LI 1.

Memahami dan menjelaskan Anatomi usus halus dan usus besar

LO.1.1 Memahami dan menjelaskan anatomi makroskopis

Struktur usus halus terdiri dari bagian-bagian berikut ini:

A. Duodenum: bentuknya melengkung seperti kuku kuda. Pada lengkungan ini terdapat
pankreas. Pada bagian kanan duodenum merupakan tempat bermuaranya saluran empedu
(duktus koledokus) dan saluran pankreas (duktus pankreatikus), tempat ini dinamakan
papilla vateri. Dinding duodenum mempunyai lapisan mukosa yang banyak mengandung
kelenjar brunner untuk memproduksi getah intestinum. Panjang duodenum sekitar 25 cm,
mulai dari pilorus sampai jejunum.
B. Jejunum: Panjangnya 2-3 meter dan berkelok-kelok, terletak di sebelah kiri atas
intestinum minor. Dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas
(mesentrium) memungkinkan keluar masuknya arteri dan vena mesentrika superior,
pembuluh limfe, dan saraf ke ruang antara lapisan peritoneum. Penampang jejunum lebih
lebar, dindingnya lebih tebal, dan banyak mengandung pembuluh darah.
C. Ileum: ujung batas antara ileum dan jejunum tidak jelas, panjangnya 4-5 m. Ileum
merupakan usus halus yang terletak di sebelah kanan bawah berhubungan dengan sekum
dengan perantaraan lubang orifisium ileosekalis yang diperkuat sfingter dan katup valvula
ceicalis (valvula bauchini) yang berfungsi mencegah cairan dalam kolon agar tidak masuk
lagi ke dalam ileum.
Struktur usus besar
Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5
m) yang terbentang dari sekum sampai kanalisani. Diameter usus besar sudah pasti lebih
besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus
diameternya semakin kecil.
Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang
memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih

halus daripada usus halus dan tidak memiliki vili. Serabut otot longitudinal dalam muskulus
ekterna membentuk tiga pita, taenia coli yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar
yang disebut dengan haustra. Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus
halus dan usus besar. Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang
peristaltik sehingga memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak
500 ml/hari.
Bagian-bagian usus besar terdiri dari :
A. Sekum adalah kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal
apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat pada ujung
sekum. Apendiks vermiform, suatu tabung buntu yang sempit yang berisi jaringan limfoit,
menonjol dari ujung sekum.
B. Kolon adalah bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga divisi.
1. Kolon ascenden : merentang dari sekum sampai ke tepi bawah hati di sebelah kanan
dan membalik secara horizontal pada fleksura hepatika.
2. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan lambung
sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke bawah fleksura splenik.
3. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan menjadi kolon
sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.
C. Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13 cm. Rektum
berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus.
VASKULARISASI DAN INERVASI
1. Arteriae : berasal dari A.mesentrica superior, cabang cabangnyamembentuk
anyaman yaitu arcade jejunalis da ilei A.ileocolica menujubagian bawah ileum
2. Vena : senama dengan arteri
3. Inervasi : simpatis dan parasimpatis berasal dari N. Vagus dari plexusmesentricus
superior.

LO.1.2 Memahami dan menjelaskan anatomi miksroskopis

Duodenum, Jejunum dan Illeum

Usus Halus
Usus halus relatif panjang kira-kira 6 m dan ini memungkinkan kontak yang lama antara
makanan dan enzim-enzim pencernaan serta antara hasil-hasil pencernaan dan sel-sel
absorptif epitel pembatas. Usus halus terdiri atas 3 segmen: duodenum, jejunum, dan ileum.
Membran mukosa usus halus menunjukkan sederetan lipatan permanen yang disebut plika
sirkularis atau valvula Kerkringi. Pada membran mukosa terdapat lubang kecil yang
merupakan muara kelenjar tubulosa simpleks yang dinamakan kelenjar intestinal (kriptus atau
kelenjar Lieberkuhn). Kelenjar intestinal mempunyai epitel pembatas usus halus dan sel-sel
goblet (bagian atas).
Mukosa usus halus dibatasi oleh beberapa jenis sel, yang paling banyak adalah sel epitel
toraks (absorptif), sel paneth, dan sel-sel yang mengsekresi polipeptida endokrin.
1. Sel toraks adalah sel-sel absorptif yang ditandai oleh adanya permukaan apikal yang
mengalami spesialisasi yang dinamakan striated border yang tersusun atas
mikrovili. Mikrovili mempunyai fungsi fisiologis yang penting karena sangat
menambah permukaan kontak usus halus dengan makanan. Striated border merupakan
tempat aktivitas enzim disakaridase usus halus. Enzim ini terikat pada mikrovili,
menghidrolisis disakarida menjadi monosakarida, sehingga mudah diabsorbsi. Di
tempat yang sama diduga terdapat enzim dipeptidase yang menghidrolisis dipeptida

menjadi unsur-unsur asam aminonya. Fungsi sel toraks usus halus lebih penting
adalah mengabsorbsi zat-zat yang dihasilkan pada proses pencernaan.
2. Sel-sel goblet terletak terselip diantara sel-sel absorpsi, jumlahnya lebih sedikit dalam
duodenum dan bertambah bila mencapai ileum. Sel goblet menghasilkan glikoprotein
asam yang fungsi utamanya melindungi dan melumasi mukosa pembatas usus halus.
3. Sel-sel Paneth (makrofag) pada bagian basal kelenjar intestinal merupakan sel
eksokrin serosa yang mensintesis lisosim yang memiliki aktivitas antibakteri dan
memegang peranan dalam mengawasi flora usus halus.
4. Sel-sel endokrin saluran pencernaan. Hormon-hormon saluran pencernaan antara lain:
sekretin, dan kolesistokinin (CCK). Sekretin berperan sekresi cairan pankreas dan
bikarbonat. Kolesistokinin berperan merangsang kontraksi kandung empedu dan
sekresi enzim pankreas. Dengan demikian, aktivitas sistem pencernaan diregulasi oleh
sistem saraf dan hormon-hormon peptida.
Lamina propria sampai serosa
Lamina propria usus halus terdiri atas jaringan penyambung jarang dan pembuluh darah dan
limfe, serabut-serabut saraf, dan sel-sel otot polos. Tepat di bawah membrana basalis,
terdapat lapisan kontinyu sel-sel limfoid penghasil antibodi dan makrofag, membentuk sawar
imunologik pada daerah ini. Lamina propria menembus ke dalam inti vili usus, bersama
dengan pembuluh darah dan limfe, saraf, jaringan penyambung, miofibroblas, dan sel-sel otot
polos. Bercak PEYERI (Peyers path).
Submukosa pada bagian permulaan duodenum terdapat kelenjar-kelenjar tubulosa bercabang,
bergelung yang bernuara ke dalam kelenjar intestinal yang disebut kelenjar duodenum
(Brunner), yang berfungsi menghasilkan glikoprotein netral untuk menetralkan HCl lambung,
melindungi mukosa duodenum terhadap pengaruh asam getah lambung, dan mengubah isi
usus halus ke pH optimal untuk kerja enzim-enzim penkreas. Sel-sel kelenjar Brunner
mengandung uragastron yaitu suatu hormon yang menghambat sekresi asam klorida
lambung.
Disamping kelenjar duodenum, submukosa usus halus sering mengandung nodulus
limfatikus. Pengelompokkan nodulus ini membentuk struktur yang dinamakan bercak Peyer.
Usus besar terdiri atas membran mukosa tanpa lipatan kecuali pada bagian distalnya (rektum)
dan tidak terdapat vili usus. Epitel yang membatasi adalah toraks dan mempunyai daerah
kutikula tipis. Fungsi utama usus besar adalah:
1. untuk absorpsi air dan
2. pembentukan massa feses,
3. pemberian mukus dan pelumasan permukaan mukosa, dengan demikian banyak sel goblet.
Lamina propria kaya akan sel-sel limfoid dan nodulus limfatikus. Nodulus sering menyebar
ke dalam dan menginvasi submukosa. Pada bagian bebas kolon, lapisan serosa ditandai oleh
suatu tonjolan pedunkulosa yang terdiri atas jaringan adiposa appendices epiploidices (usus
buntu).
Pada daerah anus, membran mukosa mempunyai sekelompok lipatan longitudinal, collum
rectails Morgagni. Sekitar 2 cm di atas lubang anus mukosa usus diganti oleh epitel berlapis

gepeng. Pada daerah ini, lamina propria mengandung pleksus vena-vena besar yang bila
melebar berlebihan dan mengalami varikosa mengakibtakan hemoroid.

Appendix merupakan diverticulum kecil langsing dan buntu yang berasal dari caecum.
Dalam potongan melintang, lumennya sempit dan biasanya dengan batas yang tidak teratur,
sering mengandung debris sel dan dapat menyumbat seluruh lumen appendix. Epitel
permukaan terutama tersusun oleh sel silindris dengan striated border, dan sel gobletnya
sedikit. Di dalam kriptus, terdapat sedikit sel Paneth, dan banyak sel enteroendokrin.
Muscularis mucosa biasanya tidak sempurna. Submukosa tebal dan mengandung pembuluh
darah dan saraf, dan muscularisnya tipis tetapi masih memperlihatkan kedua lapisan. Tunica
serosa identik dengan yang meliputi usus lainnya.
Appendix seringkali menjadi tempat peradangan akut dan kronik, sehingga sukar
mendapatkan appendix yang normal. Biasanya terdapat eosinofil dan neutrofil dalam lamina
propria dan submucosa. Dalam jumlah banyak, eosinofil dan neutrofil berturut-turut
menunjukkan adanya infeksi menahun dan infeksi akut.

LI 2. Memahami dan menjelaskan fisiologi saluran pencernaan bawah

Usus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorbsi bahan bahan
nutrisi, air, elektrolit dan mineral. Proses pencernaan dimulai dalam mulut dan lambung oleh
kerja ptialin, asam klorida, dan pepsin terhadap makanan yang masuk. Proses pencernaan
dilanjutkan di dalam duodenum terutama oleh kerja enzim enzim pankreas yang
menghidrolisis karbohidrat, lemak, dan protein menjadi zat zat yang lebih sederhana.
Adanya bikarbonat dalam sekret pankreas membantu menetralkan asam dan memberikan pH
optimal untuk kerja enzim enzim. Sekresi empedu dari hati membantu proses pencernaan
dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih luas bagi kerja
lipase pankreas. Proses pencernaan disempurnakan oleh sejumlah enzim dalam getah usus
(sukus enterikus). Banyak di antara enzim enzim ini terdapat pada brush border vili dan
mencernakan zat zat makanan sambil diabsorbsi. Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang
terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental dan peristaltik yang diatur oleh sistem saraf
autonom dan hormon. Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan
dengan sekret pankreas, hepatobiliar, sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi
dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan
suplai kontinu isi lambung. Absorpsi adalah pemindahan hasil-hasil akhir pencernaan
karbohidrat, lemak dan protein (gula sederhana, asam-asam lemak dan asam-asam amino)
melalui dinding usus ke sirkulasi darah dan limfe untuk digunakan oleh sel-sel tubuh. Selain
itu air, elektrolit dan vitamin juga diabsorpsi.
Lemak dalam bentuk trigliserida dihidrolisa oleh enzim lipase pankreas ; hasilnya bergabung
dengan garam empedu membentuk misel. Misel kemudian memasuki membran sel secara
pasif dengan difusif, kemudian mengalami disagregasi, melepaskan garam empedu yang
kembali ke dalam lumen usus, dan asam lemak serta monogliserida ke dalam sel. Sel
kemudian membentuk kembali trigliserida dan digabungkan dengan kolesterol, fosfolipid,
dan apoprotein untuk membentuk kilomikron, yang keluar dari sel dan memasuki lakteal.
Asam lemak kecil dapat memasuki kapiler dan secara langsung menuju ke vena porta. Garam
empedu diabsorpsi ke dalam sirkulasi enterohepatik dalam ileum distalis. Dari kumpulan 5
gram garam empedu yang memasuki kantung empedu, sekitar 0,5 gram hilang setiap hari;
kumpulan ini bersirkulasi ulang 6 kali dalam 24 jam. Protein oleh asam lambung di
denaturasi, pepsin memulai proses proteolisis. Enzim protease pankreas (tripsinogen yang

diaktifkan oleh enterokinase menjadi tripsin, dan endopeptidase, eksopeptidase) melanjutkan

proses pencernaan protein, menghasilkan asam amino dan 2 sampai 6 residu peptida.
Transport aktif membawa dipeptida dan tripeptida ke dalam sel untuk diabsorpsi.
Karbohidrat, metabolisme awalnya dimulai dengan menghidrolisis pati menjadi maltosa
(isomaltosa), yang merupakan disakarida. Kemudian disakarida ini, bersama dengan
disakarida utama lain, laktosa dan sukrosa, dihidrolisis menjadi monosakarida glukosa,
galaktosa, dan fruktosa. Enzim laktase, sukrase, maltase, dan isimaltase untuk pemecahan
disakarida terletak di dalam mikrovili brush border sel epitel. Disakarida ini dicerna
menjadi monosakarida sewaktu berkontak dengan mikrovili ini atau sewaktu mereka
berdifusi ke dalam mikrovili. Produk pencernaan, monosakarida, glukosa, galaktosa, dan
fruktosa, kemudian segera diabsorpsi ke dalam darah porta.
Air dan elektrolit, cairan empedu, cairan lambung, saliva, dan cairan duodenum menyokong
sekitar 8-10 L/hari cairan tubuh, kebanyakan diabsorpsi. Air secara osmotik dan secara
hidrostatik diabsorpsi atau melalui difusi pasif. Natrium dan klorida diabsorpsi dengan
pemasangan zat telarut organik atau secara transport aktif. Kalsium diabsorpsi melalui
transport aktif dalam duodenum dan jejenum, dipercepat oleh hormon parathormon (PTH)
dan vitamin D. Kalium diabsorpsi secara difusi pasif.
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi
usus. Fungsi usus besar yang paling penting adalah mengabsorpsi air dan elektrolit, yang
sudah hampir lengkap pada kolon bagian kanan. Kolon sigmoid berfungsi sebagai reservoir
yang menampung massa feses yang sudah dehidrasi sampai defekasi berlangsung. Kolon
mengabsorpsi air, natrium, khlorida, dan asam lemak rantai pendek serta mengeluarkan
kalium dan bikarbonat. Hal tersebut membantu menjaga keseimbangan air dan elektrolit serta
mencegah dehidrasi. Gerakan retrograd dari kolon memperlambat transit materi dari kolon
kanan dan meningkatkan absorpsi. Kontraksi segmental merupakan pola yang paling umum,
mengisolasi segmen pendek dari kolon, kontraksi ini menurun oleh antikolinergik, meningkat
oleh makanan, kolinergik. Sepertiga berat feses kering adalah bakteri; 10-10/gram dimana
bakteri Anaerob lebih banyak dari bakteri aerob. Bacteroides paling umum, Escherichia coli
berikutnya. Gas kolon berasal dari udara yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi
intralumen. Bakteri membentuk hidrogen dan metan dari protein dan karbohidrat yang tidak
tercerna.
LI 3. Memahami dan menjelaskan Ileus obstruktif
LO.3.1. Memahami dan menjelaskan definisi ileus obstruktif
Obstruksi Intestinal (Ileus) adalah gangguan pasase dari isi usus akibat sumbatan sehingga
terjadi penumpukkan cairan dan udara di bagian proksimal dari sumbatan tersebut.
Akibat sumbatan tersebut, terjadi peningkatan tekanan intraluminer dan terjadi gangguan
resorbsi usus serta meningkatnya sekresi usus. Ditambah adanya muntah akibat suatu refluks
obstruksi maupun karena regurgitasi dari lambung yang penuh mengakibatkan terjadi
dehidrasi, febris dan syok.
LO.3.2. Memahami dan menjelaskan etiologi ileus obstruktif
Berdasarkan mekanisme terjadinya obstruksi, maka obstruksi mekanik dapat dibagi menjadi :

A. Obstruksi pada lumen usus (Intra luminer)

1. Polipoid tumor
2. Intussusception
3. Gaelstone Ileus
4. Feces, meconium bezoar (pada bayi)
B. Kelainan
pada
dinding
usus
(Intra
Pada bayi :
1. Atresia
2. Stenosis
3. Duplikasi
Pada penderita dewasa :
1. Neoplasma
2. Keradangan
3. Crohn disease
4. Post radiasi
5. Sambungan usus
C. Kelainan di luar usus (Extra luminer)
1. Adhesion (perlengketan)
2. Hernia eksterna
3. Neoplasma
4. Abses

mural),

kebanyakan

kongenital

LO.3.3. Memahami dan menjelaskan klasifikasi ileus obstruktif

Menurut sifat sumbatannya
Menurut sifat sumbatannya, ileus obstruktif dibagi atas 2 tingkatan :
a) Obstruksi biasa (simple obstruction) yaitu penyumbatan mekanis di dalam lumen usus
tanpa gangguan pembuluh darah, antara lain karena atresia usus dan neoplasma
b) Obstruksi strangulasi yaitu penyumbatan di dalam lumen usus disertai oklusi pembuluh
darah seperti hernia strangulasi, intususepsi, adhesi, dan volvulus.

Menurut letak sumbatannya

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 2 :
a) Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus
b) Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar
Menurut etiologinya
Menurut etiologinya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi 3 :

1. Lesi ekstrinsik (ekstraluminal) yaitu yang disebabkan oleh adhesi (postoperative), hernia
(inguinal, femoral, umbilical), neoplasma (karsinoma), dan abses intraabdominal.
2. Lesi intrinsik yaitu di dalam dinding usus, biasanya terjadi karena kelainan kongenital
(malrotasi), inflamasi (Chrons disease, diverticulitis), neoplasma, traumatik, dan
intususepsi.
3. Obstruksi menutup (intaluminal) yaitu penyebabnya dapat berada di dalam usus,
misalnya benda asing, batu empedu.
LO.3.4. Memahami dan menjelaskan patofisiologi ileus obstruktif

Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70% dari gas
yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan pengaliran air dan
natrium dari lumen ke darah. Oleh karena sekitar 8 liter cairan diekskresikan ke dalam
saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorpsi dapat mengakibatkan penimbunan intralumen
dengan cepat. Muntah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber
kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan ini adalah penciutan ruang
cairan ekstrasel yang mengakibatkan syokhipotensi, pengurangan curah jantung,
penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Peregangan usus yang terus menerus
mengakibatkan penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus.
Efek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas
akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan
sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia.

Segera setelah timbulnya ileus obstruktif pada ileus obstruktif sederhana, distensi timbul tepat
di proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah mereda, peristaltik melawan
obstruksi dalam usaha mendorong isi usus melewatinya yang menyebabkan nyeri episodik
kram dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering
timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di didalam ileum.
Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan
gambaran auskultasi khas terdengar dalam ileus obstruktif. Dengan berlanjutnya obstruksi,
maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhirnya tidak ada.
Jika ileus obstruktif kontinu dan tidak diterapi, maka kemudian timbul muntah dan mulainya
tergantung atas tingkat obstruksi. Ileus obstruktif usus halus menyebabkan muntahnya lebih
dini dengan distensi usus relatif sedikit, disertai kehilangan air, natrium, klorida dan kalium,
kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan
alkalosis metabolik. Berbeda pada ileus obstruktif usus besar, muntah bisa muncul lebih
lambat (jika ada). Bila timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Kehilangan
cairan ekstrasel tersebut menyebabkan penurunan volume intravascular, hemokonsentrasi dan
oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan klinik, maka dapat timbul
azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syok.
Pada ileus obstruktif strangulata yang melibatkan terancamnya sirkulasi pada usus mencakup
volvulus, pita lekat, hernia dan distensi. Disamping cairan dan gas yang mendistensi lumen
dalam ileus obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke
dalam lumen dan dinding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke
dalam cavitas peritonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawar
(penghambat) bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus
yang paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi yang
memanjang maka timbul iskemik dan sawar rusak. Bakteri (bersama dengan endotoksin dan
eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis.
Disamping itu, kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat
menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka dapat menyebabkan kematian.
Ileus obstruktif gelung tertutup timbul bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus
tersumbat. Jenis ileus obstruktif ini lebih bahaya dibandingkan ileus obstruksi yang lainnya,
karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat sebelum terbukti tanda klinis dan gejala ileus
obstruktif. Penyebab ileus obstruktif gelung tertutup mencakup pita lekat melintasi suatu
gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam
gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intalumen, yang
menyebabkan obstruksi aliran keluar ke vena.
Ileus obstruktif kolon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan ileus
obstruksi usus halus. Karena kolon bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima
sekitar 500 ml cairan tiap hari melalui valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan
cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatubagian sindroma yang berhubungan
dengan ileus obstruksi kolon. Bahaya paling mendesak karena obstruksi itu karena distensi.
Jika valva ileocaecalis inkompeten maka kolon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus
halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka kolon terobstruksi membentuk gelung tertutup
dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya di
sekum. Hal didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangan di dalam dinding

organ tubular pada tekanan tertentu apapun berhubungan langsung dengan diameter tabung
itu. Sehingga karena diameter kolon melebar di dalam sekum, maka area ini yang biasanya
pecah pertama.
LO.3.5. Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis ileus obstruktif
Obstruksi sederhana
Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang
menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan
sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.
Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri
yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan.
Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung sumbatan. Semakin distal
sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama
pada obstruksi komplit. Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan
dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam.
Distensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas
pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada
pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metabolic sound dapat didengar sesuai
dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.
Obstruksi disertai proses strangulasi
Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal
yang perlu diperhatikan adalah adanya bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda-tanda
strangulasi berupa nyeri iskemik dimana nyeri yang sangat hebat, menetap dan tidak
menyurut, maka dilakukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.
Obstruksi pada kolon
Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya
terasa di epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus menerus menunjukkan adanya iskemia atau
peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau
obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplit. Muntah lebih sering terjadi pada
penyumbatan usus besar. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal
mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan
tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan
valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum
karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan fisis akan
menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang
kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya
massa menunjukkan adanya strangulasi.

LO.3.6. Memahami dan menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding ileus obstruktif
ANAMNESIS

Pada anamnesis obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya berupa adhesi
dalam perut karena pernah dioperasi atau terdapat hernia. Gejalaumum berupa syok,oliguri
dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan meteorismus dan kelebihan cairan diusus,
hiperperistaltis berkala berupa kolik yang disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat
pada inspeksi perut sebagai gerakan usus atau kejang usus dan pada auskultasi sewaktu
serangan kolik, hiperperistaltis kedengaran jelas sebagai bunyi nada tinggi. Penderita tampak
gelisah dan menggeliat sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus
atau defekasi.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Fisik
Gambaran fisik pasien yang menderita ileus obstruktif bervariasi dan tergantung kapan
dilakukan pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan beberapa jam atau sehari setelah
mulainya obstruksi mekanik sederhana, maka akan terbukti beberapa gejala-gejala ileus.
Tetapi jika dibiarkan lewat beberapa hari, maka tanda tambahan akan bermanifestasi. Alasan
ini didasarkan atas respon patofisiologi terhadap ileus obstruktif. Gambaran pertama dalam
pemeriksaan pasien yang dicurigai menderita ileus obstruktif merupakan adanya tanda
generalisasi dehidrasi, yang mencakup kehilangan turgor kulit maupun mulut dan lidah
kering. Karena lebih banyak cairan disekuestrasi ke dalam lumen usus, maka bisa timbul
demam, takikardia dan penurunan tekanan dalam darah. Dalam pemeriksaan abdomen
diperhatikan kemunculan distensi, parut abdomen (yang menggambarkan perlekatan pasca
bedah), hernia dan massa abdomen. Pada pasien yang kurus bukti gelombang peristaltik
terlihat pada dinding abdomen dan dapat berkorelasi dengan nyeri kolik.
Tanda demikian menunjukkan obstruksi strangulata. Gambaran klasik dalam mekanik
sederhana adalah adanya episodik gemerincing logam bernada tinggi dan bergelora (rush)
pada waktu penderita dalam kondisi tenang. Gelora tersebut bersamaan dengan nyeri kolik.
Pada obstruksi strangulata tidak ditemukan tanda ini. Selanjutnya yang diharuskan dari
pemeriksaan adalah pemeriksaan rektum dan pelvis. Apabila dalam pemeriksaan ini
ditemukan tumor serta adanya feses di dalam kubah rektum menggambarkan terjadinya
obstruksi di proksimal. Jika darah makroskopik ditemukan di dalam rektum, maka sangat
mungkin bahwa obstruksi didasarkan atas lesi intrinsik di dalam usus.
Pemeriksaan colok dubur
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma
Feses yang mengeras : skibala
Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi
Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi
Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

B. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X dan foto abdomen yang tegak dan berbaring sangat bermanfaat dalam
mendiagnosa ileus obstruktif. Jika penderita tidak dapat duduk selama 15 menit, maka posisi
dekubitus lateral kiri dapat dilakukan untuk foto abdomen. Adanya gelung usus yang
terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada foto tegak

menggambarkan bahwa penderita menderita ileus obstruktif. Hal ini karena fakta bahwa
udara biasanya tidak terlihat pada usus halus dan hanya terbukti pada usus yang terdistensi.
Informasi dari foto juga dikumpulkan sebagai bahan diagnosa. Pada foto abdomen, gelung
usus berbeda pada usus halus dan kolon. Usus halus ditandai dengan posisinya yang berada di
dalam abdomen sentral dan adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis yang
melintasi keseluruhan lebar lumen. Kolon teridentifikasi dengan posisinya di sekeliling
abdomen dan dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter
lumen. Pada obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di
dalam kolon. Obstruksi kolon dengan valva ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam
kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecalis inkompeten, maka
distensi usus halus dan kolon ada. Pada obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat
dan harus segera dilakukan pemeriksaan. Distensi usus (jika ada) pada obstruksi strangulasi
lebih sedikit dibandingkan pada obstruksi mekanis sederhana.
C. Pemeriksaan Penunjang Lain
1. HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat
akibat dehidrasi
2. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+
dan Cl- rendah.
3. Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen
a. Usus halus (lengkung sentral, distribusi nonanatomis, bayangan valvula connives
melintasi seluruh lebar usus) atau obstruksi besar (distribusi perifer/bayangan
haustra tidak terlihat di seluruh lebar usus)
b. mencari penyebab (pola khas dari volvulus, hernia, dll)
4. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat
sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab
5. CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk
menunjukkan tempat obstruksi.
DIAGNOSIS BANDING
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi
distensi abdomen. Ileus paralitik, bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan
dinding perut. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala
dari penyebab primer tersebut. Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut
juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana.
LO.3.7. Memahami dan menjelaskan tatalaksana ileus obstruktif
Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk
mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab
obstruksi adalah tujuan kedua. Kadang-kadang suatu penyumbatan sembuh dengan
sendirinya tanpa pengobatan, terutama jika disebabkan oleh perlengketan. Penderita
penyumbatan usus harus di rawat dirumah sakit.
1. Persiapan
Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi dan
mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Pasien dipuasakan, kemudian dilakukan
juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan

optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi. Pada obstruksi parsial atau

karsinomatosis abdomen dengan pemantauan dan konservatif.
2. Operasi
Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi
secara memuaskan. Tetapi yang paling sering dilakukan adalah pembedahan sesegera
mungkin. Tindakan bedah dilakukan bila :
a. Strangulasi
b. Obstruksi lengkap
c. Hernia inkarserata
d. Tidak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif (dengan pemasangan NGT,
infus,oksigen dan kateter).
3. Pasca Bedah
Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita
harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu
diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.
MEDIKAMENTOSA
Obat pertama :
1. Prostigmin 3 x 1 sampai IV untuk memacu mobilitas usus
2. Antibiotik
OBAT ANTIEMETIK
Antagonis reseptor H1, Antagonis reseptor muskarinik, Antagonis reseptor dopamine,
Antagonis reseptor serotonin, Cannabinoid, Steroid
1. Antagonis reseptor H1
Contoh : Cinnarizine, cyclizine, dimenhydrinate, promethazine
Tidak dapat digunakan untuk mual-muntah karena rangsangan pada CTZ.
Efektif untuk mabuk kendaraan dan mual
muntah karena rangsangan pada
lambung.
Diberikan sebelum timbul gejala mual-muntah
a. Puncak antiemetik : 4 jam, bertahan selama 24 jam
b. KI : wanita hamil trimester I (kec. Promethazine)
2. Antagonis reseptor muskarinik
Contoh : Hyoscine
Untuk mual-muntah karena gangguan labirin dan rangsangan lokal di lambung. Tidak dapat
digunakan untuk mual muntah karena rangsangan pada CTZ
a. Puncak antiemetik : 1-2 jam
b. ES : drowsiness, mulut kering, penglihatan kabur, retensi urin
3. Antagonis reseptor dopamin
Contoh : Metoklopramid, Domperidone, Phenothiazine

Metoklopramid
a. Bekerja di CTZ
b. ES : karena blokade reseptor dopamin di SSP gangguan pergerakan pada anak2 dan
dewasa muda, mengantuk, fatigue/lemah. Stimulasi release prolaktin galaktore dan
gangguan menstruasi. Efek pada motilitas usus diare
Domperidone
a. Antagonis reseptor D2. Antiemetik untuk vomitting postoperatif dan akibat
kemoterapi kanker
b. ES : diare
Phenothiazine
Dapat digunakan untuk vomitting karena rangsangan pada CTZ. Tidak efektif untuk muntah
karena rangsangan di lambung. Cara kerja antagonis reseptor D2 di CTZ, menghambat
reseptor histamine dan muskarinik. Pemberian p.o., rektal, atau parenteral
4. Antagonis serotonin
Contoh : ondansetron, granisetron
a. Sangat baik utk terapi mual-muntah akibat obat sitotoksik. Pemberian p.o, injeksi IV
pelan, infus
b. ES : sakit kepala, gangguan GIT
5. Cannabinoid
a. Derivat cannabinol sintetik menurunkan muntah karena rangsangan pada CTZ.
b. ES : drowsiness, dizziness, mulut kering, perubahan
mood,hipotensi
postural,
halusinasi, dan reaksi psikotik
6. Steroid
Glukokortikoid deksametason dan metilprednisolon
Mekanisme kerja belum diketahui dan sinergisme dengan ondansetron
PENCAHAR
1. Bulk Laxative : meningkatkan volume residu padat yg tidak diabsorpsi
Contoh : Metilselulose, sterculia, agar, bran, ispaghula husk
Polimer polisakarida tidak dapat dipecah. Mekanisme kerja menahan air di lumen usus
merangsang peristaltis abeberapa hari. ES : ringan
2. Osmotic Laxative : meningkatkan jumlah air
Meningkatkan volume cairan di lumen bowel mempercepat transfer makanan ke usus halus
massa yg sangat besar masuk kolon distensiekspulsi faeces
3. Faecal Softener : mengubah konsistensi faeces

Contoh : Docusate sodium

Menghasilkan feses yg lebih lumak. Efek stimulan laksatif lemah
4. Stimulant Purgative : meningkatkan motilitas dan sekresi
Contoh : Bisacodyl, sodium picosulfat, preparat senna
Meningkatkan peristaltis dengan cara stimulasi mukosa usus. ES : kram abdomen, jangka
panjang atonia colon
OBAT YG MENINGKATKAN MOTILITAS GIT
1. Domperidone
Antagonis reseptor D2 antiemetik. Memblok adrenoreseptor a-1 dan menurunkan efek
relaksanya , menurunkan tekanan sfingter esofagus bawah meningkatkan motilitas GIT. Tidak
menstimulasi sekresi asam lambung. Digunakan untuk gangguan pengosongan lambung dan
refluks esofagitiskronis. ES : hiperprolaktinemia
2. Metoklopramid
Efek sentral antiemetic
Efek lokal percepatan pengosongan lambung tanpa menstimulasi sekresiasam lambung
Efeknya kecil pada motilitas usus bag. Bawah. Digunakan untuk refluks gastroesofagus dan
gangguan pengosongan lambung. Tidak dapat digunakan untuk ileus paralitik.
3. Cisapride
Menstimulasi release ACh pada pleksus myenterik di GIT bag. Atas. Digunakan untuk refluks
esofagitis dan gangguan pengosongan lambung. Tidak mempunyai efek antiemetic. ES :
diare, kram abdomen, takikardi (jarang).
LO.3.8. Memahami dan menjelaskan komplikasi ileus obstruktif
Komplikasi yang dapat terjadi seperti elektrolit (kimia darah dan mineral) tidak seimbang,
dehidrasi , lubang (perforasi) pada usus infeksi, penyakit kuning (menguningnya kulit dan
mata). Jika obstruksi memblok suplai darah ke usus, dapat menyebabkan infeksi dan
kematian jaringan (gangren). Risiko kematian jaringan terkait dengan penyebab penyumbatan
dan berapa lama setelah muncul. Hernia, volvulus, dan intususepsi membawa risiko gangren
yang lebih tinggi.
Pada bayi yang baru lahir, ileus paralitik yang menghancurkan dinding usus (necrotizing
enterocolitis) mengancam nyawa dan dapat menyebabkan infeksi darah dan paru-paru.
LO.3.9. Memahami dan menjelaskan prognosis ileus obstruktif
Obstruksi yang tak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka kematian sekitar 5%.
Kebanyakan yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut usia. Obstruksi yang disertai
dengan strangulasi mempunyai angka kematian 8%. Kalau operasi dilakukan dalam jangka
waktu 36 jam sesudah timbulnya gejala yang bersangkutan.

LO.3.10. Memahami dan Menjelaskan Pencegahan Ileus Obstruktif

Upaya pencegahan terhadap penyakit harus dilakukan sedini mungkin baik pencegahan
primordial, primer, sekunder dan tersier untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas.
Demikian juga pada penyakit ileus obstruktif, tindakan pencegahan harus dilakukan untuk
mencegah terjadinya ileus obstruktif dan menghindari akibat fatal yang disebabkan ileus
obstruktif.
Pencegahan Primordial
Pencegahan primordial merupakan upaya pencegahan pada orang-orang yang belum
memiliki faktor risiko terhadap ileus obstruktif. Biasa dilakukan dengan promosi kesehatan
atau memberikan pendidikan kesehatan yang berkaitan ileus obstruktif atau dengan
melakukan penyuluhan untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat dalam
menjaga kesehatannya oleh kemampuan masyarakat.
Pencegahan Primer
Pencegahan tingkat pertama ini merupakan upaya mempertahankan orang yang agar tetap
sehat atau mencegah orang yang sehat menjadi sakit. Pencegahan primer berarti mencegah
terjadinya ileus obstruktif. Upaya pencegahan ini dimaksudkan untuk mengadakan
pencegahan pada masyarakat. Pencegahan primer yang dilakukan antara lain :
a. Bergaya hidup sehat dengan cara menjaga diri dan lingkungannya
b. Dengan meningkatkan asupan makanan bergizi yang meningkatkan daya tahan tubuh
c. Diet Serat
Berbagai penelitian telah melaporkan hubungan antara konsumsi serat dan insidens
timbulnya berbagai macam penyakit. Hasil penelitian membuktikan bahwa diet tinggi
serat mempunyai efek proteksi untuk kejadian penyakit saluran pencernaan.
d. Untuk membantu mencegah kanker kolorektal, makan diet seimbang rendah lemak
dengan banyak sayur dan buah, tidak merokok, dan segera untuk skrining kanker
kolorektal setahun sekali setelah usia 50 tahun.
e. Untuk mencegah hernia, hindari angkat berat, yang meningkatkan tekanan di dalam
perut dan mungkin memaksa satu bagian dari usus untuk menonjol melalui daerah
rentan dinding perut Anda.
Pencegahan Sekunder
Pencegahan sekunder yang dapat dilakukan terhadap ileus obstruktif adalah dengan cara
mendeteksi secara dini, dan mengadakan penatalaksanaan medik untuk mengatasi akibat fatal
ileus obstruktif
Pencegahan Tersier
Tujuan pencegahan tertier adalah untuk mengurangi ketidakmampuan, mencegah kecacatan
dan menghindari komplikasi yang dapat memperparah keadaan. Tindakan perawatan post
operasi serta melakukan mobilitas/ambulasi sedini mungkin.
LI 4. Memahami dan menjelaskan hukum tindakan operasi menurut islam

Terkadang seorang muslim diuji oleh Allah dengan suatu penyakit, dia ingin sembuh dari
penyakit tersebut, dia mengetahui bahwa berobat dianjurkan, akan tetapi penyakit di mana dia
diuji oleh Allah dengannya, jalan menuju kepada kesembuhannya menurut dokter adalah
operasi. Tidak sedikit penyakit dimana kesembuhannya tergantung setelah operasi medis,
tanpa operasi penyakit penderita akan memburuk dan membahayakan, jika tim medis
melakukannya dan penderita sembuh dengan izin Allah berarti mereka telah
menyelamatkannya.Tanpa ragu ini termasuk perbuatan yang dipuji. Adapun dari sunnah maka
ada beberapa hadist yang bisa dijadikan pijakan dalam menetapkan dibolehkannya operasi
medis, di antaranya:
1. Hadits hijamah (berbekam)
Dari Ibnu Abbas bahwa Nabi saw berbekam di kepalanya. (HR. Al-Bukhari).
Dari
Jabir bahwa dia menjenguk orang sakit. Dia berkata
aku tidak meninggalkan
tempat ini sebelum kamu berbekam karena aku mendengar rasulullah saw bersabda
Padanya terdapat kesembuhan.(HR. Al-Bukhari). Hadits tersebut menetapkannya
disyariatkannya hijamah dan sudah dimaklumi bahwa hijamah dilakukan dengan
membedah atau menyayat tempat tertentu pada tubuh untuk menyedot darah kotor dan
membuangnya.Jadi disyariatkannya hijamah merupakan dasar dibolehkannya membedah
tubuh untuk membuang penyakit atau penyebab penyakit.
2. Hadits Jabir bin Abdullah Jabir bin Abdullah berkata, Rasulullah SAW mengirim
seorang tabib kepada Ubay bin Katab maka tabib tersebut memotong pembuluh darahnya
dan menempelnya dengan besi panas. (HR. Muslim). Dalam hadis ini nabi SAW
menyetujui apa yang dilakukan oleh tabib tersebut terhadap Ubay bin Kaab, dan apa yang
dilakukan oleh tabib tersebut adalah salah satu bentuk operasi medis yaitu pemotongan
terhadap anggota tertentu. Kemudian dari sisi pertimbangan kebutuhan penderita kepada
operasi
tidak
lepas
dari
dua kemungkinan
yaiut
menyelamatkan
hidup dan menjaga kesehatan, pertimbangan yang dalam kondisi tertentu bisa mencapai
tingkat dharurat maka tidak ada alasan yang rajih menolak operasi medis.
Syariat Islam tidak melarang operasi medis secara mutlak dan tidak
membolehkan
secara mutlak, syariat meletakkan larangan pada tempatnya dan pembolehan pada
tempatnya, masing-masing diberihak dan kadarnya. Jika operasi medis memenuhi syaratsyarat yang diletakkan syariat maka dibolehkan karena dalam kondisi ini target yang
diharapkan yaitu kesembuhan dengan izin allah bisa diwujudkan, sebaliknya jika tim
medis berpandangan bahwa operasi tidak bermanfaat, tidak diwujudkan sasarannya atau
justru menambah penderitaan penderita maka dalam kondisi ini syariat melarangnya.
Inilah
syarat-syarat dibolehkannya operasi medis
yang diletakkan oleh
fuqaha Islam dalam buku-buku mereka, syarat-syarat ini diambil dari dasar-dasar kaidah
syariat.
1) Hendaknya operasi medis disyariatkan.
2) Hendaknya penderita membutuhkannya.
3) Hendaknya penderita mengizinkan.
4) Hendaknya tim medis menguasai.
5) Hendaknya peluang keberhasilan lebih besar.
6) Hendaknya tidak ada cara lain yang lebih minim mudharatnya.

7) Hendaknya operasi medis berakibat baik.

8) Hendaknya operasi tidak berakibat lebih buruk dari pada penyakit penderita.