Anda di halaman 1dari 14

Kasus

Ny. Rita 39 tahun dirawat di Rumah Sakit dengan keluhan sering


merasa kelelahan, rasa haus dan buang air kecil yang sering.
Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus Tipe 2. Ns. Ely
melakukan pengkajian kepada pasien dan di dapatkan hasil
Tinggi Badan pasien 150 cm, berat badan pasien meningkat
sebelumnya pasien mengatakan berat badannya 45 kg dan
menjadi 60 kg pada saat pemeriksaan. Pada bagian wajah pasien
telihat pertumbuhan rambut yang berlebihan, wajah bengkak,
lemak berlebih di sekitar leher, kegemukkan pada bagian
abdomen dan striae sedangkan bagian ekstermitas terlihat kurus
dan memar pada bagian kaki. Didapatkan dari hasil pemeriksaan
TTV; TD: 150/100 mmHg, Nadi: 92x/ menit, Frekuensi
Pernapasam:
18x/menit,
Suhu:
370.
Setelah
dilakukan
pemeriksaan diagnostik didapatkan hasil; gula darah sewaktu:
350 mg/dl, hasil laboratorium; eosinofil: 50/mm3, neutrofil:
85/mm3,
kadar
kortisol;
17-Hidroksikortikoid
(17OHCS):
14mg/24jam , 17-ketosteroid (17KS): 18mg/24jam. Berdasarkan
riwayat pengobatan, Ny.Rita sering mengkonsumsi obat-obatan
glukokortikoid.
Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Tinggi Badan
Berat Badan
Jenis Kelamin

:
:
:
:
:

Ny. Rita
36 tahun
150 cm
60 kg
Perempuan

b. Diagnosa Medis : Cushing Syndrome


c. Riwayat Penyakit
1) Riwayat Penyakit Sekarang
- Pasien mengeluhkan sering merasa kelelahan, rasa
haus dan buang air kecil yang berlebihan, susah tidur.
- Pada bagian wajah pasien telihat pertumbuhan rambut
yang berlebihan, wajah bengkak, lemak berlebih di
sekitar leher, sedangkan bagian ekstermitas terlihat
kurus dan memar.

2) Riwayat Penyakit Dahulu


- Pasien memiliki riwayat Diabetes Mellitus Tipe 2.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
- Kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit cushing sindrom.
4) Riwayat Obat-obatan
- Pasien pernah mengkonsumsi obat-obatan glukokortikoid.
d. Pengkajian per system (Review of System)
1) Tanda Tanda Vital
a. Suhu
: 370
b. Nadi
: 92 x/menit
c. Tekanan Darah
: 150/100 mmHg
d. Frekuensi Nafas : 18 x/menit
e. Berat Badan
: 60 kg
2) Sistem Pernafasan (Breath)
- Normal
3) Sistem Kardiovaskuler (Blood)
- Hipertensi
4) Sistem Persarafan (Brain)
- Komposmentis
5) Sistem Perkemihan (Bladder)
- Buang air kecil yang sering
6) Sistem Pencernaan (Bowel)
- normal
7) Sistem Muskuloskeletal (Bone)
- Pada bagian wajah pasien telihat pertumbuhan
-

rambut yang berlebihan


Wajah bengkak
Lemak berlebih di sekitar leher
Ekstermitas terlihat kurus
Kelemahan pada bagian otot
Kegemukkan pada bagian abdomen

8) Sistem Integumen
- Terdapat striae pada kulit
- Memar pada bagian kaki
9) Sistem Pengindraan
a. Mata : normal

b. Hidung : normal
c. Telinga : normal
10) Sistem Reproduksi dan Genetalia
Normal

Analisa Data
No
.
1.

Data
DS:
Pasien mengatakan rasa haus dan buang
air kecil yang sering
DO: -

2.

DS: -

Etiologi
-

Masalah Keperawatan

Berat badan ekstrem


Penyimpangan
mempengaruhui

Resiko
yang

Kekurangan

Volume

Cairan

absorbsi

cairan
Penyakit (Cushing Syndrom)

Gangguan Citra Tubuh

pada muka
- Wajah bengkak
- Lemak berlebih di sekitar leher
- Kegemukkan pada bagian abdomen
- Striae
DS: Pasien mengatakan kelelehan

Kelesuaan fisiologis (Cushing

Keletihan

DO:

Syndrom)

DO:
-

3.

4.

Pertumbuhan rambut yang berlebihan

kelemahan pada otot


Ekstermitas terlihat kurus

DS:

Gangguan Metabolisme

Kerusakan Integritas Kulit

DO:
-

Kegemukkan pada bagian abdomen


Striae
Memar pada kaki

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan faktor resiko berat badan ekstrem dan penyimpangan yang
mempengaruhui absorbsi cairan
2. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit (Cushing Syndrom)
3. Keletihan berhubungan dengan elesuaan fisiologis (Cushing Syndrom)
4. Kerusakkan Intergritas Kulit berhubungan dengan gangguan metabolisme (Cushing Syndrom)

Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC


No
.

Diagnosa
Keperawatan

Kriteria Hasil (NOC)

Intervensi Keperawatan (NIC)

1.

Risiko

kekurangan Setelah

volume cairan

dilakukan

Fluid Management
a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
keperawatan selama 1 x 8
b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Jam,
masalah
klien c. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
diharapkan

asuhan

dapat

teratasi

dengan NOC:
a Fluid Balance
b Hydration
c Nutritional

adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan


d. Monitor vital sign
e. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake

Status: f.
g.
Food and Fluid Intake
h.
Kriteria hasil:
i.
j.
a Mempertahankan urine
k.
output sesuai usia dan l.
m.
berat badan
n.
b Tekanan darah, nadi,
o.
suhu tubuh dalam batas
c

normal
Tidak ada

tanda-tanda

hidrasi, elastisitas turgor


kulit

baik,

mukosa
ada

membran

lembab,

rasa

haus

tidak
yang

kalori harian
Kolaborasikan cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogastrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
Kolaborasi dengan dokter
Atur kemungkinan transfusi
Persiapan untuk transfusi

2.

Gangguan
Tubuh

berlebihan
Citra Setelah dilakukan

asuhan Body Image Enhancement


keperawatan selama 3 x 8 a Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap
tubuhnya
Jam,
masalah
klien
b Monitor frekuensi mengkritik dirinya
diharapkan dapat teratasi c Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan

dengan NOC:
a Body Image
b Self Esteem

prognosis penyakit
d Dorong klien mengungkapkan perasaannya
e. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

Kriteria Hasil:
a Body image positif
b Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
c Mempertahankan interaksi
3.

Keletihan

sosial
Setelah

dilakukan

asuhan Energy Management

keperawatan selama 1 x 8

a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan

Jam,

aktivitas
b. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
c. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi

masalah

diharapkan
dengan
NOC
a. Endurance

dapat

klien
teratasi

secara berlebihan
d. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas

b. Concentrasion
c. Energi conservation
d. Nutritional status : energy

(tindakan periode istirahat )


Activity Therapy
a. Kolaborasikan dengan tenaga medis lainnya dalam

Kriteria hasil :
a)
Memverbalisasikan
peningkatan

energi

merencanakan program terapi yang tepat


b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bisa

dan

dilakukan
merasa lebih baik
c. Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
b) Menjelaskan penggunaan
dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
energy untuk mengatasi d. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
kelelahan
c) Kecemasan menurun
d) Glukosa darah adekuat
e) Kualitas hidup meningkat
f) Istirahat cukup

yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan


e. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
f. Bantu klien untuk membut jadwal latihan diwaktu luang
g. Bantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas


Mempertahankan h. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
i. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
kemampuan
untuk
penguatan
berkonsentrasi
j. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Kerusakan Integritas Setelah dilakukan Asuhan Pressure Management
g)

4.

Kulit

Keperawatan selama 3 x 8
jam, masalah pasien teratasi
dengan:

a.
b.
c.
d.
e.

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar


Hindari kerutan pada tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobillisasi pasien setiap 2 jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan

NOC

f. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang

a. Tissue Integrity : Skin


and Mucous
b. Membranes
c. Hemodyalis akses

Skin Surveillance
a. Inspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema dan drainase
b. Observasi
ekstremitas
meliputi
warna,

Kriteria hasil :
a. Integritas

tertekan

kulit

yang

baik bisa dipertahankan.


b. Perfusi jaringan baik
c. Menunjukan
pemahaman

dalam

proses perbaikan kulit


d. Mampu
melindungi
kulit

dan

mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

suhu,

pembengkakkan, pulses, tekstur, edema, dan ulcer


c. Monitor warna kulit dan suhu
d. Monitor kulit dan membran mukosa pada area, untuk
e.
f.
g.
h.
i.

warna, memar, dan kerusakkan


Monitor kulit untuk ruam dan abrasi
Monitor kulit dari kering yang berlebihan dan kelembaban
Monitor tekanan kulit
Monitor infeksi terutama area yang edema
Catat perubahan kulit dan membran mukosa

Nutrition management
a. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi)
c. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
d. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

e. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang


dibutuhkan

d. Implementasi Keperawatan
Hari/ tanggal :
Maret 2016
Jam
: 02.00 WITA
No
.
1.

Diagnosa Keperawatan
Risiko

kekurangan

cairan

volume

Implementasi Keperawatan
Jam
Tindakan
a. Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
b. Memonitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
c. Memonitor vital sign
d. Memonitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori

2.

Gangguan Citra Tubuh

e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
a.

harian
Mengkolaborasikan cairan IV
Memonitor status nutrisi
Memberikan cairan IV pada suhu ruangan
Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
Menawarkan snack (jus buah, buah segar)
Menkolaborasi dengan dokter
Mengtur kemungkinan transfusi
Mempersiapan untuk transfusi
Mengkaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap

tubuhnya
b. Memonitor frekuensi mengkritik dirinya
c. Menjelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan prognosis
penyakit
d. Mendorong klien mengungkapkan perasaannya
b. Memfasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

3.

Keletihan

a. Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas


b. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
c. Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
d. Meniingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas (tindakan
periode istirahat )
b. Mengkolaborasikan

dengan

tenaga

medis

lainnya

dalam

merencanakan program terapi yang tepat


c. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang bisa dilakukan
d. Membantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi, dan sosial
e. Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
f. Membantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
g. Membantu klien untuk membut jadwal latihan diwaktu luang
h. Membantu pasien atau keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
dalam beraktivitas
i. Menyediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
j. Membantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan

4.

Kerusakan Integritas Kulit

k.
a.
b.
c.
d.
e.

penguatan
Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Mengnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian longgar
Menghindarkan kerutan pada tempat tidur pasien
Menjaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Memobillisasi pasien setiap 2 jam sekali
Memonitor kulit akan adanya kemerahan

f. Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan


g. Menginspeksi kulit dan membran mukosa dari kemerahan,
kehangatan ekstrim, edema dan drainase
h. Mengobservasi ekstremitas meliputi warna, suhu, pembengkakkan,
pulses, tekstur, edema, dan ulcer
i. Memonitor kulit dan membran mukosa pada area, untuk warna,
j.
k.
l.
m.
n.

memar, dan kerusakkan


Memonitor kulit untuk ruam dan abrasi
Memonitor kulit dari kering yang berlebihan dan kelembaban
Memonitor infeksi terutama area yang edema
Mencatat perubahan kulit dan membran mukosa
Mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

nutrisi yang dibutuhkan pasien


o. Memberikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
p. Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
q. Memberikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
r. Mengkaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

e. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi dilakukan pada hari/ tanggal:

Maret 2016 (Bulechek,2013)

No

Diagnosa Keperawatan

.
1.

Risiko kekurangan volume S :


cairan

Evaluasi Keperawatan

O:
A : sebagian masalah teratasi

2.

Gangguan Citra Tubuh

P : pertahankan dan lanjutkan intervensi


S:
O:
A : sebagian masalah teratasi

3.

Keletihan

P : pertahankan dan lanjutkan intervensi


S:
O:
A : sebagian masalah teratasi

4.

Kerusakan Integritas Kulit

P : pertahankan dan lanjutkan intervensi


S:
O:
A : sebagian masalah teratasi
P : pertahankan dan lanjutkan intervensi