Anda di halaman 1dari 4

Laporan Kasus Perorangan

Pembimbing : dr. Sukasih Hati, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Achsanul Kubri
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS

: An. R
: 6 tahun
: Laki - laki
: Pelajar
: Inhil
: Belum Menikah

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO )

NIM : 1108111855
PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

: SD
: Islam
: Melayu
: 62 59 39
: 30 Juli 2015

: Alloanamnesis (Ibu pasien) dan autoanamnesis

KELUHAN UTAMA :
Adanya gelembung-gelembung yang tidak gatal dan tidak nyeri di daerah ketiak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
- Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluhkan timbul gelembung-gelembung berisi cairan
bening pada daerah ketiak sebelah kiri. Awalnya gelembung muncul berjumlah 1 buah
berukuran kecil kemudian semakin membesar dan bertambah banyak dengan arah yang
tidak beraturan pada daerah yang sama. Gelembung-gelembung tidak berkelompok,tidak
seperti tetesan embun, tidak gatal dan tidak nyeri. Demam tidak ada. Sebagian besar
gelembung tersebut ada yang sudah pecah dengan dasar berwarna merah, bersisik di
pinggirnya serta tampak adanya keropeng pada beberapa gelembung yang sudah pecah
dan terasa gatal.Gelembung gelembung tidak menyebar ke daerah lain.
- Pasien sudah pernah berobat ke puskesmas setempat dan tidak sembuh.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:
Pasien belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya.
Tidak ada riwayat penyakit cacar.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi

: Tampak sakit ringan


: Komposmentis
: Baik

Berat Badan
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: 25 Kg
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: Regio Axilla Sinistra
Efloresensi : Bula hipopion (+), eritema (+), krusta (+), koleret (+), vesikel herpetiformis (-),
tear drops (-).
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : Tidak dilakukan


TES SENSIBILITAS KULIT : Tidak dilakukan
( Raba- Nyeri Suhu )
TES LAIN : Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KUKU

: Tidak ada kelainan

KELAINAN RAMBUT

: Tidak ada kelainan

KELAINAN KELENJER LYMFE


( REGIONAL )

: Tidak ada pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb.
Leuko
- Khusus : tidak dilakukan
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri............... LED............. Dift..

FAECES : - Rutin : tidak dilakukan


- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : Tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH

: Tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : Ditemukan kokus Gram positif


Pewarnaan GIEMSA : Tidak ditemukan sel datia berinti banyak
Pewarnaan Ziehl Neelsen : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : tidak dilakukan
RESUME
:
Pasien An. R, 6 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 30
Juli 2015 dengan keluhan utama adanya gelembung-gelembung di daerah ketiak sejak 3 bulan
yang lalu.
Dari anamnesis didapatkan, gelembung-gelembung tidak berkelompok, tidak gatal dan
tidak nyeri, sebagian besar gelembung sudah pecah, dasarnya berwarna merah, bersisik di
pinggirnya serta adanya keropeng. Dari pemeriksaan fisik didapatkan, pada status dermatologis
tampak vesikel (+), eritema (+), krusta (+), koleret (+) di regio axilla sinistra, dengan penyebaran
regional.Dari pemeriksaan gram ditemukan bakteri kokus gram positif.
DIAGNOSIS BANDING :
- Impetigo bulosa
- Herpes zoster
- Varisela
DIAGNOSIS : Impetigo bulosa

TERAPI

UMUM
:
1. Mandi minimal 2 kali sehari.
2. Mencegah untuk menggaruk daerah lesi.
3. Lanjutkan pengobatan sampai lesi sembuh.

KHUSUS

SISTEMIK : Eritromisin 3 x 250 mg/hari


LOKAL

TINDAKAN :

PROGNOSIS
-

: Mupirocin salap 2% (5gr) dioleskan 3 kali sehari pada bula yang telah
pecah

QUO AD SANAM
: Bonam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Bonam
Dokter
SIP/STR
Alamat
No. Hp

: dr. Achsan
: 01/02/03
: Jl. Durian No.1
: 0852 6520 6220
Pekanbaru, 30 Juli 2015

R/ Eritromisin 250 mg tab


Saccarum lactis
m.f pulv dtd No. XXI
S 3 dd pulv 1

R/ Mupirocin 2% 5 gr tube No. I


S u.e
Pro
: An. R
Umur : 6 tahun