LAPORAN KUNJUNGAN KASUS / MASALAH KESEHATAN REMAJA

( PROGRAM PKPR )
:

Jenis Kasus
B

1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
Kehamilan yang
3
tidak diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a.Rokok
b. Alkohol

10-14 Th

Ket

No

B
1 Gangguan Haid
2 Seks Pra Nikah
Kehamilan yang
3
tidak diinginkan
4 Persalinan Remaja
5 Abortus
6 Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
7 NAPZA
a.Rokok
b. Alkohol

c. Selain Rokok & Alkohol

8
9
10
12
13

Inf. Menular Seksual

Inf Sal Reproduksi
HIV / AIDS
Masalah Kejiwaan
Lain-lain
TOTAL

c. Selain Rokok & Alkohol

8
9
10
12
13

15-19 th

10-14 th

Asal
Kasus

15-19 th

Jenis Kasus

RS

15-19 th

PUSKSMAS

10-14 th

Konseling

No

15-19 th

Asal
TindakanDirujuk Ke
Kasus
Medis

10-14 Th

JANUARI
Laki-laki
Perempuan

Inf. Menular Seksual

Inf Sal Reproduksi
HIV
Masalah Kejiwaan
Lain-lain
TOTAL

Dtg sendiri

DESEMBER
Laki-laki
Perempuan

Dtg sendiri

PUSTU / POSKESRI

RS

PUSKSMAS

Konseling

Medis

TindakanDirujuk Ke

Ket

LAPORAN KUNJUNGAN KASUS PUSKESMAS SELAYO TAHUN 2

( PROGRAM PKPR )
Bulan : MEI 2012
Laki-laki
10-14 tahun

15-19 tahun

10-14 tahun

Asal Kasus

15-19 tahun
Datang Sendiri

Total

Total

Total

Jenis kasus

Total

No

Perempuan

Puskes

Gangguan Haid

pUSKESRI

Seks Pra Nikah

Puskesri

Kehamilan tidak Diinginkan

Persalinan Remaja

Abortus

Gangguan Gizi

a. Anemi

b. KEK

c. Obesitas

NAPZA

a.Rokok

b. Alkohol

c. Selain Rokok dan Alkohol

Infeksi Menular Seksual

Infeksi Saluran Reproduksi

10 HIV

11 AIDS

12 Masalah Kejiwaan

13 Lain-lain

TOTAL

Klinik

mas

Remaja

Mengetahui

dr. SUTRI HARYANI

NIP. 19730614 200501 2 007

LAPORAN KUNJUNGAN KASUS PUSKESMAS SELAYO TAHUN 2

( PROGRAM PKPR )
Bulan : JUNI 2012

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0

0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
4
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Total

Gangguan Haid
Seks Pra Nikah
Kehamilan tidak Diinginkan
Persalinan Remaja
Abortus
Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
NAPZA
a.Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok dan Alkohol
Infeksi Menular Seksual

Total

1
2
3
4
5
6

Jenis kasus

Perempuan
10-14 tahun
15-19 tahun

Total

No

Total

Laki-laki
10-14 tahun
15-19 tahun

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0

Asal Kasus
Datang Sendiri
Puskes
Klinik
mas
Remaja
pUSKESRI
Puskesri
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

9
10
11
12
13

Infeksi Saluran Reproduksi

HIV
AIDS
Masalah Kejiwaan
Lain-lain
TOTAL

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
4

0
0
0
0
0
4

0
0
0
0
0
2

0
0
0
0
0
4

0
0
0
0
0
5

0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
4

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
3

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Mengetahui

dr. SUTRI HARYANI

NIP. 19730614 200501 2 007

LAPORAN KUNJUNGAN KASUS PUSKESMAS SELAYO TAHUN 2

( PROGRAM PKPR )

Bulan Desember 2012

Laki-laki
10-14 tahun

Asal Kasus

15-19 tahun

Total

Total

Datang Sendiri

Jenis kasus
Gangguan Haid

10-14 tahun

Total

15-19 tahun

Total

No

Perempuan

Puskes

Klinik

mas

Remaja

Seks Pra Nikah

Kehamilan tidak Diinginkan

Persalinan Remaja

Abortus

Gangguan Gizi

a. Anemi

b. KEK

c. Obesitas

NAPZA

a.Rokok

b. Alkohol

c. Selain Rokok dan Alkohol

Infeksi Menular Seksual

Infeksi Saluran Reproduksi

10 HIV

11 AIDS

12 Masalah Kejiwaan

13 Lain-lain

11

12

15

10

18

TOTAL

Mengetahui

dr. SUTRI HARYANI

NIP. 19730614 200501 2 007

LAPORAN KUNJUNGAN KASUS PUSKESMAS SELAYO TAHUN 2

( PROGRAM PKPR )

Bulan Juni 2015

8
9
10
11
12
13

Mengetahui

dr. ASRIZAL

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
30

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
8
12

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
0
38
42

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
26

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
2
7
13

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
0
0
2
33
39

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
32
32

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
12
12

Total

Gangguan Haid
Seks Pra Nikah
Kehamilan tidak Diinginkan
Persalinan Remaja
Abortus
Gangguan Gizi
a. Anemi
b. KEK
c. Obesitas
NAPZA
a.Rokok
b. Alkohol
c. Selain Rokok dan Alkohol
Infeksi Menular Seksual
Infeksi Saluran Reproduksi
HIV
AIDS
Masalah Kejiwaan
Lain-lain
TOTAL

Total

1
2
3
4
5
6

Jenis kasus

Perempuan
10-14 tahun
15-19 tahun

Total

No

Total

Laki-laki
10-14 tahun
15-19 tahun

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
44
44

0
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
26
33

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
8

0
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
34
41

Asal Kasus
Datang Sendiri
Puskes
Klinik
mas
Remaja
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
75
75

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

NIP. 19580206 199011 1 001

AYO TAHUN 2012

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih
Jumlah FGD Yang Dilaksanakan
Jumlah KIE Yang Dilaksanakan
Asal Kasus

:
:
:

0
0
0

Tindakan

RS

Kelom
pok
Sebaya

Swasta

Lain2

Konseling

UKS

Medis

Praktek

Lain2

Rujukan

Dirujuk Ke

Spesialis

Ket

Selayo, 1 Juni 2012

Pengelola PKPR

Ns. LINDAWATI, SKep

NIP. 19700602 199403 2 005

AYO TAHUN 2012

RS

Dirujuk Ke

Konseling

Tindakan
Medis

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Rujukan
Kelom
pok
Sebaya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

28 Orang
0
1

Lain2

UKS

Asal Kasus

:
:
:

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
0
0
0
0
0
1
0
8
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Praktek
Spesialis
Swasta

Lain2

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih

Jumlah FGD Yang Dilaksanakan
Jumlah KIE Yang Dilaksanakan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Ket

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
1

0
0
0
0
0
12

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Selayo, 1 Juli 2012

Pengelola PKPR

Ns. LINDAWATI, SKep

NIP. 19700602 199403 2 005

AYO TAHUN 2012

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih

71 orang

Jumlah FGD Yang Dilaksanakan

Jumlah KIE Yang Dilaksanakan

Tindakan
Konseling

RS

pok

Medis

Kelom

Sebaya
0

Praktek

Lain2

UKS

Rujukan

Dirujuk Ke

Swasta

Lain2

Asal Kasus

Spesialis

Ket

Selayo, 31 Desember 2012

Pengelola PKPR

Ns. LINDAWATI, SKep

NIP. 19700602 199403 2 005

AYO TAHUN 2012

Jumlah Konselor Sebaya Terlatih

RS

Dirujuk Ke

Konseling

Tindakan
Medis

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Rujukan
Kelom
pok
Sebaya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0

Pustu/
Puskesri

UKS

Asal Kasus

:
:

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
74
74

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
149
151

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
0
0
0
0
0
0
0
14
22

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
5
5

Praktek
Spesialis
Swasta

Lain2

Jumlah FGD Yang Dilaksanakan

Jumlah KIE Yang Dilaksanakan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Selayo, 30 Juni 2015

Pengelola PKPR

Ns. LINDAWATI, SKep

Ket

NIP. 19700602 199403 2 005

DAFTAR HADIR
PELA TIHAN KONSELOR SEBAYA MAN KOTOBARU
TANGGAL
OKTOBER 2012

NO.
1

NAMA SISWA

KELAS

TANDATANGAN
1

2
3

4
5

6
7

8
9

10
11

11

12
13

13

14
15

15

16
17

17

18
19

19

20
21

21

22
23

23

24
25

25
Selayo,

Oktober 2012

DAFTAR HADIR
PELATIHAN KONSELOR SEBAYA SMP I KUBUNG
TANGGAL
OKTOBER 2012

NO.
1

NAMA SISWA

KELAS

TANDATANGAN
1

2
3

4
5

6
7

8
9

10
11

11

12
13

13

14
15

15

16
17

17

18
19

19

20
21

21

22
23

23

24
25

25

OTOBARU
2

TANDATANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

Oktober 2012

KUBUNG
2

TANDATANGAN

10

12

14

16

18

20

22

24

JADWAL KEGIATAN KONSELOR SEBAYA

MTsN KOTOBARU KABUPATEN SOLOK

NO.

HARI
TANGGAL

Senin

ACARA

08.30 - 09.30

Pembukaan

09.30 - 11.00

Sosialisasi PKPR

11.00 - 12.00

Kespro Remaja

12.00 - 13.00

Bahaya Narkoba

Selasa

09.30 - 10.30

Teknik konseling

19 Juni 2012

10.30 - 11.00

Teknik pemeriksaan Fisik

11.10 - 12.30

Pelatihan Kasus

18 Juni 2012

JAM

dan diskusi

Diketahui
Oleh Kepala Puskesmas Selayo

dr. SUTRI HARYANI

NIP. 19730614200501 2 007

OR SEBAYA
EN SOLOK

NARASUMBER
dr. Sutri Haryani

Fasilitator
Lindawati

Ns. Lindawati,Skep
Juhaidar Rahmah
Asneti Marnila

Widia , Lindawati

Lindawati

Satriawati
Linda, Widia,
Satriawati

Selayo, 8 Juni 2012

Pengelola Program PKPR

Ns. LINDAWATI,Skep
NIP. 19700602 199403 2 005

Catatan Konseling Remaja

Tanggal

Nama

L/P

Umur

Masalah

maja
Tindak lanjut
Konseling
Rujuk

RUJUKAN KLIEN PKPR

Tanggal
Konseling
Nama Lengkap

Konseling ke

Tempat / Tgl
Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
L /P

No Telp / Hp :

Suku :

Klasifikasi
Kasus
Keluhan
Masalah Utama
Alasan Merujuk

Pengirim
Konselor sebaya
Asal kelompok Sebaya
Telp / Hp

:
: ..................
: .....................
: ................

IEN PKPR
1 / 2 / 3 / 4/ 5 / 6 /

Agama :