Anda di halaman 1dari 8

Topik I.

Latar belakang responden


No :
1.

Jenis kelamin

2.

Tanggal lahir

Perempuan
Laki-laki
___/____/__________

3.

Suku budaya

Jawa
Tionghoa
Melayu
Batak
Minahasa

4.

Agama

Protestan
Katolik
Budha

5.

Anda adalah pribadi yang....

6.

Apakah keyakinan agama yang anda anut saat ini


mempengaruhi sikap anda yang lebih perhatian terhadap lansia?

Ya
Tidak
Ragu-ragu

Adakah hal-hal lain yang dapat mempengaruhi sikap anda yang


lebih perhatian terhadap lansia?

Ada, sebutkan___________________
Tidak ada

Tidak religius
Agak religius

Flores
Betawi
Ambon
Dayak
Lainnya ________
Hindu
Islam
Sangat religius
Cukup religius

Apartement/Kost/Kontrakan
- Berapa lama? ___________________
Rumah dengan keluarga
- Tinggal dengan? _________________

7.

Dimanakah anda tinggal saat ini?

8.

Adakah lansia yang pernah tinggal bersama anda?

Ya, siapa? ______________________


Tidak

9.

Apakah anda pernah berinteraksi dengan lansia?

Ya, siapa _________________________


Tidak

Jika ya, bagaimana bentuk interaksinya?

Frekuensi anda berinteraksi dengan lansia tersebut?

Setiap hari
Setiap minggu

Setiap bulan
3 bulan sekali

Kualitas hubungan anda dengan lansia tersebut?

Sangat dekat
Dekat

Biasa saja
Tidak dekat

Ya,siapa______

Tidak (lanjut no 11)

10. Apakah anda mengunjungi rumah nenek/kakek/keluarga lain


yang sudah lansia?

Seberapa sering anda mengunjunginya?

11. Dalam kurun waktu 10 tahun terakhir, dengan siapakah anda


paling lama tinggal?

Menyapa
Bercengkrama/mengobrol
Siapkan kebutuhan sehari-hari
Merawat lansia dengan disabilitas

Setiap minggu
Setiap bulan

3-7 kali setahun


Setiap tahun
Tidak pernah

Sendiri
Orangtua
Keluarga lain, sebutkan ___________
Nenek/kakek

12. Berapakah rata-rata biaya pengeluaran anda dalam satu


bulan? (tidak termasuk biaya tempat tinggal)

Sebutkan, _____________________________

13. Menurut anda, tingkat ekonomi anda termasuk dalam


kategori?

Miskin
Menengah kebawah
Menengah
Menengah keatas
kaya

14. Kendaraan yang biasa anda gunakan untuk bepergian?

Mobil pribadi
Motor pribadi
Kendaraan umum

15. Selama ini apakah anda pernah melayani (clinical contacs)


pasien lansia?
Jika ya, dalam bentuk apa saja clinical contacs tersebut?
Pilih: (bisa lebih dari satu)

16. Selama ini apakah anda pernah mengikuti kegiatan dengan


tema lansia?

Jika ya, apa saja kegiatan tersebut? (seminar, kunjungan


lansia, dll)
Pilih: (bisa lebih dari satu)

17. Bagaimana persepsi anda terhadap pengetahuan yang anda


miliki mengenai kesehatan pada lansia?

Dari mana sumber pengetahuan yang anda miliki mengenai


kesehatan lansia? (bisa pilih lebih dari satu)

Dari mana sumber utama pengetahuan yang anda miliki


mengenai kesehatan lansia? (pilih satu)

Ya

Tidak (lanjut no 16)

Memeriksa pasien lansia: berapa kali______


Terlibat aktif merawat pasien lansia (misal
memandikan pasien lansia), berapa
kali_________
Ya

Tidak (lanjut no.17)

Seminar mengenai lansia, berapa kali_____


Membuat artikel/poster mengenai lansia, berapa
kali_____
Bermain games interaktif dengan lansia ; berapa
kali_________
Mengunjungilansia; berapa kali_________
Bakti sosial bagi lansia; berapa kali_______
Membuat program kerja khusus untuk lansia
(misalnya senam lansia); berapa kali______
Tidak memiliki pengetahuan sama sekali
Memiliki pengetahuan yang kurang
Memiliki pengetahuan yang cukup
Memiliki pengetahuan yang tinggi
Pendidikan preklinik
Pendidikan/
pengalaman klinik
Kegiatan kampus
(seminar, bakti sosial,
workshop)
Pendidikan preklinik
Pendidikan/
pengalaman klinik
Kegiatan kampus
(seminar, bakti sosial,
workshop)

Teman
Keluarga
Media (TV, radio,
majalah, jurnal, dll)
Lainnya_______
Keluarga
Teman
Media (TV, radio,
majalah, jurnal, dll)
Lainnya________

Topik II. Pengetahuan mengenai penuaan dan lansia


Lingkarilah huruf B jika pernyataan Benar, S jika pernyataan Salah dan TT jika Tidak Tahu
Definisi lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 65 tahun.
Pernyataan

TT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sebagian besar lansia mengalami kemunduran memori, kebingungan atau demensia


Semua organ indra cenderung melemah seiring bertambahnya usia.
Sebagian besar lansia tidak memiliki keinginan untuk berhubungan seksual.
Kapasitas vital paru-paru cenderung menurun pada usia lanjut.
Sebagian besar lansia merasa menderita hampir di sepanjang waktunya.
Kekuatan fisik cenderung menurun di usia tua.
Lebih dari sepersepuluh dari jumlah lansia tinggal di lembaga atau institusi (seperti panti

B
B
B
B
B
B
B

S
S
S
S
S
S
S

TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT

8.

jompo, rumah sakit jwa, rumah khusus lansia, dll).


Pengemudi lansia mengalami lebih sedikit kecelakaan dibandingkan mereka yang berusia

TT

9.

muda.
Pekerja dalam kelompok usia yang lanjut usia seringkali tidak dapat bekerja seefektif pekerja

TT

dengan usia yang lebih muda.


10. Lebih dari 80% dari jumlah lansia cukup sehat untuk melakukan aktifitas normal tanpa perlu

TT

bantuan.
Sebagian besar lansia tidak dapat menyesuaikan diri terhadap perubahan.
Lansia biasanya membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mempelajari sesuatu yang baru.
Depresi lebih sering terjadi pada lansia dibandingkan pada orang muda.
Lansia cenderung bereaksi lebih lambat daripada orang yang lebih muda.
Pada umumnya para lansia memiliki banyak kesamaan.
Sebagian besar lansia mengatakan bahwa mereka jarang merasa bosan.
Sebagian besar lansia terisolasi secara sosial.
Pekerja lansia lebih sedikit mengalami kecelakaan kerja daripada pekerja yang lebih muda.
Lebih dari 15% dari total populasi adalah orang-orang yang berusia 65 tahun atau lebih.
Sebagian besar tenaga medis cenderung memberikan prioritas yang rendah pada lansia.
Sebagian besar lansia memiliki pendapatan yang rendah.
Sebagian besar lansia bekerja atau ingin memiliki pekerjaan untuk dikerjakan (termasuk

B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B
B

S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S

TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT
TT

pekerjaan rumah).
23. Lansia cenderung menjadi lebih religius seiring dengan bertambahnya usia.
24. Sebagian besar lansia mengatakan mereka jarang marah.
25. Kesehatan dan status sosioekonomi lansia akan kurang lebih sama atau menurun pada tahun

B
B
B

S
S
S

TT
TT
TT

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.

2020 (dibandingkan dengan orang yang berusia muda).

Topik III. Sikap terhadap lansia


Instrumen ini mengandung pernyataan untuk mengukur sikap terhadap lansia dan mengizinkan anda untuk
menyampaikan opini anda mengenai perhatian anda terhadap lansia, dengan melingkari pilihan angka sesuai
pendapat anda.
No

Pernyataan

Sangat

Tidak

Tidak

Setuju

Netral

Setuju

Sangat
Setuju

Setuju

1.

Sebagian besar orang tua menyenangkan untuk diajak bergaul

2.

Pemerintah harus merealokasi dana yang ada untuk penelitian

3.

AIDS dan penyakit anak dibandingkan untuk lansia


Jika saya memiliki pilihan, saya lebih suka merawat pasien

4.

muda dibandingkan pasien lansia


Merupakan tanggung jawab masyarakat untuk merawat orang

tua

5.

Pelayanan dan perawatan medis pada lansia saat ini sudah

6.

terlalu banyak menyerap sumber daya tenaga dan materi


Semakin menua orang akan semakin mudah bingung dan tidak

7.

terorganisir/tidak beraturan
Pasien lansia lebih menghargai perawatan medis yang

8.

diterimanya dibandingkan dengan pasien muda


Saya berpikir menggali riwayat penyakit pada pasien lansia

9.

seringkali merupakan sebuah siksaan/cobaan


Saya cenderung lebih simpatik pada pasien lansia

10.

dibandingkan pasien muda


Lansia umumnya kurang berkontribusi di masyarakat

11.

Pengobatan pada pasien lansia yang berpenyakit kronis kurang

12.

ada harapan (hopeless)


Orang tua tidak berkontribusi adil dalam membayar layanan

13.

kesehatan yang mereka terima


Secara umum, orang tua bergerak terlalu lambat untuk

14

masyarakat modern
Sangat menarik ketika mendengarkan cerita orang tua tentang

pengalaman masa lalu mereka

Topik IV. SIKAP AGEISM


Instrumen ini mengandung pernyataan untuk mengukur sikap Ageism terhadap lansia dan
mengizinkan Anda untuk menyampaikan opini anda mengenai perhatian anda terhadap
lansia, dengan memberi tanda centang () untuk,
1 Sangat tidak setuju
2 Tidak setuju
3 Netral
4 Setuju
5 Sangat setuju
Sangat
tidak
setuju

No

1
2
3

4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Bunuh diri di kalangan remaja lebih tragis


daripada bunuh diri di kalangan lansia .
Seharusnya ada klub khusus olah raga sehingga
lansia bisa bertanding sesuai level mereka.
Banyak lansia pelit dan menimbun uang serta
harta.
Banyak lansia tidak tertarik untuk memiliki
kawan baru, mereka cenderung
mempertahankan lingkaran pertemanan yang
sudah mereka miliki bertahun-tahun.
Banyak lansia hidup dalam masa lalunya.
Saat saya melihat lansia, kadang-kadang saya
menghindari kontak mata dengan mereka.
Saya tidak suka ketika lansia berupaya memulai
percakapan dengan saya.
Lansia berhak mendapat hak-hak dan kebebasan
yang sama sebagaimana warga masyarakat lain.
Sebagian besar lansia tidak bisa diharapkan
untuk melakukan percakapan yang kompleks dan
menarik
Merasa tertekan saat berada bersama dengan
lansia nampaknya merupakan perasaan yang
umum.
Lansia sebaiknya berkawan dengan orang seusia
mereka.
Lansia semestinya merasa diterima dalam
pertemuan-pertemuan sosial orang muda.
Jika diundang, saya cenderung memilih tidak
hadir dalam acara silaturahmi kelompok lansia
Lansia bisa sangat kreatif.
Secara pribadi saya tidak ingin menghabiskan
banyak waktu bersama dengan lansia .
Sebagian besar lansia semestinya tidak diizinkan
memperbaharui surat izin mengemudinya.
Lansia tidak terlalu perlu menggunakan sarana
olah raga di komunitas kami.
Sebagian besar lansia seharusnya tidak
dipercaya mengasuh bayi.
Banyak lansia merasa paling bahagia ketika
berada bersama dengan teman sebayanya.

Tidak
setuju

netral

setuju

Sangat
setuju

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29

Paling baik lansia tinggal ditempat dimana


mereka tidak akan mengganggu orang lain.
Teman bicara dari sebagian besar lansia cukup
menyenangkan.
Sungguh menyedihkan mendengar keadaan
buruk lansia di masyarakat kita pada saat ini.
Lansia semestinya didorong untuk berpendapat
secara politik.
Sebagian besar lansia adalah orang-orang yang
menarik dan individualistik.
Sebagian besar lansia akan dianggap memiliki
tingkat kebersihan pribadi yang rendah
Saya cenderung memilih tidak hidup bersama
dengan lansia .
Sebagian besar lansia bisa menjengkelkan
karena mereka menceritakan cerita yang sama
dan berualng-ulang.
Lansia lebih banyak mengeluh daripada orang
lain.
Lansia tidak membutuhkan banyak uang untuk
memenuhi kebutuhan mereka.

Topik V. Normative belief


Berilah tanda centang ( ) sesuai dengan pendapat anda.
Pernyataan
1

Orang yang saya hormati (misalnya dosen) berpikir bahwa saya


harus peduli dan perhatian terhadap lansia

Orangtua saya berpikir bahwa saya harus peduli dan perhatian


terhadap lansia

Masyarakat disekitar saya berpikir bahwa saya harus peduli


terhadap lansia

Teman saya berpikir bahwa saya harus peduli terhadap lansia

Tidak
Tahu

Sangat
Tidak
Setuju

Tidak
Setuju

Netral

Setuju

Sangat
Setuju

Tidak
Tahu

Sangat
Tidak
Yakin

Tidak
Yakin

Netral

Yakin

Sangat
Yakin

Topik VI. Motivation to comply


Berilah tanda centang ( ) sesuai dengan pendapat anda.
Pernyataan
1.

Saya yakin orang yang saya hormati (misalnya dosen)


beranggapan bahwa saya harus peduli terhadap lansia

2.

Saya yakin Orangtua saya berpikir bahwa saya harus peduli


terhadap lansia

3.

Saya yakin masyarakat disekitar saya beranggapan bahwa


saya harus peduli pada lansia

4.

Saya yakin teman saya berpikir bahwa saya harus peduli


terhadap lansia

Topik VII. Control belief


Berilah tanda centang ( ) pada kolom sesuai dengan pendapat anda.
1

Dukungan dari lingkungan dan orang-orang sekitar saya agar saya


peduli terhadap lansia

Pendidikan formal yang saya terima (misalnya Fakultas Kedokteran)


mendukung saya untuk peduli terhadap lansia

Pelayanan kesehatan yang kurang bagi lansia memotivasi saya untuk


peduli terhadap lansia

Fasilitas umum yang kurang memadai bagi lansia memotivasi saya

Tidak ada
Sedikit
Banyak
Sangat tidak mendukung
Tidak mendukung
Netral
Mendukung
Sangat mendukung
Tidak tahu
Sangat tidak setuju
Tidak setuju
Netral
setuju
Sangat setuju
Tidak tahu
Sangat tidak setuju

Tidak setuju
Netral
setuju
Sangat setuju
Tidak tahu

untuk peduli terhadap lansia

Topik VIII. Behaviour control


Berilah tanda centang ( ) sesuai dengan pendapat anda.
Pernyataan
1.

Pengetahuan dan pengalaman saya dengan lansia membuat saya


mampu untuk peduli pada lansia

2.

Dengan melihat orang lain peduli pada lansia membuat saya


peduli dan perhatian terhadap lansia

3.

Saya meluangkan waktu dan kesempatan yang ada untuk


melakukan sesuatu yang berhubungan dengan lansia

4.

Walaupun ada hambatan yang menghalangi saya untuk peduli


pada lansia, saya mampu mengatasinya.

Sangat
Tidak
Setuju

Tidak
Setuju

Netral

Setuju

Sangat
Setuju

Topik IX. Intention


1

Apakah bila ada kesempatan, Anda mau untuk melanjutkan studi Gerontologi?
a Ya
b Tidak
c Ragu-ragu

Apakah bia ada kesempatan, Anda akan menerima tawaran untuk bekerja di bangsal lansia?
a Ya
b Tidak
c Ragu-ragu

Jika saya punya kesempatan, saya akan peduli dan perhatian pada pasien lansia dibbandingkan pasien lain
(misalnya lebih ramah, lebih memprioritaskan, lebih sabar dalam memberikan edukasi, dan lebih hati-hati
dalam memberikan resep obat pada pasien lansia)
a Ya
b Tidak
c Ragu-ragu