Anda di halaman 1dari 100

KEMENTERIAN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PEDOMAN PENERAPAN

FORMULARIUM NASIONAL

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
atas izin dan karunia Nya Pedoman Penerapan Formularium Nasional dapat
diselesaikan . Formularium Nasional (Fornas) merupakan daftar obat terpilih
yang dibutuhkan dan harus tersedia dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam implementasi Fornas,
maka disusunlah Pedoman Penerapan Fornas. Pedoman ini bertujuan untuk
meningkatkan pemahaman tentang latar belakang, mekanisme penyusunan
Fornas, pengelolaan obat, pemantauan dan evaluasi Fornas, serta mengatur
aspek teknis lain dalam penerapan Fornas bagi pemerintah pusat, pemerintah
Provinsi/Kabupaten/Kota , Rumah Sa kit, Klinik , Puskesmas dan Apotek , serta
pihak lain yang terkait dalam penerapan Fornas pada penyelenggaraan dan
pengelolaan Program JKN.
Kepada tim penyusun, kontributor dan semua pihak yang telah
memberikan kontribusi , disampaikan penghargaan dan terima kasih yang
sebesarnya. Disadari dalam pedoman ini masih terdapat kekurangan
dalam penyajian ataupun isinya , oleh karena itu saran dan masukan untuk
penyempurnaan sangat diharapkan .

Jakarta, 12 Desember 2014


Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian
Ttd .
Drs. Bayu Teja Muliawan, Apt. , M.Pharm. , MM
NIP 19670605 199303 1 002

PEDOMAN PEN ERA PAN FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

KATA SAMBUTAN
DI RE KTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN

Upaya untuk mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan masyarakat


semesta, khususnya pelayanan obat, tidak hanya meliputi upaya untuk menjamin
aksesibilitas terhadap obat, namun juga upaya dalam meningkatkan efektifitas
dan efisiensi pengobatan, sehingga tercapai penggunaan obat secara rasional.
Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 Pasal 25 menyatakan bahwa
daftar dan harga obat, serta bahan medis habis pakai yang dijamin oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) ditetapkan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. Sehubungan dengan hal tersebut telah ditetapkan
Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 328/MENKES/SKlIX/2013 tentang
Formularium Nasional (Fornas) sebagai suatu acuan dalam pelaksanaan
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), khususnya pelayanan obat di setiap tingkat
pelayanan kesehatan, baik primer, sekunder maupun tersier. Implementasi
Fornas dalam pelayanan kesehatan akan memberi manfaat bagi penyedial
provider pelayanan maupun pasien. Penyedia pelayanan akan lebih mudah
dalam mengatur perencanaan dan penyediaan obat di fasilitasnya. Pasien akan
mendapatkan obat terpilih yang rasional, berkhasiat, bermutu, dan aman. Oi
samping itu, penyelenggara program JKN akan memiliki instrumen pengendali
dalam menjamin mutu dan keberlanjutan pembiayaan.
Oiharapkan buku Pedoman Penerapan Formularium Nasional ini
dapat menjadi acuan bagi semua pihak terkait dalam meningkatkan akses dan
mutu pelayanan obat pada pelayanan kesehatan, sehingga tujuan JKN untuk
menjamin kesehatan masyarakat dapat tercapai. Kepada semua pihak yang
telah memberikan kontribusi secara langsung maupun tidak langsung dalam
penyusunan pedoman ini diucapkan terima kasih yang sebesarnya. Semoga
Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan rahmat dan hidayah-Nya kepada
kita semua. Amin.

Jakarta, 12 Oesember 2014


Oirektur Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
Ttd.
Ora. Maura Linda Sitanggang, PhO
NIP 19580503 1983032001

PEDOMAN PEN ERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

iii

iv

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DAFTAR 151

Kata Pengantar Bina Pelayanan Kefarmasian ..

Kala Sambutan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan ..

Daftar lsi ..

iii

Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Nomor


HK.0203/iii/1346 .

Bab I

vii

PENDAHULUAN ........................................ .

BAB II PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL


A. Mekanisme penyusunan Fornas ..

B. Kriteria Pemilihan Obat

C. Revisi Fornas ..

D. Sistematika Penulisan Formulariu m Nasional .

BAB III PENGELOLAAN OBAT FORNAS ..

13

A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

13

B. Penggunaan Obat di luar Fornas

14

C. Pelayanan Obat.................... .............. ..

16

D. Peresepan Obat ........................... .

33

E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis.

BAB IV PEMANTAUAN DAN EVALUASI .

10

74

.............................. ..

A. Monitoring Penggunaan Obat .............. .....

B. Monitoring Ketersediaan Obat (Evaluasi Kerja) ......................... ..

C. Penanganan Keluhan ..

BAB VI PENUTUP ..

77

77

78

78

79

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

LAMPIR AN -LAMP IR AN

Formu lir Usulan Obat


II. Formulir Permmtaan Obat Kh usus Non Formulari um
III. Formulir Pelaporan Efek Sa mping Obat
IV. Daftar Singkatan da lam Fornas ..
V. Daftar Kontributor

81

82
83

85
87

Daftar Tabel dan Skema


T bel 1 Tingkat Pemhukllan (Statements Of EVidence) ..

VI

I-'I

Tabcl2 Daflar Obal Fornas unluk Program Rujuk Balik JKN ..

19

r abel 3. Daftar Pf!resepan Mak cirnal dalam Forna s .

34

Ske ma 1. Alur Proses Penyusuncln Formularium Nasional

10

Ske ma 2 Alur Pe ngajua n Obal clil lJ ar Fornas .

15

l.lUMAN PENERAPAN FORMULAR IUM NASIONAL

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERA L

BINA KEFARMASIAN DAN A LAT KESEHATAN

NOMO R HK .02 .03/ Ill /13 46 / 2014

TENTANG

PEDOMA N PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Dfl{E:KTUR ,JEJ\ D E RAL B1N i\ K F FAR MASIAN DAN ALAT KES EH .A.T. ~

Menimbang

a. bahwa dalam rangka pebksctrl acLl J'UTL Jlltln


Kes('h Htan
N asio nal
(JKN)
m c la l Ui
upaya
pem bin aa n pcnggunaan obat yang tercantu m
dalam Formularium Nasional (Forn asj perlu
pedoman pc n erapan Formularium Nasional;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebag3 im cm a
dimak su d dalam huruf a, perlu m en ew pka n
Keput u san Direktur Jenderal Bina Kefa r masian
dan Alat Kesehatan ten tan g Pedoman Pen erapa n
Formuiarium Nasio nai (Forn as);

Mengingat

1 . Und a n g-Un dang Nom or 36 Tahun 2009 t ntan g


K ese h a tan (Lembara n Negara Republ i k Illd on <.; s i3.
Ta hun 2009 Nomor 144 , Tamba han LembClran
Nega r a Republik Ind o n es ia Nomor 5063);
2. Peraturan Pres id en Nomor 12 Tah u n 20 I:,
tenta n g J a minan Ke se hatan (Lembaran Ncgaw
Repub l ik Indonesia TClhu n 2013 Nomor 29)
se baga im a n a telah diu bd h dengan Peraturan
Pn; s iden Nomor 111 Tahun 2013 (Lembaran
' ''ga ra Republik Ind ones ia Tahun 2013 Nomor
2 55):
3. P<:raturan
Mcntt'ri
Kesehata n
Nomor
114 'I / M enke s /Per/VIJI/2010 tentan g Org<misasi
cl a n T a ta Kerja Kcm en te ri un K ese h al" n (B nit"
I'gora Rep ublil< indonesia Ta hun 2 010 Nomor
5 85) seba ga imana t elah diubah dengan Pemturan
M enteri Ke se hatan Nomor 3'5 tahun 2013 (B erila
Negara Repubiil< Indone sia Tahun 201 3 Nom or
74 J);

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL

v ii

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun


2013 ten tang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
pada F'asilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan
F'asilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam
penyelenggaraan Jaminan Kesehatan (Berita
Negara Republik Indonesia Tal1Un 2013 Nomor
1392);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2013
ten tang
Pelayanan
Kesehatan
pada
Jaminan Kesehatan Nasional (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
6. Keputusan
Menteri
Kesehatan
228/Menkes/SK/VI/20 13
tentang
Nasional Penyusunan F'ormularium
2013;

Nomor
Komite
Nasional

7. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
328/ Menkes/SK/IX/20 13 ten tang F'ormularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 Tahun 2014 ten tang Pedoman
Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 63 Tahun
2014 ten tang Pengadaan Obat Berdasarkan
Katalog Elektronik (e-catalogue);
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun
2014 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan
Dalam
Penyeienggaraan
Program
Jaminan
Kesehatan;
MEMUTUSKAN:

viii

Menetapkan

KEPUTUSAN
DIREKTUR
JENDERAL
BINA
KEF'ARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN F'ORMULARIUM NASIONAL.

KESATU

Pedoman
Penerapan
F'ormularium
Nasional
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Direktur Jenderal ini.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

- 3
KEDUA

Keputusan Direktur Jenderal ini mulai berlaku pada


tanggal ditetapkan .

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 12 Desember 20 14
DIREKTUR JENDERAL BINA
KEPARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ,
Ttd .
Dra. MAURA LINDA SITANGGANG , Ph .D
NIP. 19580503 198303 2 001

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

ix

)(

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

LAMPlRAN
KEPUTUSAN D1RJEN BINFAR DAN ALKES
NOMOR: HK.02.03/111/1346/2014
TENTANG
PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL

PEDOMAN PENERAPAN
FORMULARIUM NASIONAL

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Pelayanan

Kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam

pelaksanaan

Jaminan

Kesehatan

Nasional

(JKN)

m e ncakup

pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitative termasuk


pelayanan obat sesuai dengan kebutuhan medis. Dalarn mendukung
pelaksanaan tersebut , Kementerian Kesehatan , khususnya Direktorat
Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan berupaya untuk
menjamin
dengan

ketersediaan,

menyusun

keterjangkauan

Formularium

dan

Nasional

aksesibilitas

(Fornas )

obat

yang akan

digunakan sebagai acuan dalarn pelayanan kesehatan di seluruh


fasilitas kesehatan, baik fasilitas kesehatan tingkat pertama, maupun
fas ilitas kesehatan rujukan tingkat la njutan. Fornas merupakan
daftar obat

terpilih yang dibutuhkan dan

te,sedia di

fas ilitas

pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Untuk


mendapatkan

hasil

yang

optimal,

maka

disusunlah

Pedoman

Penerapan Fornas.
Tujuan utama pengaturan obat dalam Fornas adalah meningkatkan
mutu

pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan

efisiensi pengobatan se hingga tercapai penggunaan obat rasional.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Bagi tenaga kesehatan, Fornas be rmanfaat se bagai "ac u a n" bagi


pe nulis

re s ep ,

memudahkan

mengopt imalkan

perencan aa n ,

dan

pelayana n

kepada

pe nyediaan

oba t

di

pas i('n,
fa s ilitas

pe laya nan k eseha tan. Den ga n adanya Fornas maka pasien a kan
men d a pa tkan obat terpilih ya ng tepat, be rkh asiat, bermutu , a ma n
dan

terja ngkau ,

sehingga

akan

masyaraka t yang se tinggi-tin gginya.


tercantum

dala m

Fo rnas

h arus

te rcapai
Oleh

derajat

karena

dijamin

keseha I an

itu obat yan g

ketersediaa n

dan

keterjangkau a n nya.
Penerapan cara pem bayaran paket berbasis diagn c..;a dengan siste m
Indon esia Case B ase Groups (INA- CBGs)

fasi litas

kesehatan

rujukan

dala m s is te m

ting kat lanJutan

(fasilitas

JKN unt uk
kesehatan

tingkat kedua dan ket iga) da n po la pemb aya ran dengan sistem
kapitasi pada fasilitas kesehatCln t ingkat per tama dengan ke te ntuan
ba h wa

setia p

pasien

ya n g djamin

o leh

BPJS

Kesehatan

tidak

dikenaka n iu r biaya untuk obat yang direse pkan. Meskipun obat ya ng


dires e pkan kemungkin an tidak te rcantum daJam F'o rnas, n a mtln
sud ah te rmasuk d a la m paket pembay aran yang diterima o le h fa sili las
kese h a tan tersebut , se hin gga menuntut pembe ri pelayanan kese h a tan
u ntu k m enggunaka n sumbe r d aya termasuk obat sccara e fi s ie n dan
ras ional telapi efe ktif. OJ eh seba b itu Fornas m erupaka n bagian yang
tidak te rp isahkan dari INA-CBGs dan s is tcm kapitasi, s eb agai kor idor
bagi pe laksanaan untuk meni n gka tkan mutu peJayanan keseh ata n
bagi peserta JKN sesu ai d e n gan kaidah d a n standa r terapi yan g
bcrlaku .
B . Tujuan
1. Tujuan Umum

Menjadi

ac uan

bagi

Pemerintah

Pu sat ,

Pemeri n tah

Provinsi/Kabupaten / Kota. Ru mah Sa kit , dan Pu s kes mas se rt a


pihak

lain

yang

terkait

dalam

penera pan

penyele nggaraa n dan pen ge lo laa n Program JKN .

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

F'ornas

pad a

2. Tujuan Khusus

a. Meningkatkan pemahaman ten tang proses penyusunan dan


kriteria pemilihan obat dalam Fornas.
b. Meningkatkan
kesehatan
dokter

gigi

penerapan

Fornas

di

fasilitas

pelayanan

oleh dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan


spesialis

daJam

memilih

obat

yang

aman.

berkhasiat, bermutu, terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah.


c. Mengoptimalkan

penerapan

Fornas sebagai ae Lla ..,

d ." la m

perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas k e,;" halC1 11 .


d. Meningkatkan peran tenaga kesehatan dalam

mclakukan

monitoring dan evaluasi penggunaan obat dalam sist e m JKN


berdasarkan Fornas.

C. Manfaat

Pedoman Penerapan Fornas dimaksudkan agar dapat memberikan


manfaat baik bagi Pemerintah maupun Fasilitas Kcschatan dalam:
Menetapkan penggunaan obat yang aman, berkhasiat, b l? rmutu,
terjangkau, dan berbasis bukti ilmiah dalam JKN.
2. Meningkatkan penggunaan obat rasional.
3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan kepada pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yang dibutuhkan untuk pelayanan
kesehatan.
6. Meningkatkan efisiensi anggaran pelayanan kesehatan.

PEDOMA,\I PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

BAB II

PENYUSUNAN FORMULARIUM NASIONAL

A. Mekanisme Penyusunan Fornas

F'ornas disusun oleh Komite Nasional (Komnas) Penyusunan F'ornas


yang disahkan oleh Menteri Kesehatan, beranggotakan pakar di
bidang kedokteran dan dokter gigi, baik umum maupun spesialis,
farmakologi k1inik , apoteker dan Badan Pengawas Obat dan Makanan
(BPOM).
1. Organisasi

a. Tim Penyusun
I) Struktur organisasi berbentuk Komnas Penyu s unan F'ornas,

terdiri dari :
a) Tim Ahli
b) Tim Evaluasi
c) Tim Pelaksana
2) Keanggotaan

Komnas

Penyusunan

F'ornas

bersifat tetap

sampai terbentuk Komite pada revisi F'ornas berikutnya.


b. Proses Pemilihan Anggota Tim Ahli

I) Persyaratan anggota Tim Ahli


a) Tidak

memiliki

konflik

ke pentingan

dan

bers edia

menandatangani pernyataan be bas konflik kepentingan.


b) Memiliki integritas dan stan dar profesiona! tinggi.
c) Menandatangani

surat

pernyataan

kes ediaan

secara

tertulis.

2) Proses rekrutmen Tim Ahli

a) Sekretariat menyampaikan permintaan kesediaan tertulis


dari yang bersangkutan, yang dilakukan 2 (dua) bulan
sebelum rapat perdana.
b) Yang bersangkutan menyatakan kesediaan tertulis I (satu)
minggu

setelah

mendapat

s urat

permintaan

disertai pernyataan bebas konflik kepentingan.


4

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

tersebut

c. Komnas Penyusunan Fornas

Komnas terdiri atas unsur Kementerian Kesehatan , BPOM ,


asosiasi profesi, perguruan tinggi dan tenaga ah li .
2. Tahapan Kegiatan Penyusunan Fornas
a. Pengusulan
1) Proses

penyusunan

diawali

dengan

pengiriman

surat

permintaan usulan tertulis dari Ditjen Binfar dan .'\ lkc s


kepada:
a) Rumah Sakit pemerintah dan swasta;
b) Perhimpunan/organisas i profesi dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis;
c) Dinas

Kesehatan

Provinsi/ Kabupaten/ Kota

dan

Puskesmas;
d) Unit pengelola program di Kementerian Kesehatan.

2) Obat

diusulkan

dengan

mengisi

Formu lir

Usula n

Obat

sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir. Pengisian Formulir


tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
a) Penu lisan

nama

obat

dituliskan

sesuai

Farmakope

Indonesia edisi terakhir. Jika tidak ada daJam Farmakope


Indonesia, maka digunakan International Non-proprietary

Names (INN)/ nama generik yang diterbitkan WHO. Obat


yang s udah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama
INN (generik) ditulis dengan nama lazim. Obat kombinasi
dituJiskan masing-masing komponen zat berkhasiatnya
disertai kekuatan masing-masing komponen.
b) Pengusulan obat menyesuaikan dengan kelas terapi di
dalam Fornas / DOEN edisi terakhir.
e) Bentuk sediaa.1 dan kekuatan dituliskan lengkap sesuai
dengan yang tereantum pada kemasan / leallet obat.
d) PengusuJan harus meneantumkan a lasan pengusulan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

b. Seleksi administratif

Usulan yang telah diterima oleh Sekretariat disel e ksi secara


administratif. Usulan yang lolos seleksi administra tif ada lah
yang memenuhi persyaratan s e bagai berikut:
I ) Usulan yang diterima hanya yang berasal dari

Fasilitas

Kesehatan, baik tingkat pertama maupun rujukan t in gkat


lanjutan, perhimpunan / organisasi proresi dokter , dokter gigi ,
dokter spesialis dan dokter gigi spesialis , Dinas Kesehatan
Provinsi /Kabupaten/Kota dan

unit pengelola program di

Kementerian Kesehatan.
2) Oba t yang diusulkan harus disertai data pcndukung dan
bukti

ilmiah

terkini

(evidence

based

yang

medicine)

menunjukkan manraat dan keamanan obat bagi popu las i.


3) Memi li ki ijin edar dan usulan penggunaannya harus sesuai
dengan indikasi ya ng disetujui oleh BPOM .
4) Obat yang d iu su lkan tidak termasuk obat tradisiona l dan
suplemen makanan.
c. Kompilasi usulan

Dalam waktu 1 (satu) bulan setelah tanggal batas usulan


masuk, Sekretariat melakukan kompilasi usulan yang telah
lulus seleksi administrasi dan dikelompokkan sesuai dengan
kelas terapi
d. Pembahasan Teknis
1) Pembahasan teknis dilakukan bersama Tim Ah li . Usulan obat

yang dibahas adala h yang lulu s seleksi administrasi.


2) Dalam

pe nyusunan

dipertimbangkan

Fornas

usulan

20 13,

obat,

se lain

juga

dibahas

dilakukan

dan

rev iew

terhadap se luruh obat yang sudah tercantum dalam Dartar


Obat

Esensial

Nasional

(DOEN)

20 13,

Formularium

Jamkesmas Tahun 2013 dan ;)PHO Askes Edisi XXXII.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

e. Rapat Plena
Pembahasan

dilakukan

bersama

Ahli,

Tim

perhimpunan/organisas i profesi dokter dan dokter spesialis,


perwakilan

rumah

sakit,

Provinsi/Kabupaten/Kota,

perwakilan

perwakilan

Dinas

Kesehatan

Puskesmas, dan

unit

pengeiola program pengobatan di Kementerian Kesehatan. Hasil


rapat pie no adalah rekomendasi daftar obat yang akan dimuat
dalam romas.

f. Finalisasi
Proses finalisasi mencakup beberapa kegiatan sebagai berikut:
1) Penyempumaan redaksional draft akhir romas hasi l Rapat
Pleno oleh Tim Ahli.
2) Negosiasi d e ngan industri farmasi terkait :'-:esediaan dan
harga, khususnya obat -obat yang belum tersedia generiknya
atau untuk terapi penYakit yang memerlukan biaya tinggi.
3) Penyusunan rancangan final romas.
g. Pengesahan
Atas dasar rekomendasi dari Tim Komnas romas , Menteri
Kesehatan Rl menetapkan F'omas melalui Keputusan Menteri
Kesehatan.
B. Kriteria Pemilihan Obat
1. Pe milihan obat dalam F'omas didasarkan atas kriteria sebagai

berikut:
a. Memiliki khasiat dan keamanan yang memadai berdasarkan
bukti ilmiah terkini dan sahih.
b . Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
mcnguntungkan pasien .
c. Memiliki izin edar dan indikasi yang disetujui oleh BPOM .
d. Memi liki rasio manfaat -biaya (benefit -cost ratio) yang tertinggi.
e. Obat tradisional dan suplemen makanan tidak dimasukka n
dalam Fomas.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

f. Apabila terdapat lebih dari satu pilihan yan g m e miliki dek

terapi y ang serupa , pilihan dtjatuhkan pada obat ya n g memiliki


krite ri a berikut:
I) Obat yang sifatnya pa li ng banyak diketa hui berdas a rkan
bukti ilmiah ;
2) Sifat farmakokinetik d an farmakodinamik ya n g diketahui
paling menguntungkan;

3 ) Stabilitasnya le bih baik;

4) Mudah diperol eh.

g . Obat jadi kombina si tctap, harus memenuhi kriterin h<Tiku t :


1) Obat hanya bermanfaat bagi penderita jika dibc okan dalam
bentu k kombinasi tetap ;
2) Kombina s i teta p harus menunjukkan khasiat dan keamanan
yang lebih tinggi daripada masing-masing kompon e n ;
3 ) Perbandingan dosis komponen kombina s i tetap merupakan
perban dingan yan g tepat untuk sebagian besar pasien ya ng
memerlukan kombinas i te rs ebut;
4) Kombina s i tetap haru s m e ningkatkan ras io manfaat-biaya

(benefit-cost ratio); dan


5) Untuk antibiotik, kombinasi teta p harus dapat m e ncegah
ata u mengurang i terj ad inya resiste n s i a tau efek m er u gi kan
la innya.
2. Petunjuk Tingkat Pembukt ian dan Rekomendas i
Tingkat pembuktian dan re kom endasi dida sarka n pada hal -hal
berikut:

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Tabel 1. Tingkat Pembuktian (Statements of Evidence)


..

Tiqllat
Beatulr baktl iImIah
Pemlnakti8a

..
ilmiah diperoleh dari meta analysis atau
J systematic review terhadap uji klinik acak
terkendali tersamar ganda dengan pembanding.

I Bukti

Ja

~- . -- ~ . -.--

Bukti ilmiah diperoleh dari sekurang-kurangnya


satu uji klinik acak terkendali, tersamar ganda
dengan pembanding.
Bukti ilmiah diperoleh sekurang-kurangnya dari
satu uji klinik tanpa pengacakan.
Bukti i1miah diperoleh dari sekurang-kurangnya
satu studi kuasi-eksperimental yang dirancang
_gen.san ~~!!{.
Bukti ilmiah diperoleh dari studi observasional
yang dirancang dengan baik, seperti studi
komparatif, studi korelasi , kasus-kontrol, kohort,
dan/atau studi kasus.
Pendapat yang diperoleh dari laporan atau opini
Komite Ahli danJatau pengalaman klinik dari
pakar.

Ib
Oa

Db

m
IV

I
I

C. Revisl Fornas
Pelaksanaan

revisi

Fornas

s e bagai

upaya

dalam

melakukan

peninjauan Fornas dilakukan paling lambat 2 (dua) tahun sekali.


Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan i1mu
pengetahuan,

tetapi juga

untuk

memberikan

ruang

perbaikan

terhadap isi Fornas, meningkatkan kepraktisan dalam penggunaan


dan

penyerahan obat kepada pasien yang disesuaikan dengan

kompetensi tenaga kesehatan dan tingkat fasilitas kesehatan yang


ada.

Penyempurnaan

Fornas dilakukan secara berkala.

Usulan

materi disampaikan kepada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian


dan

Alat

Kesehatan,

Kementerian

Kesehatan

dengan

mengisi

Formulir Usulan Obat sebagaimana contoh Formulir 1 terlampir.


Proses revisi Fornas mengikuti alur yang telah disebutkan di atas,
direkomendasikan oleh Komnas Penyusunan Fornas, dan disahkan
oleh Menteri Kesehatan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Skema 1. Alur Proses Penyusunan Fornas

D. Sistematika Penulisan Fornas


1. Ketentuan Umum

Fornas

mencakup

obat

hasil

evaluasi

DOEN.

Formularium

Jamkesmas, DPHO PT. ASKES (Persero) serta obat baru yang


direkomendasikan oleh Komite NasionaJ Penyusunan Fornas.
Adapun ketentuan umum Fornas adalah sebagai berikut:
a. Sistematika penggolongan nama obat didasarkan pad a 29
kelas terapi, 93 sub kelas terapi, 33 sub sub kelas tem pi, 15
sub

sub

sub

kelas

terapi,

nama

generik

obat,

sediaan/kekuatan, restriksi, dan tingkat fasilitas kesehatan.


b. Penulisan nama obat disusun berdasarkan abjad nama obat
dan dituliskan sesuai Farmakope Indonesia edisi t c r a khir.
Jika tidak ada daJam Farmakope Indonesia, maka digu n akan
International

Non-proprietary

Names

(lNN)/

nama

ge n e rik

yang diterbitkan WHO. Obat yang sudah lazim digunakan


dan tidak mempuny a i n a ma INN (generik) c1it u lis c1 c n ga n
10

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

nama lazim. Obat kombinasi yang tidak mempunyai nama


INN (generik) diberi nama yang disepakati sebagai nama
genedk

untuk

komponen

zat

kombinasi

dan

berkhasiatnya

dituliskan
disertai

masing-masing

kekuatan

masing

masing komponen. Untuk beberapa hal ya ng dianggap perlu


nama sinonim. ditu liskan di antara tanda kurung.
c. Satu jenis obat dapat tercantum dalam beberapa kelas terapi .
subkelas atau sub-subkelas terapi sesuai indikasi medis.
Satu jenis obat dapat dipergunakan dalam beberapa bcntuk
sediaan dan satu bentuk sediaan dapat terdiri dari l)("iJerapa
jenis kekuatan.
d. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 1 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan primer.
e. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 2 adalah
obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder.
f. Obat yang dipakai di fasilitas kesehatan tingkat 3 adalah

obat yang digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier.

2. Pengertian dan Singkatan


a. Pengertian

I) Fornas adalah:
Daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan harus tersedia di
fasilita s

pelayanan

kesehatan

sebagai

acua n

dalam

pelaksanaan JKN.
2) Restriksi penggunaan adalah batasan yang terkait dengan
indikasi. jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap
kasusJepisode. kewenangan pe nulis resep . serta kondisi
lain yang harus dipenuhi agar obat d apat diresepkan
dengan baik dan benar.
3) Bentuk

sediaan

adalah

bentuk

obat

sesuai

proses

pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan


digu nakan.
4) Kekuatan

sediaan adalah

kandungan

zat aktif dalam

sediaan obat jadi.


PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

11

adalah

5) e-catalogue

sistem

info rm asi

elektroni k

yang

memu at daftar, jenis , spesifik asi teknis dan harga barang


tertentu dari berbagai Penyedia Barang/Jasa Pemerintah.
6) e-purchasing adalah

tata eara pembelian

Barang/Jasa

melaJui sistem e-cataloguc.


7) Program Rujuk Balik merupakan

pelayanan kesehatan

yang diberikan kepa ela penderita penyakit kronis dengan


kondisi stabi l d a n masih m emerJukan pengobatan atau
asuhan keperawata n jangka panjang yang elilaksanakan eli
fasilita s

kesehatan

tingkat

pertama

at as

rekomendasi / rujukan dari dokter s pe siali s / su b s pesialis


yang

m~rawat.

8) Kondisi terkontrol/stabiJ ada lah suatu kondisi dimana


penderita

penyakit

kronis

be rdasarkan

diagnosis

mempunyai pa rameter - parameter yang stabil sesu ai ta to


laksana

penyakit

kronis

dan

ditetapkan

oleh

dokter

spesialis/sub spesialis.
9) Obat

tambahan

bersama

obat

spesialis/sub
Lanjutan

adalah
utama

spesialis

untuk

obat
dan
di

yang

mutlak

diresepkan
Faskes

mengatasi

diberikan

oleh

Rujukan

peny akit

dokt,,"
Tingkat

penyerta

atau

mengurangi e fek samping akibat obat utama.


J0) Surat Rujuk Balik (SRB) adalah surat yang diberikan oleh
F'askes Rujukan Tingkal Lanjutan untuk m e rujuk h cdik
pescrta

ke

Faske s

TingJ<at

Pertama

daJam

mn g ka

meJanju t l<an pemeriksaan dan pengobatan pesenn dengan


penyakit kronis dalam kondisi terkontrol dan stabi!.
b . Singkatan
Singkatan yang ada dalam Fomas dapa t

berupa bahasa

Indonesia maupun singkatan khusus seperti yang lazim


digunakan .

12

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARtUM NASIONAL

BAB III

PENGELOLAAN OBAT FORNAS

A. Penyediaan Obat Berdasarkan Fornas

Penyediaan obat dilaksanakan dengan mekanisme sebagai berikut:


I. Penyediaan obat di Fasilitas Kesehatan Tin gkat Pertama (FKTP)

a. Pu skesmas
Penyedia obat Puskesmas berpedoman kepada Forn as dapat
dilaksanakan oleh Sa tuan

Kerj a

Perangkat Daera h

(SKPD)

Dinas Kesehatan m e lalui e-purchasing berdasarkan e-catalogue.


b. Klinik
Penyediaan obat di klinik be rpedoman kepada Fomas ya n g
dilaksanakan oleh Instalasi Farmasi yan g a da di klinik . Ji k a
klinik tidak memiliki apoteker , maka pelayanan kefarmasian
dilakukan oleh Apotek J ejaring .
c. Praktik dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi
spesialis layanan prime r
Penyediaan obat untuk praktek dokter, dokter gigi, dokter
spesialis dan dokter gigi spesialis layana n primer mengacu
kepada Fomas yang dilaksanakan ole h apotek sebagai jejaring
pelayanan kesehatan. Mekanisme pe n gadaan oleh apotek dapat
melalui e-purchasing be rdasarkan e-ca talogue.
2. Penyed ia

obat

di

Fasili tas

Kesehatan

Rujukan

Tingkat

Lanjutan/FKRTL (Fasilitas kesehatan tin gkat kedua dan ketiga)


Untuk pelayanan kesehatan sekunder (fas ilitas kesehatan tingkat
kedua) dan ters ie r (fa s ilitas kesehatan tin gka t ketiga) di Rumah
Saki t , penyediaan o bat dilaksanakan oleh Instalas i Farmasi Rumah
Sakit (IFRS) melal ui e-catalogue .

Dalam pen yediaan obat, acuan

yang dipakai adalah Fomas dan mekanisme pengadaannya melalui

e-purchasing berdasarkan e-catalogue.


PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

13

3. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak terdapat dalam Katalog


Elektronik (e-catalogue) obat, proses pengadaan dapat mengikuti
metode lainnya sebagaimana diatur dalam Peraturan Perundang
undangan yang berlaku .
4. Dalam hal pengadaan obat melalui e-purchashing berdasarkan

catalog elektronik Ie-catalogue)

sebagaimana dimaksud butir 1

(satu) dan 2 (dua) mengalami kendala operasional dalam aplikasi,


pembelian dapat dilaksanakan secara manual. Pembelian manual
dilaksanakan

secara

lan gs un g kepada lndustri

Farmasi yang

tercantum dalam Katalog Elektronik (e-catalogue).


B. Penggunaan Obat di Luar Fornas

Pada

pelaksanaan

pelaya n an

kesehatan,

penggunaan

obat

disesuaikan dengan standar pengobatan program terkait dan sesuai


d engan ketentuan yang berlaku. Apabila dalam pemberian pe\"yanan
kesehatan , pasien membutuhkan obat ya ng belum tercantum di
Fornas , maka hal ini dapat diberikan dengan ketentuan sebaga i
berikut:
Penggunaan obat diluar Fornas di PKTP dapat digunakan apabila
sesuai

dengan

indikasi

medis

dan

sesuai

dengan

standar

pel ayanan kedokteran dengan biaya obat yang sudah termasuk


dalam kapitasi dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.
Untuk pengadaan obat di

Puskesmas mengacu pada

Fornas,

apabila di butuhkan dapat dilakukan

pengadaan obat diluar

Fornas

dan

sesuai

kedokteran

dengan

sete la h

indikasi

mendapat

medis

persetujuan

sesuai
dari

pelayanan

Kepala

Dinas

Kes e hatan Kab/Kota.


2. Penggunaan obat di luar Fornas

di FKRTL hanya dimungkinkan

setelah

mendapat rekolTlcndasi dari Ketua Komite Farmasi dan

Tempi

(KPT)

d e ngn n

Kepala / Direktur

Rumah

penggunaan

di

obat

luar

persetujuan
Sakit.
Fornas

Komite
Pengajuan

dilakukan

Med ik

dan

permohonan

dengan

men g isi

Formulir Permintaan Khll!'lIS Obat di luar Fornas sebagaimana


contoh Formulir 2 terlampir.
14

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Pengajuan permohonan penggunaan obat di luar Fornas dilakukan


dengan langkah - langkah sebagai berikut:
(1) Dokter yang hendak meresepkan obat di luar Fornas harus
mengisi Formulir Permintaan Khusus Oba t di luar Fornas
sebagaimana contoh Formulir 2 terlampir .
(2) Formulir terse but d iserahkan kepada KIT untuk dilakukan
pengkajian

obat ,

baik

secara

farmakologi

maupun

farmakoekonomi .
(3) Setelah proses kajian obat sele sai, maka KIT akan memberikan
catatan rekomendasi pada formulir tersebut dan menyerahkan
ke Komite Medik dan Dire ktur Rumah S a kit.
(4) Formulir dengan rekomendasi dari KIT diserahkan kepada
Komite Medik dan Direktur Rumah Sakit untuk meminta
persetujuan.
(5) Setelah mendapat persetujua n dari Komite Medik dan Direktur
Rumah Sakit, obat dapat diserahkan ke pasien.
(6) Biaya obat yang diusulkan sudah terma suk paket INA-eBGs
dan tidak ditagihkan terpisah ke BPJS Kesehatan serta pasien

Skema 2. Alur Pengajuan Obat diluar Fornas

Pcngisian Formu lir


PermintaRn oleh

Dokter yang hendak


m ercscpknn

Pengka)la n obat bail< seears.

L-P_~
__~ol_og_i____u
__
m.u p___~
n p___
m~
__
~ko___~
__ n om i

Komite Fannasi dan Terapi

Rekomr nda"

Proses
penguJuan

Komite Medik dan Dircktur RS

bcrhentl

PEOOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

15

C. Pelayanan Obat
1.

Pclayanan Obat di Fasilitas Kese h a lan


Tingkat pertam a (Faskes Tk. I).
2. Pelayan a n Obat di Fasilitas Kesehal a ll
Rujuka n Tingkat Lanjutan (Faskes Tk .
2 dan 3).
1.

Tingka t Pertama

mas: Ruang farmasi atau


bekerjasama dengan Apolek Jejarin g.

2. Klinik : Instalas i Farmasi/ Apotek


Jejruing.
3 . RS Kelas D Pratama : Inslalasi
Farmasi/ Apotek J ejaring.
4. Praktek Dokter dan Dokte r gigi :
Apotek Jejaring.
5. Untu k daerah terpencil pelayanan
kefarmasian dilakukan oleh Apotcker
di Puskesmas atau Puskcsmas yang
disupervisi oleh Instalasi Farma s i
Kab/Kola (IFK).
6. Apoteker di IFK dan Din as Keseh ata n
bertugas untuk mensupervisi
pelayanan kefarmasian dan
penge lolaan obat di Puskes m as di
wilayah kerjanya.
Klinik Utama, Praktek d okter spesialis,
dokter gigi spesialis, RS Tipe A, B, C dan
D: Instalasi Farmasi Rum"h Sakit (lFR S )
dan atau Apote k Jejaring.
1. Fasilitas Kesehatan Tingkal Pertam s:

Kapitasi.
2. Fasilitas Kese hata n Rujukan: Paket
INA eBGs.

_ _ __ _ _ _ __
16

3 . Obat Kronis dan Obat Sitotoksik


secara terpisah sesu ai

~_ _'___"'_ kan

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

4. Program Rujuk Balik: ditagihkan


secara terpisah sesuai k e tentuan yang
berlaku.
1. Berdasarkan Reko mendasi dari Ketua
KFT dengan Pe rse tujuan Komite Med ik
dan Kepala/Dire ktur Rumah Saki t.
2. Biaya sudah termasuk paket INA
C BG 's dan tidak ditagihkan tcrpisah ke
BPJS Kesehatan dan pasien tidak bolch
diminta urun biaya.

2. Pelayanan Obat Program Rujuk Balik IPRB)

Peserta yang berhak mempe roleh obat PRB adaJah peserta dengan
d iagnosa penyakit kronis ya n g telah ditetapkan dalam kondisi
terkontrol/stabil oleh dokter s pesialis/sub spesial is dan telah
men daftarkan diri untuk menjad i peserta PRB di Pojok PRB,
sesuai dengan ketentuan yang ditetapk a n ole h BPJS Kesehatan ,
serta membawa ke lengkapan dokumen yaitu Surat Rujuk Balik
(SRB), Resep Obat Kronis, Surat Elijibilitas Peserta (SEP), lcl cnti tas
Peserta dan Buku Kontrol PRB .

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

17

Ketentuan Obat PRB

Ketentuan QOOt PRB

No

1.

Pemberi Layanan l a , Resep


" Dalam
penuli s an
resep
hanya
d o kt e r
s pesialis/ dokter sub spesialis /y ang herha k
mere s e pkan obat PRB dan merubah r c se p
obat utama,
b ,Obat
J) Pclayanan obat PRB diberikeo oleh ru a n g
farmasi
Pu s kesmas d a n
Apotek a la u
Instalasi Farm a si Klinik I'ra ta ma ya n g
be ke rjasama dengan BPJS Kes e h ma n,
2) Dalam hal ruang farm a Si, Puskes mas be lum
dapat melakukan pe law '_n a n o b"t PRB ,
maka obatnya disediakan olch Apotck y a n g
bekerja sama dengan BPJ S Keseha lnn ,
dibe rik a n
untuk
Diabetes
Me litus , I
O ba t Obat
Hipe rtc nsi , Jantung, Asma, Penyakit Paru
Obstruktif Kronis (PPOK), Epilepsi, Gan ggu a n
Stroke , S indroma
ke sehata n jiwa kr~nik,
Sistemik Lupus Erite m a tosus (SLE) se suai
ketetapan Menteri Kesc hatan,

I
I

3.

Ac uan
Obat

Daftar

I a,

Obat -oba t yang dire sep k a n aleh d o k te r


spesiali s /dokter sub spesialis/di PKRTL
untuk PRB harus s e suai dengan obat ruj uk
balik yang tercantum dalam Parn a s,

b, Oba t tambahan sesuai Dafta r Oba t For nas


yang berlaku,
c, Untuk

jumlah maksimal ob a t ya n g da pa t
dibe rik n n
m c ngikuti
d a ft a r
pe resep nn
maksimal y ang telah dite ta pka n ,
1:,.
'4'::"'"-+"::p:-e-n-y-e-d:7ia
- a -n- O
=-b-a-t-t--;0::7bat PR B s eperti y ang l e rc,~ n tum d a la m Fa rn a s

r'

PRB

tc rs edia di Apatek
Fa rmasi ;'KTP,

1c5,

Pembiayaan aba t
PRB

cL

J ej a ring

atau

In s ta lasi

8i ay a
Obat PRB y an g dita gihk a n k'pa da
BPJS Ke s chatan men gaell p,Cld o h a rga <l asa r
abat sesuai e-cata!ogw: dit a mhEl h hi a y a
pel a ya nan kefannasian ,

b, Penag ihan Obat PRB


Klaim abat PRB ditagihkan s eca r a In pi sah
18

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

No

Uraian

Ketentuan Obat PRB

oleh Apotekjlnstalasi Farmasi kepada BPJS


Kesehatan
sesuai
dengan
ketentuanjprosedur klaim yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.

6.

Ketentuan La;n

a. Mekanisme prosedur PRB dilakukan sesuai


dengan peraturan yang ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan.
b. Hal - hal yang perlu diperhatikan pada saat
melakukan verikasi resep obat oleh petugas
farmas; adalah:
1) Pastikan diagnosis penyakit yang dirujuk
balik masuk dalam ruang lingkup PRB.
2) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan resep oba t.
3) Pastikan kesesuaian obat yang diberikan
dengan daftar obat Fornas untuk PRB
yang berlaku dan ketentuan lain yang
beriaku.

Tabel 2. Daftar Obat Fornas untuk Program Rujuk Balik JKN

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

19

SUB KELASTERAPI/NAMA
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN

KELAS
TERAPI
2.

Tl
4

Lab SR 60 rng
tCl b 80

Ing

~on
I
la b 30

---

- .
- -

rng

glirnepirid
I. l ab I rn g

---

---

_~~ tab 2 m g
6

3. lab 3 mg
4. I tab 4 mg

gli pizi d

I. I l ab 5 m g
2. Jtab 10 mg

m et fo rmin

I . 1 tab 500 mg
2. 1 tab 850 mg

16.2.2 Antidiabetes
1

b)

1.

2.

3.

,~

~~renteral

Untuk diabetes melitus tipe 1 hams dimulai dengan

huma!l insulin_._

Wanita hamil yang memerlukan insulin m aka hams

menggunakan hUman insulin.

short actinq

inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,

p e nfill ca rtrid ge)

Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka


diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
interm ediate acting

inj 100 U l /mL (kcmasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge)

Untuk diabetes melitus tipe 1 atau tipe 2 yang tidak


terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.
mix in s ulin
inj 100 Ul/mL (kcmasan vial, cartridge disposible,
pennll ca rtridqeL

analog in sulin :

11.

20

-- --

human insulin :

a)

~dacting

Il1j 100 U I /mL (kcmasan vIal, cartndge dlSposlble,


penfill cartrid e
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
insulin.
~. act'in9.
Il1j 100 UI/mL (kcm"san vial, ca rtridge disposibl
penfill cartridge)

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Untuk diabetes melitus tipel atau tipe 2 yang tidak
terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat
diabetes oral.

KELAS
TERAPI

3.

mix insulin

inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,


penfill cartridge)

-----------------------------
-

, .
'1!;~yt_
.. -~
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan:
Pemberian obat antihipertensi hams didasarkan pada prinsip
dosis titrasi, mula! dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan outcome tekanan darah terba!k.
1
amlodipin
I. I tab 5 mg
2 . I tab 10 mg
2
atenolol
I. I tab 50 mg
,
2 . I tab 100 mg
3
bisopro101
Hanva untuk kasus h!pertensi.
I. I tab 5 mg
4
diltiazem
I. I tab 30 mg
2. I kaps SR 100 mg
3. I kaps SR 200 mg
5
doksazosin
I. I tab 1 mg
2. I tab 2 '!!!L
6
hidroklorotiazid
1. I tab 25 mg
7
imidapril
I. I tab 5 mg
2. I tab 10 mg
irbesartan
8
Untuk hipertensi yang !ntolerans! terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 150 mg
2. I tab 300 mg
kandesartan
9
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
I. I tab 8 mg
2. I tab 16 mg
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

21

SUB- KELAS TERAPliNAMA

GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

: :;::1
~

__~__~____~~_________ PENGGUNAA~N
~______________
10

11
Untuk hi~Etensi
I. ta b 0,15 mg

beratp~da

kasus rawat in.a

lis ino ril


1.

t a b5 ~

2. I Lab l Om B
1--__.,.-::-__-+-""
3. I "b 2 0 nU't
13
m e tild9.E.a
_ . _______________

Selektir untuk wan ita hamil.

1. la b sa l 2 50 mg ___

14
J1 ire~ ipin
_ .

I. ka ps 1Q.!11li
_
.-;::--I-'"=a;:.::n,!;ya untuk preeklaml'sia dan tokolitik.
2
ta b S-R

2ci-;;:;g----- ..

la b SR J O mIL..
perindop rilarginin
3.

15

------

_______

1,-. lnh .'~_mg

16

p ro ra n o lo l
I. ta b 10 mg.

17

ranl l Jril
l ' l l; b 25 m~
2. tab_5 mg
3. ~ lcth 10 mg
te lm isartan
Untuk hipertensi yang intolera'nsi terhadap ACE

18

inhibitor.
1. t b 40 m
2 . t b 80 mg
19

villsnr t:1n

Untuk hlpertensi yang intoleransi terhadap ACE

---I

linhrtor.
20

1.
la b 80 m ;...
2 . ta b 160 109
vc r.qpBmil
1 . I ta b 80 n.:>g,_________________
2 . t a l> 240 m

17. OBAT KARD=.;~~=


IOVASc:.=-=::.:
KUL E
=:R
:..::...._______________________
17.1 ANTIANGINA
---------1

ate nolnl
1. l! ab 5 0 m

J
22

PEDOMAN PENERAPAN FORMULAR IU M NASIONAL

KELAS
TERAPI
2
3

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERlK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
I dilt i,azem Hel
I I.
t.a b 30 mg
gl iseril trin itrat
I. ~ t ab sublin ~5 mg
2. I bps SR 2,5 m g
3 . I kaps SR 5 mg

- -

iR.2 S~in i trat

I.

tab 5 mg
2. I tab 10 mg
17.2 ANTlARlTMlA
I
I-~iod aro n
I . ta b 200 m g
2
c!igoksin
l. l~~bo25 mg
propranolol
3
I. tab .10 mg
I Untuk kasuskasus dengan gange:uan tiroid.
4
verapamil
- - -
Untuk aritmia sUl>raventrikuler.
I. tab 8 0 mg
,..!1:;l ANTIHIPERTENSI
I
I ramipril
I I. tab 2,5 mg

--- - -

~ ANTlAGREGASI. ~LATELET

asam asetilsa.lisilat (asetosa.ll


1. tab 80 mg
2. tab 100 mg
2
r-~~~ idogrel
Hanya die:unakan untuk pemasangan sten j antune:.
Saat akan dllakukan tindakan PTCA dlberlkan 48 tab.
Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderlta recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
~ase (PADI.
....__
Pasien yang menderita slndrom koroner akut : NON
STEMI (unstable anainal dan STEMI.
Hatlhatl Interaksi obat pada pasie n yang men ggunaka.n
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
I. I tab 75 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
bisoproloi
I
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fun sl ventrikular sistolik vane: sudah terkoml>ensasi.
1. tab 2,5 mg
2 . tab 5 mg
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

23

r--

KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN

Hanya untuk gagal jantung dengan atrial flb rllasi atau


sinus takikardia.
3
4

ka~~~~___
I.
2.

5
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6 25 m g
6

spiro nol uk ton


1. I tab 2 5 mg
r~ ril

I J. !tab 5 mg
2. tab 10 mg
~~.

I
I

OBAT u!\tu.k S~~RA!'l NAPAS


26.1 ANTIASMA
1
am r Ofilin r-:---
I.
tab 150 mg
2. tab 2 0 0 mg
1-- 2 bud es onid
I. serb ih 100 meg/ dosi s
---Tidak untuk serangan asma akut .

Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.

2. ih 2 00 meg/dos ls
Harus melaDlpirkan hasil peDleriksaan spirometri.
3
bud eson id - for m oterol (fixe d combina tion)
J. ih 80/4 .5 meg
Untuk ruDlatan teral>i asma pada pasien usia >6
tahun.
Harus melampirkan h asil pemeriksaan spirometri.
2. ih 160/4!5 meg

al
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia > 6
tahun.
bl Terapi simptomatik pada pas/en denga n PPOK
berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.
4
deksametason
I. tab 0 5 mg_ _ _
5
fe noterol HBr

Hanya untu~ ser~ngan asma akut.

I
24

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

KELAS

TERAPI

10

11

12

13

SUB KELAS TERAPljNAMA


GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
I. I aerosol 100 m e g/ puff
2. I cairan ih 0 1%

ipratropium bromida

Untuk pasien PPOK dengan exaeerbasi akut.

Tidak untuk 'ane:ka panane:.

l. ih 20 meg/puff
metilprednisolon
I. tab 4 mg
2. tab 8 mg
3. tab 16 mg

salbutamol
l. tab 2 mg
2. tab 4 mg
3. lar ih 0 5 %
4. s ir 2 mg/5 mL
5. aerosol 100 m e g
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
ISindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
Harus melam~irkan hasil p e meriksaan spirornetri.
6. serb ih 200 meg / kaps + rotaha ler

teofi lin
I. tab 100 mg
2 . tab 150 mg
3 . tab SR 300 mg

terbutalin
l. tab 2 5 mg
2 . serb ih 0 , 50 mg/ d ose

kom b inasi :
125 m eg
a . salmeterol
b . flutikas on
150 meg
propion a t
Tidak diberlkan pada kasus aama akut .
l. ih 50 meg/ puff

kombinasi :
a. salmeterol
15 0 meg
b . flutikason
1 100 meg
propionat
Tidak diberikan pada kaaua aarna akut .
I. ih 100 meg/ puff

kombinasi ;
150 meg
a . salmeterol
b. flutikason
1250 meg
propiona t
Tidak diberikan pada kaaus a8ma akut.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

25

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. ih 2 50 me ~r
26.2 ANTITUSIF
[ ko_c!i;_' _ _
KELAS
TERAPI

I. .Jab 10 rn ~
2 . . ta b 15 m g
3. tn b 20 m g
....2 6 .3 EKSPEKTORAN
n- a sel"il si ste in

~ OBAT untuk SALURAN NAPAS:-:--,=-=====-==-===-_


~4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
I
i rar ro p~' m h ro mld "
Untuk..l!asien PPOK denga~xa cer ba si akut.
Tidak untuk iangka-'pa~ang .
1. ih 2 0 ~1("g/ puff
2
tiotropium ...
_ _ _ _ _ _ _ ._
Satu aket berisi 30 tablet d an 1 h andihaller .
I.
18 m e ,. h a ndiha lle r
2.

fel11l0in Na

1. ~ps 50 m g
2. ka }s 100 mg

feno b n rbit,,1

1 .--,--' ~Q.10~
,----_+.2=.- ta b 100 mg
3
k a rb'J.maz<::Q1O

1 tab 200 m

2 . sirl OOmyJ S rnL


4

val proat

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general


~~).

1.

2.
3.
4.
5.
~

I11 g
mg
mg
fl}g

5 mL

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK


I
t a s ~m m e fpnR m Rt
I !<.'!P_s ~5Q.112
2

26

ta b s a l _ 50
lab sal 500
l ab SR 250
:ah SR 500
sir 250 m

knp s 50 0 l1]g _

PEDOMAN PENE RAPAN FORMULAR tU M NAS IONAL

_ _

---t

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
ibuprofen

I , I tab 200 mg

2, tab 400 mg

3. s ir 100 mgL 5 mL

4 , I sir 200 mgj5 mL

~3
rE:~Var diklofenak

\. tab 25 mg

2, tab 50 mg

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI

PALIATIF

8.2 IMUNOSUPRESAN
hidroksi kJorokuin
I
Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus
eritematosus.
I. tab 200 mg

2, tab 400 mg

16.5 KORTIKOSTEROID
I
metilprednisolon
1. tab 4 mg

2, ta b 8 rng

3, tab 16 mg

2
prednison
1. I tab 5 mg
29 VITAMIN dan MINERAL
I
kalsium karbonat
1. tab 500 mg

kolekalsiferol (vitamin D3)


2

Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke


atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium
ion 1 1-2 5 mmol.
I. kaps lunak 0 25 meg

2, kaps lunak 0 . 5 meg

KELAS
TERAPI

---

23.PSIKOF~

23.4 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
I
I. tab 0 5 mg
2. tab 1,5 mg
3 . tab 2 mg
4 . ta b 5 mE

kJorpromazin
2

I. tab sal 100 mg

risperidon
a) Monoterapi schizophrenia.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

27

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
b) 'I Adjunctive treatment pad a pasien bipolar yang
tidak memberikan re s pon dengan pemberian
lithium atau valproat.,
I. tu b sa l I mg
m~gL---2. ta b sat2~
3 . i ta b 3 mg
~--------trifluo~ ra z in
- - - -- - - - -
4
l. ] tab sa l 5 mg
t-------
OBAT UNTUK PENYAKlT STROKE
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.4-Ai;~TIAGREGASI PLATELET

asam a setil salL'll latJ9 sP tosall


KELAS
TERAPI

l
~

;f r: b 8 0 mg
2 . ta b 100 mg

kl o pidogre l

Hanya digunakan untuk ~emasangan sten jantun.&- ._

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4 8 tab.

Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.

Paslen yang mendenta recent myocardIal tnfarctlon ,

ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial

Disease [PAD) .

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON

STEMI lunstabl~ anginaL d a n STEMI.

Hati- ilati interaksi obat pada pasien yang menggunakan

obat-obat golonen proton pump inhibitor (PPIJ.


l. tab 75 mg

,-

17. OBAT KARDIOVASKULER


17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
I
asam asetils al isila t lase tos a l)
J. ta b 80 mg
2 . I tab 100 mg
s imvas tati n
2
Sebagai terapi tambahan terhadap tera pi diet p ada
"'pasien I:!.iperli idemia dengan:
a) kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa
komplikasi diabetes melitus/PJK.
bl kadar LDL> 100 mg/dL untuk pasien PJK.
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan s etiap
6 bulan .
I. tab sal ]0 mg
2 . ta b sa l 2 0 mg

--

-'
28

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA


GENERIK/SEDlAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
J! 9 VlTAMIN dan MINERAL
--
1
l'iridoksin (v ita min B6)
1. ~ 10mg
2 . . ta b 2 ;5 m R _
2
siano ko b a la m in (vit..ai0in B 121
--
I. I tab 50 ~
3
.ti<l01inJvitamiQ. 13 1)
1. tab 50 m g
KELAS
TERAPI

3.Pelayanan Obat Kronis

Pelayanan obat dib e ri k ~n mel a lui ins talusi


farmasi di FKRTL at a u apotek yang h ck e rJ a sama
dengan BPJS Kese h a tan.
Gbat yang diberikan untuk peny akit kronis yan g
belum dirujuk balik dan penyakil kroni s lain I
yang menjadi k e wcnangan FKRTL.
Aeuan
Gbat

Oaftar

2. Oa ftar obat yang diberikan sesuai c1e n gclI1


yang tereantum dalam Fornas.

3. Untuk Jumlah makslmaJ obat yon g dapo l


diberikan
m e ngikuti
dafta r
pe re sepan
maksimal yang l e loh ditetapkan ol e h BPJS
Kesehatan.
Penyed ia a n G bat

G bat penyakit kronis di F KRT L deberik a n


maksimum untuk 1 (s a tu) bulan s e suai indikasi
mcdis, dengan kelenluan sebagai berikul:

a. Gbal diberikan sebagai bagian dari Paket


INA-CBG's, dan diberikan minimal 7 (tujuh)
hari.
b. Bila sesuai indikasi medis diperlukon
tam bah a n hari pengoba tan , obat d il; e rika n
tcrpisah diluar pake t INA-CBG 'S d a n harus
tereantum pada Fornas, de. ngan pemberian
maksima! 23 (dua puluh tiga) hari.

PEDO MAN PENERAPAN FORMULA RIUM NASIO NA L

29

No

5.

Ketentuan Obat PRB

Uratnn

a. 8i ays oba l ya ng ditagihkan okh Insta la si


Farm as i di FKRTL atau Apotek yang
be kerj asama dengan SPJS Kesehatan .

Pemb w ya an obat

b . Siaya obat yang ditagihka n oleh In s t'a lasi


r a rmasi eli FKRTL atau Apotek m e ngae u
pada harga dasar obat sesua i ('-catalogue
ditambah biaya pelayan a n kc farm asian

4. Pelayanan Obat Program Pemerintah

a. Pelayanan

Kese h a ta n

bagi

Tuberkulosa

(TO),

m ala ria,

m merlukan

rehabilit <tsi

peserta
kusta,

medis

penderit a
korban

dan

Hl V / AID S ,

n a rk otika

penyak it

la in

va n g
yang

ditctapka n oleh Menteri. dimana pelayanannya dilakuka n di


FKRTL

teta p

dapat

dikl a imkan

sesua i

ta rif

INA- e BGs,

scd: tn g knn o b a tn ya m e n ggu n a kan obat prog ra m .


b. Pen yaki l yan g
pem erintnh

p~"'ymwJ)

seperti

obatn y a men ggu n akan obat program

pe nyakit

HIV / AIDS,

Tu be rk ulosa

ITS),

malari a. kusta , ko rban n'J)'ko t ika yan g m emul ukan reha b ili tas i
medis dan penyakit l''l in y an g ditetapk a .C1 ole h Men le ri, di n tur
secara ttrse ndiri .
c. Obat un t uk pt'!:lyanan n.!m aran
progra m

pt'lllt.' ri n u-Ih

van g

m elaJon

ditan ggung

merupak an ob,.,
o [("'h

p eIl'l~ r i r~\;lh

u iJn/ a ta u pr l1wr in tnh {'l acTa!:.


d. Penyed iaan
Dl sl ribusi ob.-:u progTam TIl el;:{ lui D jn8

I<: u 111 <:1h

Saki!

K<:'sl.tha ta n Pn)\'ln ::;i ,

u it unjll k j ln s alas;

Fannasi

K" iJu p a ten j Kota .


Oh a\ u ntuk pe iuv" n oll rU nl a WJ1 m e tadun dopat di pcrokh di
F'KTP tf'rtent u ya ng d illi njuk sc baga i in stitus i PI rl erinl;\ w'l.iib

lapnr .

30

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAStONAL

5. Pelayanan Obat Hemofilia, Onkologi dan Thalasemia


a. Pemberian Obat Hemofilia

Pemberian Obat Hemofilia dilakukan dengan ketentuan sebaga i


berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat-3,

2) Fasilitas

kesehatan

tingkat-2

dapat

memberikan

obat

dengan mempertimbangkan kemampuan fasilitas kesehatan


dan kompetensi sumber daya manusia kesehatan,
3) Peresepan obat sesuai dengan protokol terapi dari dokter
spesialis/sub spesialis yang merawat peserta pad a fasilitas
kesehatan tingkat-2 dengan mengacu pad a rekomendasi
pengobatan sebe lumnya dari dokter spesialis pada fasilitas
kesehatan tingkat-3,
b. Pemberian Obat Onkologi

Pemberian Obat Onkologi dilakukan dengan ketentuan sebagai


berikut:
1) Pemberian obat dilakukan di fasilitas kesehatan tingkat -3,
2) Fa s ilitas

kesehatan

kemoterapi

tingkat-2

dengan

dapat

memberikan

mempertimbangkan

obat

kemampuan

fasilitas kesehatan dan kompetens i sumber daya manusia


kesehatan,
3) Harus memperhatikan hal - hal sebagai berikut:
a) Peresepan obat a nti kanker hanya boleh dilakukan oleh
Dokter

Ahli

Onkologi/Spesialis

KonsuItan

Bidang

Onkologi dan harus dilengkapi dengan protokol terapi dari


dokter yang

merawat

dan

telah

disetujui

oleh

Tim

Onkologi (Cancer/Tumor Board), kecuali obat goserelin


asetat dan leuprorelin asetat untuk terap: endometriosis
dapat diresepkan langsung oleh Dokter Ahli Obstetri dan
Ginekologi,
b) Untuk

Rumah

Onkoiogi/Spesiaiis

Sakit

yang

Konsultan

memiliki

Dokter

Bidang Onkologi,

Ahli
maka

peresepan obat anti kanker dapat diberikan oieh dokter


PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

31

tersebut d e ngan Pt; ""'t llj lli'ln Till1 O n>''''''gi (Co l1 ('I , 1 Trill""
Board).

c ) Untuk Rumsh S;Ji<i l yang t id sk m c mrliki Do kl (' " \hli


Sp L'~ ialis

O nk ol()gl /

Kon s ultan l1 id iln g Ollkologi. It,al{;..

keptltusan p" re s epa n p e rtama ()bal a llti klllke r 1r.. 1

IS

dilakukan oleh Rumah S akit ya n g memiliki Dokle,- r\hl!


Onko logi/Spes iali s Konsu ltan Bidang Onko logi. Peresepan
se la nj utnya
Rum a h

dapa !

Saki !

diberikan

terscbut

o leh

dok ler s pcs i,t1i s

sesu a i

rekomendas i

di
dEl n

p erse tujtlan Tim Onko logi (Canc<,,-/ Tu mor B oard).


d) Pen g;1juan kla im p "cla pemberinll " hell ke n otC'fClPI "erlahr
sestlai dcngi.ln tarif cl a s a r
ke m o terapi

JNA- CBG'~

ditnrn lwh I.ol'il o hnl

yang j enis nya scsu a i d enga n

l'ol'll [l ,. d a ll

besarannya sesual dengan e -catalogue.


e ) Untuk Jl lmlah
m c ngikuti

m nksimal obat ya ng

daftal'

peresepan

dapat

mak si mal

dib( rikiln

yang

!<'Ia h

ditetapkan.
c. Pemberian Obat Thalassemia

Pem be ri a n

oba!

th a lasse mia

dilaku kll l

de nga n

k let lLu>t 1l

sebaga i berikut:
I) Pembe rian obat dil akuka n di fa s ilil ;" kesehalan t !ng k<' 1 .\.

2) Fas ili tas

keseha tan

t h a lasse mia

den g'

t ingkal- 2
1\

d a pa!

m e rn bcr d l11

mempen imb'lllgkan

fasilitas kesehatan dan k o mpe te nsi s m n bc r

"ba t

kf'nl..' 1I1fJl ra n
ddV ;]

mdtlusi

kcs(' hatan.
3) Apabila

hendak

dilakuk a n

di

",~kcs

ItIl,.(k itl- 2

peresc pan obat yan g clibe rik an haru!..i sesl!u i

den ~a ll

muka

protokoJ

terapi dari dokte r spcsi8 li s/s ub spesi:. Ii'l "R n g nwra wat
4) Peserta pada fas ilit as kes(' h a tan ti n )<k,1I -2 (knga n m enga (' u
pad a

rekomend us i pcngoba tan

scb<'!u mny a

dnri

d rlkl.c r

spesialis pada fasili tas kese ha tan t ing ka t :l .


5) Dabnl kondisi tertenlll pe mbe rian olxl! ti wlassl'llllu du p ac
di la kukan di pe laya na n rawa t jala n _

32

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARI UM NASIONAL

D. Peresepan Obat

Peresepan obat di fasilitas kesehatan didasarkan pad a daftar obat


yang terdapat dalam Fornas sesuai indikasi medis dengan ketentuan
peresepan sebagai berikut:
J. Apabila resep yang dituliskan oleh dokter, dokter gigi, dokter

spesialis dan dokter gigi spesialis adalah obat bernama dagang


namun tersedia produk dengan nama generik (INN), maka petugas
ApotekjInstalasi Farmasi dapat langsung mengganti obat tersebut

(auto switching) dengan produk dengan nama generik (INN).


2. Obat yang dapat diresepkan FKTP adalah obat yang digunakan
untuk pelayanan kesehatan dasar dan diberi tanda eek (--J) pada
kolom "FASILITAS KESEHATAN TK J".
3. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat kedua adalah obat
yang digunakan untuk pelayanan kesehatan sekunder dan diberi
tanda eek (,i) pada kolom "FASlLITAS KESEHATAN TK 2".
4. Obat yang dapat diresepkan FKRTL tingkat ketiga adalah obat yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan tersier dan diberi tanda eek
(--J) pada kolom "FASILITAS KESEHATAN TK 3".

5. Obat

diberikan

sesuai

dengan

restriksi

penggunaan

yang

tereantum dalam Fornas yang merupakan batasan terkait dengan:


a. Pembatasan Indikasi.
b. Jumlah dan lama pemakaian obat untuk tiap kasusjepisode.
e. Kewenangan penulis resep.
d. Perlunya pemantauan terhadap kemungkjnan timbulnya efek
samping.
e. Ketentuan hanya dapat digunakan untuk kasus-kasus tertentu.
f. Perlunya monitoring ketat atau pertimbangan medis.
g. Perlunya pechatian terhadap sifatj eara kerja obat.

h. Perlunya eara atau perlakuan khusus.


1.

Perlunya fasilitas tertentu.

j. Ketentuan dikombinasikan dengan obat lain.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

33

6 . Pe re s e pa n m a k s im a l
Pt'resep <J11.

rna k sim al

ob;) l a d a la h

p edOln a n

j u nl la h n"!,'"!k s in1..-d

untuk pe rese pa n , na m un apab da m emc rl u l",n k bi b


den.g<"1n

indikas i

medis,

ma ka

dip e rlu k~ l.L

iJ a m ' ~lk ~t: s u a i

pl'rs ~ t ll lll an

1( rrli lc

Medlk d a n Ke p a la / Di re ktur Ruma b S aki t.


Tabel 3. D a fta r Perese pa n Ma k s im a l D a la m Fo rnas
Sub kelas Terapi/Nama
-~I~ Peresepan
Generik / Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi
Maksimal
f-cl:-.-A:-:N='A:-:L:-CG::CE::-S::CI~K:",";AC:N:::T:2IPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID,

ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK


fc n ta n il
------
r-
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat
yang tidak respon dengan opioid lainnya
dan harus diberikan oleh tim medis yang
d apa t melakukan resusitasi.
patch : U;;:tuk ny~ri pad a pasien kanker yang
tidak teratasi dengan analgetik opioid .
Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih
dahUlU jika memung.kinkan .
_ __ _
inj 0 ,05 m g/ mL (l. v )
_
~ S-:'mp ! k as u s
10
2 . pa tch12.- m c g/j a m
_
_
_ p a tch / blll " n .
3
p a tc h 5 m eg/ jn m
10
L
p,-,tc h / lJll I:ln.
f---::::---+-.,.4c:..--!-lrp,a tc h 50 meg/ p m
5 p a tc h / h u la n .
2
kori c in

} . T ta b 10 mg
20 ta bj rn inwl.

ta b 2 0 mg
:2 0 ta b / Illi liggu.
J
m o rli n He l
Hanya untuk pemakaian pada tindakan
anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan
untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak
respon terhadap analgetik non narkotik atau
nyeri pada seran~an jantllJ!g___
__30 \, n b /bl i\ n n .
1.
tab 10 m g
2. ta b S R I O m g
. 3 0 la b / b u b n .
3.
w b S R 15 m g
J il t ~lb / l> l1 l o n .
1 a mp/he ir!.
4 . ._ inj 10 m g/.'!ll-d!...m J s.k .J ivJ
4
p e tiriin
1._ i!,j 5 0 rn ~"'-1i.~ . /s k .f iv . )
2 am p /ha n
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri
sedang hingga berat pada pasien yang
dirawat di Rumah Sakit .
Tidak digunakan untuk nyer! kanker .
No

"I

2.1

I
34

PEDOMAN PE NERAPAN FORM ULARIU M NAS IONAL

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Restdksi
5
s u fe nta ni l
l
j Elj 5 mcg/ mL (i .v. )
Ha nya untuk tindakan anestesi yang
diberikan dokter anestesi
1 .2 ANALGESiKNON NARKOTi j{"

Peresepan
Maksimal

No

3 via l/ ka su s .

H'

i bu f ~O fe n
I b tl/ kasu s.

s ir 100 mg/5 mL
2 . s ir 2 0 0 mgL 5 mL
ke topro fe o_ _
I

l _btILka s." ",

----

~Om K

, 2 s u p /ha ri,
m nk s 3 ha ri.
Untuk nyeri sedang sampaib erat pada
pasien yang tidak dapat menggunakan

analgetik secara oral.

Pemberian maksimal 3 hari .

I
3
ke roro lak
.
I.
io j 3 0 m g/ mL
2 3 amp / hari,
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat untuk
pasien yang tidak dapat menggunakan
..i'.na.lgetik secara oral.

Pemberian maksimal 2 hari.

I
4
n Rlrium dik lo fe o ak
30 tab /b u la n.
I. I tab 25 '!lK...
2 . I tab 50 mg
30 ta b / b ula n .
5 j>arasetamol
s ir 12 0 m g/5 m L
I.
.1 2 btl / ka s u s .
2.
tt s 60 m g / O,6 m L
,I 1 b tI Lk <lS US.
3.
drips (io fu s) 1000 mg / 100 m L
Hanya untuk pasien leU yang memerlukan
f
antipiretik berkelanjutan.
6 t ra madol
_ _5a mp / h ~
1.
in j 50 mgL mL
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat
pasca operasi yang tidak dapat
meng~nakan analgesik oral.

--- -

: 3 ""/b,""~

# A~TIPlRAI

."'!OQu ri n oL . - Tidak untuk nyeri a k ut .


1. I ta b 100 mg
2 . I ta b 3 0 0 m g
2
ko lkis io
1. I tab 5 00 m eg
p ro be n esid
3
I.
ta b 5 0 0 m g
2 . ANESTETIK
~ OBAT-iintuk PROSEDUR PRE OPERATIF
T rrlldazolam

' 3 0 ta b /b ul a-n-.
30 ta b / b ul ::l0
3 0 ta bL bu la o ,
30 tab/bul a o.

PEDO MAN PENERAPAN FO RMU LA RIUM NASIO NA L

35

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
D ai-at digunakan untuk pre medikasi sebelum
induksi anestesi dan rumatan selama anestesi
umum~
. ~__~~~~______________________

Peresepan
Maksimal

:--o-:----~ Dosls rumatan


rumatan : 1 m : 1 mg/j a m (24
2. In) 5 m g / mL (t.v .)
rng /hari) .
Dosis pre
DOSIS pre medikasi: 2,5-5 mg (hanya Ix
medikasi:
pemberian).
2 .5- 5 mg
(h a nya

~i 1 m E/ m!. (i.v .)

+Dosis

___IJ x p,;mb crJa n)

3 . ANTIAL~ OBAT untuk ANAFIL:;:A


==IS
KS"'=-_ _ _- ,_

_
d e ks a mf'tas nn

1. in j'; m g/m LJi\'.J i. m .l


4 a m ~ri .
2
lorata din
' labl U mg
~a b i h r i,
maks 5 h a ri.
+
3
s c tl r izin _
1 ta b / hari,
ta b 10 m g
_ _...,....'-",a
ffi ",k s 5 h a rI.
2 . s ir - mg/5 m L _ _
1 br lL5as lI s .
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI= -_ _ _ _ _ __

f
11.

~laZ~~j~ m g /mL (i.v. )

10 Cl mp / knsll s,

Hanya untuk i.v

2.

lar re k ta l 5 m g / 2,S mL

3 . la r re kta l 10 m g / 2 , 5 m L

[ kccua ii 11 l1tuk
kasu_s di leu.
2 l u be /hari,
bi la k~rlJi:
2 tube/ hari ,
~ i la k ej ctng .

r, 'nil oin Nu
I. _ kn2!? 50 m g
2 . kaps .lQ9 mg
. J . ' inl 100 ,ng/2 m L

g O l<apsl.!>' lllln
()O i<al?sLE u l~U l

Dapat di gunakan un l uk st atus k on; i.dsivus .

Do s is a w al
m al<s 10 am p,

chla nju l kan


d e/l{~a[l

+.

Ill)

r Ul tl a tan .
4 ;)Il1 [1 / il mt.

.S.IUn g/ mL

I?apa~_ci_~g.t_~akan

u n tu k status

ko nvuJs~vu s ,

It'll o b;!r bit ...d

,
~2

1,11.J 30 m~
lab 100 mg

C,O tn bj hu llln .
.40 m g / kgBB.

.1 .
IIrj :'i O ms/mL
k arb a m f-l zepin
I
tn t> 20 0 mg
2
s ir 1.00 mgj 5 mL

PEDOMAN PENERAPAN

FORM U ~

12 0 ,,, bi b dn n
1 Giij'hu lan
IU M NASIONAL

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/ Sediaan/Kekuatan/ Restriksi

No

v a l roat

--

Peresepan
Maksimal

I-Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general

epilepsy).

1
9 0 tab/ bu~
ta!o sal 2.?0 rn g
2. ~~8 1500mg_
bO tab / bulan.
tab S R 25 0 mg
3.
~tab fbu lan .
r
4 . ta b SR 500 mg
60 tab / bulan.
5.
sir 2 50 mg/5 mL
5 btl/bulan.
6. ANTllNFEKSI
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta laktam
1

I
3

sefazolin
s e rb inj 1 gjvial
Digunakan pada profilaksis bedah untuk
mencegah terja_din~a infeksi luka operas;'
seftazidim
I.
serb inj 1.000 mgLvial
Terapi Iini ketiga sediaan injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien yang telah resisten
dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan
hasil resistensi test).

Selama 2 4 Jam.

10h ~

t~efl..rEk~im

1. tab 250 mg
2 . tab sal 500 mg
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.4 Makrolid
I

--

10 tab/kasus.
10 tabLkasus .

azitromisin
I.
tab 250 mg
2 . tab 500 mg
3.
sir kering 200 m g/5 mL

--

3 tab/ kasus.

--

~ ab/kasus.

I btl/kasus.

6.2.2.6 Kuinolon
1

'2'
3

levoOoksas in
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
1.
tab 500 m g
1 2.
inf 5 mg/ mL
onoksasin
1. T~ab 2 00 m g
2.
tab 400 mg

maks IO -~
maks 10 hari.

siproOoksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
I.
inf2 mg/ mL

6.2.2.7 Lain-~n
I rne ro[le nem

'-t

maks 10 h m l.

4 btl / hari.

=r=

PE OOMAN P EN ER APAN FORMULAR IUM NASIONAL

37

Sub kelas Terapi/Nama


Peresepan
Generik / Sediaan / Kek-.!!atan / Restriksi
Maksimal
a ) Hanya untuk terapi Hni ketiga yang terbukti
-,------t- ESB_L pos i tiL
-----'
LJ) Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika
: bakteri penyebab masih sensitif terhadap
antibiotik lini satu maka meropenem
1 dihentikan dan diganti dengan antibiotik
~sesuai.
_ __
c ) Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah
jantung.
l~rb inj 500 m g/v ial
Febrile
neutropenia :
'J.
serb inj 1. 000m g/ vial

dos i s 1- :'\
g/ h ari. sa m pa i
ANC l!io t a s
SOO / m m3.

Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:

dos is I :'\ g/ h a ri
111 :l k s 7 ha ri.

Jm)
I.

o nid!,zo_1_. _ __
I" r i llr 5 m g/m L

6 .3 ANTIINFEKSI KHUSUS
-- --6 .3.2 Antituberkulosis
I IeISl1lbUIOI - - -

I I.

---=r

lub 4 00mg

Dapat digunakan untuk paduan OAT kategori


2, ta!lap.!apjutan.
1 tab/IS kg BB, maksimal selama 4 bulan
}a!!.tutan_pem~eri_an 3x seminggu .
_ -f,Di~nakan untuk TB MDR.

'2

2
lab 500 m g
ison iazid
I.
lab 100m

_ ___

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada


anak.
10 "!.g/kg BB , maksimal 6 bulan seti~ hari.
2.
l ub 3 00 m g
Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada
ODHA dewasa .
1 tab(3~O ~g)l .~ari., E1~~~~1 6 bul,a n .
.piJ"~!!,n!njd._
.
g
_ ---_.. -
1. 1 l<1b500m
Digunakan untuk TB MDR.
20-30 mg/kg BE.

38

PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NAS [ONAL

15 I11g/kg Bf:l.

l1laksimD [
g cl;-,m;) 4 hul a n
l;mj ul ;m
p,' rn bcri;)11 3x
" .-", i 11 1).1-'-11.

-I

10Il'l g / k g HB,
l1.1.'lk s im a ! 6
IJU !8 11

set i o p

tl,iJri.
1 l a b [J Ua mg)/
h .:-' r j, lllaksima l
h [;UI "I1.

20- .1 0 m g / kg
, Em .

No
4

Sub kelas TerapiTNama


Gelle_r j.k/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
strepto misin
Dapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap
awal.
1"':':": serb inj l00lfm g/0al
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama
pemberian setiap har!.
Digunakan untuk TB MDR.
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk
dosis lelap (KOT/ FOC)

1 tab/ 15 kg BB, maks selama 2 bulan pertama.


a.
rifampisin
ka.el 150 mg
tab 75 mg
b._ ) soniazid
c.
pirazinamid
tab 400 mg
tab 275 mg
d.
eta mbutol
6

1 tab/ 15 kg BB,
maks selama 2
bulan pertama.

I tab/5-8
kgBB, maks 2
bulan pertama,
pemberian
setiap hari.

kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis


lelaJ) (KOT/ FOC)

1 tab/5-S kgBB, maks 4 bulan lanjutan


pemberian 3x semi~.
rifampisin
kapl 75mg_
a.
isoniazid
tab 50 mg
b.

1 tab/l5 kgBB ,
maks selama 2
bulan pertama.

kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis


lelaJ) (KOT/ FOC)

1 tab/5-S kgBB, maks 2 bulan pertama,


pemberian setlap hari.
a.
rifampisin
kapl 75 mg_
tab 50 mg
b . isoniazid
pirazinamid
tab 150 mg
c.

1 5 mg/ leg BS
maks 2 bulan
pertama
pemberian
seliap hari.

kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk


dosis lelap (KOT/ FOC)

1 tab /15 kg BB, maksimal selama 2 bulan


pertama.
a.
rifam pisin
I k apl 150 mg
b.
isoniazid
tab 150 mg
7

Peresepan
Maksimal

I tab/5- 8
kgBB, maks 4
bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu.

kornbinasi '.1ntuk dewasa: Paduan da lam bentuk


Kombipak

Makslmal 44S tab selama 2 bulan pertama,


pemberlan setiap har!.

a.

rifampisin

kapl 450 mg

Maksimal448

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

39

Sub kelas Terapi/Nama


Peresepan
__~G
~e~n~e~r~ik~'~
/Se
~d~a=
i= a~n~
/K~e~k~u==a~~l~
tan /:Rre~s~t~r~ik~s~i~____+-~~NI~a~k=s~i~m~a~I__-4
b . IsoniazId
tab 300 rn~
l;~b s cilllna 2
b ul a n per ta rn a ,

[ I.~
No

penlb ef"i a n

"c:'-' -tJ'ii",
-"" raz=_I,,'n"-'am=:.oi"'
d__________________---I..:t"'a"b'-';sC;0"'0;:-n"".:.<"----11
lg
s c ti a p h i! Ii .
d.
etambutol
tab 2 S0 m g
~.
dan 5 00m g

kornbinasi untuk dewasa : Panduan dalam bentuk

10

komb~~.~~--~----:~~--~~~------_

r- - -

Nlaksimal 144 tab selarna 4 bulan, lanjutan

'pernberian 3x seminggu,

450 mg
a.
rifampisin

Maks im a.I 14 4
l:l b se lA. ln a 4

r-:-b-. --c-is-o-n-:-iaz
-ci--:d----------------------+-3"'0=-0= -m
--g-------l bu la n , In nj u ta n
pe mberi a n 3 "

-=--:-____-;-;--"--;--__-:-______+.-,s:.:e:.:.m= lIl

:.:.ggu-'------1

_-t. -;-_...L.
1 -,-__-,--__-;____-:-__

kom b iTlas i untuk anak: Paduan d alam bentu k

1I

&~~

Nlaksirnal 280 tab selarna 2 bulan pertarna


jl emberian setiap harl,

a.
rifampisin
_______________~
kapl 7S ~ Ma ksim al -? -8-0- 1
f-"
b.:... + "'"'o"'
is n"-":
laz
= id
"---:-;-_ _ _ _ _ _ _ _ _-t-'t.-:a,;b'-;:.l ..;:0c;:0;-'-"
nt.~ tab sclamo 2
c.
12

~razinamid

tab 2 00 mg _

~::~e~=tmaJ

k omblnasi untuk anak : Paduan dalam bentuk


_kombipak
Nlaks-'!im
=a.::-I~3:-:3:-:6;:- tab selama 4 bulan-;l-a-n"'ju
-:"ta
-n
- -------+--
pernberian setiap hari.
a.
rifa mpi s in
ka pl 75 m g
Maksima l 336
b. isoniazid

tab 100 mg

tab sela m a 4
b ula n lanju ta n
pemb<; rio n

sctia p h ari.

6 .3.3 Antiseptik Saluran Kemih


1

asa m p ipe mida t


kaps 400 mg
I.

2 8 k a ps/ka sus.

---

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antlfunld Sistemik
1
flukonaz~_
v I ~~__
I.
ka p s I 50 m g
----:--;-~--=;_;___;_____c:-:---_::____1 I ka p s / h a n
Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik. maks sela ma 7
hari.
2
n is tatin
-;:-~
1. t.ab sa lu! 5 00 .000 UI
3 0 t"b/bt~ I ~.n
2 btl/kasus
~ 2.
susp 100.000 UI /m L
untuk 1
_ _I
minggu .
Dapat digunakan untuk infeksi jarnur oral.

40

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

_---".-.-"

-L,
~_._ ..
N

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/SediaanIKekuatan/Restriksi
6.5 ANTIPROTOZOA
6:5~i--Antiamuba din Antigardiasis
Met ro nidazol _ __ . _ _
1
I.
infus 5 mg7mL
Antimalaria
-6.5.2
_ .-----
-- - - --_.
6.5._~~ Untuk Pengobatan
1
k omb inasi :
1 20 mg
~~ arte m e t h er
-2. lumefantrin
1 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum .
6.6 ANTIVIRUS
6 .6.4 Antihepatitis
1 ~ efovir dipivoksil
1 Diberikan pada :
al Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif
dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.
! bl Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan
pemberian analog nukleosida.
, Tidak diberikan pada :
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan

Ctiar

Peresepan
Maksimal

13 btl/hari.

2 4 t a b/kas us.

- -

- .

I k

~
I
bl

II

~jal.

Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak


menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.
tab !O mg

30 tab/bulan,
dievaluasi
setiap 6 bula n .

7. ANTIMIGREN
..-.7.2 SERANGAN AKUT
---
1
c rgotamin
1
Dan~ !!!gunakan untuk seraJ!g_an m~l2:en akut. ~_ __ __
I I. tab 1 m g
8 tab jminggu.
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI
'
PALIATIF
8.1 HORMON
dan
- _...__._
_. ANTIHORMON
1
anastrowl
Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menopause dengan pemeriksaan reseptor
est rogen/progesteron p ositif.
30t ~ b ul a n .
I ta b 1 m g
bikalu t.a mid
2
Untuk kanker prostat, diberikan bersama
I goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1
~~ka PSA membaik.
. I . tab sal 50 m g
30 tab/bulan .
3
I e kse m esla n
I Dapat digunakan untuk kanker payudara post
menoI'ause, ER dan/atau PR I'ositif.

-:::.~ . ~ -

--

..

-~
~F :

-tt;.
I

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

41

~o

Sub kelas Terapi/Nama

Generi~LSediaan/Kekuatan/Rest~!~

J.
ta b 25 m
gosc rcli n asetat

' 1.

Peresepan
Maksimal
:J'<2. ~ d9 n .

in36 m~

----_~

Oapat digunakan untuk kanker


I vial / b ulan .
~ayudara dengan hormonal reseptor
t-:-:--_-==E"R= /ccPRL.I'."sitif pr~.menopause .
b)
Oapat digunakan untuk endometriosis.
I v ial/b\l l,m;
a) I

m aks 6

f-c-,-)----l-::Oa:-pat-: d;7igun-a ;-ka n- u- n""7uk


t -,;-;k -an-k -er

v ia l/kasu s.

prostat, harus diberikan bersama


I--:::_-t...,---:-c:-::L.dc:-=e",n=a:;::n bikalutamid tabl~~
e t~. _ _ __
2.
i nj 10.8 m gL."La_l_
[ I
bul a n .
Oapat digunakan_ ~!'tuk ~-"E.ker .p!..o~ tat.:...
k trozol
Untuk kanker payudara pada post menopause
c:l,en an reseptor ER/ PR.positif.
1~~ 2 :; m "-_ _ _ _ _ _ _ _ _ __
I
le u e rore lin asera t
I via l/ bul a n ;

I. se rb i ni.!..,88 m g
.. . ""_ _ -:-_:-Untuk endomet r iosis pada pasien dengan BB maks 6

viall kas \-Is_

< 50 k ~ denomiosis atau mioma uteri .


~alJ bll la n
I
2.
s<:.rb ,!"clj.~ .75 m g
__
a)
Oapat digunakan untuk kanker
payudara dengan hormonal reseptor
_ER/PR posi~}Lpreme~alls.e ,b)
Oapat digunakan untuk endometriosis.
I via l/bulan:

Vi~~j3

"

'" me ",,"w

m a ks 6

v ial /kas us.

,- ;--;-,-= = at d i gunakan un t uk mioma '!.t eri.


7

, 2_

42

Untuk kasus transpiantasi organ dan


enyakit autoi.:m::.u
= n"._ _ _ _ _ _ _ __
kaps 1~0 m g>..--:--_-:-_
Untuk kasus transplantasi organ dan
penyakit autoimun.

PED OMAN PENERAPAN FO RMULARIU M NASIO NAL

9Q...k aps / bula n . .

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan ( Restriksi

No

Peresepan
Maksimal

~~ITOTO~~

bevas izu mab


-Untuk
-- kanker
- --------
kolorekt al met astat ik .

l~~lj 25 mg /mL
dokso rub is in
Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500
mg/m 2 .
serb inj ~ o m g / vial liv .)

l. t

2.

T2

x pe m iJe;ian . j
I

Dos ls kumulati f
maksi.nl u m

serb inj 5 0 mg/ vial

(se u lll ur h idup):


I gj m ',----

SOO

dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara ,
ovarium dan prostat.
I.
inj 2 0 mg/ 0 ,5 mL

2.

inj 8 0 mg/ 2 mL

e piru bi sin
1. I serb inj 10 m g/5 mL
2. serb inj 50 mg/ 25 m L
etop9~icl. _
Untuk kanker testis, kanker paru , germ cell
tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma
~~)imfoma !Daligna.
- -
I I ka l2s 100 III
i l i n j 20 mg/mL

nuorou rasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna,
payudara, leher rahim, dan kanker serviks .
I. I in j 50 mg LmL {i .v.!
1. ~ . 500 mgj5 ml.
3 . in i 250 mg/ m L
4. I serb inj 250 mg
gefilinib
Hanya untuk terapi IIni pertama NSCLC jenis
Non Squarnos (Adenocarcinoma) dengan EGFR
mutasi posltlf.
1. I tab 250 mg

Untuk
kombi n asi : 75
mg/ m 2 se t iap 3
m inggu
Un tuk
kemoterapi :
100 mg / m 2
setia p 3
m inggu .
Oosis kumula t if
maks 750
mg/ m 2

100
mg/m 2 /hari
selama 3-5
h a ri .

mg/ m 2 / hari
sc lama
se m in ggu.

30 ta b/ bula n .

PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

43

No

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
ge msitabin
Untuk kanker pankreas, paru, payudara
f metastatlk ovarlum dan kandung kemih.
~ 200 mg/vial
I
1000 mgt vial
hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial, polisitemia vera, dan
thalasemia.
1
tab 500 mg

Peresepan
Makslma! .

1.000
m g/m 2/ min ggu .
1--"'---

2inJ

10

11

12

ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
I.
serb inj 1000 mg/vial

,-

40
mg/ kgBB / hari
sela mA ~o h ~

rs.-OOO
mg/m 2/ hr
s e tiap 3 minggu
bersama
mesna .

imatinib mesilat
Di indikasikan pad a :
a) LGK/CML dan LLA/ ALL dengan pemerlksaan
kromosom Philadelphia posltif atau BCR-ABL
posltlf.
b) GIST yang unceptable dengan hasil
"'pemeriksaan CD 117 positif.
tab 100 mg
120 ta b /bulan,
1.
kapesitabin
Hanya digunakan untuk- kanker kolorektal dan
metastatik breast cancer.
2,500 mg/m 2/
1, tab sal 500 mg
hr se lama 2

mi~

13

karbo~latin

Tergantung AUC (A rea Under the Curve).


r-'-nDQ m]:}5 ml
~
2. ini J50m ~mL
3,
inj 450 mg/ 45 rnL

14

15

I
44

~~at
1, tab 2 ,5 mg
oksaliplalin
Hanya digunakan untuk kanker kolorektal
metastase dan adjuvant stadium III.
I
serb inj 50 mg/ via l
2.
serb in 100 mg~

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

j
I

Tcrgantun g

AUC (Area
Und e r the
Curve),

12 ribu
mgL!:!fL hari .

12x pe m.l,-e ria n .


12x pembe rian .

M
o
16

17

Sub kelas Terapi/Nama


Peresepan
_Ge'!!lrik/
.
Sediaan/Kekuatan/ Restrik-:;s",i=-_ _-t--_",M",k
.::;a =s ==
im al
==---\
~l!Jakse l
_ .__ - - - - - - - - --1--:
1.
inj 3 0 rug/vial
17 5 mg/m l / ~
set ia p 3
minggu
2
InJ IlJ lJ m gfv ia_1__
3 . inj 300 m g / via]

ritu ks illla b
- - - - -- Untuk semua jenis

Llmfoma malignum Non Hodgkins (LNHI dengan

hasil emeriksa,~!!. C~ ~_ ~sltif.

Rx pernhn "h:. n.
I.
ini J OO rlJ g / C!!.L_ _
1_:-::--+.::2,-. J m j 50 0 mg:LmL
18
se tuksim ab
Kanker--:-k-o-=l-o-r-e =k-:-t-a =l -m- e Cta- statik dengan hasil
pemeriksaan KRAS wild type posit if
normall_
- --
bl Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan
, dikombinasi den an kemoteral'i atau radias!. 1-:--:::------.,--
19

~ntuk kanke:~~YUdara,

Iimfoma malignum,

\2 x p e m be n a n

leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan


seba ai irnunosul'resan.
1. serb inj 200 mg/v ia l (i .v .)
_ __ _ _ _ _+"'
750 mg/m!
2. ~e r b ini 500;:;;gTviaT(i:;'~ 1 .
75Q;;g/ m 2
erb in j 1000 m g/ v ia l (i .v. )_ _ _ _ _ _

7",0 m g/m 2

20

]0 m g

2.

21

s e rb inj SO rng

in fus i. v 100

mg/ m 2 / h a r i

_ _ _ _-l dos is t u nggal


20 mg/m2 /hari
5 hari be r t uru t
l u r u!.

sitarab in
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna .
serb in j 100 m g (i. m ./ i. v ./ s .-:-k--:.)- - - - - - - - - +-::3:-.-=
0-=
0-=
0mg / m 2 / h a r i
selama 3 hari
2 . se rb inj 500 m g/ IO mL
bc rt ufu t- lu rll t.
t ra;tuzu m a b
Untuk kanker payudara metastasis dengan hasll
pemeriksaan HER2 positif 3 1+++1 atau ISH
ositif.
I.
inj 440 mg / m L
tjx pe m b n an.
I.

22

PEDOMAN PE NERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

45

No

2 3

24

Peresepan
Maksimal

Sub kelas Terapi /Nama


Generik LSediaanl Kekuatan LRestriksi
vinblastin
Hanya untuk indikasi Li mfoma Malignum

(Hodgkins) , kanker testis stadium lanjut

(termasuk genn cells carcinoma), kanker

kandung kemih , histiosis, dan melanoma.


1~ serb inj 10 mg/m L

i
I

set lap 2 minggu


sekali , atau 12x
pemberian per
[ 6 bulan .

vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins
(LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma,

o steosarcoma , trofoblastik ganas dan multipel

mieloma .

~~erb inj 1 mg (i.v.)

2.

1,2 mg/m 2
setiap 5 h a ri .
Kecuali untuk
leukemia m aks
3 rahun .

serb inj 2 mg/ 2 mL (i.v.)

~Lain.Lin
1

a sam ibandronat
ial '( Hiperkalsemia akibat keganasan .
Metastase tulang.

b)
1. J inj 6 mg/ ~ml._ _
asam zo led ronat
a)
Hiperkalsemia akibat keganasan.
~I
Metastase tulang.
.J . U..Qi 4m g/5m L
di n a tnum k lod ro n a t
a) llntukJ!iFerkalsemia akibat keganas an.
bl Metastase tulang.
I.
infkons 60 m g / mL

1 via ll bulan .

1 via l/bu la n .
I

f
-~

Oas is kumu lati f


maks 1500 mg
se lama 5 ha ri.

meS0<1

Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan

ifosfamid .

Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis

pe i berian ifosfamid_._ _ _

Ses uaid e nga n


1. InJ 100 mg/mL
dos is ifos fa mid .
ANTIPARKINSON
1
ko m b",icn",
.. a",sc..i..:.:--,-.,--

a
be ns c razi d

--

19.46

PEDOM AN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

No
b
1.

Sub kelaa Terapi/Nama


GeDerik/Sediaan/KekuataD/Reatrikai
levodopa
100 mg
kaps

kombinas i :
levodQPa
a
karbidopa
b
e
entakapon

PereaepaD
Makaimal
120
kaps/bulan.

100 mg
2 5 mg
200mg

l.
tab
pramipeksol
1.
tab ER 0 375 mg
2 . lab E R 0 ,750 m~
4
r()pinirol
tab sal 2 mg
1.
2. tab sal4 mg
3 . ta b sal 8 mg
10. OBAT yaDg MEMPENGARUHI DARAH

90 tab/bula n .

10.2
I

30 tab/bulan .
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .

OBAT~ang

J/lEMPENGARUHI KOAGULASI
d abigatran eteksilat
UDtuk peDcegahaD VTE (Venous Thrombo
Embolisml daD DVT (Deep Vein
Thromboembolisml pada hip daD knee
replacement.
1.
kaps 75 mg
2.

30 tab/bulan.
30 tab/bulan.

kaps 110 mg

enoksaparin sodium
"BahaD dasar terbuat darl babi."
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
ini 20 mg/0,2' mL
1.
2. inj 40 mg/0,4 mL
3 . in' 60 mg/O 6 mL
fondaparinuks
UDtuk tromboemboli daD siDdrom koroDer akut.
inj 2,5 mg/0,5 mL
1.
heparin Na
non porcine.
Dosis sesuai deDgaD target APTT (maka 20.000
40.000 UI/haril.
1.
inj 5000 UI/mL (i .v./s .k .)

3 0 tab, pasea
operasi.
30 tab, pasca
operasi.

2 vial/hari,---
2 vial/hari.
2 vial/hari.

I via l/hari.

Dosis s esuai
dengan target
APIT (maks
20.000-40.000
IU/haril.

nadroparin
"BahaD dasar terbuat dari babl."
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

47

No

f-

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut .
I . I ini 9 5 00 A xaJ m L sy ringe 0 ,3 mL

~ j 950 0 Axa/ mL , sy ringe 0,4 mL

3.
inj ?J?OO AxaL mL , syringe 0 ,6 mL

riva r oksaban
I
tao sa l 10 mg
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement.
2 . ta b sa l , S mg
Untuk terapl VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism).
3.
ta b s al 20 m,g,
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo
Embolism) dan DVT (Deep Vein
Thromboembolism).
war farin
Untuk terapi trombosis.

Dosis harian disesuaikan den an~et INR (2-31


I.
tab I m g
--2.
ta b 2 mg

II

Peresepan
Maksimal
2 via l/ h ari.
2 vial / h a ri .
2 via l/ h a r i.
a ) Un tuk k nee
replacement 10
m g/ h ari se la m "
15 h a r i pasca
o perasi.
b) Unt uk hip

replace me nt 10
mg/h a ri s elama
3 5 hari.

D os is h a ri a~
disesu aik an
dengan target
INR -(2-3) .

10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI


1

d eferas iroks
Untuk terapi kelasi besl.

Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.

Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog

anak atau hematolog dewasa.

I.
tab di sp 250 mg

12

ta b disp 500 mg

---

-Te rapi awa l


harus
ditentukan oleh
hematolog anak
a tau hematolog
~wasa .

d e feripron
ta b s al 500 mg
I.

2.

48

50-7 5 mg/ kg
SS / hari.

Untuk terapi kelasi besi.


Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog
anak atau hematolog dewasa.
50-75 m g /kg
lar oral 100 mg/ mL
S S / hari , maks
1 btl / bula n .

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

No

Sub kelas Terap!/Nama


Gene~/Sediaan/Kekuatan/Restriksi

Peresepan
Maksimal

Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog


anak atau hematolog dewasa.
3

de fe roksamin mesilat
I.
serb inj 500 mg/vial

10.4 HEMATOPOETIK
I
eritropoetill-aJfa
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut :
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awall dan 10-12
g/dL(terapi rumatanl.
bl Kadar beai normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
indeka saturaai beai ISI/ TBC :II 100%) > 20%.
1.
illj 2.000 UI/mL
2. illj 3.000 UI/mL
3. inj 10.000 UI/mL

,
I

eritropoetill-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria
berikut:
al Kadar Hb < 10 g/dL (terapl awall dan 10-12
/!./dL Iterapl rumatan).
bl Kadar beal normal (SI > 60 mcg/dLI dan/atau
Indeka saturaal beai (SI/ TBC:II 100%'- > 20%.
l.
inj 2000 UI/0. 3 mL

filgrastim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca
kemoterapi (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kuran/!. darl l.SOO/mm 3 ).
~I Pemakalan protokol FLAG dan RICE.
1.
inj 3 00 mcg/mL

Oosis a nak usia


< 3 thn : 20-30
mg/kgSS/hari .
maks 5-7 hari
Oosis usia > 3
thn : 40-60 mg/
kgSS/hari.
maks 5-7 hari.

50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.

50-100 UI/kg
SS diberikan
maks 2x
seminggu.

I vial/hari
selama 5 hari.

lenograstim
al Hanya untuk leukopenia berat pra dan paaca
kemoterapl (leukoalt kurang dari 4.000/mm 3
dan neutrofil kurang dar! I.S00/mm 3 ).
bl Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

49

Sub kelas Terapi/Nama

NO

Peresepan

f--_ _ _ I-:----,r:--'=7
Ge n:;-e;c-r'-'i"''/
k,,'-"
ISediaan/Kekuatan/ReS."',c
tri'"kO!"
s i _ _ _ t-:--,Ma=c
=c: kc:::
s i:::::ca
m =-I' --I
1

I inj

263

mcg j;;:;r:---

- - --.- - -

I vin l/ hari
selama 5 h a ri .

_~~~I~~~~~~~==~~==~

:~ ~~~------~~------.------

~II.

PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

I 11 . 1 PRODUK DARAH
fakt or VIII -:--==---::---:----:--:-:-, - - _-:-;:---:-_ -:-_ _ _+
FVlIl (unit) - BB (kg) x % (target kadar plasma
kadar FVIII pasien):
_
I . se rb i9.L250 UI/vial + pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalam dan anak.
se rb inj 5 00 UI/v ial .. pelarut 5 mL
2.
Untuk terapi kasus hemofIli A dengan
p'erdarahan .
_
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan
atau ahli penyakit dalarn dan anak.
3. serb inj 230 -340 UI
4 . se rb inj 480 600 UI
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
I

______--j
l"VllI (unit)

88 (kg) x %
(ta rget ka dar
plas ma ka dar
FVIII pas ien).

~~ul!:'i.Q. s"-.'}'f!'...'lq'.!!Ial (human alb"'u"m


,,"'in"l)L-_
'
_ __ -r= ;----:-;-_ _ __ --1

J.

i n___j_5...,OA0--:-_-:-.,--,,-----,---,-_---,------,,------,,---,,,----_ _ _ _-I1Oi be ri ka n
r
a) Untuk luka bakar tingkat 2 (luas
I s e lama 2 4 jam .
permukaan terbakar lebih dari 30% )
Perhitun g kan
dan kadar albumin~_~_'-...g/ dL .
kebutuh a n
Untuk plasmaferesis.
- - al bumin
b)
berdasarkan

~~~____-------------------------+~8787-

3_

50

~~__~

inj20%
1 100 mL/hari,

Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 300

2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus periOperatif' 1 mL/minggll.

dan/atau untuk sindrom nefrotik.

Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre

syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites


yang masif/intens dengan penekanan organ

pernafasan atau perut.

inj2 5%
1 100 mL/han,

Untuk bayi dan anak dengan kadar a lbumin < 1 300

2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, mL/ minggu.

dan/atau untuk sindrom nefrotik.

Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre

syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites

yang masif/intens dengan penekanan organ

pernafasan atau perut.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

No
2

Sub kelaa Terapi/Nama


Generik/ Sediaan/ Kekuatanl Reatriklli
fraksi protein plasma
Hanya untuk plasmaparesis terapetik.
1.
lar inf 5%

Perellepan
Makllimal
Maks 2 L/
tindakan .

hidroxyethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kallull

hipovolemik.

Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal

kronik.

1.
lar inf6%
koloid HES 8M 130.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus

hipovolemik.

Meningkatkan risiko kematian pada gaga! ginjal

kronik.

I.
lar inf6%

modified fluid gelatine 8M 30.000


Untuk kekurangan calran pada kasus

hipovolemik.

lar inf4%
1.

--

--

4 btl/ha ri ,

maks 2 bari.

.-

4 btl/hari,

maks 2 hari.

4 btl/hari ,
maks 2 hari .

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT


15.1 DIURETIK
1

2
3

5
6

amilorid
1. I tab 2,5 mg
2 . I Tab 5 m
furosemid
I. I tab 40 m
i1.oklorotiazid

I.
Tab 12,5 mg
2 . I Tab 25 m
kombinas i

a I spironolakton 25 mg

Tiabutazid 2 ,5 m g
b
I.
tab
manitol
I . l iar infus 2 0%
spironolakton
Tab 25 mg
1.
2. Tab 100 mg

30 tab/bulan.
30 ta bLbulan .
30 tab/bulan

30 tabLbulan
30 tab/bulan

--

30 ta b/ bu lan .
2 bt l/hari .

30 tab/bulan
Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

51

Sub kelas Terapi/Nama


Generikl Sediaan/ Kekuatan/ Restriksi
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
No

Peresepan
Maksimal

doksazo sin mesilat

r---::-
3

~
5

I. I ta b I mg
2. I tab 2 mg
d u tas terid
1. l ka esO ,5mg

3 0 ta b /bu lan .

vinasterid
I. ~ t ab 5 mg

3 0 ta b / bul an

tam s ulos in
I. I ta b 0 ,2 mg
2 . I tab SR 0 ,4 mg
terazos in Hel
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.

3 0 ta b Lbulan .
3 0 tab / b ulaJL

30 ta b/bu lan .
3 0 ta b Lbulan .

~b l mg

13 0 ta b / bulan
2.
tab 2 mg
3 0 ta b / bul a n .
16. HORMON, OBAT ENDOKRlN LAIN dan KONTRASEPSI

16.2 ANTlDlABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1

a karbos e
I. _I lab 50 m g
2 . I tab 100 mg
g libenklamid
I.

tab 2 ,5 mg

~ ta b 5 mg
3

glik~azi d
tab MR 3 0 mg
1.

2 . tab SR 60 m g
3. I [ab 8 0 mg
gli kuidon

~ ~30
r:t:JL
Untuk pasien
5

52

diabetes melitus tipe 2 dengan


gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.
glimepirid
1.
tab I mg
2 . ta b 2 mg-

90 tab / b u lan
- -:
90 ta b / bulan.
Oosis m a k s 15
m g perhari .
Maks 90
tab/bulan . . _
3 0 tab.L9--'~
3 0 ta b/ bulan.
bO ta b / b ~

9 0 tab Lbula n .

60 ta b /b u la n .
60 ta b / bulan.

3 . tab 3 m g
4 . tab 4 mg
gliplzid
1.
tab 5 m g

90 ta b / bula;;-:-

2.

90 tab/bulan .

tab 10 mg

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

60 tab / bulan.
3 0 ta b / bul a n.

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/ Restriksi

No
7

metformin
tab 500 mg
1.

Peresepan
Makslmal
90 tab / bulan.
Dosis efektif:
1500- 2500
mg/hari. ,
60 tab I bulan .

2.
tab 850 mg
pioglitazon

Tldak diberikan pada paslen dengan, gagal

jantung dan/atau rlwayat keluarga bladder

cancer.

1.

tab 15 mg

2.

I tab 30 mg

30 ta b / bulan.
30 ta b / bulan .

16.2.2 Antidiabetes Parental


1

human insulin

al Untuk diabetes melltus tlpe 1 harus dlmulal


denl!!an human Insulin.
bl WanIta hamll yang memerlukan Insulin maka
harus menl!!l!!Unakan human Insulin.
I. I short acting
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,
penfill cartridqe).
Pada kondlsl khusus (mlsal : perloperatlf) maka
diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan
Insulin.
intermediate acting

2.
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge).

Untuk diabetes melitus tlpe 1 atau tlpe 2 yang

tidak terkendali dengan golongan sulfonll urea

dan obat diabetes oral.

3.
mix insulin
inj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible,

penfill cartridge) .

analog insulin
I. I rapid acting_
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,

penfill cartridge).
Pada kondlsi khusus (mlssl : perloperatlf) maka
diabetes melitus tlpe 2 dapat Iangsung diberikan
Insulin.
long acting
2.
inj 100 UI/mL (kemasan vial , cartridge disposible,

penfill cartridqe).
Untuk diabetes melltus tlpe 1 atau tlpe 2 yang

tldak terkendall dengan golongan sulfonil urea

dan obat diabetes oral.

Dalam kondisi
tertentu , Dokter
di Faskes
Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
IU/hari.

---

Dalam kondisi
terten tu, Dokter
di Faskes
Tingkat
Pertama dapat
melakukan
penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
JU/hari.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

53

No

Sub ke1as Terapi/Nama


Generik/Sediaan/KellUatan/ Restriksi

Peresepan
Maksimal

3. mix insulin
inj 100 UI / mL (kemasan vial, cartridge disposible ,
penfill cartridge ).
16.3 HORMaN KELAMlN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.2 Estrogen
1
etinilestradiol
I.
tab 0 ,05 mg
16.3.3 Progestogen
1
m edroksi progesteron ase tal
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
1. I tab 5 mg
2
n oretis teron
Hanya untuk amenorea sekunder. perdarahan
uterus abnormal dan endometriosis.
I. ' ta b 5 mg
16.4 HORMaN TIROID dan ANTITIROlD
1
j)fopJltiourasil
tab scored 100 mg
I.

levotiroksin
Tab 50 mcg

Ta b 100 mcg
k a rbimazo l
1. tab 5 mg

tin mazol
1.
la b 5 mg

~ tab 10 mg
17. OBAT KARDIOVASKULER
17. 1 ANTIANGINA
1
atenolol
2
3
54

1. I ta b 5 0 mg
d ilt~~ C l
1. tab 30 mg
gliseril trini u a t
I. I kaps SR 2 ,5 mg

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

30 tab / bul a n .

30 tab/bulan.

30 tab/bulan.

Untuk bulan
pertama
maksimal 180
ta b/bulan .
Untuk
substitusi 150
200 mcg/hari .
90 tab / bulan
60 iab/bu la n .
90 tab/bulan.
Maks 4
tab/hari.120
tab/bulan .
120 tab/bulan.
Dosis 20
mgLh a ri .
60 tab/bulan.

3 0 tab/bulan .
90 t<l b/bulan.
30 tab/ bula~

Sub kelaa Terapi/Nama


Generik/SecUaan/Kekuatan/Reatrikai
kaps SR 5 mg
2.
4
isosorbid d in itra t
tab 5 mg
1.
2.
tab 10 m~
1-], 7.2 ANTIARITMIA
..
1
amiodaron
1.
tab 2 00 mg
propranolol
2
1.
tab 10 mg
Untuk kasus-kasus dengan ganll:ll:Uan tiroid.
verapam il
3
Untuk arltmia supraventriku]er.
tab 80 mg
I.
No

Pereaepan
Makaimal
30 tab/ bulan .
90 tab/bulan .
90 tab/bulan.

30 tab/bulan .
90 tab/ bulan .

90 tab/bulan.

~~TIHIPERTENSI

Catatan:

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada

prinsip doais titrasi, mulai dari dosis terkeeU hingga

terea ai doais dengan outcome tekanan darah terbaik.

1
amlodipin
I.
tab 5 m g

2. tab 10 mg
atenolol
tab 50 mg
I.
2 . tab 100 mg
be ra prost Na
Untuk hipertensi pulmonal.
tab 20 meg
I.
bisoprolol
Hanya untuk kaaus hipertensi.
I.
tab 5 mg

diltiazem
I.
tab 30 mg
2 . kaps SR 100 mg
3. kaps SR 200 mg
4. serb inj 10 mg/ 10 mL
Untuk hipertensi berat.
5. ini 2 5 mg/5 mL
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inaI'.
6 . serb ini 50 mg/vial
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris

30 tab/bulan.
Dosis maks 10
mg/hari .
30 tab/bulan.

30 tab/bulan.
30 tab/bulan.

90 tab/bulan.
30 tab/bulan.
Untuk gagal
jantung: 10
mg/hari. Untuk
hipertensi 5
mg/hari.
90 tab/ bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan .

4 amp/hari.

4 amp/hari.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

55

No

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
pada kasus rawat inap.

doksazosin
tab I mg
l.
2 . ta b 2 mE
hidroklorotiazid

tab 25 mg

r---s
9

10

II

30tab L bu ~

3 0 tab! bulan.
Untuk
hipertensi: 30
tab/hu lan.

imidapril
tab 5 mg
I.
2 . tab 10 mg
irbesartan
Untuk hipertens.l yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.
l.
tab 150 mg
2. . ta b 3 00 mg
kandesartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor.

~:ab8mg

2.
tab 16 mg
ka.,p.to pril

30 tab Lbulan.
30 tabLbulnn.

3 0tab/b ~

30 tab/bll ~
30 tab/bula n .

--

13
14

16

56

90 tab / blt!;;::;-:-
90 tab/bulan .
9 0 tabJ bul a~.

L . tab

50 mg
klonidin

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.

~ tab 0 . 15 m g
2 . injO,1 5m c g / m L
klortalidon
l.
tab 5 0 mg
lis ino pril
tab 5 mg
l.
2. tab JOm g
3 . 1 tab 20 mg
metildo[la
Selektif untuk wanlta hamil
I.
ta b sa l 250 mg

30 tab / bulan .

*~
12 ,S
2.
tab 25
mgm g
12

Peresepan
Maksimal

2 a'!!Efha ~

30 ta b / bll la n.
30 tab/bula n.
~bulan .

3 0 ta.b /bulan .

Untllk ibll
hamil 3 X 2 50
mg/hari . Maks
90 tab / bulan
selam a h am i!.

nifedipin
-kaps 10 mg
I.
Hanya untuk preeklampsia dan tokolitik.
2 . tab SR 20 mg
3.
tab S R 30 mg

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL

90 La b/bul a n .

30 luQjb u la n .
3 0 tab Lblilan .

PereMpaD
Mabimal

Sub ke'" Terapl/Rama


OeDerlk/8edJaaD/Kelmatao/Restrikal
17
nikardipin
ini 10 mg/vial
I.
18
perindoprilarginin
I.
tab 5 mg
19 _propranolol
I.
tab 10 m g

Ro

4 amp/hari.

60 tab/bulan .
90 tab/bulan.

20

ramipril
tab 2,5 mg
I.
2 . tab 5 mg
3 . tab 10 mg
21
telmisartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor.
tab 40 mg
I.
2 . tab 80 mg
22
valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE

inhibitor.
tab 80 mg
\.
2 . tab 160 mg
23
verapamil
I.
tab 80 mg
2 . tab 240 mg
17.4 ARTIAGREGASI PLATELET
I

30 tab/bulan.
30 tab/bulan.
30 tab/bulan.

30 tab/bulan .
3 0 ta b / bulan.

30 tab/bulan .
30 tab/bulan .
90 tab/bulan.
30 tab/ bulan.

._-

asam asetilsalisilat (asetosal)


I. I tab 80 mg
L30 tab/bulan.
, 30 tab/bulan.
2. I tab 100 mg
k1opidogreJ

Hanya digunakan untuk pemasangan sten

jantun2.

Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4


8 tab. Rumatan 1 tab/hart selama 1 tahun.

Pasien yang menderita recent myocardial

infarction, ischaemic stroke atau established

Peripheral Arterial Disease IPAD).

Pasien yang menderita sindrom koroner akut :

NON STEMI (unstable anqinal dan STEMI.

Hati-hati interaksi obat pada pasien yang

menggunakan obat-obat golongan proton pump

inhibitor (PPI).

Sa a takan
tab 75 mg
I.

dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.

Maintenance 1
tab / han s elama 1
tahun

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS10NAL

57

No
1--3

Sub kelas Terapi/Nama


Peresepan
Generik l Sediaan/Kekuatan l Restriksi
Maksimal
siIostazol
Hanya untuk kasus peripheral artherial disease

(PADI dan pasien yang tidak dapat diberikan

asam asetil salisilat.

tab 10 0 mg
60 ta b /b u lan .
l.
17.5 TROMBOLITIK
alteplase
l.
serb inj 50 mg/vial
- -- -- - - - - - ~ny.a untuk :
_ _ _._._...
_ . . __
lnfark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5

~~Stroke infark dalam waktu kur.~'!& dari 3.~.,!,.

vial[kasus.

---

st rep.tokinase
.
.
1 vlal Lkas us.
r.-~ :'~ ,--.1 s e rb. lD.L !.2.ju t~lJ!lvial
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1
bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan

penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah

r4erkom ~si.

1 . tab 2.5 mg
3 0 tab/bulan.
Maks: 10
mgLhari
~
60 tabJbulan_._
~-'- tab 2.Pg
2 digoksin
tab 0 2 5 m g
3 0 tab/bul a n.
l.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi
atau sinus takikardia.
3
furosemid
l.
Tab 40 mg
SlO tab/bulan.
Kronis: 90
ta b/bulan.
PRB: 30
tab/bula n.
4
kajltol:Jril
tab 12,5 mg
90 ta b /bulan,
1.
2 , tab 25 mg
90 tab/bulan,
tab 5 0 m g_ _
3
90 ta b / b ulan
karvedilol
5
Hanya untuk ga.gal j antung kongestif kronik.
1. tab 6,25 mg
Maks 50
mg/hari 90
ta b / bulan,
ramipril
6
l.
tab 5 m R
30ta bl bu ~
2,
tab 10 mg
30 tab/bulan,

. - ---- - -

58

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASlONAL

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Restriksi
7
spironolakton
1. I tab 25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
dopamin

I
Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi

kordis akut dan syok septik.

Tidak untuk syok hipovolemik.

1. I in' 40 mgLmL
~ 7.S ANTIHIPERLIPIDEMIA
I
fe nofibra t

Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar

tri~ iserida> 250 mg/dL.

1.
kaps 100 m g
No

2.
2

kaps 300 mg

Peresepan
Maksimal
30 tab/bulan .

5 vial/hari.

30-60
kaps/bulan.
30 kapsDula!!;,.

~~mfibrozil

Hanya untuk hipertrigllseridimia.

Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.

I. I kaps 300 mg
~~ ulan
2. I kaps 600 mg
60 ka ps/hu la n .
3
kolestiramin

!. I serb, 4 g

4 sachet.

4 I pravastati n

al
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar
LDL >160 mg, pada penyakit jantung
koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
bl Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus
dievaluasi kemball .
3 0 ta ~b ulan,
!.
tab 10 m L
2 . tab 20 mg
30 tabLbulan.
5
simvas tatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet

, pada pasien hiperlipidemia den&!n :

kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa

al koml!likasi diabetes melitus/PJK.

bi
kadar LDL>100 mll!/dL untuk pasien PJK.

cl
kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes
melitus . Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL dUampirkan
setiap 6 bulan.
3 0 tab/bulan.
tab sal 10 mg
1.
30 tab/bulan.
2. tab sa120 mg
~~~!I~T TOPlKAL untuk KULIT
IS.2 ANTlBAKTERl
1
n atrium fu s ida t

--

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

59

No

Sub kelaa-Terapl/Nama
Generik/ Sedlaan/Kekuatan/Reatrikal
\. 1 salep 20 mg/ g
2 . 1 krim 20 mg/g
2~rak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
krim 1%
\.

PereHpan
Makalmal
1 tube/kasus.
1 tubeLkasu~-=----

I tube/kasus.

lS.3 ANTIFUNGI
a ntifungi kombinasi :
1
a 1 asam benwat
1 6%
b I asam salisiJat
1 3%
l. 1 Salep
2
ketokonazol
I . I krim 2%
2. I scalp sol 2%
Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
klotrimazol
3
1. 1 tab vaginal 100 mg
4
mikonazol
I. 1 serb 2%
2. I krim 2%
5
ni s tatin
~ l . 1 tab vaginal 100 .000 UI/ tab
lS.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPURITIK
I

3
4

betametason
1. I krim 0, 5 mg/g
2. I krim 01 %
3 . 1 salep 0,1 %
desoksimetason
I . I krim 0,25%
2. I salep 0,2 5%
3. I gel 0,05%
diflukortolon vale rat
1. 1 sale p berlemak 0,1 %
flusinolon asetonid
1. I krim 0 02 5%
2. I sa le p 0,02 5%
hidrokortison
I :-t kr1m 1%
2 . knm 2,5%

lS.5 ANTISKABIES
dan ANTIPEDIKULOSIS
- ' 1
permelrin
I. 1 krim 5 %
2
salep 2-4, kom b in as i :
asam ~aJisii a t
12%
f~
belerang endap
b
.1. 4 %
I
Salep
\.

I Do t /kasus .
2 tube/kasus.
I b tl/ka s u s .

6 tab/kasus.

1
I

j
I btl/kasus.
2 tube/kasus-,-
7-10 tab/kasus.

I tube /kasus.
I tubc /ka~,:!~
l tube/kasLls.
I tube/k asu~
I tube Lkasus.
I tube / kasus.
I tube/kasus ._
1 t u be&asu s .
I tube/kasus.

- _.

~be7kasus.
2 tube/kasus .

~--- ..

60

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

2 tube/kasus.

I
I pot/kasLls .

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Restrlksl
18.6 KAUSTIK
2
polikresu len
Untuk servisitis .

I
Peresepan
Maksimal .

No

T l' lar

U.7
1

1 btl /kas u s.

urea

krim 10 %
I I.
20. LARUTAN ELEKTROLlT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL

3
4

KERA~Q.LITIK 2.!'1l_ ~RATQ.PLASTIK

kali u m klo r ida


tab siap laru t 3 00 mg
I.
2 , tab S R 600 mg
kaliu m as p artat
1.
tab 3 00 m g
natriu m b ikarbonat
tab 50 0 mg
I.
~iumjlolis tire n a s ul fon at -

Khusus paslen dengan gagal ginjal kronik yang

menjalani hemodialisa.

Maks selama 5 harl sampai dengan dialisa

dilakukan.

I.
ktg 5 g

zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
s irup 10 m g/mL
I.
21. OBAT MATA
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 Ltc t ra kain
11. tts m a t a 0 ,5%
21.2 ANTIMIKROBA
am fo te ris in B
1
s al e p mata 1%
I.
sale p mata 3%
2.

t ~l_be/ k asu s.

~-

90 ta b/ b ulan.

90 la b/ bu lan.
90 ta b / bu la n .

15- 30 g ra m/ h r
dibagi dalam 2
3 k a li
pem beria n .
Maks se lama 5
h a r i sam p a i
d e n gan d ia lisa
dila ku kan .

asik lovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
sale p mata 3%
I.

2 b tl/kasus .

1
I .1 btl/ kasus.
1 tu be~.~

1 t ube/ k as u s .

1 tu b e /kas;:;s.-

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

61

No
3

Sub kelaa Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuatan/Reatl'ikai
.e.en tamisin
I. I salep mata 0 ,3%
2 . I tts mata 0 ,3%
n atamisin
I. I tts mata 50 mg/mL

Pereaepan
Makaimal
I tube/ kas us.
I bU/ kasu s.

2 strip/
kunj ungan.

Hanya untuk kasus keratomikosis.


m oksifloksasin
I. I tts mata 0 5%

I btl/kasus.

~.!o.~ANTIINF~ASI

betametason
I. I tts mata 1 mgL m L
2
pred nisolon
Hanya untuk kasus transplantasi komea atau
lnfeksi berat (uveitis atau panuveitis).
I. : tts mata 10 mg/m L
21.4 MIDRIATIK
I
atropin
I. I Us mata 0,5%
h omatropin
2
I. I tts mata 2%
3 In
ikamid
I.
tts mata 1%
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
I
a setazolamid
Tidak diberikan dalam jan~a panjang,

Hati-hati pemberian pada pasien dengan

gangguan fungsi gi.nj~

I. I tab 250 mg
2
la,tanOJlrost
Hanya untuk paaien yang tidak memberikan

reapon pada timolol.

Im
- mata 0 ,005%

2. tts mata 0,01%


3
pilokarpin
I. I tts mata 2%
4
timolol
I. I tts mat a 0 25%
2. I Its mat a 0,5%
5
travoprost
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan
respon dengan timolol.
I . I tts m a ta 0 004%
21.6 LAIN-LAIN
I
dina trium ed e ta t
I. I tts mata 0,35%
I

- ----

62

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

I btl / ka~ us .

I s trip/kasus.

I btl/kasus.

I b tlLkas u s .
I btl/kasu s .

50 tab/bulan.

I bt I.Lbulan.
~riQL l 5

hari. _

2 btl / bulan.
2 btl/bul ~ _

2 btl/bulan.

I btl/bulan.

I btl/kasus.

Peresepan
Makstm.al

Sub kelas Terapt/Nama

No

Gene.~.k/Sedtaan/Kekuatan/Restrikst

karboksimetilselulosa
tts mata
I.
3
kom binasi:

a
natrium k10rid a
/ 8664 mg

-b I kaJium klorida
1.32 mg

I. J tetes mata 2 5 mg/mL


22. OKSITOSIK
1
me tilergometri n
1. I ini 0,2 mg/mL
2
oksitosin
1. I inj 10 UI/mL
23. PSIKOTROPIKA
23.1 ANTIANSIETAS
aJprazolam
1
al Hanya dapat diresepkan oleh Dokter

Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist

Psikosomatik.

bl Hanya untuk kasus :


-Panic attack
-Panic disorder
1.
tab 0. 5 mg
2

2.

2
3

tab! mg

klobazam
1. I tablOmg
lorazepam
I.
tab 0 .5 mg

1 bti Lbulan.

1 btl/bulan.

5 amp/hari.
5 amp/kasus .

Maks 2
minggu/kasus.
30 tab/bulan.
Maks 2
minggu/ kasus.
30 tab/bulan.
60 tabLbulan .
30 tab/bulan.

2. tab 1 mg
3. tab sal 2 mg
23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
amitriptilin
1. I tab sal 25 mg
2
flu oksetin
I . ka ps !O mg
Untuk:

aH del'resi mayor

bl I gangguan obsessive

compulsive
2 . kaps 2 0 m~
rna rotilin He!
3
tab sal 25 mg
1.
2. tab sal 50 mg

30 tab/bulan.
30 tab/bulan.

r=--t-

60

tab/bul a.:~

30 kaps/bulan .

30 kaps/bulan.
30 tab/bulan .
30 tab/bulan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

63

I
I

------SUb kelas Terapi/Narna


Peresepan
Generik/Se<!iaanl Kekuatan/Restriksi _ _ _,-__Maksirnal

23.3 ANTIOBSESI__
K~
MPUL:::
S,-,l _ _ _ _ _ _ __
1 Lhlo m i r-=a"m
= in:.=--_ _ _---:-_-:

I .~~::.~~ll:;;:ang b~~~:bUngan denga:. ~ ____

gangguan obsessive compulsive


ta b25 m &..
23.4 ANTIPSIKOSIS
fl u fcn az in

Hanya untuk rnonoterapi rurnatan pada pasien

schizoprenia yang tidak dapat rnenggunakan

terapi oral.
L
inj 2 5 mg / mL (i ~

~.

3 0 ta b b u lan _

~I
2

h a lo pe r ido l

l.:..
ta b 0 .5 m
2 . ta b 1,5 m R
3 _ tab 5 m g
4_
InJ 5 mg/ mL (i _m _l

amp /

rn i n~ru

90 ta b / bu la o
i q O la b / bub,,_
CJ O_!:.a b / bub n
l amp l
')m i n g~

5_

Untuk agitasi akut .

---Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak

untuk p~_makaian jangka panj ang_I_. _ _

inj 50 mg/ mL
-

"

64

1.

I
I

1 amp /
2 min ggu _

Hanya untuk monoterapi rumatan pada


1
pasien schizophrenia yang tidak dapat

m enggunakan terapi oral.

j
klor p rom azin
I. ta b sa l 100 m g
90 ta b / b u ~
kloza pin
I
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah
resisten terhadap antipsikotik lain.
--
1. I ta b 100 mg
----+--<) 0 l ~ bJ b u l a n .
Hanya untuk schizophrenia y ang

resistent intoleran .

Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati

ananulositosis) .
olanzapin

2_

r~a b~a l 5-,!!g

__
f 6 0 ta b / bul a n .
Monoterapi schizophrenia.
I Adjunctive treatment pada kasus bi polar
yang tidak memberikan respon dengan

pemberian litium atau valproat.


____
tab sal 10 m g
1 60 ta b I bul an~

a) I Monoterapi sChizophrenia .
-

al
I bl

PEDOMAN PENE RAPA N FORMULA RI UM NA SIONAL

No

~Pere8epan
Sub kelas Terapi/'Nama
Generik/Sediaan/Kekuatan/Rest:riksi
Maksimal
b l Atijuncnve treatment pad& kas=u==s==b:-':'-p-o """
lar

yang tidak memberikan respon dengan


, pemberian litium atau valproat

n SIJ"rirlm

. ; ) . Monoterapl sohizophrenia.

b ) Adjunctive treatment pada p a sj en bipolar

yang t idak memberikan r e s poD dengan

pemberian lithium at~ v alproat.

-----bl- - ---
b (\ l a b /b l.l ];., n
' ~ab s ai l tnL
- - -6 0 t a b /bu la n.
2.
ta b s al 2 nlf',

~ b3mg
7~nll o pe raz in
-1-.- t b s a l" m g
qu e ti apin
1. tab SR 2 00 'mg .

60 tab / bu la n
6 0 tab/ bu la n.

---L 6 0 la b / b u lan

al
bl

Untuk schizopre_n
_ -la
;-_._ _ _..,
Untuk pasien bipolar yang tidak

memberlkan respon terhadap pemberian


lithium atau valproat .
J
1
2.
ta b SR 300 m g
30 tab / bula n .

3 . la b SR 400 m g
3 0 ta b / bulan .
23 .5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
I
metil!enidat
1. tab SR 10 m g
3 0 tab/ bula n .
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR

va lproat
3 0 tab/bulan.
1. ta b s al 2 50 mg
2. J tab SR 500 m g
30 tab / bulan.
3 . ta b sal entc rik 2 00 mg
30 tab / bulan.
'24.RELAKSAN'OTOT PERIFER- dan'PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
a t ra ku riu m
1
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU
yang memerlukan karena menggunakan
ventilator.
1.
inj 25 mg / 2,5 mL
14 a mp/kasus.
kecuali kasus
Tetanus diJf.!:1-=--.
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1

Piri j Ostig:min
I . tab s a l 6 0 mg

120 tab / bulan.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

65

Peresepan

Sub kelas Terapi/Nama


Generik/Sediaan/Kekuat~l~estriksi
~OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
lansoerazol
kaps 3 0 mg
I.
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak Iambung, tukak duodenum, dan
refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum
makan.
2.
inj 30 mgj mL

Maksim,!,~

f----J

3 0 tab/ Jiula n ,_

1-3 ampjhari
maks 3 h a r i.

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan


riwayat perdarahan saluran cerna.
omq)razol
2
30 tab f bulan.
I.
k'P-s 20 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus
tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
-Diberikan 1 jam sebelum makan.
2 . inj 40 mgj 10 mL
1- 3 am p / hari,
_ _ _-r-:.:m",a=k:.:.s=. 3 h a ri .
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan
riwayat perdarahan saluran cerna.
ranitidin
3
60 tab / bulan.
I. I tab 150 mg
2.
inj 25 mgj 2 mL
:l a m p /ha n,
25.2 ANTIEMETIK
I
m e toklopramid
I b tl /ka su ,,-"
1. l Sir 5 mgJ~L
2, 1 dropbotol 10 mL
1 bt ljkasll s .
,J O a mp jkasu s,
3 . I inj 5 m a! mL
2
onclan setron
tab: Pencegahan mual dan muntah pada

kemoterapi dan radioterapi.

inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian

kemoterapi yang highly emetogenic.

maksim a l 3 tab
1. tab 4 mg
pasca
2.
tab 8 mg
kemotera pi/
post
radioterapi .
3 . inj 2- m i/mL
inj diberika n 1
amp sebelum
kemotc ra2i .
25.3 ANTIHEMOROID
1
a nti h c moroid , kombinasi :
a. 1..E>isrnut subgalat
1 15 0 m g

-j

1-

66

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Sub kelas Terapi/Nama


Generlk/Sediaan/Kekuatan/Restriksi
b. heksaklorofen
2,5 mg
c . lido kain
10 m g
120 mg
d. seng oksida
e . sup ad
2g
1: sup
25.4 ANTISPASMODIK
1
atropin
1.
in i 0,25 mg/mL jlm ./ i. v-Ls .kJ
2.
ini 1 mg/mL (i.m./i.v./s .k .)
2
hiosina butilbromida
I. I inj 20 m g LmL
Perhatian terhadap kejadlan takikardi

Peresepan

No

Maks~

..

10 sup / kasus.
I

3 amp/h aJ i.
3 ampjhar i-,--

3 ampjhari .

( co_~,?noscopYl.

25.6 KATARTIK
1
bisakodil
I-~' I tab sal 5 mg
2. I sup 5 mg
3 . SLIP 10 mg
kombinasi:
2
a. I parafin
~ gljserin
c. fenolftalein
1.

15 tab/kasus .
3 supl k as us. _
3 sup/kasus .
._- - - - I

=1

1 btl/kasus.

SLISP

natrium fosfat
I.
btl , 133 mL
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1
mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis
ulcerativa yang hipersensitif terhadap
8ulfonamida.
3

L
I ta b sal 2 50 mg
sulfasalazin
Hanya untuk colitis ulcerativa.
I.
I ka pl sal enterik 500 mg
25.8 LAIN-LAIN
asa m urso deoksikholat
I
l.
k a Es 250 mg
2
okt reotid
Hanva untuk variceal bleeding.
Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian
pasien diruiuk.
I.
inj 0,1 mg/mL

I btl / tindakan .

60 tab/bulan.

6 0 tab/bulan .

60 kaps / b u lan .

Penggunaan
maksimal 2x24
jam kemudian
pasien diruj uk .

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

67

No

Sub kelas Terapi/Nama


Pere.._pan
Generlk / Sediaan /K~ kuatan L
/ R=e"'sc-t"ri"'kse-i
"' ' -_ _L----'M
= s::"'"'
k s i:==a=-_
m i --'
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26 1 ANTIASMA

I
I
budes o n id
I )
serbuk inh )00 meg/dosis
Asma persisten
I ringan -sedang .
1 tbg/bulan
Asma persisten
berat . 2
t tbg/bulan
Tidak untuk serangan asma akut.
(harus
- - " melampirkan
Harus meiampirkan hasH pemeriksaan
spirometri.
hasil
pemeriksaan
spiremetri).
2.
ih 200 mcg /dosis
Asma persistcn
berat: 2
tbg/bulan
(harus
I
mel?mpirkan
hasil
pemeriksaan
spirometri)
I
Asma persisten
H arus meiampirkan hasH pemeriksaan
berat : 2
spirometri.
tbg/bulan
(harus
melampirkan
hasil
I
pemeriksaan
I
sr>iromd ri).
-J.
cairan ih 0,25mg/mL
Hari perta ma
I
maks 5
vial/hari,
Hanya untuk serangan a5ma akut.
selanjutnya 2
via l/ h a ri.
h u d cs onid - formot c rQ\ (Fixe d cnmhinntio n)
L
inh 80/4, ,, meg
A sma p ersisten
rin gan-sc d a ng:
2
tbg/ bulan
Asma perslsten
berat . 3
tbg/ bulan
(h a rus
m e lampirkan
hasil
I--::--=--='::~~.

I
I

I
I

:z-

r-

pc rneri I< s o. 0. n

sp irome tri) .

68

PEDO MAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Sub kelas Terapi/ Nama


Generik/ Sediaan/Kekuat.an/Restrikai
a t Untuk terapi rumatnn p a da penderita
asma .

No

b l T idak diindik~an u nt uk

bronkhospasm e akul;.

;nh 1b Oj 13 rn e g

2.

Pel'eaepan
Makaimal

I \ ~m {l

p crs lsle n

r in gOJI seda o g
'2
Ibg / bu la n
"'\ SI nn rwr~ js t e ll

I
al

el-

I
3

bE' r;l f

J Wl

h" 1 II

.1

PPOK

t b g / b t. IJd ll
- - (harus
Untuk terapi rurnatan pada penderita
melampirkan
asrna atau terapi rurnat:,," .p.ada PPOK_._
hasil
Tidak diindikasikan untuk
~ pemeriks aan
bronkhospasrne akut.
spiromctri) .
Penggunaan jangka panjang
rnernerlukan perneriksaan spirornetri.

---

fenoterol H Br
Hanya untuk serang"n as rn"a akut .
aerosol 100 meg/putT
I.
Il ll tika son p.r:QEi2!) a t
Tidak untuk rurnatan terapi asrna.
I
eairan ih 0,5 mg/dosis

I tbg

LI

bula n.

Hari p e rtama
maks 5
viall hari,
selanjutnya 2
vial/hari .

jQr atropi u m b ro mida


Untuk lIasien PPOK dengan exaeerbasi akut.
Tidak untuk jangka .JIanjang.
1. l inh 20 rn ~g ;P~ff . - ...

k o m b ina si:
ipratropium br:omirla
<I .
2,5 mg _
b.
salbutamol
H"n a untuk:
Serangan asrna akut -
aJI Bronkospasrne yang rnenyertai PPOK
~
e) SOPT (Sindrorn Obstruksi Pasea

IT:r~g

I tbg / bulan.

----. ~--~

--

Tuberkul'!.s ~ )

1-:

nebules

Hari pe rtama
maks 8
viall hari, hari
s e lanjutnya
maks 4
_ ~al/ h ari Kas ll S ,
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

69

Sub kelas Terapi/Nama

Perese pan

Generik/Sedlaan/Kekuatan/Re
:::s::.:t",
.r~:::;s
ik =:i'-_ _t-;-;::-;-,;Maksim al

IC U;m lks 10
vial/har i.

~, t oummu'------
1

eaira n ih 0, I 'lin

H a ri pertr-nn n

maks
vial l h a ri,
se la nJutnya
m aks 4
vial/hari. K n~us
I di leu m a ks 10
vi,:,Jj harl
Asma pe n; is tt-' n
ringan -sedang,
SOPT I
tbgj b u lan
Asma pe rs is te n
be rat d a n
P POK: 2
tbg / bu la n
(harus
m e lampi r kan
h a s il
pe merik saan
s p irome t ri ).
I x sebula n .

Hanya untuk serangan a5m... akut dan atau


bronkospasme y ang m e nyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pa sca Tuberkulosis) .

___ ----1

2.

ae rosol 100 meg

Hanya untuk serangan asma akut dan atau


bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT
(Sindrom Obstruksi Pa::ca Tuberkulosis).

--

Harus melampirkan hasil pemeriksaan


spirometri.

s e rb ih 2 0 0 m eg/ kaps
tcofi hn
I.
tab SR 300 r11g - te rbutalin

3.

8
9

rotahale r

1,- ~ 5 mg j 5 mL

2.

3.

------

0,5 mg[mL
Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau
PPOK.
ca iran ih 2, 5 m g / mL

Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau


PPOK.

I
70

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIO NAL

~1 0

--

talUh!-lI a n .

rl brlj ka su s.
'!..~'E.QL h a r i

Ha ri pe rta ma
m a ks 8
vial l hari ,
s e lanj utnya
maks 4
vial j harL Kas u s
d i ICU m a ks 10
vial / hari .

No

Sub kelaa Terapl/Nama


Generik/SecHaan/Kekuatan/ Reatrikal
4. I serb ih 0 ,5 mgjdose
H anya untuk serangan asma akut dan/atau

PPOK.

kombinasi:
125 meg
a . I s almeterol
b . jflutikason propionat
1 50 meg
Tida.k diberikan pada kasus asma akut.

Pereaep_
Makalmal
1 tbg j bulan.

I . I inh 50 meg/puff
kom binasi :
150 m eg
a . I s alm ete rol
b. I flutikason propionat
1 100 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I.
inh 100 meg /puff
kombinasi:
a.
salmeterol
1 50 meg
b. I flutikason propionat
1250 meg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
I.
inh 250 meg/puff

I tbg / I bulan.

10

II

12

2 tbg / I bulan

26.3 EKSPEKTORAN
I
n-asetil sistein
Hanya untuk pasien rawat inap dengan
exacerbasexsaserbas I akut.
I.
ih 100 mg/mL

I tbg/bulan .

3 amp/hari
selama 10 hari.

26.4 OBAT untu.k PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS


ipratropium bromida
I
Untuk puien PPOK dengan exacerbasl akut.
Tidak untuk jangka panjang.
I t bgjbu la n .

1. I inh 20 meg
2
tiotropium
satu paket berisi 30 tablet dan 1 handlhaller.
I. I kaps 18 meg'" handihaller
I x setahu!1.- ,-
2 . I ka ps 18 meg, refill
30 tab/bul;'n.
26.5 LAIN-LAIN
I
beraetant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory

Distress Syndrome) pada neonatuB.

I am p j pa s ien .
I . I s usp 2 5 mg/mL lintratekal)
27. OBAT yanK MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
hepatitis B imunoglobulin (human)
1
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBaAg posltif.
I
l. l inj 0 ,5 mL
syringeLkasus .
huma n tetanus imunoqlobulin
2
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

71

Peresepan

~~~~~~~~~====~====~==~==~~~

____~~ sinnal

Luka baru terkontanninasi pada pasien


dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak
diketahui/tidak len ka .

= -"-= = = ,"__________________________---+2

am p / ka s LI S.

Disinnpan pada suhu 2-8 0_C.


A.B. ' .11 (khusus ular dari Pa
I.
in' i.m. l. V.
I via l! k as us.
28. OBAT untuk TELINGA, "IDUNG, dan TENGGOROKAN
1

f1 ,;tika~M-f,;~OAt

. ._ _

r-

..

Pennberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1


kali sehari.
I. I intran asal
~~
s~plra~L~y ___________________________r~L~b~~~~
tI / b~=a=
ul=n~. __~
2
kar b ogJiserin
_ _ _ ~ s telin&'.J O ')10
1 btl/k asLl~ .

3
oksi m e tazolin

-~hid~

-=--=-==========________

, I.
0 25% ____
-+'1 ..::b",tl:Lic-'k",a",s..-uo.o"",
__-+
___--=2"'._ Lit,,,t:;:'
Sc-'h.:..:i::::
d..::
u,,,nogo....0,,-'o.:0e,05:,::0:,cuA,,,,o_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ ___+ Ic...:b,gLk a sLls
4
triamsinolon asetonid
I
r~~<tLsl'.@Y~5 mcg.L=
/' p1u""_
ff _ _ _ _ _ _ _ _--'--'1 ",
b",
tl,-,/<--.::b..::u",:;,;
la n",., --,
I2'9.VITAMlN dan MINERAL
i
1 ,_kals ium kar bo n a t
I
hL ~ b 500::!2.g
! go ~b / h l.ll a n. I
piridoksin (vitamin B6)
2
I. i tab 10 mg
30 tabLbuJan .
2 . I tab 2 5 mg
30 ta b/b u la n.
I
3
sia nokOb AIAmin (y itam in B 12)
l. Ttab50m ~
~?.O l.a bj bu)an-e
4
tiamin (vitamin BiT
1. i lab ,, 0 mg
3 0 ta b / bul (ln.
I

--

7. Peresepan Anlibiotik
a. Peresepan

antibiotik

harus

mengacu

dan

sesuai

d e ngan

kecurigaan

infe ksi

ketentuan yang tercantum dalam Fornas.


b. Antibiotik

hanya

diresepkan

apabila

disebabkan oleh bakteri.


c. Antibiotik lini pertama harus dipilih untuk mengatasi infcksi
yang bersifat umum.

72

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

d. Pemberian antibiotik per-oral harus diutamakan apabiJa pasien


dalam keadaan sadar, dapat minum dan menelan. Pemberian
per- oral dapat dikecualikan pada pasien yang mengalami
infeksi

berat

dan

penyelamatan

memerlukan

nyawa.

efek

Mengurangi

terapi

segera

penggunaan

untuk

antibiotik

intravena dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial secara


signifikan.
e . Terapi antibiotik secara empirik harus didasarkan pada data
surveilans bakteri pathogen penyebab infeksi di Rumah Sakit
setempat.
f. Untuk infeksi berat , misalnya s epsis atau yang disebabkan oleh
polimikroba dapat diberikan antibiotik spektrum luas lini-3 dan
dalarn bentuk kombinasi. Namun , prinsip deeskalasi harus
dilakukan secara bijak, yaitu:
(1) Sesaat sebelum antibiotika lini - 3

diberikan,

dilakukan

pengambilan spesimen darah untuk pemeriksaan kultur


dan sensitivitas.

(2) Setelah hasil kultur dan

s ensitivitas diperoleh, segera

mengganti dengan antibiotik lini-l yang sesuai dengan


hasil pemeriksaan kultur dan s ensitivitas.
(3) Antibiotik yang diberikan secara intravena harus segera
diganti dengan
pasien

pemberian oral segera setelah

membaik

dan

memungkinkan

untuk

kondisi

diberikan

antibiotik per-oral.
8. Peresepan Obat Program Rujuk Balik terdiri dari:
a. Obat Utama
Obat Utarna adalah obat kronis yang diresepkan oleh dokter
spesialis/sub spesialis di Faskes Rujukan Tingkat Lanjut dan
tercantum

pada

Fornas

untuk obat

Program

Rujuk

Balik

dengan tanda (*) di belaka ng nama dan sediaan obatnya.


b. Obat Tambahan
Obat tarnbahan a dalah obat yang mutlak diberikan bersarna
obat

utama

untuk

mengatasi

penyakit

penyerta

atau

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

73

mengurangi efek samping akibat obat utama.

Daftar Obat

tambahan merujuk pada aturan yang telah ditetapkan.


Contoh:

Pemberian

Vitamin

B6

pada

pasien

TB

yang

mendapatkan terapi OAT.


E. Pembiayaan Obat PRB dan Kronis

1. Obat PRB
Harga obat Program Rujuk Balik yang ditagihkan kepada BPJS
Kesehatan mengacu pada harga dasar obat sesuai e-catalogue
ditambah biaya pelayanan kefarmasian. Besarnya biaya pelayanan
kefarmasian

sebagaimana dimaksud

adalah

faktor

pelayanan

kefarmasian dikali harga dasar obat sesuai e-catalogue. Besarnya


biaya obat yang ditagihkan ke BPJS merupakan harga dasar obat
ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut .
Biaya Obat

= Harga Dasar Obat

(e-catalogue) + (Harga dasar

Obat x Faktor Pelayanan)

Faktor

Pelayanan

Kefarmasian

seperti

tercantum

pad a

tabel

berikut:

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

Harga Dasar Satuan Obat

f ---~. -.--<

Rp . 50.00 0,

- --

- -

Rp.50.000,- sampai dengan Rp.250.000,


Rp 250.000,- sampai d e ngan Rp 500.000,

0,28

0,26

--

0,21

Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,

0,16

Harga Dasar Satuan Obat

Faktor Pelayanan
Kefarmasian

Rp 1.000.000, - sampai dengan Rp


5.000.000,-

74

- - -- r- --

- -

0 ,11

R p 5.0 00 .0 00, - sampai dengan R p

10.000.000,

0 ,09

0.07

Rp 10.000.000,

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARlUM NASIONAL

Contoh Perhitungan 1 obat dalam resep:

Apabila harga obat sesuai dengan e-catalogue adalah Rp 1.000,

/tablet.

Misalnya pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 x I

tab untuk 30 hari, maka:

Biaya Obat : 60 tablet x Rp 1.000 ,- = Rp 60 .000,

F'aktor Pelayanan : Rp 60.000,- x 0 .28 =Rp 16.800,

Ma ka biaya yang ditagihkan untuk I obat terse but:

Rp 60.000,- + Rp 16.800,-

Rp 76.800,

2. Obat Penyakit Kronis


Harga Obat pada penyakit kronis yang ditagihkan oleh instalasi
farmasi di F'KRTL atau apotek kepada BPJS Kesehatan mengacu
pada

harga

dasar

obat

e-catalogue ditambah

sesuai

biaya

pelayanan kefarmasian. Besarny a biaya pelayanan kefarmasian


sebagaimana dimaksud adalah faktor pelayanan kefarmasian dikali
harga dasar obat sesuaj e-catalogue. Besarnya biaya obat yang
ditagihkan ke BPJS Kesehatan

merupakan

harga dasar obat

ditambah faktor pelayanan, dengan formula sebagai berikut :


Biaya Obat = Harga Dasar Obat + (Harga dasar Obat x Faktor
Pelayananl

F'aktor

Pelayanan

Kefarmas ian

seperti

tercantum

pada

tabel

berikut:
Harga Dasar Satuan Obat
<

Rp 50.000,

Faktor
Pelayanan
Kefarmasian

0,28

Rp 50.000,- sampai d c ngan Rp 250.000,

0,26

Rp 250.000,- sampaj dengan Rp 500.000,

0,21

Rp 500.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,

0,16

Rp 1.000.000,- sampai dengan Rp 5 .000.000,

0,11

Rp 5 .000.000 ,- sampai dengan Rp 10.000 .000,

0,09

"7Rp 10.000.000,

0.07
PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

75

Contoh Perhitungan :

Gbat penyakit kronis di FKRTL yang diklaim maksimum untuk 1

(satu) bulan sesuai indikasi medis dengan ketentuan sebagai

berikut :

Biaya obat

minimum untuk 7 hari ditanggung dalam paket

Ina eBOs
Biaya obat maksimum untuk 23 hari ditagihkan pada BPJS
Kesehatan dengan rincian sebagai berikut:
Apabila harga obat di e-catalogue adalah Rp 1.000,-/tablet
Pasien membutuhkan obat dengan aturan pakai 2 xl tab
untuk 23 hari, maka jumlah obat yang dibutuhkan adalah
2 tab x 23 hari

36 tablet

Biaya Gbat : 36 tablet x Rp 1.000,-

Fal<tor Pelayanan: Rp 36.000,- x 0.28

Rp 36.000,
~Rp

Maka biaya yang ditagihkan:


Rp 36.000,- + Rpl0.080,-

76

Rp 46.080,

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

10.080,

BAB IV

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Penera pa n Fo rnas pe rlu dipantau dan dievaluasi , ecrll'a i<'ru s


menerus . Pem a nt a u a n d a n evaluasi dilakukan untuk me n ilai ke taa ta n
dan dampak pe n e ra pa n Fo rn a s d a lam pelaksanaan JKN. Pemantauan
dan evaluasi keluara n d a n d a mpak penerapan Fornas, mengguna kon
lnstrumen Pemanta u a n d a n Eva luasi yang Lelah disiapkan . Ml'ialui
instrumen te rse but diha ra pk a n d a pa t diid e nt ifikas i be rb <l &lII pill. n s i
permasalahan se hingga d a pa t di sia pka n strategi antis ipa"i
dalam

hal

pe nggun aan,

ke tersediaa n ,

proses

\;H1g

administrasi,

ofe k tif
dan

kemungkinan kese nj angan a nta ra k e te rsedi aa n dan kebutuhan.


Pemantau a n d a n e valu a si terhadap pen e rapan Fornas dila k ukan
oleh Direktora t Jenderal y a ng be rta nggu ng jawab di bidang kefa rmasian ,
pelay anan kesehata n , pe n genda lian

dan

BPJS Kesehatan , Din as

Prov in s i, dan

Kese ha ta n

pence gahan penyakit serta


Dinas

Kesehatan

Kabupaten j Kota s esuai tu ga s d a n fungs i m as ing-masing.


A. Monitoring penggunaan obat

1. Monitoring penggun aa n oba t a ka n dila kukan bersamaan an tara


Direktorat

Jende ral

Bin a

Ke fa rma s ian

dan

Alat

Kesehatan,

Direktorat Jenderal Bina Upa ya Kese h a tan (BUK), dan hal-hal


lertentu dengan BPJS Kese h a ta n y a ng terintegrasi dengan sistem
kesehatan.
2.lnstalasi Farmasi Rumah Sakit wajib m e la porkan penggunaan obat
!cepada Ditjen Binfa r d a n Alke s m enggu n aka n S istem Informasi
Rumah Sakit atau s is tem informas i lai n yang digunakan .
3. Untuk Puskesmas d a n j a ringa nnya, la po ra n

penggunaan obat

terintegrasi dengan s is tem pe lapo ra n y an g s ud a h berjala n .


4. Untuk Apotek mel a po rkan penggunaa n oba t ke pada Ditjen Binfar
dan Alkes menggunak a n sis te m inform a si ya n g te rsedia.
5 . Laporan efek sampin g oba t dila kuk an ole h
dengan

mengisi

Formulir

Pelapo ran

Efek

te n a ga kesehatan
Sam pin g

Obat

sebagaimana contoh Formulir 3 terla mpir .


PEDOMAN PENERAPAN FORMU LARIUM NASIONAL

77

B. Monitoring ketersedlaan obat (evaluaal klnerja)


Monitoring ketersediaan obat dilakukan oleh Direktorat Jenderal
Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan dan/atau BPJS Kesehatan
dengan mekanisme prosedur monitoring.
C. Penanganan keluhan

1. Keluhan terkait dengan pengggunaan obat dapat disampaikan


pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
melalui alamat email layanan.obat@kemkes.go.id. selanjutnya
keluhan ini akan direspons oleh Direktorat Bina Pelayanan
Kefarmasian dan bila diperlukan akan berkansultasi dengan Tim
Evaluas i Komnas Farnas.
2. Dalam

hal

faskes

mengalami

kendala

sebagaimana yang tercantum pada

ketersediaan

obat

e-cataiogue, maka dapat

dilaporkan pada Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat


Kesehatan melalui

Direktorat Bina Obat Publik dengan alamat

email: e i<atalogUv.kemkes.go.id atau telepon: 081281753081 dan


(021)5214872 .
Laporan keluhan terkait ketersediaan obat harus disertai dengan
informasi :
Nama , sediaan dan kekuatan abat yang kosong .

Tempat kejadian (nama dan alamat kota/ kabupaten dan

provinsi, depa farmasi/apotek/instalasi farmasi Rumah Sakit

pemesan obat) yang mengalami kendala.

Tanggal pemesanan abat.

Hasil kanfirmasi kepada pihak distributor setempat.

Hal-hal lain yang terkait , misal terjadi kekason gan obat.

SeJanJutnya keluhan atas ketersediaan obat akan direspons oleh


Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan sesuai
dengan permasalahanny a.
3. Keluhan

dapat juga

disampaikan

kepada

BPJS

Kesehatan

Kantor Cabang setempat atau kepada BPJS Kesehatan Kantor


Pusat melalui alamat email k e luhan .oba t({libpjs-kese h 9la n .go .id.
76

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

BABV

PENUTUP

Dalam mendukung upaya pelayanan kesehatan yang bermutu


dalam pelaksanaan JKN, penggunaan obat mengacu kepada Fornas
dapat

meningkatkan

efektifitas

dan

efisiensi

pengobatan

sehingga

tercapai penggunaan obat rasional melalui pemiJihan jenis obat yang


bermanfaat, aman dan terjangkau berdasarkan bukti ilmiah terkini.
Melalui penggunaan obat yang sesuai dengan Fornas diharapkan
dapat meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang

rasional

serta

menjamin

keterjangkauan

obat

dalam

pelaksanaan
komitmen

Jaminan

dan

Kesehatan

kerjasama

ketersediaan,

rangka

Nasional.

berbagai

pemerataan,

menunjang

pihak

Untuk
yang

dan

keberhasilan
itu

diperlukan

terkait

sehingga

pelayanan kesehatan semakin optimal dan dapat dirasakan manfaatnya


oleb seluruh rakyat Indonesia.
Diharapkan pelayanan kesehatan bagi penduduk melalui program
JKN ini dapat dilaksanakan dengan sebaik -baiknya untuk mewujudkan
masyarakat yang sehat seCara mandiri dan berkeadilan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 12 Desember 2014
DIREKTUR JENDERAL
BINA KEFARMASIAN DAN ALAT
KESEHATAN

Ttd.

Dra. MAURA LINDA SITANGGANG, PhD


NIP. 19580503 198303 2 00 I

PEDOMAN PENERAPAN FORMUlARIUM NASIONAl

79

80

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL

Formulir I
FORMULIR USULAN OBAT

Usulan dari
Nama Instansi
Alamat lengkap
No Telp/Fax

NO

KELAS
TERAPI)

NAMA
OSAT*)

BENTUK
SEDIAAN
DAN
KEKUATAN

PERUBAHAN
ALASAN )

KEMASAN
(+)

I
I

Ke teraf"!gan:
..)

Kelas terapi sesuai dengan Fo rn as

....)

Nama obat dicantumkan dalam nama generik

..... ) Berdas arkan Iiteratur/acuan/pustaka terpercaya


) Dilampirkan literatur/acuan /pustaka terkait
................ ......... 20 ..

Cap/tanda tangan
Nama terang
NIP.

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIU M NAS IONAL

81

Formulir 2

RUMAH SAKIT
Alamat:

Telp/Fax:

FORMULIR PERMINTAAN KHUSUS OBAT NON FORMULARIUM


I.
II.
III.

I~.
VI.
VII.

Nama Generik
Nama Dagang & Pabrik
Benluk & Kekualan Sediaan

Pasien

Indikasi
Alasan Perminlaan
Jumlah yang diminla
Jakarta,
Dokler yang meminla,

........... )

( ... ..
NIP

Rekomendasi Komile Farmasi dan Terapi:

.. ... .... .. .20 ..

Ketua KFT

c ................)

NIP.
Menyetujui,

Kepala Komile Medik


( .............. ............. )
NIP.

82

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Direktur Rumah Sakit


..... ............. .. .... )
NIP.

- -- - - - ,

~.

.. ,,-,

.. - - - - - . ;------T

S;\:"fpr l~G

FOrl \ Il "UR. PEL\J'OHA' EFEK


_ n ~\1

IlHU.\
j\. lIr:d~t"Il;~ ~-li..tIl-1 -

.- --

Kode. urnhc:r DoHa:


t

I't~,

1~~I ; l llI ill

.-

'~II, .

IIIUI "

(Ul',"j t:lnd u XJ ;

i h:I .11 JLh ldrL

+- P,' II.\;J h. lt

Kl"!\ucbh;ln I'l;\;.aldl ll:H n a

l ' t:lIl I: I ;

...... r:::::J

, rll ,'

( Ih'ri T :lll da x ):

c::::J

\\ 11111 .1 .

Ifa Il11J .

..........

C=:J

\'" mh\lh

:c::=J
c:::::J

~I.:rnhtlh dcngiJl1 " ':.1.11" ",,;1

ic::::::l

c::J

1 {J ill-.. h~lIH1

c:::J

1,J"~ T"h" .

r:::::J Pl' lIv al~i l ll~(llI di'loi

r:::::J

L::l
c:J
c=J

g~lllu lJ lIlaI0(', 'a.;j .~~ ~alll! 1\'Jjadi :

t-;in .\<lng

r:=J

Ci J IlJ.!!!-U,LIJ Il uII

[=:J

S ;j tl trr ~ ll g:,.!, al

c::::J

mula

Ti<J.,k r .t ,

nH~ ny~~ iib~: n l an .La ' );

(j,Hl ggUJU ( j In.Ft. 1

!\h.:rg i

\l1.!1t 11'1~~;\ 1

Behml !'.\mhllh

tt'rj~di:

KO IU,k... l 111,:<1 1'-

1,1Inl1\.1

l.lkh,Jl Imiu., 111 l 'Cit.Jl II.l1 1 ~lInlol


1. :IIU - ht l!1

K I;-~tJ(1:tl l; ln

'" . S. O . (hl'l"i I:o lll.h\ Xl :

Ta ntp;JI'
SCll1bu h
;\1I.:llUl l!g.11

Sc mbuh d ~ II ~<l n eel.l l..1 S I.. a


Ik lum ~c mh ul l
T idak "I .llm

. Iti ~;; a~ E~S. O . Y;l~~ p(>rnah dhtlami:

I ltl1ik :l~i

,' ~lIla

n g ~l"l ~ " ' an1;l

T~l .

1!!I. "Hlai

. \lihir

"''' 0\::; 11 11 11;1 n

~ ; ~ 11 1'1 Ih r I' :lhl il. , II:

- '-.1-

.. }ii-

P EDOMAN P EN ERAPAN FORMULARIUM NAS IONAL

83

RAHASIA

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

KIRlMAN BALASAN

Kcpada. Yth.
Dlrd;;torat Jcnderal Gin a Kcfa rms."iall & Alkes
K t: nl Cl lleri,lll K (!i'f; hatan R)

.J !. I-LR Rasu nu Snid Bl o k XS Kavling 4 - 9 J a karl a 129 5 0

Tdp.

: (02 1) 5201 590 p s wt 2029. 80 1 1


: (021) 5 2038 7 8
: l ayal, an _ob al.@ k l.; mkcs.~o.id

F.I:>(

l!;l l lai l

PENGIRIM
Nam a

J< t: Dhli n n

Al u m n t

:'l o ln or Tt'l('po n

PENJELASAN
I

['Irtsil c valu as i don $I'Il1Ua inforn ms i y ;:mg t erku mpul a kNn dl g-unkan se bagFl i l whn n

UnLuk mcl a kukan pcni laian kc rnb.::d l ob a l yung be i'c dar


u nt uk m c lnkuk ::HI p c nyc:; u,li;J tl ...nll a di p crlllk ., n .

n J;1~ uk di d ~lfim

Forn ;u\

~CJ'IU

2. llrn pa n bn li k a.kan d)kim kl,p;tC\:l 1'J('l\'tpnr.

ALGORlTMA NARANJO
Sr.:n Je
Y ~ n ".

l 1r:1_:kjN<

T'tll ....:
Ujk,tu h ul !
lJuicl'l(Jwn

\I .,. .. tl uo1ll h. , .... f7." .(l'"k "':1 mpJnj. flb" t '.;:\Cr:


""-'/" "':10 <1' 1

"11. " "lill<I"i'1

A J'I>I.' , ll I"f.-I<, ,.. nl~/lf)fl ..,t""111""1J". ji

t, ,,..I.oh

~nj(Ul.)

11'1."" til"''' f1~"

P'-'"fIl~ "~1

I"f>fL,",con dH"' }'i'

)"",yr.\WUfi,,/lI ?

{o,.-r th ..

AnR

" P POJl '" ..c,,r

I D "11t~ , ,' \ l.l~ I ttl l' n,\"~ ..... 1..,; 1) I!\.: d l'u ,: W,,:]I d l 'llCDl"I lllIu l'd III' oil . p .'nri.. m1t il. wm,/>! ""-iI

-I

r>dmJnI~ I"'n'd ~1

(\ .".50.,,11 F.fdi go)mpln ()~ ut.' 1."r:t'U h bI ':"UIII,nJ~ I>r'"Lrt.h 'JIJIIII tJlh':lI lolll k.,ntlon ti ?
.... ..>R " tLl.(", ..... ,.,u rho " '"\.Ift ..... h' n-lO,d.n lTwu , n::d~1

~U H !

' he

"" p'llul i IIIIdil _!trrn",!V(' ......fW.. h"'h y rlnJ( d ;' I,"\ 1 " I<'ntd,,,.kDJ"l k ~ rnun.Hk ln.n l C' r)Al tll l V~ ,r~h
"'1i"111lr. ~ "b"I' fAIT I h c", .,1h:"1TI1OI1 1\'- ,.... \ 1'< .. ". 1~i111 r1l!d,\ ,," .11,., , . ....u I"h'" l'IIU ;;,-. l l h('

rl'...'

-\

101111'"

"I, . klOlI ,-, .... - r" IJill.,toiJu,\ IlU.In L.ut kellliyJ. h L l


n .ppcar ',.:hen n p l.ceb", ""'1 .$ ~VC'1l Jt

t.

pl..orvht-, \.lil,o:nkll.U'

IO,d

' ~a ,\ n R

:'I,'''kO'1 f) It.l 1 \II "M ,HnJnl.,II ,,nlelek d l d a il'/!: LI ,.n .lI l1 l .. u '-lIU"' ll IIlLru). ~~I n ll" _ d cnp"ut .
kOIl '-'lIl nUIi r;:'.I1IlI<)k,"k~ Iw ..... lhr d nli1" rtrl '-'-ln1 UI In .. l'I'It
jf\t nI h, , fl U I!h,j Ito
COIiCC llll""'oIJU,,1(U(tWIl

I'

-\

1<)

l:tt' 10'1( "

"I

A'p_k_llll'fflk nlp"'!.: tll>.,: IJF"'u nl)ul, "al lih kt'l\k . \' "I" 1\1)111 '11U"~k",' lr:t.n .. ~ .. u
,,,,~ ,,."i\
rn'Jt" ., ~rl)k !l (,h,,1 .IUllrl,,,MIo" tlJ..WlIMII\ ., 1\.1. ... Il ,r I\ l lH 1I111f~ ,......e: ln wl ,.,." ;1 ..:

...,,

,1"_ ,, .,

Inrro-lJ rJ llI l"Jul" '\'~r, .... ho' n In,'d"'-'i ,'w. ~.",~,n:t-'1

- \

,t"

Ap..lI: " tl p ....


,...,.-nultlllnr l1 >1,p lan11 f" W!,; :;' jl mpmlj: (l tI~1 }'IU1/it .~m " _ 1_,. <.:!<:J1~r"l alxil \!1T'lt;
rmn p yd'Jl'lh.unm'",' (Uld I h r I)'IfLL ,'n! Iln\"e U >S ' lI l1iU I ADt<: tu Iii",
m e ilr , ["ul"" " ' 'Uit'll in

'''' "l pl" """"' ,' \T"'.III"'...,


Apn k " It drlor; -;"ml'lUa "h.. , dll p "l n ikollfinll_""1 drll!ll:" 11 btllfll :o"Ill fl.

ft"n" ,...d

1.\ "1'1" ,,,1\ ,'

""IJ'~r l <'"

~ ll ... rk(,'? (\1.'(1 < r he A n ~

-j

NARANJO PROBABI LITY SCALE

Score

84

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Daftar Singkatan

5 FU
ad
ADIID

5fllloro urasd

ALT

: / l llenllO /1 Dr;fiC/1 Hyperacr ivl/y Disorder


: ai:min aminol(ansfcrl'lsc

amp

: ampul

APTT

. ACftmled Pania! Thrnmhopfostin Time

1313
btl

: GeftH Badfln
: B-cell Chronic LimphucVlic Leukemia ;' A" /ll e Myeloid Leukemia
: Bn'okpuint CluslCI" R I:."'~/On- A B L (gene)
: botol

Ca Colon

: Kflnkcr ko Ion

CAN

: Chro nic Allogra}l Nephropa thy


: (' ub,e cenlimelre
: Cluster old[fJerenliul1 4
: re ~cplor dengan aklivila s tiros in kinase, pcnand a tumo r sl ro mal

BCLLlAML
BCR-ABL

CD4
CDI17

C020
CKD

CMY

: sualu penClnda unluk Limfoma Non Hodgkin

: chronic k idn ey Disease


: Cyro Mega/o Virus

dim
DNA

: dalam

DPT
DYT

: DiRer; Pcrtus is Tetanus

EGFR
ER

ESBL
FLAG

GB q
G IST
Hb
HbeAg
HbsAg
HBr

: deuxvriboflllclcl c acid

: Deep Vein Throm!Joembolmn


: Epid ermal Grmvth FU(;Ior Rr!ceptor
: estrog en Receptur
: Extended-Spectrum Beta-Loc:tamase
: Filldarabtne. high- dos(-' cylorabine and GranlllVc.yfP Colony Slimulo(illg Factor
: gram
: Gigabecquerl.:': l
: GCl:):lro inl cs lma l S tromal Tumor
: hemoglob m
: Hep<J lil is Be Anligt'n
:

N(!pa{i(i~i

8 Swjn e' Anligen

: Hidrogcn Bro mida

HBY

: HepO lifts B Viru,'1

HCI

:
:
:
:
:
:
:

HD
HIc.R2
i.m.
i.v,
i.v. bolus
ICCU

Hidroklorida
hemodialisa
HlIman Epiderm al Growth Fouor Receptor 2
inlra mllskuler
mtra vena
inlra ve na bol ll s
Inrensn'c C(lJ'(/iulogy Care Ullit

I CU

: InremilVf! Can! Unil

,h
Inf

:
:
:
:

iflJ
fNR

ISH
IUD
kapl sa l
kaps lunak

KDTI FDC

kg 1313
KG EH
komblpak

inha las i
infus
inj e ks i
!memO/IV/wl Normalized Rario
: In Situ Hybridi::alio n
: 11111'0 Uterine D(' vh'c
: kaplel sa lUI
: kapsullunak
: Kombina sL Do s is Telap / Fi xed Dose Combination
: kilo gram S e ra l Badan
: Kons ult Cl n GaSl ro Enlcrologi Hepato logi
lanJul an Tuberkulosis

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

85

KRAS
klg
lar. Inf
lar. Oral
lar. Rekal
LGK / CML
LLA I ALL
01'

MBq
meg
mg
mlU
mL

: gen penyebab kanker ketika bcrmutasi


: kantung

: larutan infus
: lamtan oral
: larutan reklal
: Leukemia Granulositik akul / Chronic Myeloid Leukemia
: Leukemia Limfoblastik Akut I Acule Lymphoblastic Leukemia
: melee persegi
: Megabeequere l
: mikro gram

: mili gram
: mikIo International Unit

mm J

: mili liter
: mili meier
: mili meter kubik

MRSA
MRSE
NSCLC
OAT
ODHA

: Methicilli-resistant Stophplococcus ollreus


: Methicilli-resistant Staphylococcus epidermidis
: Non Small Cell Lung Cancer
: Obat Anti Tuberkulosis
: Orang Dengan HIV I AIDS

p.v.

: para vertebra I
: Peripheral Arterial Disease

mm

PAD
PJK
PP

PPJ
PR
PSA
PTCA
RICE

s."
serb
serb. Inj
SI

sir
sir. Kering
sup
susp
tab
tab disp
tab ER
tab sal
(;lb sa I enterik
lab scored
tabSR
tab vaginal
TB MDR
TK I
TK 2
TK 3
lis

UGD
UI
USG
VTE

86

: Penyakit Jantung Koroner


: Puskesmas Perawatan

: Proton Pump Inhibitor


: Progesteroll Receplors
: Prostate Spesifie Antigen
: Perculan eous Trans/urninal COl'onwy Ang;oplasty
: Riluximab (mabthera), ((os/amide. Carhoplalin. Etoposide
: sub kUlan
: se rbuk
: scrbuk injeksi
: internalional System ojUn;,s
: s irup
: Sirup Kering
: SUposilOria
: suspensi
: tablet
: tablet dispersible
: tablet Ex/ended Release
: tablet salut
: tablet salut cntcrik
: tablet scored
: tablet Sustailled Release
: lablel vaginal
: Tuberculosis Multi Drug Resistanl
: Tingkal I
: Tingkal 2
: Tingkat 3
: tctes
: Unit Gawat Darurat
: Unit Intemasional
: Ultrasonography
: Venous Thromho Emholi.~m

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

DAFTAR KONTRIBUTOR

PEDOMAN PENERAPAN FORNAS

I . Ora. Maura Linda Sitanggang,Phd, Direktur Jendera l Bina Kefarmasian


dan Alat Kesehatan
2 . Drs. Bayu Teja Muliawan , Apt , M. Pharm , MM , Direktur Bina Pelayanan
Kefarma sian

3. Ora. Engko Sosialine M, Apt, M.Biomed , Direktur Bina Obat Publik dan
Perbekalan Kesehatan
4 . Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M. MedSc., PhD
S . Prof. dr. Rianto Setiabudy, Sp.FK
6 . Prof. DR. dr. Armen Muchtar, Sp.FK (K)
7 . Prof. Dr. Taralan Tambunan, Sp.A (K)
8. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, Sp.PD, KKV, FINASIM
9 . Prof. DR. dr. Sarwono Waspadji, Sp.PD (KEMD)
10 . Dr. Dede Gunawan, Sp.S
II . Dr. Erwin Astha Triyono, Sp.PD, KPTI
12 . Dr. Wulyo Rajabto, Sp .PD
13. DR. Erna Kristin, Apt,
14 . Drs . Ansharuddin , Apt, BPJS Kesehatan
IS . Anggrainny Kumalasari , S.Si ., Apt , BPJS Keseshatan
16 . Tati Hayati Denayati, S.Si ., Apt , BPJS Kesehatan
17. Kayun Kasmidi, SKM, National casemix centre (NCC)
18. Nursal, SH, M.Hum, Biro Hukum dan Organisasi .
19. Indah Febrianti, SH, Biro hokum dan Organisasi.
20. Dr. KM. Taufik, MMR, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
21. Drg. Dewi Kartini Sari, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar.
22. Dr. Monika Saraswati Sitepu, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
23. Drg. Indra Dharmawan, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar
24. Dr. Wita Nursanthi, MARS, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan
25 . DR. Kals um Komaryani, MPPM , Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan
26. Cici Sri Suningsih, SH, M.Kes , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan
27 . Yudy Yudistira , SH ., M. Hum , Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan
28. Dr. Zorni Fadia, Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

87

29. Ora . Hidayati Mas'ud, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian


30. D rs. Ellon Sirait , Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan K efarmasia n
31. Ora . Dara Amelia, Apt., MM, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
32. Sari Mutiarani, S.Si., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
33. Ora. Ardiyani, Apt, M.Si, Direktorat Sina Pelayana n Kefarmasian
34. Ora. Vita Picola Haloho, Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
35. Sri Sintang Lestari, S.Si, Apt , M.Si , Direktorat S jna Pelayanan Kefarmasian
36. Helsy Pahlemy, S.Si, Apt, Direktorat Sina Pelayanan kefarma sia n
37. Endah

Septni

Rest iati,

S.

Farm .,

Apt,

Direktorat

Si na

Pelayanan

kefarma sian
38. Vitri Sa ri a ti , AMF, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian
39. Ria Astuti, S. Farm., Apt, Djrektorat Sina Pelayan an Kefarmasian
40 . Ernizar, S. Farm., Apt , Direkto rat Sin a Pelayanan Kefarmasian
41 . Medina Yusl ihani , S. Farm., Apt, Direktorat Sina Pelayanan Kefarmasian

66

PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL

Anda mungkin juga menyukai