Anda di halaman 1dari 2

KUESIONER

KUALITAS PELAYANAN KESEHATAN


TERHADAP WARGA BINAAN DI LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS 1
MERAH MATA PALEMBANG
Tanggal :
/ /2016
No. Kuesioner *)
A. IDENTITAS RESPONDEN
Petunjuk Pengisian Bagian A : Berilah tanda ( x ) pada jawaban yang anda maksud
1. Pendidikan
SD / sederajat

D3

SMP / sederajat

S1 / sederajat

/ sederajat
2. UsiaSMA
: tahun

Lainnya, sebutkan ..

S2 dan S3 / sederajat

3. Pekerjaan
Pelajar

Pegawai Swasta

Pensiunan

Mahasiswa

Wiraswasta

Lainnya, Sebutkan.

Pegawai Negeri
4. Lama Tahanan :

BUMN

5. Kelas :

Kriminal
Narkoba
6. Jenis pengobatan yang anda jalani saat ini :
Keterangan *) di isi oleh petugas survei
B. TINGKAT KENYATAAN PELAYANAN KESEHATAN
Petunjuk pengisisan bagian B : Berilah tanda ( x ) pada tiap pernyataan yang sesuai dengan
pendapatanda terhadap pelayanan kesehatan yang telah anda terima di Lembaga Pemasyarakatan
kelas 1 Merah Mata Palembang.
SKALA TINGKAT KENYATAAN
Keterangan : Ada 4 (Empat) alternatif jawaban yang dapat anda pilih :
Sangat Baik
=1
Baik
=2
Kurang
=3
Sangat Kurang
=4
KETERANGAN
1

JAWABAN
2
3

1. Menurut anda peralatan yang dimiliki poliklinik Lembaga


Pemasyarakatan Kelas 1 Merah Mata cukup lengkap.
2. Menurut anda sarana fisik klinik seperti ruang tunggu sudah
baik.
3. Menurut andan tesedia informasi dipoliklinik berupa papan
pengumunan .
4. Menurut anda kebersihan poliklinik Lembaga Pemasyaraktan
Kelas 1 Merah Mata sudah baik
5. Menurut anda tentang kenyamanan Lembaga Pemasyaraktan
Kelas 1 Merah Mata terasa nyaman
6. Menurut anda petugas medis sudah berpakaian rapi.
7. Menurut anda perhatian dari petugas poliklinik secara individu
terhadap warga binaan yang sakit cukup baik
8. Menurut anda petugas medis memahami akan kebutuhan warga
binaan yang sakit
9. Menurut anda petugas medis dalam menlayani pasien cukup
ramah
10. Menurut anda poliklinik telah menjalankan prosedur tetap
dalam pelayanan
11. Menurut anda petugas poliklinik dalam pelayanan kesehatan
dari awal hingga akhir menunjukan kemampuan di bidangnya
12. Menurut anda ketepatan waktu sesuai jadwal
13. Menurut anda keakuratan pelayanan /pengadministrasian
catatan atau dokumen poliklinik sudah baik
14. Menurut anda kesediaan petugas medis dalam memberikan
layana dengan cepat dan tepat
15. Menurut anda petugas medis dalam melayani pasien tidak
berbelit-belit
16. Menurut anda petugas medis tanggap terhadap penyakit yang di
derita pasien
17. Menurut anda kemampuan petugas medis meyakinkan dalam
pelayana kesehatan
18. Menurut anda perasaan aman dalam berhubungan /berurusan
dengan petugas medis poliklinik
19. Menurut anda dukungan dari lembaga pemasyarakatan kelas 1
merah mata untuk terlaksananya pelayanan kesehatan dengan
baik sudah dilakukan

C. KELUHAN DAN SARAN


Keluhan dan saran anda masukan untuk perbaikan untuk pelayanan kesehatan di di
Lembaga Pemasyarakatan kelas 1 Merah Mata Palembang