Anda di halaman 1dari 3

Resusitasi Pengendalian Kerusakan dalam Penanganan Perdarahan Masif

[Abstrak] Perdarahan merupakan penyebab kematian terbanyak kedua pada pasien trauma
dengan hampir setengah kasus kematian terjadi dalam waktu 24 jam sesaat setelah tiba.
Resusitasi pengendalian kerusakan merupakan paradigma baru pada pasien dengan perdarahan
masif. Hal ini meliputi hipotensif permisif, resusitasi hemostatik, strategi transfusi, dan operasi
pengendalian kerusakan. Hipotensif permisif menunjukkan hasil yang lebih baik sebelum
perdarahan dikontrol. Strategi resusitasi cairan adalah dengan meminimalkan penggunaan infus
kristaloid serta meningkatkan tindakan transfusi awal dengan rasio fresh frozen plasma (FFP)
lebih tinggi dibandingkan packed red cell (PRC). Operasi pengendalian kerusakan dilakukan
ketika kondisi pasien tidak mendukung untuk dilakukan operasi definitif. Kontrol kontaminasi
dan kontrol perdarahan dengan melakukan penutupan abdomen temporer dilakukan sebelum
merujuk pasien ke Intensive Care Unit (ICU) dan ruang operasi guna tindakan laparatomi
permanen.
Kata kunci : Syok; Perdarahan; Resusitasi
Perdarahan merupakan penyebab 30% sampai 40% dari kasus kematian akibat trauma.
Perdarahan juga merupakan penyebab kasus kematian terbanyak kedua penyebab kematian
akibat trauma setelah traumatic brain injury (TBI). Kehilangan darah masif diartikan sebagai
kehilangan seluruh volume darah dalam waktu 24 jam atau kehilangan 50% dari volume darah
dalam waktu 3 jam.
Penanganan syok hemoragik telah berkembang dalam beberapa dekade ini dimana hal ini diikuti
dengan perkembangan sains dasar dan bukti klinikal trial. Resusitasi pengendalian kerusakan
(RPK) pertama kali diperkenalkan dalam medis militer dan kemudian diadaptasikan ke trauma
sehari-hari yang menyebabkan perdarahan masif. RPK terdiri dari tiga strategi utama: hipotensif
permisif, resusitasi hemostatik dan strategi transfusi, dan operasi pengendalian kerusakan. RPK
bertujuan untuk mengurangi perdarahan, mengoptimalkan koagulasi, dan sangat berguna untuk
pasien dengan perdarahn masif.
Hipotensif permisif
Hipotensif permisif merupakan salah satu komponen RPK, dimana hipotensif permisif ini
diutamakan karena tekanan darah yang lebih tinggi dapat menghancurkan klot atau pop the
clot. Dalam penggunaannya, hal ini membutuhkan permainan cairan intravena serta
mempertahankan tekanan darah tetap rendah hinggi perdarahn terkontrol. Suatu artikel yang
dipulikasikan pada tahun 1994 oleh Bickel et al dilakukan pada 598 pasien hipotensi dengan luka
tembus. Hasilnya menunjukkan tingkat survival pada kelompok resusitasi terlambat yang
menerima resusitasi cairan intravena setelah perdarahan dikontrol. Sementara, kelompok pasien
resusitasi segera memerlukan waktu hospitalisasi yang lebih lama ( 14 hari vs 11 hari, p=0.006).
Namun, Systematic review yang dipublikasikan pada tahun 2003 menunjukkan tidak adanya
perbedaan signifikan ketika dibandingkan dengan resusitasi awal dan bervolume besar.

Hingga saat ini, masih belum terdapat konsensus tentang tekanan darah yang diterima pada
hipotensif permisif. Suatu studi yang menggunakan nilai Mean arterial pressure (MAP) 60
mmHg sebagai titik akhir resusitasi hipotensif pada babi. Penelitian ini menunjukkan
peningkatan MAP hingga 75 mmHg berhubungan dengan kehilangan darah yang banyak dan
berkurangnya aliran darah splanikus dimana resusitasi cairan mengurangi darah yang hilang tapi
tidak berhasil mengembalikan aliran darah splanknikus. Beberapa penelitian dilakukan pada
manusia dengan target tekanan darah. Morisson dkk menginvestigasi pasien dengan trauma
tumpul maupun tajam yang mengalami hipotensi ketika masuk rumah sakit dan pada kelompok
pasien dengan target MAP 50 mmHg terbukti lebih sedikit kehilangan darah dibandingkan
dengan kelompok dengan target MAP 65 mmHg. Hasil menunjukkan bahwa tekanan darah yang
rendah pada saat masuk rumah sakit lebih jarang terjadi coagulopathy dan angka mortalitas lebih
rendah pada 24 jam pertama post operatif. Walaupun penelitian ini mengambil trauma tajam dan
tumpul, mayoritas adalah trauma tajam . Di pusat trauma militer, nadi radial yang teraba dan
status mental yang normal merupakan akhir dari resusitasi. Tekanan darah sistolik 70-80 mmHg
sebagai batas resusitasi. Panduan Eropa merekomendasikan target tekanan darah sistolik 80100mmHg sampai perdarahan dapat dikontrol pada pasien tanpa cedera otak tapi rekomendasi ini
tidak punya landasan yang kuat.
Resusitasi hemostatic dan strategi transfusi
Resusitasi hemostatic dan strategi transfusi bertujuan untuk meminimalisir coagulopathy.
Pengertian yang lebih baik tentang mekanisme coagulopathy merubah tata laksana.
Awalnya, coagulopathy pada trauma diperkirakan sebagai reaksi sekunder akibat hemodilusi
setelah resusitasi cairan masif. Studi berikutnya menunjukkan bahwa coagulopathy terjadi
sebelum pasien diberikan cairan intravenous secara masif, mungkin diakibatkan endogenous
systemic anticoagulant dan hiperfibrinolisis. Thromboelastography atau thromboelastometry
adalah cara baru untuk membantu diagnosis acute traumatic coagulopathy dengan lebih cepat
dan juga lebih mendetail dibandingkan dengan cara sebelumnya yaitu dengan international
normalized ratio. Pada pasien dengan hiperfibrinolisis yang diberikan asam tranexamat
menunjukkan angka mortalitas yang lebih rendah (14.5% vs 16%, P=0.0035) tetapi pemberian
harus dalam 3 jam setelah kejadian.
Sejak tahun 1970 akhirm resusitasi kristaloid dan plasma telah menggantikan resusitasi darah.
Terdapat bukti bahwa transfusi sel darah merah bebas plasma berkaitan dengan coagulopathy.
Banyak penelitian menunjukkan rasio yang tinggi antara FFP dengan PRC mempunyai angka
kelangsungan hidup yang lebih tinggi. Investigasi dilakukan pada 246 pasien di lapangan perang
yang diberikan rasio tinggi FFp:PRC (1:1.4) memiliki angka mortalitas lebih rendah
dibandingkan rasio sedang (1:2.5) dan rasio rendah (1:8, 19%, 34% dan 65% secara berurutan),
P<0.001). Penelitian sipil lainnya juga menyimpulkan bahwa rasio tinggi FFP:PRC memberikan
angka kelangsungan hidup yang lebih baik dibandingkan dengan rasio rendah; akan tetapi,
penelitian tersebut adalah retrospektif. Pada penelitian prospektif oleh Holcomb dkk

menunjukkan bahwa transfuse darah dengan rasio tinggi FFP:PRC menurunkan angka mortalitas
pada 6 jam pertama walaupun angka kematian pada hari ke 30 tidak berkaitan dengan rasio
plasma atau platelet terhadap PRC.
Walaupun resusitasi dengan transfusi awal dengan rasio tinggi FFP:PRC menunjukkan hasil yang
baik, belum daapat dibuktikan dengan penelitian prospective randomized control trial. Penelitian
seperti itu sedang berjalan (the Pragmatic Randomized Optimum Platelet and Plasma Ratios)
dibiayai oleh National Institutrs of Health and the United States Department of Defense.
Resusitasi rasio tinggi plasma dan platelet terhadap PRC menunjukkan bahwa resusitasi dengan
kristaloid minimal telah dimulai bersamaan. NaCl dan RL merupakan cairan yang paling sering
digunakan. Bukti menyatakan bahwa pemberian kristaloid pada resusitasi awal berkaitan dengan
komplikasi seperti MOD, ACS dan coagulopathy.
Intinya, resusitasi hemostatic dan strategi transfusi sudah meminimalisir penggunaan kristaloid
digantikan dengan produk darah rasio tinggi. Walaupun rasio yang tepat masih dalam percobaan.

Damage control surgery


Damage control surgery adalah control perdarahan dan kontaminasi awal diikuti dengan packing
intraperitoneal dan penutupan cepat dan juga resusitasi di ICU sebelum pasien ditransfer ke
ruang operasi untuk laparotomy definitive. Sebuah artikel oleh Rotondo dkk 1993 menyatakan
bahwa pasien kelompok damage control memiliki angka kelangsungan hidup lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok laparotomy definitive (77% vs 11%, P<0.02). sepuluh tahun
terakhir teknik laparotomy damage control telah banyak mengalami perubahan. Konsep
utamanya adalah mengidentifikasi pasien yang membutuhkan damage control laparotomy dan
teknik penutupan dinding abdomen telah banyak berubah. Untuk saat ini, indikasi operasi
damage control ditentukan oleh perubahan fisiologis seperti hipoteria, asidosis dan coagulopathy.
Kesimpulan
DCR adalah strategi resusitasi pasien dengan perdarahan masif. Permissive hypotension baik
untuk pasien dengan trauma tajam. Akan tetapi masih diperdebatkan pada pasien dengan trauma
tumpul dan cedera kepala. Asam tranexamat direkomendasikan untuk diberi pada semua pasien
trauma dengan perdarahan cukup banyak. Transfusi awal dengan rasio tinggi plasma terhadap
PRC dan penggunaan kristaloid minimal lebih disarankan. Akan tetapi perbnadingan tepat
plasma terhadap PRC masih perlu penelitian lebih lanjut.