Anda di halaman 1dari 15

Jurnal Reading

Bagian Ilmu Penyakit Dalam


Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Diagnosis and management of iron deficiency anaemia:


a clinical update

Disusun oleh:
Syahidah Amaniyya Ramadhan
NIM: 0910015043

Pembimbing:
dr. Enny Pasolang, Sp.PD

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MULAWARMAN
SAMARINDA
2016

Diagnosis and management of iron deficiency anaemia:


a clinical update
Sant-Rayn S Pasricha, Stephen C Flecknoe-Brown, Katrina J Allen, Peter R
Gibson, Lawrence P McMahon, John K Olynyk, Simon D Roger, Helen F
Savoia, Ramdas Tampi, Amanda R Thomson, Erica M Wood and Kathryn L
Robinson*
Diagnosis dan manajemen anemia defisiensi besi (IDA) masih menjadi
tantangan. Ini adalah masalah kesehatan masyarakat yang penting di Australia,
dengan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa 8% dari anakanak prasekolah, 12% dari wanita hamil dan 15% wanita tidak hamil usia
reproduksi di Australia mengalami anemia, dengan IDA sebagai penyebab utama.
Metabolisme Besi: gambaran singkat
Kebanyakan besi tubuh (yaitu 2.6 g dari 3-4 g) beredar sebagai
hemoglobin (Hb), yang merupakan hasil daur ulang dari sel darah merah yang
menua. Satu gram disimpan dalam hati dan 0,4 g dalam mioglobin dan sitokrom.
Sejumlah kecil (3 mg) beredar berikatan dengan transferin plasma. Pria dan
wanita yang tidak menstruasi kehilangan sekitar 1 mg zat besi tubuh per hari, pada
wanita yang menstruasi mungkin kehilangan 1 mg tambahan rata-rata setiap
harinya. Bayi cukup bulan dilahirkan dengan 180 mg besi, tapi akan menjadi dua
kali lipat massa sel darah merah mereka dalam 12 bulan (bayi berat badan lahir
rendah perlu lebih dari dua kali lipat massa sel darah merah mereka). Akan terjadi
peningkatan pesat selama masa remaja dengan terjadinya peningkatan volume
darah dan massa tubuh tanpa lemak, ditambah pada wanita dengan onset

menstruasi, dan pada kehamilan oleh karena peningkatan massa sel darah merah
ibu dan eritropoiesis janin.
Makanan yang mengandung zat besi antara lain haem (sumber hewani)
dan non-haem besi (berasal dari sereal dan sayuran). Besi haem (terikat pada Hb
dan mioglobin) diserap lebih baik daripada besi non-heme. Besi non-haem yang
diserap oleh sel-sel luminal usus melalui transporter tertentu (transporter logam,
terletak di apical membran enterosit usus), dan dilepaskan ke sirkulasi di mana ia
berikatan dengan transferin. Reseptor transferrin pada erythroblasts menerima
kompleks besi-transferin, ini merangsang terjadinya endositosis dan besi
dimasukkan ke dalam Hb. Walaupun mekanisme spesifik penyerapan heme besi
masih belum jelas, transporter diduga telah teridentifikasi.1
Penyerapan zat besi diregulasi oleh kekurangan zat besi dan peningkatan
eritropoiesis, dan regulasi menurun jika terjadi peradangan dan cadangan zat besi
tercukupi, dimediasi oleh regulator homeostasis besi, hepcidin, yang menghalangi
pelepasan besi dari enterosit dan makrofag.2 Cadangan zat besi pada tubuh
tergantung dari regulasi penyerapan besi. Besi non-heme paling baik diserap
dalam bentuk besi (Fe2 +). Pengurangan besi feris (Fe3 +) oleh asam lambung,
makanan yang megandung asam askorbat dan reduktase luminal mengoptimalkan
penyerapan. Penyerapan zat besi non-haem dihambat oleh konsumsi secara
bersamaan dari phytates (dalam sereal dan kacang-kacangan), tanin (dalam teh)
dan kalsium. Konsumsi secara bersamaan dari sumber besi heme dan asam
askorbat akan meningkatkan penyerapan. Kurang dari 20% besi dapat diserap
pada diet khas Barat, masih lebih rendah daripada diet vegetarian. Asupan harian
zat besi yang direkomendasikan pada berbagai tahap kehidupan tercantum dalam
Tabel 1.

Tabel 1
Penyebab kekurangan zat besi
Kekurangan zat besi terjadi ketika kehilangan zat besi atau terjadi
gangguan penyerapan, dan seringnya merupakan multifaktorial. Hal ini sering
terjadi pada anak selama masa pertumbuhan dan perkembangan eritrosit, terutama
pada kelahiran prematur atau bayi berat lahir rendah, balita dan anak-anak
prasekolah, dan selama masa remaja. Kebutuhan zat besi pada kehamilan sekitar
1000 mg.3 Menyusui dapat menghilangkan 1 mg zat besi per hari, namun
kehilangan ini diringankan dengan adanya amenorea yang diinduksi oleh laktasi.
Kehilangan darah adalah penyebab yang paling penting dari kekurangan zat besi
pada orang dewasa. Setiap mililiter dari kehilangan darah (jika Hb adalah 150 g /
L) sekitar 0,5 mg zat besi hilang. Perdarahan gastrointestinal adalah penyebab
yang paling penting pada wanita pasca menopause dan laki-laki. Sementara itu
kehilangan darah menstruasi yang sering menyebabkan IDA pada wanita
premenopause,

disertai

dengan

lesi

pada

gastrointestinal

sudah

sering

teridentifikasi. Malabsorpsi besi mungkin disebabkan oleh gangguan mukosa usus


(paling sering, celiac disease), gangguan sekresi asam lambung (termasuk
penggunaan proton pomp inhibitor), dan prosedur bypass pada lambung / usus.

Kolonisasi Helicobacter pylori juga berhubungan dengan IDA dan mungkin


mengganggu penyerapan zat besi dan meningkatkan kehilangan besi.4 Anemia
pada atlet ("sports anemia") telah dikaitkan dengan defisiensi besi (karena asupan
zat besi berkurang, gangguan penyerapan disebabkan oleh peningkatan hepcidin,
perdarahan gastrointestinal dan kehilangan keringat), seperti mekanisme dari
hemolisis dan haemodilution.5
IDA dikaitkan dengan gangguan pengembangan kognitif pada anak usia
prasekolah serta produktivitas kerja yang berkurang dan kognitif dan gangguan
perilaku pada dewasa.6,7 Pada perempuan hamil, IDA telah dikaitkan dengan
peningkatan risiko berat badan lahir rendah, prematuritas dan morbiditas ibu. 8
Kekurangan zat besi pada jaringan tanpa anemia dapat menyebabkan gangguan
pada dewasa maupun anak-anak.6 Dalam uji coba secara acak baru-baru ini,
pasien dengan gagal jantung kronis dan defisiensi besi (baik dengan dan tanpa
anemia) diobati dengan intravena besi cartabelymaltose mengalami perbaikan
dalam gejala, kapasitas fungsional dan kualitas hidup, serta konsentrasi Hb
bebas.10
Epidemiologi IDA
Beberapa penelitian telah melaporkan prevalensi defisiensi besi atau
anemia pada populasi di Australia. Di antara balita, studi di Sydney dan Adelaide
memperkirakan prevalensi IDA sekitar 1% - 6%, dan sampai 14% pada kelompok
Asia.11-13 Penelitian lain menunjukkan prevalensi anemia (semua penyebab) di
kalangan perempuan muda yang tidak hamil menjadi 10% 14 dan 11% pada wanita
hamil yang tidak mengkonsumsi supplemen zat besi. 15 Anemia sangat umum
terjadi di masyarakat; sebuah penelitian di sebuah komunitas Aborigin dari
Australia Barat mengidentifikasi kejadian anemia sekitar 55% pada wanita dan
18% pada laki-laki.16 Amerika Serikat menunjukkan bahwa 11% pria dan 10%
dari wanita yang lebih dari 65 tahun mengalami anemia, dengan jumlah
kekurangan zat besi sekitar 20%.17 Kelompok berisiko tinggi lainnya termasuk
pendonor darah, di mana prevalensi defisiensi zat besi pada wanita melebihi
20%.18

Diagnosis dan evaluasi IDA


Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi Hb di bawah kisaran referensi
(spesifik untuk usia, jenis kelamin dan kehamilan) pada hasil tes laboratorium.
WHO mendefinisikan anemia adalah tingkat Hb di bawah 130 g/L pada laki-laki,
120 g/L pada wanita, dan 110 g/L pada wanita hamil dan anak-anak prasekolah. 19
Kekurangan zat besi harus dibedakan dari penyebab anemia lainnya karena
kaitannya dengan kondisi yang mendasarinya memerlukan penyelidikan yang
spesifik, dan karena pengobatannya yang sederhana, aman dan efektif. Anemia
dengan mean corpuscular volume (MCV) atau mean corpuscular hemoglobin
(MCH) yang rendah cenderung karena kekurangan zat besi; diagnosis diferensial
yang penting adalah thalasemia. Sebuah strategi untuk penilaian dan manajemen
IDA diuraikan dalam Tabel 2.

Tabel 2
Pasien yang diduga defisiensi besi harus dilakukan pemeriksaan besi dan
hasilnya dikorelasikan dengan indeks sel darah merah. Tabel 3 memberikan
panduan untuk interpretasi hasil tes laboratorium dari status zat besi. Jumlah
serum feritin adalah yang paling sederhana untuk menunjukkan defisiensi zat
besi.22

Anemia pada orang dewasa, tingkat ferritin di bawah 15 g/L adalah

diagnostik dari kekurangan zat besi, dan tingkat antara 15 dan 30 g/L sangat
dicurigai. Batas paling rendah (dari 10 sampai 12 g / L) digunakan untuk anakanak.19,20 Namun, ferritin juga merupakan protein fase akut dan meningkat ketika

terjadi peradangan, infeksi, penyakit hati dan keganasan. Hal ini dapat
mengakibatkan kesalahan antara kadar feritin meningkat pada pasien defisiensi
besi atau pasien dengan penyakit sistemik. Pada orang tua atau pada pasien
dengan peradangan, kekurangan zat besi mungkin masih bisa terjadi dengan nilai
feritin hingga 60-100g/L.23,24 Penanda seperti C-reactive protein dapat membantu
mengidentifikasi adanya peradangan. Kadar zat besi Serum memiliki variasi
diurnal yang signifikan, rendah pada kekurangan besi maupun peradangan, dan
tidak bisa digunakan untuk mendiagnosa kekurangan zat besi.
Kekurangan zat besi fungsional (FID) muncul ketika meskipun cadangan
memadai, besi tidak dapat dimobilisasi untuk eritropoiesis, yang dimediasi oleh
peningkatan hepcidin. Hal ini sering terlihat pada pasien dengan penyakit ginjal
stadium akhir, dimana respon untuk eritropoietin-stimulating agen dapat
dioptimalkan ketika kadar feritin melebihi 200 g/ mL. 25 FID juga dapat
berkontribusi untuk anemia pada pasien dengan penyakit inflamasi seperti
rheumatoid arthritis. Persentase sel darah merah hipokromik dan jumlah
retikulosit hemoglobin (tersedia pada beberapa analisis hematologi otomatis) telah
digunakan untuk menilai status besi pada pasien yang menerima agen
erythropoietin-stimulating dan mungkin menjadi indikator yang berguna untuk
FID.26,27
Indeks besi tambahan adalah konsentrasi transferin reseptor terlarut
(STfR), yang meningkat pada defisiensi besi jaringan dan tidak peka terhadap
peradangan; sTfR / jumlah rasio feritin sangat berhubungan dengan cadangan besi
tubuh.28. Pemeriksaan sumsum tulang tetap merupakan periksaan gold-standard
dari IDA dalam kasus yang kompleks, meskipun biasanya dapat dihindari.
Hepcidin mungkin muncul sebagai bantuan yang berguna untuk penilaian status
zat besi. Ketika diagnosis belum jelas, dokter harus mencari bimbingan dari ahli
patologi atau ahli lain yang relevan.
Manajemen IDA
Langkah-langkah yang disarankan untuk penilaian dan pengelolaan IDA
diuraikan dalam Tabel 2. Penyebab yang mendasari harus ditegakkan pada semua
pasien. Yang penting, pada pria dan wanita post menopause dengan IDA, dan juga

pada beberapa wanita premenopause, evaluasi untuk lesi gastrointestinal jinak


ataupun ganas, kondisi peradangan (seperti penyakit radang usus) dan ulkus
peptikum harus diidentifikasi. Skrining untuk celiac disease harus dilakukan.4,29
Terapi Makanan
Meningkatkan asupan zat besi saja tidak cukup untuk mengobati IDA dan
dosis tinggi suplemen zat besi yang diperlukan (Tabel 4). Namun, meningkatkan
konsumsi zat besi dan mengoptimalkan penyerapan dengan meminimalkan
inhibitor mungkin berguna sebagai pencegahan sekunder dari kekurangan zat besi.
Asupan makanan harian zat besi pada berbagai usia yang direkomendasikan
disajikan di Tabel 1.

Tabel 3

Terapi Oral
Meskipun lebih dari 100 preparat yang mengandung zat besi tersedia di
Australia, hanya beberapa yang mengandung unsur besi yang cukup untuk
mengobati IDA secara efektif. Dosis zat besi oral yang biasa direkomendasikan
untuk pengobatan IDA pada orang dewasa adalah 100-200mg preparat besi harian
atau dalam 2 sampai 3 dosis terbagi. 30 Dosis yang direkomendasikan untuk anakanak adalah 3-6mg/kg/hari preparat besi.20,31 Formulasi yang tepat disajikan dalam
Tabel 4. Suplemen multivitamin-mineral seharusnya tidak digunakan untuk
mengobati IDA karena kandungan besi yang rendah dan akan menggangu
penyerapan.

Tabel 4

Penelitian pada wanita dan anak-anak telah menunjukkan bahwa dosis


yang lebih rendah dari besi oral mungkin efektif dan memberikan efek samping
yang lebih rendah pada gastrointestinal.32 Pada orang dewasa, dosis yang lebih
rendah dapat diberikan baik melalui tablet dosis menengah (mengandung sekitar
30-60 mg preparat besi) atau dosis intermiten. Terapi yang terakhir telah
direkomendasikan oleh WHO untuk beberapa negara berkembang. Masingmasing terapi mungkin berguna pada pasien dengan IDA ringan yang mengalami
gangguan gastrointestinal dengan dosis besi standar,tetapi kenaikan Hb yang cepat
tidaklah penting; namun, tablet besi dosis menengah tidak tersedia di Australia.
Gangguan gastrointestinal juga dapat dikurangi dengan mengkonsumsi preparat
besi dengan makanan atau di malam hari.
Setelah terapi zat besi oral, retikulositosis seharusnya terjadi dalam waktu
72 jam, dan tingkat Hb dapat naik sekitar 20 g / L setiap 3 minggu. Hal ini
menjadi dasar untuk mengisi cadangan besi dengan pengobatan terus-menerus
selama 3-6 bulan (2-3 bulan pada anak-anak20) di luar dari normalisasi Hb.
Penyebab kegagalan untuk respon besi oral tercantum di Tabel 5. Jika IDA
berulang dengan cadangan besi yang memadai, perlu dicari sumber pendarahan.

Tabel 5
Terapi Besi Parenteral
Terapi Besi Intramuskular (IM)
Meskipun injeksi besi secara IM efektif, hal itu menyakitkan dan tidak
lebih aman daripada infus IV. Oleh karena itu penggunaannya dibatasi 34 , kecuali
terapi lain tidak bisa dilakukan
Terapi Besi Intravena (IV)
Sementara zat besi oral tetap menjadi landasan terapi IDA, beberapa
pasien memerlukan terapi besi IntraVena (Tabel 6). Kurangnya pemakaian besi IV
mungkin berasal dari kekhawatiran tentang risiko yang serius seperti reaksi alergi
0,6% dari pasien yang diobati dengan dekstran besi berat molekul tinggi (tidak
lagi tersedia di Australia) memiliki resiko alergi yang mengancam jiwa 35. Iron
polymaltose (Ferrum H [Aspen Pharmacare], Ferrosig [Sigma Pharmaceuticals])

dan besi sukrosa (venofer [Aspen Pharmacare]) adalah formulasi besi parenteral
yang saat ini tersedia di Australia. Total Dosis infuse (di mana cadangan besi
dapat terpenuhi dalam episode pengobatan tunggal) dapat diberikan hanya dengan
polymaltose besi.

Tabel 6
Besi Polymaltose
Meskipun besi polymaltose (besi dekstrin) telah banyak digunakan di
Australia sejak tahun 1960-an, ada beberapa literatur yang membahas tentang
keamanannya, terutama pada pengaturan nefrologi. Audit keselamatan Australia
pada keamanan rumah sakit dan toleransi besi polymaltose mengidentifikasi tidak
ada kasus anafilaksis atau gangguan kardiorespirasi lainnya pada 401 infus, dan
mencatat efek samping ringan jarang terjadi selama pemberian infus.36 Hal ini
sejalan dengan pengalaman klinis dari beberapa anggota kelompok kami. Efek
samping ringan yang terjadi hingga 2 hari setelah infus, termasuk sakit kepala,
demam dan arthralgia, mempengaruhi 26% dari pasien pada penelitian akhir-akhir
ini.37
Rata-rata total dosis infus besi polymaltose (yang cukup untuk mengisi
cadangan besi, umumnya 1000 mg-2500mg untuk orang dewasa), diberikan pada
tingkat yang direkomendasikan dalam produk yang disetujui Australia, memakan

waktu sekitar 5 jam. Sebuah survei terbaru dari kebijakan di pelayanan kesehatan
New South Wales menemukan berbagai infus dan terapi premedikasi yang
berbeda.38 Beberapa data yang diterbitkan menunjukkan tingkat tercepat yang
aman untuk baik infus dosis total atau dosis infus yang lebih kecil diberikan
dalam pengaturan ginjal (500-1000mg atau kurang). Beberapa unit nefrologi
Australia telah mengembangkan protokol dan digunakan untuk mempercepat
infus (Rowan Walker, Wakil Direktur Nefrologi, Rumah Sakit Royal Melbourne,
Victoria, dan Ashley Irlandia, Senior Staf Ahli Ginjal, Rumah Sakit Royal Perth,
Australia Barat, komunikasi pribadi). Pengiriman dosis besi polymaltose infus
total pada tingkat yang dipercepat telah dikelola dengan aman oleh beberapa
penulis (SC F-B, RT, P RG) di pusat pengobatan rawat jalan dokter spesialis,
dengan dan tanpa premedikasi rutin.
Besi Sukrosa
Besi sukrosa didanai oleh Pharmaceutical Benefits Scheme untuk
kekurangan zat besi hanya pada pasien dengan penyakit ginjal kronis yang
memiliki agen erythropoietin-stimulating dan bereaksi secara sistemik untuk
polymaltose besi. Namun, telah dilisensi untuk pengobatan IDA di Eropa selama
beberapa dekade dan memiliki keamanan yang terdokumentasi dengan profil
baik.39 Hal ini tidak dapat diberikan sebagai infus total dosis tunggal (karena laju
pelepasan besi vasoaktif), tetapi sebaliknya diberikan sebagai beberapa dosis IV
yang lebih kecil (umumnya 100-200mg). Meskipun ini memiliki batasan, ia
memiliki potensi untuk memberikan alternatif fleksibel untuk polymaltose besi,
yang diizinkan untuk digunakan sebagai "injeksi IV lambat" di banyak negara di
luar Australia, termasuk Inggris dan NewZeeland. Besi sukrosa mungkin berguna
untuk menggantikan sebagian cadangan besi, membantu untuk memastikan
kenaikan Hb lebih cepat ketika secara klinis diperlukan. Cadangan besi dapat
sepenuhnya diganti dengan terapi oral (jika ditoleransi), dengan besi polymaltose
IV atau dosis lebih lanjut dari besi sukrosa IV. Beberapa komite obat rumah sakit
telah menyetujui menggunakan sukrosa besi untuk IDA, termasuk penggunaan
perioperatif.

Preparat Besi IV Baru


Ada sejumlah preparat besi IV baru. Iron cartabelymaltose, yang tersedia
di Eropa, tetapi belum mendapatkan persetujuan pemasaran di Australia,
tampaknya memiliki risiko efek samping serius yang rendah, dan infus 1000 mg
dapat diberikan lebih dari 15 menit.40 Preparat lain yang tersedia secara
internasional termasuk dekstran besi berat molekul rendah, besi glukonat dan
ferumoxytol.
Transfusi Sel Darah Merah
Transfusi sel darah merah tetap merupakan pengobatan berlebihan untuk
IDA.41 Hal ini juga mahal dan berpotensi berbahaya. Dalam fisiologis pasien yang
terkompensasi, transfusi membawa risiko yang tidak perlu dan gagal untuk
mengisi cadangan kekurangan zat besi. Dosis yang cukup dari zat besi oral dapat
meningkatkan konsentrasi Hb dalam beberapa minggu, dan besi IV diperkirakan
dapat meningkatkan Hb lebih cepat baik secara klinis maupun laboratorium.
Transfusi dikaitkan dengan beberapa efek samping, antara lain kelebihan cairan
(sekitar 1% dari pasien), dan berbagai respon imunologi serta bahaya infeksi.
Oleh karena itu, harus segera tersedia manajemen target pada pasien dengan
anemia berat dengan kegagalan fungsi organ (misalnya, angina pectoris atau
gagal jantung) atau ketika terjadi komplikasi IDA yang serius, seperti perdarahan
akut. Terapi besi harus selalu mengikuti transfusi untuk mengisi cadangan besi.
Kesimpulan
IDA tetap menjadi gangguan yang umum dan penting. Langkah-langkah
untuk meringankan beban IDA di Australia harus mencakup strategi untuk
meningkatkan kesadaran akan masalah antara dokter dan masyarakat umum,
meningkatkan ketersediaan formulasi oral yang sesuai, meningkatkan akses ke
terapi besi IV modern, dan penelitian epidemiologi prospektif, penyelidikan dan
pengobatan IDA, yang akan menginformasikan perkembangan pedoman praktek
terbaik.