Anda di halaman 1dari 9

PORTOFOLIO

KASUS KEGAWATDARURATAN
TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Oleh:
dr. Muhammad Ibrahim

PENDAMPING
dr. H. Rohmat Pujo Santoso
dr. H. Rohmadoni

Portofolio Kasus Kegawat Daruratan


TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

Nama Peserta : dr. Muhammad Ibrahim


Nama Wahana : RSD Balung Jember
Topik: Kegawatdaruratan Trauma Tumpul Abdomen
Tanggal (kasus): 12 Januari 2016
Nama Pasien: Tn. B
No RM: 197162
Tanggal Presentasi:
Pendamping:dr. H. Rohmat Pujo Santoso
21 Januari 2016
dr. H. Rohmadoni
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi: Dewasa, 39 tahun, kecelakaan lalu lintas 3 jam yang lalu
Tujuan: Mengetahui diagnosis dan tatalaksana trauma tumpul abdomen
Bahan bahasan
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas Diskusi
Presentasi dan diskusi E-mail
Pos
Data pasien
Nama: Tn. B
No RM: 197162
Nama Klinik: RSD Balung
Telp :Terdaftar sejak 12 Januari 2016
Jember
Data utama untuk bahan diskusi
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri di bagian perut
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSD Balung Jember pada pukul 15.00 WIB, diantar oleh atasan
dan keluarganya, dengan keluhan nyeri di bagian perut. Nyeri dirasakan di seluruh
perut terutama di bagian tengah. Nyeri dirasakan memberat jika bagian perutnya
disentuh. Pasien datang dalam keadaan lemas. Selain itu pasien merasakan sesak.
Sesak tidak disertai nyeri saat bernafas, baik menarik maupun membuang udara nafas.
Pasien pucat seluruh tubuh. Pasien sebelumnya mengalami kecelakaan lalu lintas
pukul 12.00. Kecelakaan sepeda motor dengan sepeda motor, pasien ditabrak dari arah
samping kemudian terjatuh. Pasien sadar, namun diakuinya kejadian itu begitu cepat
sehingga tidak ingat seperti apa persisnya. Pasien hanya mengatakan terasa benturan
yang sangat kuat di bagian perut. Tidak ada benturan kepala maupun di daerah dada.
Sensasi seperti bunyi tulang patah juga disangkal. Keluhan nyeri kepala disangkal.
Menurut keterangan atasannya, pasien tidak segera dibawa ke RS dengan alasan
kesulitan mencari kendaraan dan tidak ada luka sama sekali di tubuh pasien sehingga
dianggap tidak darurat. Selain itu sudah 2 minggu pasien sering mengeluh sakit perut.

2. Riwayat Penyakit Dahulu:


Sejak 2 minggu SMRS pasien mengeluh sering sakit perut terutama di bagian ulu hati
dan perut sebelah kiri atas. Nyeri dirasakan tembus sampai ke punggung. Nyeri perut
timbul terutama ketika terlambat makan.

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: lemah/TSB
Kesadaran: E4V5M6
Tekanan Darah: 80 mmHg per palpasi
Pernafasan: 47x/menit
Nadi: 140x/menit
Suhu: 36,3 oC
Kepala:
Bentuk
: normochepal
Rambut
: lurus warna hitam
Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/R/C +/+ pupil isokor ki = ka
Telinga
: sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/ Hidung
: sekret -/-, bau -/-, perdarahan -/- , nch -/ Mulut
: sianosis (-)
Bibir
: sianosis (-), oedema (-), perdarahan (), kering (-)
Mukosa
: pucat (+), hiperemia (-), perdarahan gusi (-)
Leher

Bentuk
: simetris
Pembesaran KGB
: (-)
Kaku kuduk
: (-)
Peningkatan tekanan vena jugularis: (-)

Thorak

Jantung

: Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi
: ictus cordis teraba
Perkusi
: redup
Auskultasi: BJ I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Paru-paru
Anterior

Dextra

Sinistra

I = simetris, retraksi (-)

I = simetris, retraksi (-)

Posterior

Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

P = fremitus raba (+), dBN

P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor

P =sonor

A = rh (-), wh (-)

A = rh (-), wh (-)

I = simetris, retraksi (-)

I = simetris, retraksi (-)

P = fremitus raba (+), dBN

P = fremitus raba (+), dBN

P = sonor

P = sonor

A = rh (-), wh (-)

A = rh (-), wh (-)

: cembung, semakin membesar


: bising usus (-)
: tidak dilakukan karena nyeri
: keras, nyeri tekan (+) diseluruh permukaan perut

Ekstremitas
Superior

: Akral hangat
Oedem
Sianosis
Inferior
: Akral hangat
Oedem
Sianosis
CRT: >2 detik

: -/: -/: -/: -/: -/: -/-

4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah
Lengkap
Hemoglobin
White Blood Cell
Trombosit
Basofil

Hasil Pemeriksaan

Nilai Rujukkan

2,9
23.70
254
0.3

12,3-15,3
3.6-11.0
150-440
0-1

Eosinofil

1-4

Neutrofil

62,3

46-73

Limfosit
Monosit

24,2
3

18-44
3-9

5. Diagnosa Kerja : Trauma Abdomen suspek Internal Bleeding

6. Terapi :
O2 masker NRM 10 lpm
IVFD RL 2000 ml grojok sampai tensi > 100/60 mmHg diulang maksimal
5000 ml
IVFD HES 1000 ml drip tetes cepat
Injeksi Asam Traneksamat 3x1 ampul
Injeksi Vitamin K 3x1 ampul
Injeksi Ketorolac 2x1 ampul
Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr
Pasang lingkar abdomen
Pasang DC
Konsul dr.SpB advice
Stabilkan KU
Siapkan darah WB 1800 ml
Pro Laparatomi CITO tensi >100/60 mmHg
KIE
7. Follow up :
Keluarga pasien memahami keadaan operasi dengan resiko tinggi dan setuju
dilakukan operasi.
Daftar Pustaka
1. American College of Surgeon. 2004. Advanced Trauma Life Support. Terjemahan
IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA
2. Jong, Wim de. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . EGC : Jakarta
3. King, Maurice . 2002. Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta
4. Marijata. 2006. Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas
Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta
5. Richard A Hodin, MD. 2007. General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult.
UpToDate
6. Sabiston, David C. 1994. Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC : Jakarta
7. Sandy Craig, MD. 2006. Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin
Hasil pembelajaran:
1.
2.
3.
4.

Kriteria diagnosis Trauma Tumpul Abdomen


Penanganan Kegawatdaruratan Trauma Tumpul Abdomen
Indikasi Operasi Trauma Tumpul Abdomen
Edukasi untuk pasien dan keluarga mengenai Trauma Tumpul Abdomen

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio Kasus

1. Subyektif
Pada tanggal 12 Januari 2016, pasien datang ke IGD RSD Balung Jember diantar oleh
atasan dan keluarganya, dengan keluhan nyeri di bagian perut. Pasien sebelumnya
mengalami kecelakaan lalu lintas 3 jam SMRS. Nyeri dirasakan di seluruh perut
terutama di bagian tengah, dirasakan memberat jika bagian perutnya disentuh. Lemas
(+), sesak (+), tidak disertai nyeri saat bernafas, pucat seluruh tubuh, nyeri kepala (-).
2. Obyektif

Pada hasil pemeriksaan fisik didapatkan :


-

Kesadaran E4V5M6, keadaan umum pasien tampak sakit berat. Pemeriksaan


tanda vital didapatkan tekanan darah: 80 per palpasi, nadi :

takikardi (140

x/menit), Suhu: normal (36,3C), RR : takipnoe (47 x/mnt), pernapasan cepat.


-

Pemeriksaan fisik generalis : Anemis (+), abdomen cembung, semakin membesar,


auskultasi bising usus (-), palpasi keras, nyeri tekan (+) diseluruh permukaan perut,
akral dingin. Pada CRT ditemukan lebih lambat, >2.
-

Pemeriksaan laboratorium : Anemia (2,9 g/dl), Leukositosis (23.700 mg/dl)

3. Assesment
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan hasil pemeriksaan penunjang, dapat
disimpulkan diagnosa bagi pasien ini adalah Internal Bleeding ec Trauma Tupul Abdomen.
Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien (40-45%),
kemudian diikuti cedera pada hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai tambahan
15% mengalami hematoma retroperitoneal.
Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang mengancam nyawa
teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai. Hipotensi pada trauma
tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera
vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah extraabdominal (misalnya, laserasi kulit
kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas
peritoneal juga tidak boleh diabaikan.
Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah FAST
(Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah
mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intraabdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan
kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstraabdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah non-abdomen
emergensi.

Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma
tumpul abdomen.
Indikasi:
Perubahan sensorium cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat
terlarang.
Perubahan perasaan cedera jaringan saraf tulang belakang.
Cedera pada struktur berdekatan tulang iga bawah, panggul, tulang belakang
dari pinggang bawah (lumbar spine).
Pemeriksaan fisik yang meragukan.
Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah
bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,DPT). Jika darah yang teraspirasi 10 ml
atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal.
Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan
kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi.
Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra indikasi untuk
DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati, obesitas dan
hamil trimester 2 atau 3 merupakn kontra indikasi relatif.
Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen

Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera dengan ahli
bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan penanganan akan
bervariasi sesuai dengan cederanya.
Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera dinilai
kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI tract dengan melakukan
DPL, ataupun FAST. Pasien peritonitis dengan hemodinamik normal bisa dinilai dengan

CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada organ yang terkena dan beratnya
trauma.
4. Plan
Terapi :
O2 masker NRM 10 lpm
IVFD RL 2000 ml grojok sampai tensi > 100/60 mmHg diulang maksimal
5000 ml
IVFD HES 1000 ml drip tetes cepat
Injeksi Asam Traneksamat 3x1 ampul
Injeksi Vitamin K 3x1 ampul
Injeksi Ketorolac 2x1 ampul
Injeksi Ceftriaxone 1x2 gr
Pasang lingkar abdomen
Pasang DC
Konsul dr.SpB advice
Stabilkan KU
Siapkan darah WB 1800 ml
Pro Laparatomi CITO tensi >100/60 mmHg
KIE
Konsultasi :
Pasien sebaiknya ditangani oleh dokter spesialis bedah sampai tanda kegawatdaruratan
teratasi, pelaksanaan operasi serta melakukan control post operasi.
Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan bergantung pada ada
tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada USG abdomen atau
DPL untuk membuat keputusan.
Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian prespektif
mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih
mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat
sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk
mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center
memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi
pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika
kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey,
sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC.
Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan trauma
tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak bagus, maka
selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya
hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. Hemoperitoneum pada pasien
yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk

dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum,
harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan
pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa
membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum
X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat
menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-posterior pelvis
bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan stabilisasi segera dan
kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.
Pada pasien ini pemeriksaan FAST dan DPL tidak dapat dilakukan karena tidak
tersedianya sarana dan prasarana. Pemeriksaan x-ray thoraks dan abdomen juga tidak
dilakukan karena keadaan. Pasien setelah hemodinamiknya stabil langsung dilakukan
laparatomi.
Hal lain yang terpenting dalam penanganan trauma adalah kecepatan membawa pasien ke
fasilitas kesehatan seperti apapun keadaan pasien. Dikarenakan harus segera dievaluasi
dan ditatalaksana dengan benar untuk mencegah morbiditas dan mortalitas. KIE keluarga
beserta pasien mejadi sangat penting karena masih banyak yang menganggap remeh ketika
didapati tidak ada jejas sama sekali pada pasien sehingga mengakibatkan keterlambatan
penanganan.
Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis
sebagai berikut :
1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada
pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat
adanya cedera intrabdominal
2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum
3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten
4. dengan ruptur viscera
5. bukti adanya ruptur diafragma
jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding yang
persisten dan bermakna.