Anda di halaman 1dari 37

REFERAT

Diagnosis Kelainan Hematologi pada Neonatus

Pembimbing :
dr. Andy Setiawan, Sp. A

Penyaji :
Tamarachiara Kuntjoro 2012-061-066
Yewan Jodie
Marcelina Grace

2012-061-178
2012-061-075

KEPANITERAAN DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
PERIODE 21 September 2015 28 November 2015

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kelainan hematologi pada neonatus merupakan kelainan yang sering
dijumpai pada neonatus. Kelainan ini dapat menyebabkan akibat yang beragam,
baik dari yang tidak membahayakan hingga akibat yang dapat mengancam
kehidupan. Kelainan hematologi secara garis besar dapat dibagi menjadi
polisitemia, anemia, pansitopenia, dan perdarahan.1 Pada studi yang dilakukan di
Iran, didapatkan angka kasus kelainan bawaan gastrointestinal untuk total 1000
neonatus: anemia 1,13%; pansitopenia 0,17%; polisitemia 0,11%; perdarahan
0,84%.2 Di Indonesia sendiri belum ada studi yang mempublikasikan mengenai
data kelainan hematologi pada neonatus.1
Kelainan hematologi pada neonatus, baik polisitemia, anemia, pansitopenia
dan perdarahan, dapat disebabkan oleh berbagai hal, mulai dari kelainan yang
diturunkan secara genetik, maupun kelainan yang didapat. Gejala yang
ditunjukkan pun dapat beragam. Beberapa dapat tidak menimbulkan kelainan
bermakna, sedangkan yang lainnya dapat terlihat jelas melalui pemeriksaan fisik.
Hal ini penting bagi klinisi untuk dapat mendiagnosis kelainan hematologi yang
ada secara tepat dan sedini mungkin.1,2 Mengingat pentingnya hal ini, oleh sebab
itu, pada referat ini kami akan membahas mengenai diagnosis kelainan
hematologi pada neonatus.
1.2. Tujuan
Memahami diagnosis kelainan hematologi pada neonatus

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Dalam praktek sehari-hari para klinisi seringkali dihadapkan dengan gejalagejala yang dapat mengindikasikan adanya gangguan hematologi pada neonatus.
Gejala ini terkadang tidak spesifik dan tidak mengancam kehidupan, namun
beberapa gejala lain dapat mengancam nyawa neonatus, sehingga kelainan
hematologi ini perlu dipahami secara mendalam. Kelainan hematologi secara
garis besar dapat dibagi menjadi polisitemia, anemia, pansitopenia, dan
perdarahan.1
2.1 Polisitemia
Dengan meningkatnya kadar hematokrit sentral, terjadi peningkatan
viskositas darah yang menyebabkan menurunnya aliran darah dan gangguan
oksigenasi jaringan. Penurunan transportasi oksigen terjadi terutama pada
peningkatan hematokrit yang mencapai lebih dari 60%. Selain itu, peningkatan
viskositas darah juga dapat menyebabkan penurunan glukosa plasma, serta
meningkatkan tendensi pembentukan mikrotrombus. Jika hal tersebut terjadi di
korteks serebri, ginjal, atau kelenjar adrenal, dapat berakibat menyebabkan
kerusakan yang signifikan.
Polisitemia didefinisikan sebagai kadar hematokrit vena di atas 65% pada
neonatus. Rerata hematokrit vena bayi adalah 53% pada darah umbilikus, dapat
meningkat hingga 60% saat berusia 2 jam akibat adanya stripping umbilikus,
57% saat berusia 6 jam, dan 52% saat berusia 12 hingga 18 jam. Insidensi
polisitemia meningkat pada bayi kecil masa kehamilan (small for gestastional
age / SGA) dan bayi postmatur dengan kisaran insidensi 0,4% hingga 5%.3,4
Pada umumnya bayi dengan polisitemia tidak memiliki gejala. Apabila
polisitemia tersebut simtomatik, maka gejala yang bermanifestasi merupakan
kumpulan gejala yang umum ditemukan pada banyak penyakit pada neonatus
lainnya.

Gejala klinis serta abnormalitas pemeriksaan penunjang yang dapat


ditemukan berupa:3
A. Sistem saraf pusat: feeding buruk, letargi, hipotonus, apnea, tremor,
gerakan gelisah (jitteriness), kejang, trombosis vena sentral.
B. Kardiorespiratori: sianosis, takipnea, murmur, gagal jantung kongestif,
kardiomegali, peningkatan resistensi vaskular paru, tanda vaskular yang
nyata pada foto dada.
C. Ginjal: penurunan filtrasi glomerulus, penurunan ekskresi sodium,
trombosis vena renal, hematuria, proteinuria.
D. Lainnya: trombositopenia, kuning, hipoglikemia persisten, hipokalsemia,
infark

testikular,

enterokolitis

nekrotikans,

priapisme,

koagulasi

intravaskular diseminata, serta trombosis lainnya.


Kadar hematokrit pada kapiler darah atau vena perifer harus ditentukan pada
setiap bayi pletora, bayi degan faktor predisposisi, bayi dengan gejala klinis, atau
pada bayi yang tidak sehat dengan penyebab apapun.
Penyebab dari polisitemia terbagi dalam 2 golongan besar yaitu:3,4
A. Transfusi sel darah merah plasenta
1. Keterlambatan klem umbilikus.
2. Stripping umbilikus (sehingga mendorong lebih banyak darah ke
bayi).
3. Memegang bayi di bawah ibu saat persalinan.
4. Transfusi ibu ke fetus. Hal ini dapat didiagnosis dengan teknik
pewarnaan Kleihauer-Betke yang menggunakan elusi asam untuk
mendeteksi sel-sel maternal pada sirkulasi neonatus.
5. Transfusi kembar ke kembar.
6. Kontraksi uterus yang kuat sebelum klem umbilikus.
B. Insufisiensi plasenta (peningkatan sekunder eritropoiesis fetus akibat
hipoksia intrauterin kronis)
1. Bayi yang lebih kecil dari usia gestasi.
2. Sindrom hipertensi maternal (toksemia, penyakit ginjal, dan
sebagainya).
3. Bayi postmatur.
4. Bayi lahir dari ibu dengan hipoksia kronis (penyakit jantung dan
paru) dan merokok.
5. Kehamilan pada altitud yang tinggi.

Selain itu, polisitemia pada neonatus juga dapat disebabkan oleh kondisikondisi berikut:
1. Bayi lahir dari ibu dengan diabetes (terdapat peningkatan
eritropoesis).
2. Beberapa bayi yang lebih besar dari usia gestasi.
3. Bayi dengan hyperplasia adrenal kongenital, tirotoksikosis neonatus,
hipotiroid kongenital, trisomi 21, trisomi 13, trisomi 18.
4. Obat-obatan (pengkonsumsian propranolol oleh ibu).
5. Dehidrasi pada bayi.

2.2 Anemia
2.2.1 Perkembangan Normal: Anemia Fisiologis pada Bayi
Saat dalam kandungan, saturasi oksigen aorta fetus adalah 45%,
dengan kadar eritropoetin yang tinggi dan produksi sel darah merah terjadi
sangat cepat. Hati fetus merupakan tempat utama produksi eritropoetin.
Setelah kelahiran, saturasi oksigen bayi ialah 95%, dan eritropoetin tidak
terdeteksi. Produksi sel darah merah pada hari ke-7 adalah <1/10 kadar
saat dalam kandungan, hitung retikulosit juga rendah serta kadar
hemoglobin menurun. Meskipun terjadi penurunan kadar hemoglobin,
rasio hemoglobin A terhadap hemoglobin F meningkat dan kadar 2,3difosfogliserat (2,3-DPG) (berinteraksi dengan hemoglobin A untuk
menurunkan afinitas hemoglobin tersebut terhadap oksigen, sehingga
meningkatkan rilis oksigen ke jaringan) tinggi. Akibatnya, terjadi
peningkatan pengangkutan oksigen ke jaringan. Sehingga, anemia
fisiologis bukanlah merupakan anemia fungsional karena pengangkutan
oksigen ke jaringan adekuat. Pada minggu ke-8 hingga ke-12, kadar
hemoglobin mencapai nadir, pengangkutan oksigen ke jaringan terganggu,
produksi eritropoetin ginjal terstimulasi dan terjadi peningkatan produksi
sel darah merah. Selama periode eritropoesis aktif, simpanan besi sangat
cepat digunakan. Sistem retikuloendotelial mempunyai besi yang cukup
hingga minggu ke-15 atau 20 pada bayi matur. Setelah waktu tersebut,
kadar hemoglobin akan menurun jika besi tidak disuplai.5,6

2.2.2 Anemia
Anemia adalah keadaan penurunan massa eritrosit atau konsentrasi
hemoglobin sehingga menyebabkan turunnya kapasitas darah untuk
mengangkut oksigen.6 Massa sel darah merah dan simpanan besi
berkurang oleh karena berat lahir rendah, namun, konsentrasi hemoglobin
sama pada bayi prematur dan matur. Nadir hemoglobin dicapai lebih awal
pada bayi prematur dibandingkan bayi matur oleh karena:5,7
a. Penurunan kelangsungan hidup sel darah merah dibandingkan dengan
bayi matur.
b. Laju pertumbuhan yang cepat pada bayi prematur dibandingkan
dengan bayi matur.
c. Penurunan massa sel darah merah dan simpanan besi iatrogenik yang
disebabkan prosedur plebotomi untuk pemeriksaan laboratorium.
Darah yang hilang akibat prosedur plebotomi di neonatal intensive
care unit selama 6 minggu pertama setelah lahir berkisar antara 11
hingga 22 mL/kg/minggu (setara dengan 15% hingga 30% dari total
volume darah bayi).8
d. Defisiensi vitamin E, terutama jika didapatkan oksidan, misalnya zat
besi.
Nadir hemoglobin pada bayi prematur lebih rendah dibandingkan
dengan bayi matur karena eritropoetin diproduksi oleh bayi matur saat
kadar hemoglobin 10-11 g/dL tetapi akan diproduksi oleh bayi prematur
saat kadar hemoglobin 7-9 g/dL. Hal tersebut merefleksikan adanya
kebutuhan oksigen yang lebih rendah pada bayi prematur sehat, bukannya
defek pada produksi eritropoetin. Anemia pada neonatus dapat disebabkan
karena perdarahan dan proses hemolitik.5

2.2.2.1 Perdarahan
Manifestasi perdarahan berupa hematokrit yang menurun atau
normal, hitung retikulosit yang normal, dan kadar bilirubin yang
normal (kecuali perdarahan terus berlangsung).
- Jika perdarahan akut (misalnya saat partus), kadar hematokrit
dan hitung retikulosit dapat dalam keadaan normal dan bayi

dapat dalam keadaan syok. Kadar hematokrit akan menurun


nantinya karena hemodilusi.
Jika perdarahan kronis, hematokrit akan turun sedangkan hitung

retikulosit akan naik, dan bayi dalam keadaan normovolemik.5


2.2.2.2 Hemolitik
Proses hemolitik didefinisikan sebagai proses patologik yang
menyebabkan pemendekan umur eritrosit (<120 hari). Petunjuk
penting adanya anemia hemolitik adalah hiperbilirubinemia indirek,
Coombs test positif dan didapatkan perubahan morfologi pada apusan
darah tepi (misal pada sferositosis herediter). Hemolitik yang terjadi
pada masa neonatal umumnya mempunyai manifestasi salah satu di
bawah ini:15
1. Peningkatan hitung retikulosit secara persisten tanpa atau dengan
penurunan kadar Hb dan tanpa riwayat perdarahan.
2. Penurunan kadar Hb yang cepat tanpa peningkatan hitung
retikulosit, dan tanpa adanya perdarahan.
Anemia karena proses hemolitik dapat dibagi menjadi anemia
hemolitik karena proses autoimun dan non-imun.
2.2.2.2.1

Anemia hemolitik autoimun/alloimun


Penyakit hemolitik pada bayi baru

lahir

merupakan

konsekuensi dari alloimunisasi ibu yang disebabkan oleh


aliran eritrosit fetal ke dalam sirkulasi maternal yang
menimbulkan stimulasi produksi antibodi. Antibody IgG
kembali ke sirkulasi fetal, menempel pada permukaan
antigenik eritrosit dan menyebabkan perpindahan cepat oleh
retikuloendotel

fetal.

Insiden

dan

manifestasi

klinis

alloimunisasi ini tergantung tipe inkompatibilitas darah antara


ibu dan bayi. Antigen eritrosit janin yang sering menyebabkan
hemolisis alloimun adalah antigen AB dan Rhesus.15
a. Inkompatibilitas Rh
Ibu dengan Rh (-) dapat terpapar dengan antigen Rh melalui
2 cara yaitu transfusi fetomaternal dan tranfusi darah. Risiko
terjadinya transfusi fetomaternal meningkat pada abrupsi

plasenta, abortus, toksemia, seksio sesaria, kehamilan ektopik,


serta beberapa prosedur seperti amniosintesis dan kordosentesis.
Paparan melalui transfusi darah jarang terjadi karena telah
dilakukannya cross-match antara darah donor dan darah resipien.
Pada paparan pertama, sebanyak 0,1 ml darah Rh (+) sudah dapat
memicu terbentuknya anti-Rh, yang sebagian besar berupa IgG.
Terjadinya sensitisasi ulang memicu terbentuknya lebih banyak
IgG. Hal ini mengakibatkan hemolisis yang terjadi pada
inkompatibilitas Rh lebih berat terjadi pada kehamilan berikutnya
setelah terjadi sensitisasi. Meskipun bisa dicegah, penyakit
hemolysis masih merupakan penyebab tersering anemia berat.
Saat lahir Coomb test positif kuat dan retikulosit meningkat.
Anemia yang terjadi bervariasi dari ringan sampai dengan
berat.9,15
b. Inkompatibiltas ABO
Sensitisasi maternal pada ibu dengan golongan darah O oleh
antigen A atau B janin akan memproduksi anti-A dan anti-B
berupa IgG, yang dapat menemus plasenta, masuk ke sirkulasi
janin dan menimbulkan hemolisis. Ibu dengan golongan darah A
atau B memiliki anti-A atau anti-B berupa IgM, yang tidak dapat
menembus plasenta. Kondisi ini sering merupakan penyebab
hiperbilirubinemia tetapi jarang mengakibatkan anemia yang
bermakna. Test antiglobulin direk hanya positif lemah. Diagnosis
dapat ditegakkan dengan pemeriksaan apusan darah tepi,
didapatkan mikrosferosit.15,16
2.2.2.2.2 Anemia hemolitik autoimun/alloimun
1. Anemia hemolitik non-imun: Anemia hemolitik non-imun dapat
terjadi karena kelainan membran eritrosit herediter dan defek
enzim eritrosit.
a. Kelainan membran eritrosit herediter.
Yang termasuk dalam kelainan ini adalah sferosis
herediter, eliptositosis herediter dan xerosis herediter. Semua
kelainan ini dapat bermanifestasi

pada periode neonatal.

Semua kelainan ini dapat bermanifestasi pada periode

neonatal. Pada kelainan membran eritrosit ini selain


didapatkan adanya anemia hiperbilirubinemia juga didapatkan
gambaran anemia hemolitik. Sferositosis herediter ditandai
dengan adanya sferosit pada sediaan apus darah tepi disertai
anemia hemolitik. Saat diagnosis sferositosis herediter sulit
ditegakkan, dapat dilakukan uji fragilitas osmotik.10,15
Defek yang terjadi pada kelainan ini menimbulkan
perubahan stabilitas ikatan antara sitoskeleton dengan lapisan
ganda lipid yang akan menghasilkan sel yang fragil dan kaku.
Luas permukaan sel sferosit yang lebih kecil menyebabkan
penurunan distenbilitas sehingga sel mudah lisis bila terkena
cairan hiperosmolar. Diagnosis lebih mudah ditegakkan bila
didapatkan adanya gambaran morfologi yang abnormal.
Eliptositosis herediter adalah kelainan yang ditandai adanya
eritosit berbentuk elip. Kelainan ini disebabkan oleh karena
defek protein yang menyebabkan struktur sel menjadi lemah
sehingga stabilitas sel dan kemampuan deformalibilitas sel
terganggu.15,16
b. Defek enzim eritrosit.
Defisiensi glukosa-6-fosfat

dehydrogenase

(G6PD)

termasuk dalam kelainan ini. Enzim ini penting dalam proses


metabolism eritosit, yaitu mengatur langkah pertama dari
serangkaian raksi jalur pentosa yang berfungsi menghasilkan
sumber

energi

bagi

eritrosit

untuk

melaksanakan

metabolismenya. Enzim ini mengubah glukosa-6-fosfat


menjadi 6-fosfoglukonat dan pada saat yang sama juga
mereduksi NADP (nikotinamide adenosine dinucleotide
phosphate) menjadi NADPH (NADP tereduksi). Sumber
energi NADPH ini merupakan ko-faktor dalam mereduksi
glutation. Adanya glutation tereduksi sangat penting untuk
menjaga eritosit dari kerusakan akibat pengaruh oksidasi dari
luar, sehingga defisiensi enzim ini secara tidak langsung akan
menyebabkan eritrosit rentan terhadap oksidasi dari luar yang
akhirnya dapat menyebabkan hemolisis eritrosit. Defisiensi

G6PD diturunkan secara X-linked dan dapat ditemukan pada


etnis tertentu seperti Afrika, Mediternia, dan Asia. Pada bayi
dengan G6PD dapat ditemukan Heinz Bodies pada sediaan
apus darah meskipun hanya pada awal hemolitik. Diagnosis
pasti ditegakkan dengan pemeriksaan kadar enzim. Kadar
bilirubin total neonatus defisiensi G6PD lebih tinggi
dibanding neonatus G6PD normal. Infeksi pada neonatus
defisiensi G6PD

meningkatkan

kadar bilirubin

secara

bermakna. 11,15
Produksi sel darah merah yang berkurang di mana ditemukan
penurunan hematokrit dan retikulosit tetapi kadar bilirubin normal.
Produksi sel darah merah bermanifestasi pada sindrom DiamondBlackfan, leukemia kongenital atau tumor lainnya, infeksi terutama
rubella dan parvovirus, supresi produksi sel darah merah oleh induksi
obat, anemia fisiologis atau pada prematuritas.5 Gambar 1 berikut
merupakan rangkuman alur diagnosis anemia pada neonatus:6

Gambar 1. Alur Diagnosis Anemia pada Neonatus6


2.3 Pansitopenia

Pansitopenia merujuk pada penurunan nilai normal dari leukosit, platelet,


dan eritrosit. Pansitopenia memerlukan pemeriksaan mikroskopik biopsi
spesimen dan aspirasi sumsum tulang untuk mengevaluasi selularitas dan
morfologi secara keseluruhan. Terdapat 3 kategori umum pansitopenia
berdasarkan temuan sumsum:17
2.3.1

Pansitopenia herediter
Hiposelularitas sumsum pada biopsi tampak dengan sindrom kegagalan
sumsum herediter (konstitusional), anemia aplastik yang didapat dengan
etiologi yang bervariasi, varian hipoplastik pada sindrom mielodisplastik
dan beberapa kasus hemoglobinuria paroksismal nokturnal dengan
pansitopenia.
Pansitopenia herediter (konstitusional) dapat ditransmisikan sebagai
kelainan mendelian simpleks melalui gen mutan dengan pola herediter
autosomal dominan, autosomal resesif, atau terkait kromosom X.
Pansitopenia herediter 30% dari kasus kegagalan sumsum tulang pada
pasien pediatrik.17
a. Anemia Fanconi
Anemia Fanconi merupakan kasus yang paling sering pada
pansitopenia herediter. Anemia Fanconi umumnya diturunkan dengan
pola autosomal resesif. Anomali anemia Fanconi yang paling sering
berupa hiperpigmentasi pada badan, leher, dan intertriginosa, serta
spot caf-au-lait dan vitiligo. Lima puluh persen pasien anemia
Fanconi memiliki statur rendah. Kegagalan pertumbuhan dapat
berhubungan dengan sekresi hormon pertumbuhan yang abnormal
atau dengan hipotiroid. Absensi radius dan ibu jari yang hipoplastik,
supernumerus, bifida umum bermanifestasi. Tampak pula anomali
kaki, dislokasi pinggul kongenital, dan abnormalitas kaki. Pada
pasien pria, dapat terlihat penis yang tidak berkembang, testis yang
tidak turun, atrofik, atau absensi; serta hipospadia atau phimosis. Pada
pasien wanita, terdapat malformasi vagina, uterus, dan ovarium.
Banyak pasien memiliki mata yang kecil dan lipatan epikantus,
mikrosefali, dan abnormalitas bentuk, ukuran, atau posisi telinga.12,17
Kegagalan sumsum tulang biasanya bermanifestasi pada dekade
pertama kehidupan. Trombositopenia sering merupakan perubahan

inisial yang diikuti dengan onset granulositopenia dan kemudian


anemia makrositik. Aplasia berat akan berkembang pada banyak
kasus, tetapi ekspresi penuh bervariasi dan berkembang dalam
periode bulan hingga tahun. Sumsum secara progresif mejadi
hiposelular dan berlemak, seperti pada anemia aplastik didapat yang
berat.

Fragilitas

kromosom diindikasikan

dengan

pemecahan

kromatid, penyusunan kembali, gap, endoreduplikasi, dan pertukaran


kromatid

pada

limfosit

darah

yang

dikultur

dengan

phitohemaglutinin. Dengan penambahan diepoksibutan (DEB),


fragilitas meningkat drastis yang terjadi secara spontan.
Abnormalitas diagnosis anemia Fanconi harus dipertimbangkan pada
semua anak-anak dengan sitopenia yang tidak dapat dijelaskan.
Temuan hematologis abnormal dan anomali fisik yang karakteristik
menyarankan diagnosis anemia fanconi, yang dapat dikonfirmasi
dengan pemeriksaan pemecahan limfosit menggunakan DEB. Hasil
abnormalitas pemecahan kromosom dengan DEB tidak terdapat pada
pansitopenia herediter lainnya.13,17
b. Sindrom Scwachman-Diamond.
Sindrom Scwachman-Diamond

merupakan

pansitopenia

yang

diturunkan secara autosomal resesif. Dua kriteria diagnostik yang


paling esensial yaitu insufisiensi pancreas eksokrin dan sitopenia
hematologis yang bervariasi yang disebabkan oleh kegagalan
sumsum. Pada sindrom Scwachman-Diamond, kromosom normal
(tidak

terdapat

peningkatan

Scwachman-Diamond).

pemecahan

Mayoritas

pasien

kromosom

dengan

dengan

sindrom

Scwachman-Diamond memiliki gejala malabsorpsi lemak sejak lahir


yang disebabkan oleh insufisiensi pankreas. Akan tetapi, steatorea
tidak selalu nyata bermanifestasi. Gambaran klinis dapat didominasi
dengan komplikasi dari anemia, neutropenia, atau trombositopenia.
Infeksi bakteri dan fungi sekunder dari neutropenia, disfungsi
neutrofil, dan defisiensi imun dapat terjadi. Statur pendek merupakan
gambaran konsisten dari sindrom Scwachman-Diamond; mayoritas
pasien menunjukkan laju pertumbuhan normal namun secara
konsisten berada di bawah persentil ketiga untuk tinggi dan berat.

Walaupun abnormalitas skeletal bervariasi, temuan-temuan klasik


berupa maturasi tulang yang terlambat, displasia metafisis, tulang iga
yang pendek atau meradang, distrofi torak, dan jempol bifida.
Beberapa pasien mengalami hepatomegali yang tidak dapat dijelaskan
dan

peningkatann

enzim

hati.

Mayoritas

pasien

memiliki

abnormalitas gigi dan kesehatan gigi yang buruk. Banyak pula pasien
yang mengalami abnormalitas dental, kesehatan mulut, masalah
neurokognitif, dan keterampilan sosial yang buruk. Penggantian
jaringan pankreas dengan jaringan lemak dapat divisualisasi dengan
CT scan atau ultrasound. Malabsorpsi lemak dapat dibuktikan dengan
pemeriksaan pengumpulan feses 72 jam. Tes fungsi pankreas
menunjukkan sekresi enzim yang sangat terganggu, tetapi dengan
preservasi fungsi duktus. Serum tripsinogen dan kadar isoamilase
berkurang. Neutropenia terjadi pada 100% pasien dengan sindrom
Scwachman-Diamond. Neutropenia dapat bersifat kronis, siklik, atau
intermiten. Neutrofil dapat mempunyai defek pada mobilitas, migrasi,
dan kemoktasis yang disebabkan oleh karena perubahan pada
sitoskeletal

neutrophil

atau

fungsi

mikrotubular.

Anemia,

trombositopenia, dan pansitopenia masing-masing terlihat pada 66%,


60%, dan mencapai 44% kasus. Pansitopenia dapat parah akibat
anemia aplastik. Spesimen biopsi sumsum tulang dan aspirasi
biasanya menunjukkan derajat yang bervariasi dari hipoplasia
sumsum tulang dan infiltrasi lemak. Pasien juga dapat mempunyai
defek pada sel B dengan 1 atau lebih dari kelaina berikut: penurunan
immunoglobulin G atau subkelas IgG, persentase yang rendah dari
limfosit B yang bersirkulasi, penurunan proliferasi limfosit B in vitro,
dan berkurangnya produksi antibody yang spesifik. Pasien-pasien
mungkin mempunyai persentase yang lebih rendah dari sel-sel T yang
bersikulasi, subset, atau sel-sel natural killer, dan penurunan
prolifersi sel T in vitro. Diagnosis ditegakkan melalui analisis mutasi
untuk sindrom Scwachman-Diamond dan merupakan pemeriksaan
yang definitif pada 90% kasus. Sindrom Pearson, terdiri dari anemia
sideroblastik refrakter, vakuolisasi perkursor sumsum tulang,
metabolik asidosis, insufisiensi eksokrin pancreas, dan mutasi DNA

yang diagnostik yang mirip dengan sindrom Scwachman-Diamond,


tetapi mutasi gen yang berbeda. Juga, anemia berat yang
membutuhkan transfusi, daripada neutropenia, yang ditemukan sejak
lahir hingg usia 1 tahun, sindrom Scwachman-Diamond memiliki
beberapa manifestasi yang sama dengan anemia Fanconi, seperti
disfungsi sumsum tulang dan gagal tumbuh, tetapi pasien dengan
sindrom Scwachman-Diamond bias langsung dibedakan jika terdapat
insufisiensi pankreas dengan malabsorpsi lemak, perubahan lemak
dalam badan pancreas yang dapat divisualisasi dengan pencitraan,
abnormalitas skeletal yang karakteristik di mana tidak terlihat pada
anemia Fanconi, dan pemecahan kromosom pada pemeriksaan
dengan DEB.14,17
c. Trombositopenia amegakariotik kongenital
Trombositopenia amegakariotik kongenital merupakan pansitopenia
herediter yang plaling jarang ditemukan di mana ditransmisikan
secara autosomal resesif. Penyakit ini bermanifestasi pada bayi
sebagai trombositopenia terisolasi dengan tetap mempertahankan
lineage granulop oetik dan eritroid. Pansitopenia yang disebabkan
oleh karena anemia aplasktik sering terjadi pada 1 tahun pertama
kehidupan. Defek pada trombositopenia amegakariotik langsung
berhubungan dengan mutasi pada gen MPL, gen yang merupakan
reseptor

untuk

trombopoetin

(faktor

pertumbuhan

untuk

mengstimulasi proliferasi dan maturasi megakariosit). Pasien dengan


trombositopenia amegakariotik ruam peteki, memar, atau perdarahan
sejak lahir hingga 1 tahun pertama kehidupan. Anomali yang sering
berkaitan dengan trombositopenia amegakariotik adalah anomali pada
organ jantung dan saraf. Temuan-temuan yang berkaitan dengan
atrofi serebelar dan serebrum sering ditemukan dengan keterlambatan
perkembangan merupakan fitur yang menonjol. Penyakit jantung
bawaan yang meliouti defek septum arterial, defek septum ventrikel,
duktus arteriosus paten, tetralogy of fallot, dan koarktasi aorta.Kelian
lainnya berupa abnormaitas pinngul atau kaki, malformasi ginjal,
anomali mata, dan palatum terbelah atau high-arched. Beberapa
pasien memiliki mikrosefali dan abnormalitas wajah.

Trombositopenia

merupakan

temuan

laboratori

utama

pada

trombositopenia amegakariotik, dengan kadar inisial hemoglobin dan


hitung sel darah putih yang normal. Jumlah sel-sel platelet sel darah
putin berkurang atau tidak ada sama sekali. Sama seperti pada
sindrom kegagalan sumsum tulang herediter lainnya, sel-sel darah
merah dapat menjadi makrositik. Hemoglobin F dapat naik dan terjadi
peningkatan antigen i. Aspirasi sumsum tulang dan specimen biopsy
menunjukkan selularitas yang normal dengan penuruan yang nyata
dan tidak adanya megakariosit pada pasien di mana anemia aplastik
berkembang,

selularitas

sumsum

tulang

menurun,

dengan

penggantian dengan lemak; lineage eritropoetik dan granulopoetik


juga

menurun

secara

simetris.

Diagnosis

trombositopenia

amegakariotik dapat dikonfirmasi dengan analisis mutasi.17


2.3.2

Penyakit Sumsum Tulang Primer


Sumsum selular terlihat pada penyakit sumsum tulang primer, misalnya
pada leukemia akut, dan sindrom mielodisplastik, serta sekunder pada
penyakit sistemik, seperti kelainan autoimun (lupus eritematosus sistemik),
defisiensi vitamin B12 atau asam folat, gangguan penyimpanan (gangguan
Gaucher

dan

Niemann-Pick),

infeksi

berat,

sarkoidosis,

dan

hipersplenisme.17
2.3.3

Infiltrasi sumsum tulang


Infiltrasi sumsum tulang dapat menyebabkan pansitopenia pada
mielofibrosis, osteopetrosis, limfohistiositosis hemofagositik, dan tumor
padat metastasis.17

2.4 Perdarahan
Perdarahan dapat terjadi apabila fungsi hemostasis terganggu. Hemostasis
merupakan proses aktif pengentian perdarahan yang diawali dengan terjadinya
pembekuan darah pada daerah pembuluh darah yang mengalami cedera. Bekuan
darah yang terbentuk ini nantinya akan mengalami lisis sehingga aliran darah
kembali normal. Apabila proses pembekuan darah terganggu, maka dapat terjadi
perdarahan. Sebaliknya, bila proses pembekuan darah berlebih, maka dapat

terjadi trombosis. Komponen yang terlibat dalam proses hemostatik ini adalah
pembuluh darah, trombosit, protein koagulasi dan antikoagulasi serta sistem
fibrinolitik.18
Untuk dapat memahami kelainan hematologi pada neonatus yang dapat
menyebabkan perdarahan, terlebih dahulu akan dibahas mengenai proses
hemostasis.
2.4.1 Hemostasis
Endotel pembuluh darah yang intak berperan sebagai barier terhadap
perdarahan, sekaligus juga menghambat terjadinya koagulasi. Pada cedera
pembuluh darah, akan segera terjadi vasokonstriksi yang merupakan respon
vaskuler dan diperkuat oleh respon saraf simpatis, serta terjadi paparan
komponen darah dengan kolagen dan matriks subendotel lain.18,19
Paparan trombosit dengan kolagen melalui reseptor spesifik pada
permukaannya, yaitu kompleks glikoprotein, dimediasi oleh von Willebrand
factor (VWF).16 Paparan ini akan mencetuskan sekresi adenosine
diphosphate (ADP) yang akan melengketkan permukaan trombosit dan
menyebabkan semakin bertambahnya jumlah trombosit yang teragregasi.
Peristiwa ini diperkuat oleh tromboksan A2.18,19
Selain itu, terjadi juga paparan faktor XII (faktor Hageman) dengan
kolagen yang mengakibatkan teraktivasinya faktor tersebut. Teraktivasi
faktor XII akan mengaktifkan kaskade pembekuan darah jalur intrinsik
yang berujung pada aktivasi faktor X. Paparan plasma darah dengan produk
spesifik akibat kerusakan jaringan yang dikenal dengan tromboplastin, akan
mengaktivasi faktor VII. Teraktivasinya faktor ini juga akan berujung pada
aktivasi faktor X.18 (lihat gambar 2.1)

Gambar 2.1 Jalur Kaskade Pembekuan Darah19


Faktor X yang teraktivasi akan mengubah protrombin yang berada
dalam keadaan inaktif menjadi trombin yang aktif. Dengan perantaraan
trombin, fibrinogen akan diubah menjadi fibrin, kemudian fibrin akan
berfungsi menjadi jaring yang akan menangkap unsur darah lain sehingga
terjadi bekuan darah yang lebih kuat.18,19
Selain mengubah fibrinogen menjadi fibrin, trombin juga akan
mengaktivasi faktor V, VIII dan XI, yang kemudian akan menyebabkan
pembentukan trombin lebih banyak. Seluruh proses ini akan menyebabkan
terbentuknya bekuan darah.18

Disamping komponen prokoagulan yang membentuk bekuan darah,


terdapat komponen antikoagulan yang berfungsi menghambat fungsi
komponen prokoagulan sehingga tidak terjadi bekuan yang berlebihan.
Komponen protein antikoagulan yang berperan adalah antithrombin III,
protein C, protein S dan tissue factor pathway inhibitor (TFPI).18
Bekuan darah yang telah terbentuk nantinya akan mengalami lisis.
Proses lisis bekuan darah ini diperantarai dengan plasminogen yang
diaktifkan menjadi plasmin oleh t-PA (tissue plasminogen activator),
trombin, fibrin dan faktor XII. Plasmin akan mendegradasi bekuan darah
menjadi produk degradasi fibrin (fibrin degradation products) yang larut
dalam plasma.19
Kemudian, pada akhirnya komponen yang telah terlibat dalam proses
hemostasis ini nantinya akan dibawa ke hati untuk dieliminasi, dan hati
akan mensintesis protein prokoagulan dan antikoagulan yang baru.
Gangguan pada sistem ini, baik disebabkan karena penyakit hati maupun
karena defisiensi kongenital protein-protein koagulan dan antikoagulan,
serta adanya sepsis yang mengganggu sistem hemostasis, dapat
menyebabkan timbulnya perdarahan atau trombosis.19
2.4.2 Sistem Hemostasis Neonatus
Secara umum, meskipun neonatus memiliki struktur dan fungsi
subendotel dan endotel yang hampir sama dengan dewasa, terdapat
beberapa perbedaan pada sistem hemostasis neonatus dan dewasa. Pada
neonatus, terdapat defisit fungsi trombosit. Selain itu, jumlah faktor
koagulasi yang bersirkulasi dalam darah pada neonatus lebih rendah
dibandingkan dengan dewasa, kecuali faktor VIII dan vWF yang lebih
cenderung meningkat pada neonatus. Jumlah protein antikoagulasi seperti
protein C, protein S dan antitrombin juga relatif lebih rendah. Hal ini
menyebabkan keseimbangan hemostasis neonatus. Namun perubahan kecil
sekalipun pada protein koagulasi maupun antikoagulasi ini dapat
menyebabkan gangguan pada sistem hemostasis yang signifikan, sehingga
neonatus mudah mengalami perdarahan maupun thrombosis.20
2.4.3 Perdarahan

Secara umum, perdarahan pada neonatus disebabkan karena menurunnya


aktivitas faktor pembekuan dan menurunnya fungsi trombosit. Pada referat
ini akan dibahas mengenai beberapa penyebab perdarahan yang paling
umum terjadi. Namun, akan dibahas terlebih dahulu mengenai pendekatan
diagnosis, pemeriksaan penunjang dan tatalaksana perdarahan pada
neonatus secara umum.
Pendekatan Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan pada neonatus, perlu
ditanyakan onset, lokasi, frekuensi, karakteristik serta durasi perdarahan
hingga waktu berhentinya perdarahan. Pasien dengan gangguan pada
trombosit dan VWF sering ditandai dengan gejala perdarahan pada
membran mukosa dan mudah memar, sedangkan pasien dengan defisiensi
faktor pembekuan lebih sering ditandai dengan perdarahan pada sendi, otot
dan sistem saraf pusat. Riwayat adanya trauma yang mungkin mendahului
perdarahan juga perlu ditanyakan.21
Selain itu penting juga ditanyakan riwayat perdarahan yang berlebih
pada keluarga, penggunaan obat-obatan oleh ibu yang dapat mengganggu
proses pembekuan darah, riwayat masalah perdarahan pada kelahiran dari
ibu penderita sebelumnya.20
Pada pemeriksaan fisik, beberapa tanda dan gejala dapat membantu
klinisi untuk menegakkan diagnosis penyebab perdarahan. Pada bayi yang
tampak sakit, dapat dipertimbangkan adanya DIC, sedangkan pada bayi
yang tampak dalam kondisi baik, dapat dipertimbangkan adanya defisiensi
vitamin K maupun defisiensi faktor pembekuan.21
Perlu diperiksa juga tanda-tanda ptechiae dan ecchymosis yang dapat
menunjukkan gangguan pada trombosit, serta adanya hematoma besar yang
dapat menunjukkan adanya defisiensi faktor pembekuan, vitamin K
maupun DIC. 21

Pemeriksaan Penunjang

Dapat dilakukan apt test untuk mengeliminasi adanya darah maternal


yang tertelan saat menyusui maupun saat kelahiran. Sampel dapat diambil
dari aspirasi lambung neonatus sebelum dan sesudah menyusui, ataupun
diambil dari feses. Sampel yang diambil kemudian dicampur dengan air dan
disentrifugasi. Supernatan yang berwarna merah muda dipisahkan,
kemudian ditambahkan sodium hidroksida 1% sebanyak 1cc ke dalam 4 cc
supernatan. Apabila HbA berubah dari merah muda menjadi kuning
kecokelatan, maka dapat disimpulkan darah yang ada berasal dari Ibu,
sedangkan darah yang berasal dari neonatus (HbF) akan tetap berwarna
merah muda. 21
Dapat dilakukan juga hapusan darah perifer untuk menilai jumlah dan
ukuran trombosit serta fragmen sel darah merah yang sering tampak pada
DIC. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan darah
lengkap,

jumlah

trombosit,

prothrombin

time,

activated

partial

thromboplastin time, fibrinogen, D-dimer, specific factor assays, von


Willebrand panels serta waktu perdarahan. Dari hasil pemeriksaan ini,
dapat dilakukan pendekatan diagnosis dengan lebih mudah.20,21 Algoritma
pendekatan diagnosis perdarahan dapat dilihat pada gambar 2.2.

Gambar 2.2 Algoritma Pendekatan Diagnosis Perdarahan20


Fibrinogen dapat ditemukan menurun pada keadaan yang menyebabkan
konsumsi faktor pembekuan, seperti DIC. D-dimer assays merupakan
produk degradasi fibin, yang akan meningkat pada DIC. Pemeriksaan
seperti waktu perdarahan (bleeding times) yang dinilai dengan mengukur
respon terhadap luka akibat razor blade, tidak boleh dilakukan pada
neonatus dan infant.21
Tatalaksana
Tatalaksana yang dapat diberikan tergantung pada penyebab perdarahan.
Pada perdarahan yang disebabkan karena defisiensi vitamin K, dapat
diberikan vitamin K1 (aquamephyton) 1 mg secara IV maupun IM. Pada
defisiensi faktor pembekuan, dapat diberikan dalam bentuk fresh frozen
plasma 10 mL/kg dan dapat diulang setiap 8-12 jam. Sedangkan pada
defisiensi trombosit, dapat langsung diberikan trombosit. 1 unit trombosit

pada bayi dengan berat 3 kg dapat meningkatkan trombosit hingga 50.000


100.000/mm3. Pada defisiensi faktor pembekuan tertentu yang diketahui
jenisnya, dapat diberikan rekombinan-DNA faktor tersebut maupun
konsentrat yang mengandung VWF. Fibrinogen dan faktor XIII dapat
diperoleh dari cryoprecipitate.21
2.4.3.1 Gangguan pada Trombosit
2.4.3.1.1 Trombosit Neonatus
Produksi trombosit terdiri dari 4 tahap, yakni produksi faktor
trombopoetik (trombopoietin/Tpo), diikuti proliferasi megakariosit,
diferensiasi dan maturasi megakariosit dan akhirnya produksi dan
pelepasan trombosit pada sirkulasi. Pada neonatus, konsentrasi
trombopoietin lebih banyak dan proliferasi megakariositnya lebih cepat
dibandingkan pada dewasa, namun megakariosit pada neonatus kurang
imatur dan ukuran megakariositnya lebih kecil dibandingkan dengan
dewasa sehingga menghasilkan trombosit lebih sedikit.22
Pada keadaan trombositopenia, orang dewasa akan merespon
dengan

meningkatkan

ukuran

megakariosit

dan

jumlah

megakariositnya untuk memenuhi kebutuhan trombosit. Namun, pada


neonatus, hanya jumlahnya yang dapat ditingkatkan, sedangkan
ukurannya relatif tetap. Hal ini dapat menjelaskan alasan mengapa
neonatus lebih rentan mengalami trombositopenia.22
2.4.3.1.1 Trombositopenia
Trombositopenia merupakan salah satu penyebab perdarahan
terbanyak pada neonatus. Pada beberapa penelitian, diketahui jumlah
trombosit pada fetus mencapai 150 x 109 / l (150 x 103 / ul) pada akhir
trimester pertama dan jumlahnya akan bertahan atau meningkat
sedikit hingga kehamilan aterm. Berdasarkan hal ini, disimpulkan
bahwa trombositopenia pada neonatus dapat didefinisikan sebagai
jumlah trombosit dibawah 150 x 103 / ul, dan disebut trombositopenia
berat bila jumlah trombosit dibawah 50 x 103 / ul.23

Trombositopenia terbagi menjadi trombositopenia primer yang


disebabkan karena kelainan hematologis dan lebih sering terjadi pada
pasien yang tampaknya sehat, serta trombositopenia sekunder yang
disebabkan karena kondisi nonhematologis dan pengobatan tertentu.
Pada bayi yang tampak sakit, perlu dicurigai adanya trombositopenia
sekunder dan perlu segera dicari penyakit lain yang mendasari.20
Berdasarkan etiologinya, trombositopenia juga dapat dibagi menjadi
trombositopenia kongenital maupun trombositopenia yang didapat.
Trombositopenia kongenital lebih jarang terjadi. Trombositopenia yang
didapat dapat disebabkan karena adanya reaksi imun, sepsis, infeksi
TORCH, NEC (necrotizing enterocolitis), disseminated intravascular
coagulation (DIC) dan beberapa obat tertentu.20 DIC dapat dicetuskan
oleh infeksi, sepsis maupun asfiksia. Pada DIC, terjadi aktivasi
berlebihan faktor-faktor pembekuan yang mengkonsumsi faktor
pembekuan, trombosit dan protein antikoagulan yang pada dasarnya
jumlahnya

sudah

terbatas

pada

neonatus.20,24

Akibat

aktivasi

pembekuan berlebih, dapat terjadi deposisi fibrin di beberapa tempat di


intravaskular.20,24 Hal ini dapat berujung pada iskemia dan nekrosis
jaringan dan organ-organ, yang dapat nampak juga pada kulit. Pada
DIC, jumlah faktor pembekuan dan trombosit ditemukan menurun
secara progresif, disertai dengan pemanjangan PT, PTT dan thrombin
times. Dapat ditemukan pula FDP atau fibrinogen degradation
products dan D-dimers karena adanya aktivasi mekanisme fibrinolitik.
D-dimer lebih spesifik pada aktivasi koagulasi dan fibrinolisis.25
Manifestasi Klinis
Trombositopenia pada neonatus terutama ditandai terutama
dengan tanda perdarahan daerah mukokutan, seperti memar pada
wajah dan kepala akibat trauma jalan lahir, serta adanya
sefalhematoma. Memar dan petechiae juga dapat ditemukan pada
bagian tubuh lain. Selain itu, perdarahan juga dapat terjadi pada organ
dalam lain, yang menyebabkan feses berdarah, distensi abdomen dan
hematuria.20

Tanda perdarahan lain dapat berupa perdarahan intrakranial yang


ditandai dengan ubun-ubun yang menonjol, disertai dengan gangguan
neurologis seperti kejang, apnea dan gangguan pernapasan. 20
Trombositopenia juga dihubungkan dengan resiko perdarahan
intraventrikel. Namun pada sebuah penelitian yang meneliti hubungan
antara trombositopenia dan resiko perdarahan intraventrikel, tidak
ditemukan hubungan signifikan antara keduanya. Disimpulkan bahwa
perdarahan intraventrikel pada neonatus tidak sepenuhnya hanya
bergantung pada faktor trombosit, namun juga dipengaruhi oleh
faktor lain, seperti fragilitas dinding pembuluh darah pada neonatus
prematur, serta adanya kerusakan pembuluh darah akibat sitokin.26
Pendekatan Diagnosis
Untuk

menegakkan

diagnosis

trombositopenia,

termasuk

didalamnya membedakan trombositopenia yang disebabkan karena


imun (neonatal alloimune thrombocytopenia / NAIT), penting untuk
ditanyakan onset terjadinya trombositopenia. Onset dibawah usia 72
jam kehidupan, biasanya berhubungan dengan faktor maternal, seperti
pada insufisiensi plasenta, serta berhubungan dengan komplikasi pada
kehamilan maupun saat proses kelahiran, seperti hipoksia perinatal.
Sedangkan onset diatas 72 jam dapat disebabkan karena infeksi dan
NEC.22,26 Patofisiologi yang mendasari hal ini adalah karena adanya
pelepasan sitokin dan peningkatan konsumsi faktor pembekuan.
Pendekatan diagnosis trombositopenia pada neonatus preterm dan
term dapat dilihat pada gambar 2.3 dan gambar 2.4.

Gambar 2.3 Algoritma Diagnosis Trombositopenia pada Bayi Preterm 23

Gambar 2.4 Algoritma Diagnosis Trombositopenia pada Bayi Aterm 23

Pemeriksaan

penunjang

pada

trombositopenia

biasanya

ditemukan trombosit menurun hingga < 30 x 109/L. Pemeriksaan


penunjang lain yang dapat dilakukan tergantung pada etiologi
trombositopenia yang ingin disingkirkan.20
Tatalaksana
Tatalaksana

yang

dapat

dilakukan

untuk

menangani

trombositopenia berupa observasi, transfusi trombosit, pemberian


IVIG (intravenous immunoglobulin) dan kortikosteroid. Pada
tombositopenia akibat reaksi imun dapat diberikan terapi berupa IVIG
dan kortikosteroid, sedangkan pada trombositopenia kongenital, dapat
diberikan transfusi trombosit. Indikasi pemberian transfusi trombosit
didasarkan atas jumlah trombosit dan klinis yang ditunjukkan. Setiap
neonatus harus mendapatkan trombosit bila jumlah trombositnya
dibawah 2 x 103 / ul. Bila trombosit berjumlah dibawah 3 x 103 / ul,
maka transfusi trombosit dapat diberikan pada bayi dengan berat
dibawah 1 kg dan dibawah usia 1 minggu, secara klinis tidak stabil
dengan tekanan darah yang berfluktuasi, adanya riwayat perdarahan
mayor, adanya perdarahan minor yang tengah terjadi (ptechiae,
perdarahan dari lokasi pungsi), koagulopati dan pada bayi yang
membutuhkan operasi maupun transfusi tukar.12 Namun protokol
pemberian transfusi trombosit ini sendiri bervariasi antar klinisi dan
institusi. Pada beberapa kasus ditemukan transfusi trombosit
dilakukan pada jumlah trombosit diatas 50 x 103 / ul. Namun, pada
umumnya, batas untuk transfusi trombosit dilakukan pada jumlah
trombosit 25 x 103 / ul dan 30 x 103 / ul.26
Pada trombositopenia sekunder, pengobatan difokuskan pada
tatalaksana penyakit yang mendasari terjadinya trombositopenia.
Biasanya, setelah penyakit tersebut ditangani, jumlah trombosit akan
kembali normal.
Tatalaksana lain yang dapat diberikan berupa terapi nonspesifik,
seperti penggunaan penekanan langsung serta agen topikal, seperti
thrombin

topikal,

untuk

menghentikan

perdarahan.

Agen

antifibrinolitik seperti asam tranexamat juga dapat digunakan untuk

menghentikan perdarahan membran mukosa dan mencegah terjadinya


perdarahan berulang.20
2.4.3.1.2 Gangguan Fungsi Trombosit
Gangguan fungsi trombosit dapat terjadi pada berbagai
komponen yang berperan dalam membentuk fungsi platelet yang
normal. Gangguan pada salah satu komponen dapat meyebabkan
gangguan fungsi trombosit.
Sama seperti trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dapat
dibagi menjadi kongenital dan yang didapat. Gangguan fungsi
trombosit yang bersifat kongenital berupa gangguan reseptor
trombosit (glikoprotein Ib dan IIb/IIIa), serta storage pool defect yang
paling sering terjadi. Storage pool defect yang menyebabkan
menurunnya sekresi ADP. Menurunnya sekresi ADP menyebabkan
agregasi trombosit terhambat. Namun, hal ini lebih jarang
bermanifestasi pada neonatus. Gangguan fungsi trombosit yang
didapat biasanya disebabkan karena obat tertentu, seperti aspirin,
NSAID, asam valproat dan beberapa antibiotik.20
Manifestasi klinis yang ditunjukkan sama dengan manifestasi
klinis pada trombositopenia, yaitu perdarahan mukokutan dan memar.
Lokasi munculnya tanda perdarahan biasanya berhubungan dengan
trauma jalan lahir.
Tatalaksana gangguan fungsi trombosit dapat berupa penggunaan
obat maupun transfusi trombosit. Obat yang dapat diberikan berupa
desmopressin yang dapat meningkatkan fungsi trombosit, jumlah
VWF dan faktor VIII. Pemberian desmopressin pada neonatus harus
disertai dengan monitoring jumlah sodium pada serum, karena
desmpressin merupakan analog antidiuretik yang dapat menyebabkan
retensi air dan hiponatremi sehingga dapat menyebabkan kejang.
Antifibrinolitik juga dapat menjadi pilihan yang dapat digunakan.
Transfusi trombosit dilakukan bila terjadi perdarahan yang tidak
merespon terhadap terapi lain.20

2.4.3.2 Defisiensi Faktor Pembekuan


2.4.3.2.1 Hemofilia A dan B
Hemofilia A dan B merupakan kelainan faktor pembekuan yang
sifatnya diturunkan secara X-linked recessive.21 Hemofilia A
disebabkan oleh karena defisiensi faktor VIII, sedangkan hemofilia B
disebabkan karena defisiensi faktor IX. Kedua faktor ini merupakan
komponen faktor yang berperan dalam mengaktivasi faktor X dalam
proses pembekuan darah, sehingga pada keadaan defisiensi kedua
faktor ini, tidak terjadi perubahan protrombin menjadi trombin yang
adekuat. Akibat hal ini, tidak terbentuk jaring fibrin yang kuat,
sehingga penderita hemofilia akan mudah mengalami perdarahan
yang sulit dihentikan, maupun mudah mengalami perdarahan
berulang walaupun hanya dengan trauma minimal. Perdarahan juga
dapat terjadi spontan.18
Hemofilia digolongkan pada derajat berat bila terjadi perdarahan
spontan. Hemofilia derajat sedang terjadi bila perdarahan baru
muncul pada trauma minimal, sedangkan hemofilia derajat ringan bila
perdarahan baru terjadi pada trauma signifikan.28
Faktor VIII dan IX tidak dapat melewati plasenta, sehingga dapat
terjadi gejala hemofilia sejak masih fetus dan juga pada saat lahir.
Namun terkadang, tidak adanya riwayat hemofilia pada keluarga
menyebabkan hemofilia seringkali tidak terdiagnosis pada bayi yang
baru lahir.28 Padahal pada 1/3 penderita hemofilia berat ternyata juga
dapat disebabkan karena mutasi baru, sehingga riwayat pada keluarga
tidak dapat dijadikan penentu diagnosis.5
Pada pasien anak yang lebih dewasa, hemofilia menunjukkan
gejala perdarahan yang lebih jelas. Perdarahan yang sulit dihentikan
dapat terjadi pada seluruh bagian tubuh, namun seringkali juga
mengenai sendi yang merupakan ruang yang tertutup dan
menyebabkan terjadinya pembengkakan dan pengumpulan cairan
disekitar sendi. Hal ini disebut dengan hemarthrosis.28
Pada neonatus, hemarthrosis lebih jarang terjadi.29 Hemofilia
pada neonatus lebih sering bermanifestasi sebagai perdarahan

iatrogenik dan perdarahan intrakranial, sulit berhentinya perdarahan


pada pungsi vena, penyuntikan vaksinasi intramuskular, serta
perdarahan pada saat sirkumsisi.20,28,29
Pemeriksaan Penunjang
Nilai laboratorium yang dapat dipengaruhi oleh faktor VIII dan
faktor IX adalah nilai partial thromboplastin time (PTT). Nilai PTT
dapat ditemukan 2-3 kali lebih besar daripada nilai normal.
Nilai prothrombin time pada laboratorium didapat dengan cara
mengukur aktivasi faktor X oleh faktor VII, sehingga pada hemofilia
A dan B, nilai prothrombin time normal. Begitu pula jumlah
trombosit, waktu perdarahan (bleeding time), dan thrombin time akan
ditemukan dalam batas normal.
Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk mengkonfirmasi
diagnosis hemofilia adalah mencampurkan plasma normal dengan
plasma penderita. Pencampuran akan menyebabkan nilai PTT
kembali normal, kecuali bila terdapat inhibitor faktor VIII dan IX
pada plasma penderita.28
Tatalaksana
Pada neonatus, umumnya gejala baru ditunjukkan pada hemofilia
berat, sehingga biasanya neonatus belum membutuhkan terapi. Pada
neonatus yang menunjukkan gejala, termasuk perdarahan intrakranial,
perlu langsung diberikan replacement therapy yang dilanjutkan dalam
beberapa hari hingga minggu.20
Terapi pengganti yang diberikan berupa rekombinan faktor VIII
atau rekombinan faktor IX, dengan dosis (dalam IU) sebagai
berikut:28
Faktor VIII : % desired x BB (kg) x 0,5
Faktor IX : % desired x BB (kg) x 1,4

Terapi lainnya yang dapat diberikan berupa terapi ajuvan, seperti


terapi ajuvan pada defek trombosit, seperti penggunaan desmopressin
dan antifibrinolitik.20
2.4.3.2.2 von Willebrand Disease
von

Willebrand

Disease

(VWD)

merupakan

kelainan

hematologis yang diturunkan secara autosomal dominant; kelainan


ini ditemukan pada bayi laki-laki maupun perempuan dari satu
orang tua yang terkena.20
Pada VWD, terdapat penurunan jumlah dan aktivitas von
Willebrand factor (VWF), yang merupakan mediator paparan
trombosit dengan kolagen. Terganggunya VWF menyebabkan
proses selanjutnya, yakni sekresi ADP yang berperan dalam agregasi
trombosit terhambat. Hal ini akan menyebabkan terjadinya
perdarahan yang berlebih.19,20,30
Manifestasi klinis VWD hampir mirip dengan gejala disfungsi
trombosit, namun pada VWD biasanya lebih mudah ditemukan
riwayat pada keluarga dan lebih sedikit obat yang dapat
mencetuskan VWD.20
Diagnosis ditegakkan dengan pengukuran jumlah VWF (VWF
antigen assay), dan tatalaksana yang dapat diberikan berupa
konsentrat yang mengandng VWF, serta antifibrinolitik.20
2.4.3.3 Defisiensi Faktor Pembekuan Transien
Defisiensi

faktor

pembekuan

yang

bersifat

transien

dapat

disebabkan karena defisiensi faktor pembekuan yang aktivasinya


bergantung pada vitamin K, seperti faktor II, VII, IX dan X. Defisiensi
ini disebut dengan vitamin-K deficiency related bleeding (VKDB).31
(lihat gambar 2.5) Defisiensi vitamin K lebih banyak terjadi pada
neonatus karena rendahnya cadangan vitamin K pada hati bayi, serta
sedikitnya jumlah vitamin K pada ASI.32 Kandungan vitamin K1
(phytomenadione) pada ASI hanya berkisar antara 1 hingga 4 ug/L,
dengan jumlah vitamin K2 (menaquinone/menatetrenone) yang jauh
lebih rendah.31 Selain itu, defisiensi vitamin K juga dapat disebabkan
karena tidak ada atau kurangnya vitamin K yang diberikan, baik pada

bayi aterm maupun bayi prematur.21 Malabsorpsi vitamin K juga dapat


menjadi penyebab lainnya.33
Defisiensi vitamin K ini dapat menyebabkan perdarahan pada
neonatus hingga bayi usia 6 bulan, namun paling banyak ditemukan
pada minggu pertama kehidupan, terutama antara 24 jam hingga 7
hari.31,31 Namun, hal ini juga dapat ditemukan pada usia 3 hingga 8
minggu.31 Perdarahan yang ditimbulkan pada usia kurang dari 24 jam
biasanya disebabkan karena penggunaan oleh ibu yang menghambat
vitamin K, seperti antikonvulsan, obat antituberkulosis dan antagonis
vitamin K (warfarin).31

Gambar 2.5 Vitamin K dan Hemostasis31


Perdarahan yang timbul dapat berupa memar, perdarahan dari
umbilikus serta lokasi pungsi, serta dapat ditemukan pada saat
dilakukan sirkumsisi pada neonatus, maupun juga dapat bermanifestasi
sebagai perdarahan intrakranial.31,32,34 Perdarahan intrakranial ini dapat

berujung pada sekuele neurologis dan tingginya angka mortalitas


neonatus.
Defisiensi ini dapat ditangani dengan pemberian vitamin K
profilaksis. Pada sebuah penelitian, digunakan profilaksis vitamin K
sebesar 1 mg per oral, diberikan segera setelah lahir, dilanjutkan
dengan vitamin K per oral sebesar 25 ug 1-3 bulan setelah kelahiran.
Dengan profilaksis ini, masih ditemukan perdarahan intrakranial
dengan frekuensi yang tinggi, sehingga disimpulkan bahwa dosis
profilaksis tersebut masih kurang adekuat. Namun pada penelitian
tersebut, tidak dicantumkan saran besaran dosis yang cukup adekuat
untuk mencegah terjadinya perdarahan intrakranial. Pada penelitian
tersebut, disarankan untuk menggunakan PICU sebagai sarana
registrasi kasus perdarahan intrakranial terkait defisiensi vitamin K
sehingga dosis profilaksis dapat diteliti lebih lanjut.34
Penelitian lain merekomendasikan pencegahan defisiensi ini dengan
pemberian vitamin K oral 2-3 mg per 24 jam untuk anak atau vitamin
K

intravena

1-2

mg.33

American

Academy

of

Pediatrics

merekomendasikan pemberian vitamin K1 sebesar 0,5 hingga 1 mg IM,


sedangkan Canadian Pediatric Society and the Committee on Child
and Adolescent Health merekomendasikan pemberian vitamin K1
sebesar 0,5 mg untuk bayi dengan berat badan dibawah 1500 gram, dan
1 mg untuk berat diatas 1500 gram, diberikan secara IM dalam 6 jam
pertama kehidupan.31
Defisiensi faktor pembekuan yang berlangsung sementara juga
dapat disebabkan karena konsumsi obat-obatan oleh ibu saat
kehamilan, seperti fenitoin dan fenobarbital yang dapat mengganggu
efek vitamin K pada sintesis faktor pembekuan.21

BAB III
KESIMPULAN
Kelainan hematologi secara garis besar dapat dibagi menjadi polisitemia,
anemia, pansitopenia, dan perdarahan. Polisitemia didefinisikan sebagai kadar
hematokrit vena di atas 65% pada neonatus, Penyebabnya terbagi dalam 2 golongan
besar yaitu transfusi sel darah merah plasenta dan insufisiensi plasenta (peningkatan
sekunder eritropoiesis fetus akibat hipoksia intrauterin kronis).
Anemia adalah keadaan penurunan massa eritrosit atau konsentrasi hemoglobin
sehingga menyebabkan turunnya kapasitas darah untuk mengangkut oksigen.
Penyebabnya dapat fisiologis maupun patologis, dimana penyebab patologis terbagi
menjadi 2 golongan besar, yaitu perdarahan dan hemolitik (yang dapat disebabkan
oleh faktor autoimun dan non-imun). Untuk mengetahui penyebab pasti anemia perlu
dilakukan beberapa tes, misalnya coombs test, hitung retikulosit, morfologi sel darah
merah, G6PD, dan golongan darah atau rhesus.
Pansitopenia merujuk pada penurunan nilai normal dari leukosit, platelet, dan
eritrosit, dimana terdapat 3 kategori umum pansitopenia berdasarkan temuan sumsum,
yaitu pansitopenia herediter, penyakit Sumsum Tulang Primer, dan infiltrasi sumsum
tulang. Ketika pansitopenia ditegakkan kita harus dapat mencari tahu penyebab utama
terjadinya pansitopenia, seperti tumor atau metastasis, autoimun atau merupakan
kelainan herediter semata.

Secara umum, perdarahan pada neonatus disebabkan karena menurunnya


aktivitas faktor pembekuan dan menurunnya fungsi trombosit. Untuk menegakkan
diagnosis penyebab perdarahan pada neonatus, perlu ditanyakan onset, lokasi,
frekuensi, karakteristik serta durasi perdarahan hingga waktu berhentinya perdarahan.
Pasien dengan gangguan pada trombosit dan VWF sering ditandai dengan gejala
perdarahan pada membran mukosa dan mudah memar, sedangkan pasien dengan
defisiensi faktor pembekuan lebih sering ditandai dengan perdarahan pada sendi, otot
dan sistem saraf pusat. Riwayat adanya trauma yang mungkin mendahului perdarahan
juga perlu ditanyakan. Untuk tatalaksananya disesuaikan dengan etiologi dari
perdarahan yang ada, misalnya dengan pemberian vitamin K1 (aquamephyton) untuk
perdarahan karena defisiensi vitamin K, transfusi trombosit untuk menangani
trombositopenia, dan sebagainya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Out of Blood: Neonatal Hematology Review. [Internet] 2013 [cited 2015 Sep

20]. Available from:


http://www.fannp.org/fannppdf12/B14%20Hematology.pdf
2. Zakhir M, et al. Hematological Abnormalities during the First Week of Life
among Neonates. American Journal of Medical genetics. 2007; 143:p.42-50.
3. Goorin AM. Polycythemia. Dalam : Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR,
editors. Manual of Neonatal Care. 6th ed. Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins, 2004. p.450-3.
4. Remon JI, Raghavan A, Maheshwari A. Polycythemia in the Newborn.
NeoReviews January 2011;12(1):p.e20-6.
5. Christou HA, Shannon K, Rowitch DH. Anemia. Dalam : Cloherty JP,
Eichenwald EC, Stark AR. Manual of Neonatal Care. 6 th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2004. p.436-9.
6. Myrtha R. Diagnosis Banding dan Penatalaksanaan Anemia Neonatus. CDK.
2014; 41(10): p.745-8.
7. Widness JA. Treatment and Prevention of Neonatal Anemia. NeoReviews.
November 2008; 9(11): 526-33.
8. Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period.
NeoReviews November 2008; 9(11): 520-4.
9. Lewin S and Bussel JB. Review of Fetal and Neonatal Immune Cytopenias.
Clinical Advances in Hematology & Oncology January 2015; 13(1): p. 35-43.
10. Christensen RD, Yaish HM, Gallagher PG. A Pediatricians Practical Guide to
Diagnosing and Treating Hereditary Spherocytosis in Neonates. Pediatrics.
May 2015; 135(6): p.1107-12.
11. Rahardjani KR. Kadar Biirubin Neonatus dengan dan Tanpa Defisiensi
Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase yang Mengalami atau Tidak Mengalami
Infeksi. Sari Pediatri Agustus 2008; 10(2): p.122-128.
12. Weinzierl EP dan Arber DA. The Differential Diagnosis and Bone Marrow
Evaluation of New-Onset Pancytopenia. Am J Clin Pathol 2013; 139: p.9-29.
13. Voda D, Deaconu A, Musat AS. Fanconi Anemia Rare Cause of
Pantocytopneia at Child. Medical Sciences 2012; 5 (54): p. 113-7.
14. Myers K. Scwachman-Diamond Syndrome. GeneReviews September 2014;
45(3): 145-9.

15. Hafidh Y, Hidayah D, Sunyataningkamto. Anemia pada Bayi Baru Lahir.


Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A. Buku Ajar
Neonatologi. Ed ke-1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010.
16. Kett JC. Anemia in Infancy. Pediatrics in Review. May 2012; 3(186): 185-7.
17. Freedman MH. The Inherited Pancytopenia. Dalam : Kliegman RM, Stanton
BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics. 19 th
ed. Philadelphia : Elsevier, 2011. p. 1684-9.
18. Scott JP, Raffini LJ, Montgomery RR. Hemostasis. Dalam : Kliegman RM.,
Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson textbook of
pediatrics. 19th edition. Philadelphia : Elsevier, 2011. p.1693-99.
19. Danico H, Then Z. Fisiologi dan Biokimia Darah. Dalam: Lembar S, Bororing
SR, Then Z, Kurniawan W. Hematologi. Edisi pertama. Jakarta : WIMI, 2011.
p.19-24.
20. Guy Young. Hemostatic Disorders of the Newborn. Dalam : Gleason CA,
Devaskar SU. Averys Diseases of the Newborn. 9 th edition. Philadelphia :
Elsevier, 2012.
21. Goorin AM, Neufeld EJ. Bleeding. Dalam : Cloherty JP, Eichenwald, Eric C,
Stark ARC. Manual of Neonatal Care, 6th Edition. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins, 2008.
22. Visner MS. Platelets in the Neonatal Period : Developmental Differences in
Platelet Production, Function and Hemostasis and the Potential Impact of
Therapies. American Society of Hematology. 2012:506-11.
23. Chakravorty S, Roberts I. How I Manage Neonatal Thrombocytopenia. British
JournalofHaematology.2011Sept27;156:15562.
24. Veldman A, Fischer D, Nold MF, Wong FY. Disseminated Intravascular
Coagulation in Term and Preterm Neonates. Seminars in Thrombosis and
Hemostasis. 2010;36(4):419-27.
25. Scott JP, Raffini LJ, Montgomery RR. Disseminated Intravascular
Coagulation. Dalam : Kliegman RM., Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF,
Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics. 19th edition. Philadelphia :
Elsevier, 2011. p.1713-14.
26. Lindern JS, Bruele T, Lopriore E, Walther FJ. Thrombocytopenia in Neonates
and the Risk of Intraventricular Hemorrhage : A Retrospective Cohort Study.
BMC Pediatrics. 2011;11(16):1-7.

27. Stanworth SJ. Thrombocytopenia, Bleeding and Use of Platelet Transfusions


in Sick Neonates. American Society of Hematology. 2012:512-16.
28. Scott JP, Montgomery RR. Hereditary Clotting Factor Deficiencies (Bleeding
Disorders). Dalam : Kliegman RM., Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF,
Behrman RE. Nelson textbook of pediatrics. 19th edition. Philadelphia :
Elsevier, 2011. p.1699-1702.
29. Kenet G, Chan AKC, Soucie JM, Kulkarni R. Bleeding Disorders in Neonates.
Haemophilia. 2010;16(5):168-74.
30. Montgomery RR, Scott JP. Von Willebrand Disease. Dalam : Kliegman RM.,
Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson textbook of
pediatrics. 19th edition. Philadelphia : Elsevier, 2011. p.1704-07.
31. Lippi G, Franchini M. Vitamin K in Neonates : Facts and Myths. Blood
Transfusion. 2011;9:4-9.
32. Plank RM, Steinmentz T, Sokal DC, Sheare MJ, Data S. Vitamin K Deficiency
Bleeding and Early Infant Male Circumcision in Africa. Obstet Gynecol. 2013
Aug ;122(202):503-5.
33. Scott JP, Montgomery RR. Postneonatal Vitamin K Deficiency. Dalam :
Kliegman RM., Stanton BF, St. Geme JW, Schor NF, Behrman RE. Nelson
textbook of pediatrics. 19th edition. Philadelphia : Elsevier, 2011. p.1712.
34. Visser DY, Jansen NJ, Iljand MM, Koning TJ, Hasselt PM. Intracranial
Bleeding Due to Vitamin K Deficiency : Advantages of Using a Pediatric
Intensive Care Registry. Intensive Care Med. 2011 Jan 13 (37):1014-20.