Anda di halaman 1dari 31

LAPORAN DEPARTEMEN MEDIKAL

DI RUANG 28 RUMAH SAKIT UMUM Dr. SAIFUL ANWAR MALANG


Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Disusun oleh:

NIRMALA KS
150070300113001

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN, ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN


KANKER LIDAH
DAN RESUME KEPERAWATAN
DI RUANG 28 RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners


Departemen Medikal

Oleh:
Nirmala KS
NIM: 150070300113001

Telah diperiksa dan disetujui


Pada:...................................

Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Departemen

: Medikal

Persepti

: Nirmala KS

Periode

: 25-30 April 2016

Preseptor

Tempat

: R. 28 RSSA

Minggu

A Target yang ingin dicapai


1

Dapat memberikan asuhan keperawatan dengan Kanker Lidah selama 1


minggu di ruang 28RSSA:
1) Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Kanker Lidah
serta keluarga klien
2) Mampu melakukan analisa data dan memprioritaskan masalah klien
Kanker Lidah
3) Mampu menentukan rencana keperawatan pada klien dengan
Kanker Lidah
4) Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan
Kanker Lidah
5) Mampu melakukan evaluasi dari tindakan pada klien dengan
Kanker Lidah
6) Mampu melakukan penyuluhan pada pasien dan keluarga
7) Mampu membuat resume keperawatan (SOAPIE)

B RencanaKegiatan
No
JenisKegiatan
1.
1.1 Melakukan
pengkajian
pemeriksaan fisik pada
Kanker Lidah

dan
klien

Waktu
Hari 1

KriteriaHasil
1.1 Pengkajian dan pemeriksaan
fisik dimulai dari head to toe

2.

2.1 Membuatanalisa
data
danmemprioritaskanmasalah

Hari 1

2.1 Sesuai hasil pengkajian

3.

3.1 Membuat
rencana
intervensi
sesuai dengan prioritas masalah
4.1 Melakukan implementasi dan
catatan perkembangan :
- Mengambildarah vena
- Melakukan tranfusi darah
- Memberikan
pendidikan
kesehatan.
- Melakukan injeksi IV

Hari1

3.1 Sesuai prioritas masalah

4.

Hari2-6

4.1 Sesuai prioritas masalah


klien dan sesuai SOP yang
berlaku

Melakukan pemeriksaan gula


darah dengan GD stick
- Melakukan perawatan luka
- Memasang NGT
Melakukan evaluasi pada klien

6.

Melakukan penyuluhan

7.

Membuat resume keperawatan

Hari 6
Hari ke-4

Sesuai prioritas masalah klien


Penyuluhan sesuai penyakit

Hari1-6

C Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan


Melakukan pengkajian pada klien dengan Kanker Lidah serta

keluarga klien sesuai standar kompetensi


Mampu melakukan analisa data dan memprioritaskan masalah pada

klien Kanker Lidah sesuai standar kompetensi


Mampu menentukan rencana keperawatan pada klien Kanker Lidah

sesuai standar kompetensi


Mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien Kanker

Lidah sesuai standar kompetensi


Mampu melakukan evaluasi dari tindakan pada klien Kanker Lidah

sesuai standar kompetensi


Memberikan penyuluhan pada keluarga pasien sesuai standar

kompetensi
Mampu membuat resume keperawatan (SOAPIE) sesuai standar
kompetensi

D EvaluasiDiriPraktikan
Belum mampu melakukan semua rencana secara mandiri
Masih membutuhkan bantuan dari preseptor klinik dan perawat jaga

dalam melakukan tindakan


Mendapatkan kompetensi

skill

berupa

memberikan

injeksi,

melakukan perawatan luka gangren, dll.

Malang, 25 April 2016


Mengetahui
Preseptor Klinik

Mahasiswa

---------------------------------

Nirmala KS

NIP. 19700825 199703 2 006

NIM. 150070300113001

LAPORAN PENDAHULUAN
CA LIDAH
I.

PENGERTIAN
Karsinoma lidah adalah suatu tumor yang terjadi didasar mulut, kadang-

kadang meluas kearah lidah dan menyebabkan gangguan mobilitas lidah (Van de
Velde, 1999).
Kanker lidah adalah suatu neoplasma maligna yang timbul dari jaringan
epitel mukosa lidah dengan selnya berbentuk squamous cell carcinoma (cell epitel
gepeng berlapis), juga beberapa penyakit-penyakit tertentu (premaligna). Kanker
ganas ini dapat menginfiltrasi ke daerah sekitarnya, disamping itu dapat
melakukan metastase secara limfogen dan hematogen.
II. ETIOLOGI
Kanker rongga mulut memiliki penyebab yang multifaktorial dan suatu
proses yang terdiri dari beberapa langkah yang melibatkan inisiasi, promosi dan
perkembangan tumor. Secara garis besar, etiologi kanker lidah:
1. Tembakau: 80% penderita kanker lidah adalah perokok. Risiko perokok
adalah 5-9 kali lebih besar dibandingkan bukan perokok.
2. Alkoholisme: peminum berat mempunyai risiko 30 kali lebih besar dan
efeknya sinergis dengan merokok.
3. Infeksi virus dalam rongga mulut: Human papilloma virus (HPV)
khususnya HPV 16 dan HPV 18.
4. Oral hygiene yang jelek.
5. Sunburn: iritasi sinar matahari dan iritasi kronis lainnya.
6. Gaya hidup: kebiasaan mengunyah sirih.
Sumber lain menyebutkan beberapa etioogi atau penyebab kanker lidah
yaitu Kanker rongga mulut memiliki penyebab yang multifaktorial dan suatu
proses yang terdiri dari beberapa langkah yang melibatkan inisiasi, promosi dan
perkembangan tumor. Secara garis besar, etiologi kanker lidah:
1.
2.
3.
4.

Predisposisi genetic
Efek hormonal
Lesi prakanker
Iritasi kronis, trauma, dan inflamasi

5. Kegagalan fungsi sistem imun


6. Terapi obat
7. Faktor lingkungan (Radiasi pengion, Pemajanan sinar matahar,i Efek
radon dan medan electromagnet, Polusi kimia, Polusi udara)
8. Kebiasaan pola hidup (Rokok dan tembakau, Nutrisi, Konsumsi alcohol,
Praktik seksual)
9. Virus
10. Faktor-faktor psikososial (Sifat kepribadian dan sikap; Sistem pendukung
social)
(Baradero
III.

Mary,

dkk.2007.Seri

Asuhan

Keperawatan

Klien

Kanker.Jakarta:EGC)
PATOFISIOLOGI
Kejadian kanker lidah disebabkan oleh banyak faktor yang dikelompokkan
menjadi beberapa faktor, yaitu Faktor luar, faktor heriditer dan faktor non
heriditer. Faktor luar meliputi rokok, alcohol, infeksi kronis dan trauma
krinis. Faktor non heriditer meliputi Faktor fisik seperti sinar ultraviolet,
Faktor biologis seperti virus (papiloma yang ditularkan melalui hubungan
suami istri,hepatitis) parasit, dan bakteri.
Faktor-faktor tersebut akan memicu suatu rangsang karsinogen yang
mengenai sel squamous carcinoma pada mukosa mulut yang tidak
mempunyai

keratin

sebagai

pelindung.

Dimukosa mulut tersebut, zat-zat karsinogen tertampung dan berproliferasi


secara tidak terkontrol. Kanker lidah yang mengenai radix linguae biasanya
asimptomatis hingga proses penyakit berlanjut hingga timbul nyeri menelan
dan pergerakan lidah yang terbatas. Kanker pada posterior lidah (radix
linguae) dominan bermetastase ke colli/leher. Ketika kanker mengenai
corpus linguae tanda yang paling sering terlihat adalah putih-putih pada
lidah yang tidak bisa dihilangkan. Kemudian bisa terbentuk ulkus yang
mudah berdarah. Kanker pada anterior (corpus linguae) dominan metastase
pada kelenjar limfe submental dan submandibular. Penatalaksanaan kanker
lidah meliputi operasi glosektomi dan diseksi leher yang dilanjutkan dengan
kemoterapi. (http://nurseammar.blogspot.com/2012/03/asuhan-keperawatankarsinoma-lidah.html).
IV.

MANIFESTASI KLINIS

1. Tanda awal umumnya berupa ulkus tanpa nyeri yang tidak sembuhsembuh. Kemudian membesar dan menekan atau menginfiltrsi jaringan
sekitar yang megakibatkan nyeri lokal, otalgia ipsilateral dan nyeri
mandibula (Suyatno, 2010).
2. Infiltrasi ke otot-otot ini mengakibatkan gerakan lidah terbatas sehingga
proses menelan bolus makanan dan bicara terganggu. Kanker ini dapat
menginfiltrasi jaringan sekitarnya seperti dasar mulut (floor of mouth,
FOM), dasar lidah dan tonsil (Suyatno, 2010. Bedah Onkologi Diagnostik
dan Terapi. Jakarta: Sagung Seto).
3. Sejalan dengan kemajuan kanker pasien dapat mengeluhkan nyeri tekan,
kesulitan mengunyah, menelan, dan berbicara, batuk dengan sputum
bersemu darah atau terjadi pembesaran nodus limfe servikal. (Baughman
V.

Diane C, 2000).
KLASIFIKASI

Klasifikasi ca lidah terdiri dari :


a.

Tumor primer
1) TIS adalah karsinoma in situ
2) T1 adalah tumor dengan penampang kurang kurang 2 cm.
3)
T2 adalah tumor dengan penampang sama dengan 2 cm dengan
infiltrasi dangkal.
4)
T3 adalah tumor dengan penampang lebih dari 2 cm dengan infiltrasi
dalam.
5)
T4 adalah tumor dengan penampang lebih dari 4 cm dan tumor tersebut

b.

c.

VI.

sudah sudah meluas disekelilingnya.


Pembesaran kelenjar limfe
1)
N0 : Kelenjar-kelenjar leher yang palpable tidak ada.
2)
N1 : Sudah ada kelenjar leher yang palpable, mobile serta holmolateral.
3)
N2 : Kelenjar leher yang palpable, mobile serta heterolateral/bilateral.
4)
N3 : Kelenjar-kelenjar leher ini sudah fixed, baik holmolateral atau
bilateral.
Metastase
1)
M0 = Metastase jauh tidak ada.
2)
M1 = Metase jauh sudah ada.

KOMPLIKASI
1. Komplikasi akut yang dapat terjadi adalah :

a. Mukositis : Mukositis oral merupakan inflamasi pada mukosa mulut


berupa eritema dan adanya ulser yang biasanya ditemukan pada pasien
yang mendapatkan terapi kanker. Biasanya pasien mengeluhkan rasa
sakit pada mulutnya dan dapat mempengaruhi nutrisi serta kualitas hidup
pasien.
b. Kandidiasis : Pasien radioterapi sangat mudah terjadi infeksi opurtunistik
berupa kandidiasis oral yang disebabkan oleh jamur yaitu Candida
albicans. Infeksi kandida ditemukan sebanyak 17-29% pada pasien yang
menerima radioterapi.
c. Dysgeusia adalah respon awal berupa hilangnya rasa pengecapan, dimana
salah satunya dapat disebabkan oleh terapi radiasi.
d. Xerostomia : Xerostomia atau mulut kering dikeluhkan sebanyak 80%
pasien yang menerima radioterapi. Xerostomia juga dikeluhkan sampai
radioterapi telah selesai dengan rata-rata 251 hari setelah radioterapi.
Bahkan tetap dikeluhkan setelah 12-18 bulan setelah radioterapi
tergantung pada dosis yang diterima kelenjar saliva dan volume jaringan
kelenjar yang menerima radiasi.
2. Komplikasi kronis adalah:
a. Karies gigi : Karies gigi dapat terjadi pada pasien yang menerima
radioterapi. Karies gigi akibat paparan radiasi atau yang sering disebut
dengan karies radiasi adalah bentuk yang paling destruktif dari karies
gigi, dimana mempunyai onset dan progresi yang cepat. Karies gigi
biasanya terbentuk dan berkembang pada 3-6 bulan setelah terapi radiasi
dan mengalami kerusakan yang lengkap pada semua gigi pada periode 35 tahun.
b. Osteoradionekrosis : Osteoradionekrosis (ORN) merupakan efek kronis
yang penting pada radioterapi. Osteoradionekrosis adalah nekrose
iskemik tulang yang disebabkan oleh radiasi yang menyebabkan rasa
sakit karena kehilangan banyak struktur tulang.
c. Nekrose pada jaringan lunak : Komplikasi oral kronis lain yang dapat
terjadi adalah nekrose pada jaringan lunak, dimana 95% kasus dari
osteoradionekrosis berhubungan dengan nekrose pada jaringan lunak.
Nekrose jaringan lunak didefinisikan sebagai ulser yang terdapat pada
jaringan yang terradiasi, tanpa adanya proses keganasan (maligna).
Evaluasi secara teratur penting dilakukan sampai nekrose berkurang,

karena tidak ada kemungkinan terjadinya kekambuhan. Timbulnya


nekrose pada jaringan lunak ini berhubungan dengan dosis, waktu, dan
volume kelenjar yang terradiasi. Reaksi akut terjadi selama terapi dan
biasanya bersifat reversibel, sedangkan reaksi yang bersifat kronis
biasanya terjadi menahun dan bersifat irreversibel.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

VII.
1.

CT-scan atau MRI dilakukan untuk menilai detail lokasi tumor, luas ekstensi

2.

tumor primer.
USG hepar, Foto thorax dan bone scan untuk evaluasi adanya metastasis

3.

jauh.
Biopsi
a. FNAB (Fine Needle Apiration Biopsy), dilakukan pada tumor primer yang
metastasis ke kelenjar getah bening leher.
b. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch) dilakukan bila tumor besar (>1 cm)
c. Biopsi eksisi dilakukan pada tumor yang kecil ( 1 cm atau kurang)
(Suyatno, 2010).

Pemeriksaan penunjang
1. Biopsi
a. Incisional biopsy

Dengan cara mengambil sampel dari daerah carcinoma dan daerah yang
sehat, sehingga diketahui batas jelas dari carcinoma. Tetapi kejelekannya
adalah pembuluh darah menjadi terbuka, dan ini akan mempermudah
penyebaran dari carcinoma tersebut, sedangkan keuntunganya dapat

mengetahui batas dari carcinoma guna terapi selanjutnya ( Penyinaran ).


Cara biopsy ini dapat dilakukan pada cacinoma lidah yang masih kecil
dengan atau tanpa metastase. Excisi jaringan yang diduga carcinoma
dengan jarak 1 1,5 cm dari jaringan sehat. Hasil excisi diletakkan pada
gabus ( maksudnya adalah untuk cukup bersih ). Dengan kasa yang diberi
formalin diletakkan diatas preparat agar preparat tidak melengkung
sehingga topograpi tidakm berubah, kemudian dikirim ke patologi
anatomi. Dipotong menjadi 7 preparat, dan dilihat bagian mana yang tidak
bersih dapat diulang excisinya.Setelah dilakukan pemeriksaan diatas
(incisional biopsi) baru dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk
menentukan tumor ganas atau bukan.

b. Brush biopsy

Pada prosedur ini, sampel diambil pada permukaan mukosa yang terlihat
abnormal dengan cara mengumpulkan sel epitel mukosa dengan
menggunakan alat berbentuk sikat, menempatkan sampel dalam slide dan
melakukan tindakan fiksasi sebelum membawa jaringan tersebut ke
laboratorium. Tindakan pengambilan sampel dengan skapel dan jarum
biopsi diindikasikan pada kanker yang sudah jelas terlihat, terdapat
kecurigaan yang kuat terhadap lesi atau lesi terdapat pada orang yang
memiliki faktor-faktor resiko kanker mulut. Sedangkan brush biopsi
diindikasikan pad keadaan yang sebaliknya.

c. Teknik cahaya khemoluminesen

Jaringan yang dicurigai sebagai kanker disinari dengan khemoluminesen


setelah sebelumnya diwarnai dengan asam asetat. Hasilnya akan terlihat
gambaran opak acetowhite pada jaringan yang terkena kanker atau
jaringan yang abnormal.

VIII.
a.

PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan farmakologi

Typhonium Plus - Alternatif Kanker Pengobatan ( Typhonium Flagelliforme /


Keladi Tikus ekstrak ) Sebagai suplemen alami dapat membantu untuk
memerangi kanker / tumor dan merangsang tubuh anti.
Kanker bukan merupakan salah satu spesifik penyakit . Ini adalah proses yang
dapat mempengaruhi setiap organ tubuh. Tubuh manusia yang sehat terdiri
dari sel-sel yang tumbuh normal yang melaksanakan proses kehidupan secara
normal dan teratur. Sebuah sel hidup normal dapat, karena alasan berbagai
disayangkan, gilirannya yang abnormal atau kanker. Ini mengalikan dalam
tubuh cepat dan berlebihan, membentuk sekelompok sel pertumbuhan yang
tidak terkendali mengakibatkan pembengkakan. Kemudian sel-sel abnormal
pecah dan menyerang jaringan sekitar dan organ dan menghancurkan
mereka. Dengan setiap pertumbuhan sel sibuk, tidak terkendali dan teratur,
energi tubuh yang disalahgunakan dan terbuang. Jika ini terus berlanjut
dicentang, kematian dapat terjadi.

Typhonium Flagelliforme / Keladi Tikus adalah tanaman herbal yang tumbuh di


Asia Timur sebagai obat tradisional untuk memerangi kanker .
Typhonium Flagelliforme / Keladi Tikus ekstrak dan herbal

lainnya

menggabungkan membantu dalam detoksifikasi sistem darah. Typhonium


Plus mengandung ribosom dalam bertindak protein (RIP), anti oksidan, dan
anti kurkumin. Sel bersama-sama dipicu pada gilirannya menghasilkan
mediator yang merangsang dan memperkuat sel-sel lain dari sistem kekebalan
tubuh untuk memerangi sel-sel kanker. Sejak pertumbuhan sel kanker adalah
reversibel diberikan stimulus kimia yang benar dan lingkungan, penjelasan ini
tidak terlalu mengada-ada.
Typhonium Plus merupakan kombinasi herbal selektif ekstrak yang dalam karya
sinergi Typhonium Flagelliforme penguatan / Keladi Tikus. Typhonium
Plus Terdaftar POM TR 043 330 391 Departemen Kesehatan Indonesia
Penggunaan yang disarankan:
Stadium I - II, ambil 1 kapsul 2 kali sehari sebelum makan. Stadium III di atas,
ambil 2 kapsul 2 kali sehari sebelum makan, atau seperti diarahkan oleh
praktisi kesehatan.
Komposisi:
Typhonium Flagelliforme / Keladi Tikus 80%, 10% Andrographis paniculata,
Curcuma zedoaria 10% (dalam ekstrak bentuk)
Penyimpanan: . Simpan pada suhu kamar & jauh dari anak Packing
size: Packing dengan 20 kapsul.
Perhatian:
o Dua hari setelah mengkonsumsi Typhonium Ditambah , Anda mungkin
merasa masalah perut, diare sedikit, feses berubah menjadi hitam dan
tubuh merasa kelelahan.
o Kadang-kadang pasien dapat muntah setelah konsumsi, jika ini terjadi
gejala berhenti minum kapsul, ketika Anda merasa lebih baik, Anda dapat
melanjutkan mengambil kapsul tetapi mengurangi dosis atau berkonsultasi
dengan praktisi medis Anda.
o Wanita hamil tidak harus mengambil kapsul ini
b.

Penatalaksanaan non farmakologi

1) Radio Therapy
Radio therapy dilakukan bila :
Tumor Inoperable, T3 atau lebih, N3, M0 M1
a)
External X ray
dengan memasukkan jarum radium sel-sel carcinoma ikut masuk
kedalam. Dapat digunakan dengan cara lain yaitu : Penderita dinarcose,
kemudian memasukkan polyethtylene catherter dan melalui charteter ini
dimasukkan benang yang diikat dengan radium maka radium ini akan
tersebar secara merata, bila sudah selesai benang ditarik keluar cara ini
disebut application.
b)
Radon seeds
Dengan biji-biji radon yang diletakkan sekitar cartinoma
o Cytostatica theraphy :
Metotrexate (Mtx) dapat Mendepresi sum-sum tulang, ini dapat diatasi
denganleokoporin. Mempunyai akumulasi baik. Dapat dipakai untuk
merubah T3 menjadi T2-T1.
o Surgical/Hemiglosectomy (total glossectomy)
Dilakukan pengangkatan pada bagian yang diindikasi terkena carcinoma
atau hemiglosectomy atau total glossectomy apabila tumor cukup besar
dan sudah bermetastase ke daerah leher.
Pada metastasenya dilakukan :
Pada N1 dan N2, dilakukan RND (Radical Neck Disection) yang diangkat
a.
b.
c.
d.

Kelenjar leher
Kelenjar sub madibula.
V. Jugularis interna.
Kelenjar supra ciavicularis Pada N3, dilakukan bilateral neck
dissection.

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
I. IDENTITAS PASIEN
Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, nomor
register, tanggal masuk, dan nama penanggung jawab pasien elama dirawat.
II.

RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama: Luka pada lidah yang tidak sembuh-sembuh.
2) Riwayat penyakit sekarang: Luka pada lidah yang tidak sembuh-sembuh.
Kemudian membesar dan menekan atau menginfiltrsi jaringan sekitar yang
megakibatkan nyeri lokal, otalgia ipsilateral dan nyeri mandibula.
3) Riwayat penyakit dahulu
a. Tembakau: 80% penderita kanker lidah adalah perokok. Risiko perokok
adalah 5-9 kali lebih besar dibandingkan bukan perokok.
b. Alkoholisme: peminum berat mempunyai risiko 30 kali lebih besar dan
efeknya sinergis dengan merokok.
c. Infeksi virus dalam rongga mulut: Human papilloma virus (HPV)

III.
1.
2.
3.

khususnya HPV 16 dan HPV 18.


d. Oral hygiene yang jelek.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Pemeriksaan Tanda - Tanda Vital (TTV)
Pemeriksaan Head to Toe (inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi)
Pemeriksaan B1-B6 :
B1 (Breathing)
Sesak napas, RR meningkat, penggunaan otot bantu pernafasaan.
B2 (Blood)
Takikardia, Hipertensi (nyeri hebat).
B3 (Brain)
Gangguan saraf IX & X (penurunan reflek menelan), saraf XII (gerakan

lidah terganggu).
4. B4 (Bladder)
Perubahan pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi urine,
perubahan bising usus, distensi abdomen.
5. B5 (Bowel)
Anoreksia, nafsu makan menurun, nyeri telan, perubahan berat badan.
6. B6 (Bone)
Kelemahan atau keletihan, perubahan pada pola istirahat; adanya faktorIV.

faktor yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, ansietas.


PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

1. CT-scan atau MRI dilakukan untuk menilai detail lokasi tumor, luas
ekstensi tumor primer.
2. USG hepar, Foto thorax dan bone scan untuk evaluasi adanya metastasis
jauh.
3. Biopsi
a. FNAB (Fine Needle Apiration Biopsy), dilakukan pada tumor primer
yang metastasis ke kelenjar getah bening leher.
b. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch) dilakukan bila tumor besar (>1
cm).
c. Biopsi eksisi dilakukan pada tumor yang kecil ( 1 cm atau kurang)
(Suyatno, 2010).

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh


No

Diagnosa
Keperawatan

1.

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan
pemasukan atau
mencerna makanan
atau mengabsorpsi
zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis,
psikologis atau
ekonomi.

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC

Intervensi

Pengelolaan nutrisi (Nutrion Management ) :

Monitor catatan masukan kandungan nutrisi dan kalori.


Setelah dilakukan tindakan
Anjurkan masukan kalori yang tepat sesui dengan tipe
keperawatan
Nutritional tubuh dan gaya hidup.
Berikan makanan pilihan.
Status adekuat
dengan

Anjurkan penyiapan dan penyajian makanan dengan


kriteria hasil :
teknik yang aman.

Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi


Intake nutrisi baik
dan bagaimana cara memperolehnya
1 2 3 4 5

Kaji adanya alergi makanan


Intake makanan baik

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah


1 2 3 4 5
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien

Yakinkan diet yang dimakan mengandungtinggi serat


Asupan cairan cukup
untuk mencegah konstipasi
1 2 3 4 5

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan


harian
Peristaltic usus normal
M o n i t o r a d a n y a p e n u r u n a n B B d a n g u l a darah
1 2 3 4 5

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidakselama jam


Berat badan meningkat
makan
1 2 3 4 5

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb


dan kadar Ht


Monitor mual dan muntah

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan


konjungtiva

Monitor intake nuntrisi


Nutrition Monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam


makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan


konjungtiva

Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah


dan cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet


Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan


antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
penurunan BB

Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis

yang dapat mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan,


gaya hidup dan factor herediter yang dapat
mempengaruhi BB

Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang


berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB

Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

Perkirakan BB badan ideal pasien


KETERANGAN PENILAIAN NOC:

Score
1
2
3
4
5

Keterangan
sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan
banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/
jarang menunjukkan
cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup
adekuat/kadang-kadang menunjukkan
membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering
menunjukkan
kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT


Berilah tanda centang () pada kotak () yang sesuai dengan kondisi pasien

2. Risiko Infeksi
No
2.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria


Hasil

Intervensi

Resiko Infeksi

NOC

Dengan faktor-faktor
resiko :

Setelah
dilakukan Infection Control (Kontrol infeksi)
tindakan
keperawatn
risiko
infeksi Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
terkontrol
dengan Pertahankan teknik isolasi
kriteria hasil :
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung
Klien bebas dari
dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
tanda dan gejala
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
infeksi
1 2 3 4 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
5
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Menunjukkan
kemampuan untuk Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
mencegah
timbulnya infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
1 234
kencing
5
Tingktkan intake nutrisi
Jumlah leukosit Berikan terapi antibiotik bila perlu
dalam
batas
normal
1 2 3 4 Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
5
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Menunjukkan

- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan
pengetahuan
untuk
menghindari
paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan
jaringan dan
peningkatan
paparan
lingkungan
- Ruptur membran
amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan
paparan
lingkungan
patogen
- Imonusupresi

NIC :

- Ketidakadekuatan
imum buatan
- Tidak adekuat
pertahanan
sekunder
(penurunan Hb,
Leukopenia,
penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat
pertahanan tubuh
primer (kulit tidak
utuh, trauma
jaringan,
penurunan kerja
silia, cairan tubuh
statis, perubahan
sekresi pH,
perubahan
peristaltik)
- Penyakit kronik

perilaku
hidup
sehat
1 234
5

Monitor hitung granulosit, WBC


Monitor kerentanan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap penyakit menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

KETERANGAN PENILAIAN NOC:


Scor
e
1
2

Keterangan
sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah
menunjukkan
banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit
adekuat/ jarang menunjukkan

3
4
5

cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup
adekuat/kadang-kadang menunjukkan
membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering
menunjukkan
kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT


Berilah tanda centang ( ) pada kotak ( ) yang sesuai dengan kondisi pasien.

3. Nyeri Akut
No
3.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Nyeri
akut NOC :
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan
agen cedera biologis
keperawatan Pain Control
dengan kriteria hasil :
Mengenali
faktor
penyebab
1 2345
Mengenali
onset
(lamanya sakit)
1 2345
Menggunakan metode
pencegahan
untuk
mengurangi nyeri
1 2345
Menggunakan metode
nonanalgetik
untuk
mengurangi nyeri
1 2345
Mengunakan analgesik
sesuai dengan kebutuhan
1 2345
Mencari bantuan tenaga
kesehatan
1 2345

Intervensi
Manajemen nyeri (Pain Management) :
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kaji nyeri secara komprehensif meliputi (lokasi, karakteristik,
dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri)
Kaji skala nyeri
Gunakan
komunikasi
terapeutik
agar
klien
dapat
mengekspresikan nyeri
Kaji factor yang dapat menyebabkan nyeri timbul
Anjurkan pada pasien untuk cukup istirahat
Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Monitor tanda tanda vital
Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi (relaksasi) untuk
mengurangi nyeri
Jelaskan factor factor yang dapat mempengaruhi nyeri
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
Analgesic Administration

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri


sebelum pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri

Melaporkan gejala pada


Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
petugas kesehatan
optimal
1 2345

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri


secara teratur
Mengenali gejala gejala

Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian


nyeri
analgesik pertama kali
1 2345
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Melaporkan nyeri yang

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek


sudah terkontrol
samping)
1 2345
KETERANGAN PENILAIAN NOC:

Score
1
2
3
4
5

Keterangan
sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan
banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/
jarang menunjukkan
cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup
adekuat/kadang-kadang menunjukkan
membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering
menunjukkan
kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT


Berilah tanda centang ( ) pada kotak ( ) yang sesuai dengan kondisi pasien.

4. Hipertermi
No
4.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

Hipertermi
NOC
NIC :
berhubungan dengan
Fever treatment
Setelah
dilakukan
tindakan
penyakit

Monitor suhu sesering mungkin


keperawatanThermoregul
Monitor IWL
ation
dalam
batas
Monitor warna dan suhu kulit
normal dengan kriteria
Monitor tekanan darah, nadi dan RR
hasil :

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, Hb, dan Hct


Tidak menggigil

Monitor intake dan output


1 2345

Berikan anti piretik


Nadi dbn ( 60-100 x/

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam


menit)

Selimuti pasien
1 2345

Lakukan tapid sponge


RR dbn ( 16-24 x/

Kolaborasipemberian cairan intravena


menit)

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila


1 2345

Tingkatkan sirkulasi udara


Suhu dbn (36-37C)

Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya


1 2345
menggigil
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit


Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan


penanganan emergency yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang


diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu


Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah


aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,


bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

KETERANGAN PENILAIAN NOC:


Score
1
2
3
4
5

Keterangan
sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah menunjukkan
banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit adekuat/
jarang menunjukkan
cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup
adekuat/kadang-kadang menunjukkan
membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering
menunjukkan
kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT


Berilah tanda centang ( ) pada kotak ( ) yang sesuai dengan kondisi pasien.

5. Kurang Pengetahuan
No

Diagnosa
Keperawatan

5.

Kurang
pengetahuan b/d
-

keterbatasan
kognitif
interpretasi
terhadap
informasi yang
salah
kurangnya
keinginan untuk
mencari
informasi
tidak mengetahui
sumber-sumber
informasi.

Tujuan dan Kriteria Hasil


NOC :

Intervensi
Mengajarkan proses penyakitnya :

Setelah dilakukan tindakan Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya


keperawatan
klien Jelaskan
patofisiologi
penyakitnya
dan
bagaimana
hubungannya dengan anatomi dan fisiologinya
mengetahui tentang proses
Deskripsikan tanda dan gejala dari penyakitnya
penyakitnya :
Jelaskan pada pasien bagaimana mengelola gejala ytang timbul
Klien familier dengan Deskripsikan proses penyakitnya
nama penyakitnya
Identifikasi faktor penyebab penyakitnya
1 2345
Jelaskan tentang kondisi penyakit pasien saat ini
Klien
dapat Diskusikan gaya hidup yang harus dirubah untuk mencegah
mendeskripsikan proses
komplikasi atau kekambuhan penyakitnya
penyakitnya
Diskusikan rencana terapi yang akan dijalani pasien
1 2345
Jelaskan komplikasi yang bisa muncul
Klien
dapat
Anjurkan pasien untuk mengontrol risiko
mendeskripsikan faktor
Anjurkan pasien segera ke pelayanan kesehatan ketika muncul
penyebab
dari
gejala yang sama
penyakitnya
1 2345
Klien
dapat
mendeskripsikan faktor
risiko
1 2345
Klien
dapat
mendeskripsikan efek

samping
dari
penyakitnya
1 2345
Klien
dapat
mendeskripsikan tanda
dan gejala
1 2345
Klien
dapat
mendeskripsikankompli
kasi mungkin terjadi
1 2345

Klien
dapat
mendeskripsikan
cara
pencegahan komplikasi
1 2345

KETERANGAN PENILAIAN NOC:


Scor
e
1
2
3
4
5

Keterangan
sangat membahayakan sekali/ kondisi sangat berat/ tidak menunjukkan perubahan/ tidak adekuat/tidak pernah
menunjukkan
banyak hal yang membahayakan/ masih banyak hal yang memberatkan kondisi/ perubahan sangat terbatas/ sedikit
adekuat/ jarang menunjukkan
cukup membahayakan/ kondisi cukup atau sedang dalam menunjukkan perbaikan/ perubahan taraf sedang/ cukup
adekuat/kadang-kadang menunjukkan
membahayakan dalam tingkat ringan/ sedikit lagi sudah membaik/ banyak prubahan/ adekuat tingkat sedang/ sering
menunjukkan
kondisi sudah tidak membahayakan/ kondisi baik/ berubah sesuai target/ sangat adekuat/ selalu menunjukkan

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT


Berilah tanda centang ( ) pada kotak ( ) yang sesuai dengan kondisi pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Ackerman, Lauren Vedder (1989).Pathology Surgical,7th edition, The C.V.Mosby


company.Washington DC.
Baradero Mary, dkk. 2007. Seri Asuhan Keperawatan Klien Kanker. Jakarta : EGC
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC. Jakarta.
Doenges, M. G. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3 EGC. Jakarta.
Roezin Averdi. 2004. Ilmu Penyakit Telinga-Hidung-Tenggorok. Jakarta: FKUI.
Roezin, Averdi. 2003. Penatalaksanaan Penyakit dan Kelainan Telinga-HidungTenggorok. Jakarta: FKUI.
Suyatno. 2010. Bedah Onkologi Diagnostik dan Terapi. Jakarta: Sagung Seto.