merupakan kombinasi untuk menaksir optimasi keberhasilan terapi.

23

Pasien usia dewasa pertengahan. Hipotiroid pada individu sehat mungkin memerlukan dosis
1,5 2,0 g/kg. Jika terdapat penyakit penyerta misal penyakit jangtung koroner, penyakit
paru kronikDosis dimulai dari kadar yang rendah yaitu T4 25 g dan dinaikkan 25 g per
bulan tergantung dari respon klinik. Strategi low show dirancang untuk mencegah dampak
negatif berupa: a) Pemulihan keadaan eutiroid meningkatkan kebutuhan dan angina menjadi
lebih sering, dan b) jantung lebih rentan terhadap efek kronotropik hormon tiroid, sehingga
pasien tertentu lebih rentan terjadin takhikardia yang bersifat fatal 5,16. Ketakutan dan kehatihatian

klinisi

bisa

berlebihan

menyebabkan

pasien

mengalami

hipotiroid

yang

berkepanjangan, sehingga pertimbangan prosedur harus jelas.


Pasien usia lanjut. Pada usia lanjut sebaiknnya harus selalu mempertimbangkan kemungkinan
keberadaan penyakit jantung iskemik, mungkin dalam bentuk subklinik, pemberian dosis T4
harus serendah mungkin misalnya 12,5 25g/hari. Dosis ditingkatkan bertahap sebesar 25
g per 4 atau 6 minggu sampai mencapai TSH dalam batas yang normal16.
Kehamilan. Pasien Hipotiroidisme wanita yang kemudian hamil, maka selama kehamilan
hormon tiroid ditingkatkan sampai 25 atau 50 g untuk mencapai TSH yang normal.

Hipotiroidisme Subklinis (HSK)


Disebut demikian kalau TSH naik, kadar hormon tiroid dalam batas normal. Umumnya gejala
dan tanda tidak ada atau minimal. Banyak ditemukan pada wanita usia lanjut. Akibat jangka
panjangnya yaitu hiperkolesterolemia dan menurunnya faal jantung. Masih ada kontroversi
tentang diobati atau tidak diobati kasus hipotiroidisme subklinis ini. Pengalaman
menunjukkan substitusi tiroksin pada kasus dengan TSH > 10 mU/ml memperbaiki keluhan
dan kelainan objektif jantung. Dosis harus disesuaikan apabila pasien hamil. Untuk mencegah
krisis adrenal pada pasien dengan insufisiensi adrenal, glukokortikoid harus diberikan
terlebih dahulu sebelum terapi tiroksin16.
Pemberian substitusi tiroksin pada usia lanjut harus berhati-hati, mulai dengan dosis kecil,
misalnya 25 mg sehari dan ditingkatkan perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya fibrasi
maupun gagal jantung. Harus lebih hati-hati pada mereka dengan hipotiroidisme berat dan
lama.

Koma myxedema sebagai fase terminal dari hipotiroidisme yang tidak diobati dalam
jangka waktu yang lama
24

Pasien menunjukkan gejala hipotermia, bradikardia, hipoventilasi alveolar, gambaran muka


wajah dan kulit yang khas, gangguan kesadaran sampai koma. Faktor presipitasi
adalah intercurrent illness, misalnya infeksi, stroke, penggunaan obat-obatan jenis sedative.
Jika tidak diobati, mortalitas bias 100%. Mortalitas dapat dicegah dengan pengobatan yang
agresif, dengan memberikan sodium levothyroxine intra vena 250 500 g. Dilanjutkan
dengan pemberian T4 setiap hari cara parenteral 100 g per hari17. Rekomendasi lainnya
menganjurkan pemberian triiodothyronine intra vena sebesar 10 sampai 20 g tiap 4 atau 8
jam selama beberapa hari mengingat ada penurunan konver T4 ke T3 yang terjadi pada
myxedema. Pemberian terapi kombinasi T4 dan T3 per intra vena juga telah dipergunakan.
Terapi awal T4 250 g ditambah T3 20g tiap 8 jam sampai pasien menunjukkan respon
perbaikan16. Terapi suportif pada penyakit dasar penting diperhatikan. Menghangatkan pasien
bisa membahayakan mengingat dapat menyebabkan vasodilatasi perifer dan diikuti hipotensi.

Penyakit Jantung Koroner, operasi elektif, dan hipotiroidisme


Hiperlipidemia pada hipotiroidisme apakah mempunyai predisposisi terhadap penyakit
jantung koroner merupakan kemungkinan yang perlu diwaspadai. Dapat dijumpai seorang
pasien hipotiroidisme mempunyai penyerta penyakit jantung koroner, pada pasien ini jika ada
indikasi untuk arteriografi atau bypass maka sebelum operasi dapat diberikan substitusi terapi
hormon5. Pasien lebih menunjukkan toleransi yang lebih baik terhadap obat golongan
inotropik jika diberikan substitusi hormone tiroid yang cukup. Hipotiroidisme yang
memerlukan operasi yang sifatnya darurat tidak ada kontraindikasi4.

BAB III
KESIMPULAN

Hormon tiroid sangat penting dalam tubuh untuk meningkatkan laju metabolisme basal.
Hormon ini mempengaruhi beberapa jaringan dan sel melalui berbagai pola aktivasi genomik
dan sintesis protein serta reseptor yang mempunyai arti penting untuk berbagai aktivitas.
Fungsi tiroid yang normal disebut eutiroidisme. Kelainan fungsi tiroid adalah salah satu
25

gangguan endokrin yang paling sering dijumpai. Salah satu kelainan tersebut adalah
hipotiroid dan hipertiroid (Sherwood, 2010).
Hipotiroid merupakan gangguan pada kelenjar tiroid berupa penurunan produksi dan
sekresi hormon tiroid. Kelenjar ini berperan melepaskan hormon tiroid ke seluruh
tubuh melalui pembuluh darah. Pada kasus hipotiroid, terjadi gangguan sintesis dan
sekresi hormon tiroid, sehingga kadar hormon tiroid menjadi rendah dan mengakibatkan
penurunan laju metabolisme tubuh (Soewondo dan Cahyanur, 2008).

Penyebab

hipotiroidisme terbanyak di dunia adalah akibat kekurangan iodium. Prevalensinya


diperkirakan cukup tinggi di Indonesia mengingat sebagian besar penduduk bermukim
di daerah defisiensi iodium (Soewondo dan Cahyanur, 2008; Vaidya and Pearce, 2008).
Penyakit hipertiroid merupakan bentuk tirotoksikosis yang paling sering dijumpai dalam
praktek sehari-hari. Dapat terjadi pada semua umur dan sering ditemukan pada perempuan
dari pada laki-laki. Tanda dan gejala penyakit hipertiroid yang paling mudah dikenali ialah
adanya struma (hipertrofi dan hiperplasia difus), tirotoksikosis (hipersekresi kelenjar
tiroid/hipertiroidisme), sering disertai oftalmopati, dan disertai dermopati, meskipun jarang.
Penyakit hipertiroid merupakan 60-90% dari

semua penyebab tirotoksikosis diberbagai

daerah di dunia. Insidensi pada wanita di inggris telah dilaporkan 80 kasus tiap 100.000 orang
per tahun. Pada populasi umum prevalensi gangguan fungsi hormon tiroid diperkirakan 6%.
Prevalensi tirotoksikosis pada ibu adalah sekitar 1 kasus per 500 orang. Diantara penyebab
tirotoksikosis spontan penyakit Graves adalah yang paling umum.Diduga faktor genetik dan
lingkungan ikut berperan dalam mekanismenya.

Kepustakaan
1. AACE, 2006 (Amended Version). American Association of Clinical Endocrinologists
Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism. Endocr Pract. 2002 ; 8 (no.6) 459 469

26

2. Brent GA, Larsen PR, and Davies TS, 2008. In: Williams Texbook of Medicine.
Editors: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008.
Saunders Elsevier, Philadelphia, p 377 - 410
3. Davies TF, Larsen PR, 2008. Thyrotoxicosis. In: Williams Texbook of Medicine.
Editors: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR. 11th ed. 2008.
Saunders Elsevier, Philadelphia, p 333- 375
4. Wiersinga(2004). Adult Hypothyroidism. http://www.thyroidmanager.org
5. Sutjahjo A, Murtiwi S, 2006. Hipotiroidisme: Diagnosis dan pengelolaan. Naskah
Lengkap Surabaya Thyroid Symposium-1, Surabaya, 13 Mei 2006, 56-60
6. Sutjahjo A, Tjokroprawiro A, Hendromartono, Pranoto A, Murtiwi S, Adi S, Wibisono
S, 2007. Penyakit Kelenjar Gondok. Buku Ajar Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga Rumah Sakit Pendidikan Dr.Soetomo Surabaya. Editor:
Tjokroprawiro A, Setiawan PB, Santoso D, Soegiarto G. Airlangga University Press,
hlm 86 92.
7. Bo Youn Cho. Hyperthyroid disease. Recognition and management. Medical Progress
1988; 15:17-31.
8. Hoffenberg R. The investigation of hyperthyroidism. In: Advanced Medicine.
Newcastle-Upon-Tyne. Pitman Medical Limited. Great Britain, 1981:23-31.
9. Bayer MF. Effective laboratory evaluation of thyroid status. Med Clin North Am
1991; 75:1-26.
10. Djokomoeljanto R. Pengobatan medik hipertiroidisme. Dalam Adam JMF (Ed):
Endokrinologi Praktis. Diabetes Melitus, Tiroid, Hiperlipidemia. Ujung Pandang
1989:185-194.
11. Djokomoeljanto 2006. Kelenjar Tiroid, hipotiroidisme, dan hipertiroidisme. Dalam:
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S. Edisi keempat-Jilid III. Pusat Penerbitan Departemen
Penyakit Dalam FK Universitas Indonesia, Hlm 1955 1965.

27

12. McDougall IR. Graves disease: Current concepts. Med Clin North Am 1991; 75:7996.
13. Hashizume K, Ichikawa K, Sakurai et al. Administration of thyroxine in treated
Graves disease. Effects on the level of antibodies to thyroid stimulating hormone
receptors and on the risk of recurrence of hyperthyroidism. N Engl J Med 1991;
324:947-53.
14. Fankly JA. Hypertiroidism. Medicine International 1993; 6:164-9.
15. Pandelaki K, Sumual A, 2002. Hipertiroidisme. In: Buku Ajar Penyakit Dalam jilid 1.
Editor: Waspadji S, Rachman M, Lesmana LA, Widodo D, Isbagio H, Alwi I, Husodo
UB. Balai Penerbit FKUI, Edisi ke tiga, Jakarta, hlm 766-772
16. Hershman JM. 2002. Hypothyroidism and Hyperthyroidism. In: Manual of
Endocrinology and Metabolism. Editor Lavin N. 3th edition. Lippincott Williams &
Williams, p 396 409
17. Tjokroprawiro, 2007. Thyroid storm: Pathogenesis and Treatment. (Formulas TS41668.24.6 and CS 7.3.3 as Practical guidelines. Naskah Lengkap Surabaya Thyroid
Symposium-1, Surabaya, 13 Mei 2006,<

28