SURAT PERMOHONAN PENUTUPAN ASURANSI

KENDARAAN BERMOTOR
Title

TN

NY

NN

PT

PD

CV

UD

Nama Tertanggung

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN, TBK QQ HELLEN

Alamat Surat

KOMP. BATAM CENTRE SQUARE BLOK D NO. 01

KEL. TELUK TERING, KEC. BATAM KOTA - BATAM
BATAM / KEPULAUAN RIAU

Kota / Propinsi

Telepon Kantor

Telepon Rumah
Handphone

29421
477577

Kode Pos

0778

Email
DATA KENDARAAN

Merek

SUZUKI

Tipe

APV MEGA CARRY X-TRA PS 1.5

No Plat

BP1DB

Warna

PUTIH

No Rangka

MHYGDN41TFL-417350

No Mesin

I15A-KD-370006

Transmisi

Automatic

Manual
Tahun

Merek & Type

Nama Perlengkapan Tambahan / Aksesoris

2015

Harga

DATA PERTANGGUNGAN
Penggunaan Kendaraan

Pribadi/Dinas

Klausula Bank/Leasing

Tidak

Disewakan/Komersil
Ya, Sebutkan

Jumlah Pertanggungan (Termasuk Perlengkapan Tambahan) Rp

Tgl

Periode Pertanggungan

15-01-2016

Jaminan Utama
A. Gabungan

Bln

B. Total Loss Only

PT BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA BARAT DAN BANTEN, TBK

142000000

Tahun

Tgl
s/d

C. TPL Only

15-01-2020

D. Paket SiMob

Jaminan Perluasan
5. Banjir

1. TPL
2. PA Pengemudi
3. PA Penumpang
4. Manfaat Tambahan
Pengiriman Polis

Tahun

Thn

TSI

A-D

100%

6. Huru Hara & SRCC

85%

7. Terorisme & Sabotase

75%

8. Gempa Bumi

70%

X
9. MedEx Pengemudi

Bln

10. MedEx Penumpang

Via Email (Gratis Biaya Admin)

10

Kirim ke Alamat terlampir di Form ini

Isi Bila Alamat Kirim Polis Beda Dengan Alamat Diatas

Alamat

BIAYA ADMIN + MATERAI = RP 21.000,-

Kota / Propinsi
Cara Pembayaran

Kode Pos
Transfer

Menyetujui

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas

adalah benar dan merupakan bagian tak terpisahkan
dari polis asuransi kendaraan

Debet Kartu Kredit

Diisi oleh Penanggung
RATE
D
C

Marketing

Pincab/Group Leader

(Tanda Tangan dan Nama Jelas Tertanggung)