Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN KEPALA MADRASAH

TENTANG PELAKSANAAN PENILAIAN MADRASAH SEHAT

Pada hari ini

tanggal

Bulan .

Tahun .

bertempat di :
Nama Madrasah

: ..

Alamat Madrasah

: ..

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh Kepala Kementerian Agama Kabupaten
Ponorogo No : Tanggal .. tim Penilai yang terdiri dari :
1. ..
2. .
3.
telah melaksanakan Penilaian pada
mulai pukul ..

hari / tanggal .. , .. 2014

s.d

WIB

Kegiatan penilaian dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara
dengan warga madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan
informasi yang diberikan melalui Instrumen Penilaian Madrasah Sehat.
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seba gaimana
mestinya.
Pernyataan ini dibuat tanggal
Di Ponorogo
Kepala Madrasah,

NIP. ..
Saksi-saksi

Nama

Tanda tangan

1. Wakil Guru

..

_____________________

2. Wakil Tata Usaha

_____________________