Anda di halaman 1dari 31

SKENARIO 3

Trauma IbuRukmi.?
Ibu Rukmi, 4 minggu lalu menyaksikan kecelakaan mobil yang mengenaskan, saat itu ia
sedang menyetir mobil sendirian. Sejak itu, Ibu Rukmi sering terbangun tengah malam dengan
nafas sesak dan jantung berdebar. Ibu Rukmi juga sering bermimpi tentang kecelakaan itu dan
berteriak ketakutan. Ia tidak berani lagi menyetir mobil meskipun hanya ke swalayan yang
jaraknya beberapa kilometer dari rumahnya termasuk mengantar dan menjemput 2 anak mereka
kesekolah. Akibatnya suami Ibu Rukmi menjadi kesulitan akibat keterbatasan gerak Ibu Rukmi
tersebut, suaminya membawa ibu Rukmi berkonsultasi kepada seorang psikiater, dan dari hasil
pemeriksaan diketahui Ibu Rukmi telah masuk kedalam tingkat kecemasan berat. Psikiater
tersebut menyarankan ibu Rukmi untuk mengikuti sesi terapi yang akan diberikannya bersama
dengan intervensi keperawatan yang akan dilakukan oleh seorang perawat jiwa.

Step 1
1.
2.
3.
4.
5.

Anxietas
Psikiater
Trauma
Kecemasan Berat
Perawat Jiwa

1) Anxietas
kondisi yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran berlebihan atas
peristiwa kehidupan sehari-hari tanpa alasan yang jelas untuk mencemaskan aau

mengkhawatirkannya.
suatu ketegangan yang tidak teratur, rasa gelisah, rasa takut yang mungkin timbul

daripenyebab yang tidak diketahui.


Gejolak emosi seseoerang yang berhubungan dengan sesuatu diluar dirinya dan

mekanisme diri yang digunakan dalam mengatasi permasalahan.


Suatu gejala yang tidak menyenangkan sensasi cemas, takut dan kadang panik
akan suatu bencana yang mengancam dan tidak terelakkan yang daat atau tidak

berhubungan dengan rangsangan eksternal.


2) Psikiater
profesi dokter spesialis yang memiliki spesialisasi dalam diagnosis dan penangan

gangguan emosional, perilaku dan mental.


profesi dokter spesialis yang memiliki spesialisasi dalam diagnosis dan penangan

gangguan emosional baik berat ataupun ringan.


3) Trauma
Cedera fisik atau cedera emosional
Pengalaman emosional yang menyakitkan, menyedihkan, atau mengejutkan efek
mental dan fisik yang berkelanjutan.
4) Kecemasan Berat
sangat mengurangi lahan persepsi seseorang. Seseorang dengan kecemasan berat
cenderung untuk memusatkan pada sesuatu yang terinci dan spesifik serta tidak

dapat berfikir tentang hal lain.


Ketegangan, rasa tidak nyaman dan kekhawatiran yang timbul karena terjadi

sesuatu yang tidak menyenangkan tetapi sumbernya sebagian tidak diketahui.


Berhubungan dengan adanya situasi yang mengancam membahayakan.
Kecemasan yang tidak bisa diatasi kecemasan yang terjadi terus menrus, penyakit

yang muncul seperti tekanan darah tinggi, takikardi dan perasaan exited (heboh).
5) Parawat Jiwa
2

seseorang yang melakukan suatu proses interpersonal yang berupaya untuk naik
dab memperlihatkan perilaku.

Step 2
1. Apa penyebab bu Rukmi mengalami nafas sesak dan jantung berdebar ?
2. Mengapa bu Rukmi mengalami trauma ? padahal yang kecelakaan bukan salah satu
dari keluarganya
3. Apa sebabnya bu Rukmi bermimpi dan setelah bangun berteriak serta keakutan ?
4. Mengapa hasil dari Psikiater bisa mendapat kecemasan Berat? Kenapa bisa demikian?
5. Sebagai perawat apa upaya preventif yang bisa dilakukan terhadap bu Rukmi
6. Apa dampak yang terjadi pada bu Rukmi pada kehidupannya?
7. Apa saja terapi dan intervensi keperawatan yang dilakukan ?
8. Apakah hal yang dialami bu Rukmi ini bisa disembuhkan?
Step 3
1. -karena dia merasa cemas akibat trauma dan mental ibu Rukmi ini sudah di pengaruhi
oleh hal yang takperlu dicemaskannya sehingga nafasnya sesak dan jantung berdebar
-karena aktifitas dari neurontransmitternya menyebabkan kardiovaskuler ibu Rukmi
meningkat seperti Serotonin yang meningkat
2. -Akibat melihat kecelakaan yang mengenaskan secara langsung dan melihat
bagaiman si korban dari kecelakaan tersebut sehingga ibu Rukmi menncemaskan halhal yang belum terjadi padanya.
-Apabila yang kecelakaan keluarga dari ibu Rukmi sendiri maka respon nya akan
lebih berbeda. Ibu Rukmi akan merasa kehilangan akibat kecelakaan yang demikian.
karena bu Rukmi berpikir berpikir bahwa dia akan mengalami kecelakaan demikian
dan merasa posisi nya pada kecelakaan tersebut
3. karena kecemasan berat, lapang persepsi nya sudah sempit, serta ketakutan akan hal
yang sama, beikiran hal yang belum tentu akan terjadi pada dirinya, serta mengingatingat kecelakaan tersebut.
4. karena hasil yang dilihat pada skenario seperti naafas sesak dan ajantung berdebar
menguatkan hasil dari kecemasan berat bu Rukmi. Dan sudah terlihat pada tingkah
laku sehari-hari yang berbeda dari Bu Rukmi dan persepsi bu rukmi juga sudah
3

brbeda.
5. Mendekatkan diri kepada Allah SWT, berikan ketenangan atau menyarankan agar
tenang, ajarkan tekniktarik nafas dalam, perhatikan asupan gizi pada orang yang
mengalami kecemasan berat. Setelah semua dilakukan tapi hasilnya tidak terlalu
terlihat berikan obat yang mendukung penyembuhan dari bu Rukmi
6. dampak yang bisa terjadi seperti keterbatasan gerak atau fisi, sering mengurung diri
dan berhubungan sosialpun tak mau, dampak psikososial saja tidak cukup bu Rukmi
juga mengalami dampak pada fungsi kognitifnya, jika dibiarkan lama akan
mengalami gangguan mental yang sampai pada kecemasan panik.
7. Terapi Psikologis
Terapi Religi
Terapi Farmakologi
Terapi Relaksasi
Meditasi, edukasi, monitortingkat kecemasan, dan mencari ha yang bisa membuat
ibu rukmi lupa dengan hal yang membuat cemas.
8. Belum sembuh total karena setiap yang terluka mempunyai bekas, tapi tidak menutup
kemungkinan juga bahwa setiap pe yakit pasti ada caea untuk mengobatinya, terapi
yang dianjurkan oleh psikiater harus rutin dijalani bu Rukmi, harusadanya motivasi
diri sendiridan orang terdekat.

Step 4
Ibu R
Melihat Kecelakaan yang mengerikan

Dampak Fisik

Dampak Sosial

-Jantung Berdebar

-tidak berani keluar rumah

- Napas Pendek

Dampak

-Keringat Malam

Psikis

-Keterbatasan gerak

-Ketakutan
-Teriak malam
-Mimpi Buruk

Suami Ibu R membawanya ke Psikiater

Ansietas Berat

Step 5
Learning Object : Ansietas (Kecemasan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Definisi
Etiologi
Patofis
Klasifikasi
Manifestasi Klinis
Penatalaksanaan
Askep

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ansietas adalah kekhawatiran yang tidak jelas dan menyebar yang berkaitan
dengan perasaan tidak pasti dan tidak berdaya. Keadaan emosi ini tidak memiliki objek
yang spesifik. (stuart, 1995). Ansietas adalah suatu perasaan takut yang tidak
menyenangkan dan tidak dapat dibenarkan yang disertai gejala fisiologis, sedangkan pada
gangguan ansietas terkandung unsur penderitaan yang bermakna dan gangguan fungsi
yang disebabkan oleh kecemasan tersebut (David A. Thomb, 1993)
Perawat dapat mengidentifikasi cemas atau ansietas lewat perubahan tingkah laku
pasien. Stuart (1996) mendefinisikan cemas sebagai emosi tanpa obyek yang spesifik,
penyebabnya tidak diketahui, dan didahului oleh pengalaman baru. Cemas merupakan
suatu perasaan yang tidak tenang dari ringan sampai parah. Kecemasan merupakan hal
yang normal bagi individu. Reaksi umum terhadap stress kadang dengan disertai
munculnya kecemasan. Namun kecemasan itu dikatakan menyimpang bila individu tidak
dapat meredam (merepresikan) rasa cemas tersebut dalam situasi dimana kebanyakan
orang mampu menanganinya tanpa adanya kesulitan yang berarti.
1.2 Tujuan
Tujuan yang ingin dicapai dari makalah ini adalah :
a. Mahasiswa khususnya perawat mampu memahami apa itu ansietas.
b. Mahasiswa mampu mengidentifikasi adanya tanda dan gejala ansietas.
c. Mahasiswa mampu memahami dan melakukan tindakan yangs sesuai dengan
tingkatan ansietas pasien berdasarkan asuhan keperawatan yang benar.
1.3 Metode Penulisan
Makalah ini ditulis setelah melalui proses tutorial dari step 1-step 7, penelusuran
literature, buku-buku pedoman keperawtaan jiwa.

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Definisi
1. Ansietas atau kecemasan adalah sekelompok kondisi yang memberi gambaran penting
tentang ansietas yang berlebihanyang disertai respon prilaku, emosional dan fisiologis
individu yang mengalami gangguan ansietas. (Videbeck Shela L,2008:307)
2. Ansietas merupakan emosi dan pengalaman individu yang objektif, seperti sebuah
energy yang tidak dapat diamati secara langsung dan tidak diketahui jelas penyebabnya.
Termasuk di dalamnya adalah pengalaman baru, accident, dan suatu hal lain baik itu
menyenangkan ataupun menyedihkan. Kecemasan terjadi sebagi akibat dari ancaman
terhadap diri seseorang. (Stuart and Sundeen, Phyciatric Mental Heart Nursing)
3. Ansietas adalah suatu perasaan takut yang tidak menyenangkan dan tidak dapat di
benarkan yang sering disertai dengan gejala fisiologis. Ansietas diperantai oleh suatu
sistem imun kompleks yang melibatkan sistem limbic (amigdala,hipokampus), thalamus,
korteks frontal dan norepinefrin (lokus seruleus), Serotonin, dan GABA. (david A.
tomb.2003.Buku saku pediatric.jakarta: EGC.)
4.Ansietas adalah pengalaman individu yang bersifat subjektif yang sering bermanifestasi
sebagai perilaku yang disfungsional yang diartikan sebagai perasaan, kesulitan, dan
kesusahan terhadap kejadian yang tidak diketahui dengan pasti (Varcarolis, 2007)
2.2 Etiologi
Faktor pencetus ansietas, diantaranya :
1. Lingkungan
Disebabkan adanya pengalaman yang tidak menyenangkan pada individu, dengan
keluarga, sahabat atau rekan kerja sehingga individu tersebut merasa tidak aman
dilingkungannya.
2. Emosi yang ditekan

Kecemasan bisa terjadi jika individu tidak mampu menemukan jalan keluar untuk
perasaannya sendiri dalam hubungan personal, terutama jika dirinya menekan rasa
marah/frustasi dalam jangka waktu yang sangat lama.
3. Sebab-sebab fisik
Hal ini terlihat dalam kondisi seperti misalnya kehamilan, masa remaja, dan saat pulih
dari suatu penyakit. Selama kondisi tersebut timbul perubahan-perubuhan perasaan
lazim menyebabkan kecemasan. (Savitri Ramalan,2003:11)
4. Ancaman terhadap intergritas diri meliputi ketidakmampuan fisiologis atau gangguan
dalam melakukan aktivitas sehari-hari guna pemenuhan terhadap kebutuhan dasarnya.
5. Ancaman terhadap sistem diri yaitu sesuatu yang dapat mengancam identitas diri,
harga diri, kehilangan status atau peran diri.
6. Faktor presipitasi (< 6 bln ).
Dipersepsikan oleh individu sebagai tantangan, ancaman atau tuntutan yang
memerlukan energy ekstra untuk koping.
1. Biologi (fisik ) : kesehatan umum individu
2. Psikologi : menurunnya aktivitas sehari-hari.
3. Ancaman eksternal seperti perceraian, perubahan dalam status kerja,
kematian
4. Ancaman Internal : Menerima peran baru.
5. Sosial budaya : status ekonomi dan pekerjaan.
7. Faktor Predisposisi (> 6 bln) .
Faktor yang mempengaruhi jenis dan jumlah sumber yang dapat digunakan
untukmengatasi stress.
1. Biologi : adanya neurotransmitter (Serotonin, Norepinefrin, GABA).
2. Psikologi : Melibatkan 2 elemen. Id dan super ego.
3. Sosial budaya : sosial budaya, potensi stress serta lingkungan merupakan
faktor yang mempengaruhi terjadinya ansietas.

Menurut Stuart and Sundeen in Psychiatric Nursing, ada beberapa factor predisposisi
ansietas yakni :
1. Psikoanalitik
Dari segi psikoanalitik didapatkan 2 jenis kecemasan yang didukung oleh berbeda
factor yakni :
a. Anxiety Primer
8

Yaitu adalah kecemasan yang dimulai dari adanya trauma lahir pada infant atau
adanya pencetus lain yang dapat menyebabkan trauma lahir.
b. Subsequent Anxiety
Yakni kecemasan yang timbul sebagai konflik emosional yang terjadi antara dua
elemen kepribadian yakni id dan superego. Dimana kepribadian id ini
menekankan atau menghadirkan insting dan impulsive primitive. Sedangkan
dalam kepribadian seuperego yakni mencerminkan hati nurani.
2. Interpersonal View
Yakni kecemasan yang muncul akibat pikiran seseorang atau interpersonal seseorang,
ketika seseorang merasakan ia akan dilihat baik ataupun tidak baik atau juga bahkan
ketika seseorang merasa ia akan kehilangan cinta dari orang yang ia anggap penting.
Selain itu, ada dua aspek lain dari kecemasan yang penting dalam hubungan perawatpasien. Yang pertama, bahwa tingkat kecemasan ringan atau sedang sering dinyatakan
sebagai kemarahan. Yang kedua,, bahwa daerah dalam kepribadian yang ditandai
dengan kecemasan sering menjadi daerah pertumbahan yang significant. Hal ini dapat
terjadi ketika individu belajar untuk menangani kecemasan secara konstruktif, seperti
dalam hubungan terapetik.
3. Behaviour View
Beberapa teori perilaku mengusulkan kecemasan dapat dipicu oleh adanya keadaan
frustasi dari individu itu sendiri yang dapat disebabkan oleh apapun. Contohnya pada
remaja muda seperti kehilangan perkerjaan, putus sekolah, dll.
2.3 Patofis Ansietas
Sindrom Anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik susunan saraf
pusat, yang terdiri dari neuron-neuron dopaminergik, noaradrrenergik dan seratonergik,
yang dikendalikan oleh neuron-neuron GABA-ergik (Gamma Amino Butiric Acid).
Pada kecemasan terjadi sebagaimana terjadi pada stress. Terjadi pengaktifan sel
saraf simpatis dan aktivasi hipotalamus-hipofisis, adrenal. Bila sebagian besar daerah
sistem saraf simpatis melepaskan impuls pada saat yang bersamaan, maka dengan
berbagai cara, keadaan ini akan meningkatkan kemampuan tubuh untuk melakukan
aktivitas otot yang besar, diantaranya dengan cara:
9

1
2
3
4
5
6

Peningkatan tekanan arteri


Peningkatan kecepatan metabolisme sel diseluruh tubuh
Peningkatan kosentrasi glukosa darah
Peningkatan glikolisis dihati dan otot
Peningkatan aktivitas mental
Peningkatan koagulasi darah

2.4 Klasifikasi
Menurut Phyciatric Mental Heart Nursing by Mary C. Townsend ada 4 jenis ansietas atau
kecemasan yaitu :
1. Ansietas Ringan
Yaitu terkait dengan masalah kehidupan sehari-hari. Orang yang mengalami ansietas
ringan dalam tahap ini akan waspada dan lapang persepsinya meningkat Jadi, orang
tersebut akan lebih melihat, mendengar, dan memperhatikan segala sesuatunya lebih
focus dari sebelumnya. Jenis ansietas ringan ini dapat meningkatkan motivasi belajar
dan menghasilkan pertumbuhan serta kreativitas.
Contohnya seseorang yang akan menghadapi ujian tengah semester, seseorang yang
diputus cinta nya, dan seorang anak yang tiba-tiba saja dikejar oleh anjing atau hewan
lainnya yang membuat anak tersebut takut dan cemas.
Respon Kognitif : mampu menerima rangsangan yang kompleks, konsentrasi pada
masalah, menyelesaikan masalah secara efektif dan terangsang untuk melakukan
tindakan.
Respon perilaku dan emosi :
-

Tidak dapat duduk tenang


Tremor halus pada tangan
Suara meninggi

2. Ansietas Sedang
Dalam hal ini orang hanya berfokus pada masalah yang mendesak saja. Sehingga,
pada tahap ini akan menimbulkan penyempitan lapang persepsi. Masalah yang

10

dianggap mendesak dan penting akan selalu dipikirkan sehingga menimbulkan suatu
kecemasan atau takut jika masalah ini tidak segera diselesaikan.
Contohnya keluarga yang sedang konflik , dan individu yang juga mengalami
masalah dengan bos di tempat kerjanya serta pasangan yang akan menghadapi
kelahiran anak pertamanya.
Respon fisiologis :
-

Sering napas pendek


Nadi ekstra sistol dan tekanan darah meningkat.
Mulut kering
Anoreksia
Diare/ kontipasi
Sering berkemih.

Respon kognitif : memusatkan perhatiannya pada hal yang penting, lapang persepsi
menyempit, rangsangan dari luar tidak mampu menerima.
Respon emosi dan perilaku :
-

Gerakan tersentak-sental
Terlihat lebih tegang.
Bicara banyak dan lebih cepat
Susah tidur
Perasaan tidak aman.

3. Ansietas Berat
Kecemasan yang sudah ditahap ini ditandai dengan penurunan yang significan pada
lapang persepsinya. Orang ini tidak akan memikirkan hal lain dan akan focus sekali
pada masalah yang menganggunya serta semua perilakunya ditunjukkan untuk
mengurangi ketegangan yang dialami nya.
Contohnya Individu yang kehilangan harta benda dan sanak saudaranya karena
bencana alam.
Respon fisiologis :
-

Napas pendek
11

Nadi dan tekanan darah meningkat


Berkeringat
Sakit kepala
Penglihatan berkabut
Tampak tegang.

Respon kognitif : tidak mampu berpikir berat lagi dan membutuhkan banyak
pengarahan atau tuntutan, lapang persepsi menyempit.
Respon perilaku dan emosi : perasaan terancam meningkat, komunikasi menjadi
terganggu (verbalisasi cepat).
4. Panik
Pada tahap ini seseorang akan dikaitkan dengan rasa kagum yang berlebihan, rasa
takut yang berlebihan serta juga terror. Sehingga orang tersebut kehilangan control
dan tidak dapat berkomunikasi dan melakukan segala sesuatunya dengan efektif.
Respon fisiologis : napas pendek, rasa tercekik dan palpitasi, sakit dada, pucat,
hipotensi, menurunnya kondisi motorik .
Respon kognitif : gangguan realitas, tidak dapat berpikir logis, persepsi terhadap
lingkungan mengalami distorsi, ketidakmampuan memahami situasi.
Respon perilaku dan emosi : Agitasi, mengamuk dan marah, ketakutan, berteriakteriak, kehilangan kontrol diri, perasaan terancam, dapat membuat sesuatu yang
membahayakan diri sendiri atau orang lain.
Jenis Ansietas menurut Asmadi (2008)
NO

Tingkat

Karakteristik

Mekanisme Relaksasi

Meningkatkan

Menggunakan strateg kongnitif,

kewaspadaan,

penyuluhan manajemen strees

meningkatnya

dan pendekat pemecahan

pembelajaran

masalah

Ansietas
1

Ringan

dan kreatifitas
12

Sedang

Berat

Kemampuan

Menggunakan teknik relaksas

berfokus pada

imembantu

masalah

menggunakan

utama;

pemecahan

kesulitan

mengajarkan tentang strategi

untuk tetap

koping; mendorong verbalisasi

perhatian dan

perasaan.

dalam
pendekatan
masalah

mampubelajar
Ketidakmamp Mendorong aktivitas fisik untuk
uan berfokus

menstimulasi

kelompok

otot

atau pada

besar dan untuk melepaskan

masalah

energy dari respon fight or

utama;

flight, membuat tugas atau

kesulitan

latihan yang terstruktur.

untuk tetap
perhatian dan
mampu
4

Panik

belajar
Ketidakmama
puan
untuk

Mengurangi

total ilingkungan
focus; klien,

stimulus
tetap

bersama

menggunakan

disintegrasi

tenang

kemampuan

melakukan

membantu

suara
klien

pernapasan

koping gejala relaksasi.


fisologik

dari

respons fight
or flight

2.5 Manifestasi Klinis


Menurut national health committee (1998) dalam wangmuba (2009).

13

1. Respon fisik seperti dada berdebar-debar,tubuh berkeringat meskipun tidak


gerah,tubuh panas/dingin,sakit kepala,otot tegang/kaku,sakit perut/sembelit,terengahengah/sesak nafas. Mulut kering, anoreksia dan keringat berlebihan.
2. Respon perasaan seperti merasa diri berada dalam khayalan derealization,merasa
tidak berdaya dan ketakutan pada sesuatu yang akan terjadi.
3. Respon pikiran seperti mengira hal yang paling buruk akan terjadi dan sering
memikirkan bahaya.
4. Respon tingkah laku

seperti

menjauhi

situasi

yang

menakutkan

mudah

terkejut,hyperventilation,mengurangi rutinitas, bicara berlebihan dan cepat.


5. Respon Kognitif seperti lapang persepsi menyempit, tidak mampu menerima
rangsangan dari luar, dan berfokus pada yang menjadi perhatiannya saja.
6. Respon emosi seperti kesedihan yang mendalam, rasa kagum yang berlebihan, takut
yang berlebihan.

14

2.6 Mekanisme Koping


Dalam Asmadi,2008 , ada beberapa mekanisme koping, yaitu :
1. Mekanisme koping
A. Strategi pemecahan masalah (problem solving strategic)
Tujuan untuk menanggulangi masalah atau ancaman yang ada dengan
kemampuan pengamatan secara realistis. Contoh :
- Meminta bantuan dengan orang lain
- Mampu mengungkapkan perasaan sesuai dengan situasi yang ada.
- Mencari lebih banyak informasi terkait dengan masalah yang dihadapi
-

sehingga masalah tersebut dapat diatasi


Menyusun beberapa rencana untuk pemecahan masalah
Meluruskan pikiran atau persepsi terhadap masalah bayangan pikiran yang
dimiliki setiap orang memberikan pengaruh yang besar dalam kehidupan
pribadi. Pikiran tersebut mengenai diri sendiri maupun bayangan pikiran
mengenai apa yang dilakukan. Segala sesuatu dilakuka seseorang adalah
reaksi langsung dari apa yang ada dalam pikirannya.

Strategi pemecahan masalah ini secara ringkas dapat digunakan dengan metode
STOP (source, trial dan error, others, pay and patient.)
a. Source : Mencari dan mengidentifikasi apa yang menjadi sumber masalah
b. Trial and Error : mencoba berbagai rencana pemecahan masalah yang telah
disusun.
c. Other : minta bantuan orang lain, bila diri sendiri tidak mampu
d. Pray & patient : berdoa kepada tuhan, sabar dan berlapang dada.
Penerimaan terhadap apa yang ada pada diri akan membuat seseorang
menjadi lebih menikmati hidup dan ringan beban psikologinya.
B. Mekanisme pertahanan diri (defence mechanism)
Mekanisme penyesuaian ego yaitu usaha untuk melindungi diri dari perasaan
tidak adekuat.
Ciri-ciri mekanisme :
- Bersifat hanya sementara karena fungsinya untuk melindungi atau bertahan
dari hal-hal yang tidak menyenangkan dan secara tidak langsung mengatasi
-

masalah.
Sering kali tidak berorientasi pada kenyataan.

15

(Asmadi.2008.teknik procedural keperawatan: konsep dan aplikasi kebutuhan


dasar klien.jakarta: salemba medika).
2.7 Penatalaksanaan
Secara Farmakologi :
Dosis
Klasifikasi

Nama Generik/Dagang

Dewasa*
(mg/hari

Rasional penggunaan

Benzodiazepi

Alprazolam (xanax)

)
0,25-1,5

Klonazepam(klonopin

0,5-6

yang akan menurunkan stimulasi

0,5-2

sistem limbik sehingga

Lorazepam (ativan)

5-25

mengurangi ansietas. Digunakan

Azapirones

Meningkatkan kadar GABA,

Klordiazepoksid

untuk pengobatan jangka pendek

(librium)

gangguan ansietas umum,

Buspiron (buspar)

5-15

gangguan panik, dan fobia sosial.


Bekerja pada reseptor serotonin,
menyebabkan neuron prasinapsis
melepaskan serotonin lebih
sedikit. Penurunan serotonin
dianggap dapat mengurangi
ansietas. . Digunakan untuk
gangguan ansietas umum,

73-300

gangguan panik, dan fobia sosial.


Menghambat ambilan

Antidepresan

Imipramin (tofranil)

trisiklik

Klomipramin

neurotransmiter (serotonin dan

(anafranil)

norepineprin) sehingga
memungkinkan peningkatan
kadarnya pada sinaps.
Kekurangan serotonin di
amandel dianggap signifikan
dalam terjadinya gangguan
16

ansietas. Digunakan untuk


mengobati gangguan ansietas
umum, gangguan panik, fobia
sosial, dan OCD.

Selective

Paroksetin (paxil)

20-50

Secara selektif menghambat

serotonin

Fluoksetin (prozac)

20-80

ambilan serotonin di sinaps

reuptake

Fluvoksamin (luvox)

100-300

sehingga terjadi peningkatan

inhibitors

Sertralin(zoloft)

50-150

kadar serotonin. Digunakan

(SSRI)

untuk gangguan panik (paxil)

Inhibitor

dan OCD.
Sifat menghambat dari enzim

Fenelzin (nardil)

45-90

monoamina

(monoamina oksidasi) yang

oksidase

memecah serotonin, dapat


meningkatkan kadar serotonin.
Digunakan untuk gangguan

Bloker beta

Atenolol (tenormin)

50-100

panik, dan agorafobia.


Mendorong blokade adrenergik-

Propranolol (inderal)

80-240

beta perifer, karenanya


mengurangi efek fisiologik dari
ansietas. Digunakan untuk fobia

sosial, PTSD.
*Dosis ini adalah dosis dewasa biasa untuk dosis tunggal setiap obat. Dosis ini bukan
dosis harian biasa. GABA=gamma-aminobutyric acid (asam gamma aminobutirat);
OCD=obsessive-compulsive disorder (gangguan obsesif kompulsif), PTSD=posttraumatic stress disorder (gangguan stres pascatrauma
Secara Non Farmakologi :
Strategi koping untuk mengurangi ansietas :
1. Mencari orang yang dapat membantu
2. Berusaha mendisplin diri dan tekun
3. Memikirkan pilihan dan menggunakan teknik memecahkan masalah.
4. Melakukan kegiatan fisik dan olahraga untuk melepaskan energi
17

5. Menggunakan teknik relaksasi, seperti :


6. Mendengarkan musik
7. Mandi dengan air hangat
8. Bermeditasi
9. Melakukan latihan imajinasi atau visualisai
10. Menggunakan teknik-teknik relaksasi otot progresif.
Secara Psikoterapi :
a. Psikotrapi suportif,untuk memberikan motivasi,semangat dan dorongan agar
pasien yang bersangkutan tidak merasa putus asa dan diberi keyakinan serta
percaya diri
b. Psikotrapi kognitif,untuk memulihkan fungsi kognitif pasien,yaitu kemampuan
untuk berpikir secara rasional konsentrasi dan daya ingat.
Penatalaksaan kepada keluarga yang memiliki anggota keluarga penderita gangguan
ansietas :
1. Gangguan terkait ansietas memiliki dua penyebab, yaitu fisik ( kimia otak) dan
psikologik (kejadian yang menimbulkan stres).
2. Individu dengan gangguan ansietas tidak dapat mengendalikan gejala yang
dialaminya. Bagian dari pengobatan ansietas adalah mempelajari bagaimana
mengendalikan ansietas tersebut.
3. Bersikap tenang ketika individu dengan ansietas merasa marah, takut, dan panik
akan sangat bermanfaat. Anda tidak dapat mengendalikan respons orang lain
melainkan respons anda sendiri.
4. Pengobatan terhadap ansietas dapat memakan waktu dan memberi dorongan
untuk melakukan perubahan kecil ke arah yang positif dapat sangat membantu.
5. Menganjurkan penderita gangguan ansietas untuk membatasi asupan kopi, rokok,
dan alkohol dapat mengurangi perasaan ansietas yang ia alami.
6. Pertahankan gaya hidup dan fungsi anda normal ; mengentikan hal-hal yang biasa
anda lakukan untuk mengurangi ansietas akan menimbulkan penolakan
7. Pelajari bersama anggota keluarga anda tentang obat yang di gunakan dalam
perawartan.
2.8 Teori Psikososial tentang Ansietas
Teori psikososial tentang stres dan ansietas di antaranya :
18

1. Teori psikodinamika. Konflik tak sadar yang terjadi keinginan dan hasrat yang di
tekan dapat menimbulkan rasa bersalah dan malu sehingga menyebabkan ansietas.
Ansietas mengancam ego, dan mekanisme desensif protektif digunakan untuk
berespon terhadap ancaman ini.
2. Teori interpersonal. Hubungan interpersonal dini secara langsung mempengaruhi
perkembangan konsep diri dan harga diri. Individu dengan konsep diri yang buruk
dan harga diri yang rendah lebih rentan terhadap ansietas dan gangguan yang terkait
dengan ansietas. Hal ini juga dihubungkan dengan trauma pada masa
pertumbuhan, seperti kehilangan dan perpisahan dengan orang
yang dicintai.Penolakan terhadap eksistensi diri oleh orang lain
maupun masyarakat akan menyebabkan individu bersangkutan
menjadi cemas. Namun bila keberadaannnya diterima oleh orang
lain, maka ia akan merasa tenang dan tidak cemas. Dengan
demikian ,ansietas berkaitan dengan hubungan antar manusia.
3. Teori perilaku. Ansietas adalah respon terkondisi terhadap stresor internal dan
eksternal. Ketidakmampuan atau kegagalan dalam mencapai suatu
tujuan yang di inginkan akan menimbulkan frustasi atau keputusan
inilah yang menyebabkan ansietas.
4. Teori kognitif. Perasaan subjektif terhadapp ansietas secara langsung berkaitan
dengan pikiran individu tersebut tentang dirinya sendiri, masa depannya, dan dunia.
Pola kognitif yang salah dapat menyebabkan kesalahan presepsi tentang makna
berbagai hal yang terjadi ( dan karenanya menimbulkan ansietas)
5. Teori humanistik. Ansietas berkaitan dengan hilangnya arti dalam kehidupan
seseorang.
2.9 Gangguan terkait Ansietas
Gangguan ansietas merupakan gangguan psikiatrik yang paling banyak terjadi. Gangguan
ini menyebabkan seseorang merasa takut, distres dan khawatir tanpa sebab yang jelas
(mis., stresor tertentu dapatberasal dari luar kesadaran klien dan karena klien
menganggap perasaan khawatir tersebut sebagai bad mood).

19

1. Setiap tahunnya lebih dari 23 juta orang di Amerika Serikat terkena gangguan
ansietas (kira-kira 1 dari setiap 4 orang). Individu dengan gangguan ansietas
mengalami gejala-gejala fisiologik, kognitif, dan perilaku ansietas.
2. DSM-IV menspesifikasi jenis-jenis gangguan ansietas sebagai berikut:
a. Gangguan ansietas umum
b. Gangguan panik
c. Gangguan obsesif-kompulsif
d. Gangguan fobia
e. Gangguan stres pascatrauma
3. Gangguan ansietas umum.
Ciri utamanya adalah ansietas dan kekhawatiran berlebihan yang sering terjadi
berhari-hari selama sedikitnya 6 bulan. Ciri lainnya meliputi gelisah, tegang, mudah
lelah, sulit berkonsentrasi, iritabilitas dan ketegangan otot, serta gangguan tidur
( DSM-IV,1994).

4. Gangguan panik
Dicirikan dengan serangan panik yang terjadinya pada waktun yang tidak
terduga,disertai ansietas, ketakutan dan teror yang kuat.
5. Gangguan obsesif-kompulsif (obsessive compulsive disorde [OCD]).
Ciri utama dari gangguan ini adalah obsesi (ide persisten) atau kompulsi (dorongan
yang tidak terkendali untuk melakukan suatu tindakan secara berulang) yang cukup
parah hingga menghabiskan waktu, menyebabkan distres berat, atau kerusakan fungsi
yang signifikan(DSM-IV,1994). Gangguan ini sering kali mulai terjadi pada masa
kanak-kanak dan remaja.
6. Gangguan fobia.
Ciri utama dari gangguan ini adalah ketakutan yang tidak rasional terhadap objek,
aktivitas atau kejadian tertentu. Individu tersebut dapat mengalami serangan panik
atau ansietas berat bila di hadapkan pada situasi atau objek tersebut. Fobia spesifik
yaitu suatu ketakutan yang tidak diinginkan karena kehadiran atau antisipasi terhadap
objek atau situasi yang spesifik. Sedangkan Fobia sosialadalah suatu ketakutan yang
20

tidak rasional dan menetap, biasanya berhubungan dengan kehadiran orang lain,
individu

menghindari situasi dimana dirinya dievaluasi atau dikritik yang

membuatnya merasa terhina atau dipermalukan


7. Gangguan stres pascatrauma (post-traumatic stress disoder[PTSD].
Ciri penting dari gangguan ini adalah pikiran dan perasaan yang terjadi berulangulang berkaitan dengan trauma buruk (mis., pengalaman berperang, perkosaan,
kecelakan yang serius, deprivasi atau penyiksaan yang buruk).
8. Gangguan disosiatif.
Ciri-ciri pentingnya adalah perubahan kewaspadaan sadar, yang meliputi periode
lupa, kelihangan ingatan tentang kejadian-kejadian yang menimbulkan stres, merasa
terputus dari kejadian sehari-hari, atau munculnya kepribadian yang berbeda..
9. Gangguan cemas menyeluruh.
Adalah kekhawatiran yang berlebihan dan bersifat pervasive disertai dengan simtom
somatic, yang menyebabkan gangguan signifikan dalam kehidupan sosial atau
pekerjaan kepada penderita atau menimbulkan stress yang nyata.
10. Gangguan panic
Memiliki karakteristik terjadinya serangan panic yang spontan dan tidak terduga (Fitri
Fauziah Julianty Widuri,2007:77)
Sedangkan menurut Sutardjo Wiramihardja:
a) Panic disorder
Ditandai dengan munculnya satu atau dua serangan panic yang tidak diharapkan,
tidak dipicu oleh hal-hal yang bagi orang lain bukan merupakan masalah luar
biasa.
b) Agrophobia
Suatu ketakutan berada dalam suatu tempat atau situasi dimana ia merasa bahwa
ia tidak dapat atau sukar menjadi baik secara fisik maupun patologis untuk

21

melepaskan diri. Orang yang memiliki agrophobia takut pada kerumuhan dan
tempat-tempat ramai.
2.10

Dampak Kecemasan/Ansietas
1) Simtom suasana hati
Individu yang mengalami kecemasan memiliki perasaan akan adanya hukuman dan
bencana yang mengancam dari suatu sumber tertentu yang tidak diketahui.
2) Simtom kognitif
Dapat menyebabkan kekhawatiran dan keprihatinan pada inidividu mengenai hal-hal
yang tidak menyenangkan yang mungkin terjadi.
3) Simtom motor
Orang yang mengalami kecemasan sering merasa tidak tenang, gugup, kegiatan motor
menjadi tanpa arti atau tanpa tujuan, misalnya jari-jari kaki mengetuk-ngetuk , dan
sangat kaget terhadap suara yang terjadi secara tiba-tiba.(Yustinus Semiun,
2006:321).

2.11 Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian
Data yang perlu dikaji:
a. Perilaku
Produktivitas menurun, mengamati dan waspasda, kontak mata jelek, gelisah, melihat
sekilas sesuatu, pergerakan berlebihan (seperti: food shuffling, pergerakan
lengan/tangan), ungkapan perhatian berkaitan dengan merubah peristiwa dalam
hidup, insomnia, perasaan gelisah.
b. Afektif
Menyesal, irritable, kesedihan mendalam, takut, gugup, sukacita berlebihan, nyeri dan
ketidakberdayaan

meningkat

secara

menetap,

gemeretak,

ketidakpastian,

kekhawatiran meningkat, focus pada diri sendiri, perasaan tidak adekuat, ketakutan.
c. Fisiologis
Suara bergetar, gemetar/tremor tangan, bergoyang-goyang, respirasi meningakat
(simpatis), kesegeraan berkemih (parasimpatis), nadi meningkat (simpatis), dilesi
pupil (simpatis), reflek-reflek meningakat (simpatis), nyeri abdomen (parasimpatis),
gangguan tidur (parasimpatis), perasaan geli pada ekstremitas (parasimpatis), eksitasi
kardiovaskuler (simpatis), peluh meningkat, wajah tegang, anoreksia (simpatis),
jantung berdebar-debar (simpatis), diare (parasimpatis), keragu-raguan berkemih
(parasimpatis), kelelahan (parasimpatis), mulut kering (simpatis), kelemahan
(simpatis).
22

d. Kognitif
Hambatan berpikir, bingung, pelupa, perenungan, perhatian lemah, lapang persepsi
menurun, takut akibat yang tidak khas, cendrung menyalahkan orang lain, sukar
berkonsentrasi, kemampuan berkurang terhadap memecahkan masalah dan belajar,
kewaspadaan terhadap gejala fisiologis.
e. Factor yang berhubungan
Terpapar toksin, konflik tidak disadari tentang pentingnya nilai-nilai/ tujuan hidup,
hubungan kekeluargaan/ keturunan, kebutuhan yang tidak terpenuhi, interpersonaltransmisi/penularan, krisis situasional/maturasi, ancaman kematian, ancaman
terhadap konsep diri, stress, penyahgunaan zat, ancaman terhadap perubahan status
peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi.
(NANDA 2005-2006: 9-11)
2. Masalah keperawatan
1.
Ansietas
2.
Harga diri rendah
3.
Gangguan citra tubuh
4.
Koping individu inefektif
5.
Kurangnya pengetahuan
3. Diagnose keperawatan
Pembentukan diagnose keperawatan mengharuskan perawat menentukan kualitas
(kesesuaian) darirespon pasien, kuantitas (tingkat) dari ansietas pasien dan sifat adaptif
atau mal adaptif dari mekanisme koping yang digunakan.
4. Perencanaan
Pasien harung meningatkan keterampilannya dalam mengendalikan ansietas dan
menggunakan keterampilan tersebut secara sadar dan konstruktif. Dengan cara ini pasien
menjadi kuat dan lebih terintegrasi.
Rencana keperawatan pada pasien ansietas tingkat berat dan sedang dijelaskan dalam
table.berikut :
Diagnose keperawatan : ansietas berat / panic

23

Criteria hasil : pasien akan mengurangi ansietasnya sampai tingkat sedang atau ringan.

a. Rencana keperawatan: respon ansietas pada tingkat sedang


Tujuan

jangka Intervensi

pendek
Pasien

dapat Dukung

terlindung

Rasional
dan

terima Ansietas berat dan panic dapat

dari mekanisme pertahanan diri dikurangi

bahaya

dengan

dari klien. Kenalkan klien mengizinkan

klien

untuk

pada criteria kesediahnyang mementukan besarnay stress


berhubungan

dengan yang dapat ditangani. Jika

mekanisme kopingnya saat klien

tidak

mampu

ini. Berikan umpan balik menghilangkan


kepada

klien

perilaku,
sumber

tentang ketegangan

stressor,
koping,

ansietas,

dapat

mencapai

dan tingkat panic, dan klien dapat


hindari kehilangan klien.

perhatian pada pobia, ritual


atau keluhan fisik, kuatkan
ide bahwa kesehatan fisik
berhubungan

dengan

kesehatan emosional, batasi

Klien

prilaku

meladaptif

klien

dengan

cara

yang

mendukung.
akan
Bersikap

tenang

mengalami

terhadap

situasi yang

kurangi

lebih sedikit

lingkungan.

menimbulka

interaksi

n ansietas
Klien akan

dengan
lain,

klien,

klien

untuk

dapat
dengan

mengubah lingkungan

Batasi
lain

klien

dimodifikasi

stimulus
klien

Prilaku

dan

ineraksi

klien

dengan lingkungan.
Dengan
mendorong
aktivitas keluar rumah
24

terlibat

meminimalkan aspek

perawat

dalam

menularnya ansietas.

waktu

aktivitas

Identifikasi

dan

tersedia

yang

modifikasi

situasi

dijadwalakan

yang

sehari-hari.

menimbulkan

meningkatkan

ansietas bagi klien.

partisipasi

dan

Berikan

menikmati

aspek

dapat

tindakan

fisik

yang

mendukung

membatasi
klien

yang
untuk

mekanisme

koping

destruktif

sambil

kehidupan lainnya.

seperti

mandi air hangat dan

masase
Ikutlah

terlibat

dengan

aktivitas

klien

untuk

memberikan
dukungan

pada

penguatan

prilaku

produktif

secara

social.

Berikan

beberapa jenis latihan


fisik.

Rencanakan

jadwal

atau

daftar

aktivitas yang dapat


dilakukan setiap hari.
Libatkan

anggota

keluarga dan system


pendukung lainnya.

25

Klien

akan Berikan medikasi yang dapat Efek

mengalami

hubungan

terapeutik

membantu mengurangi rasa dapat ditingkatkan jika kendali

penyembuhan

dan tidak nyaman klien. Amati kimiawi

terhadap

gejala-gejala

efek samping medika dan memungkinkan

ansietas berat.

lakukan

gejala

klien

untuk

penyuluhan mengarahkan perhatian pada

kesehatan yang relevan.

konflik yang mendasari.

b. Rencana keperawatan : respon ansietas pada tingkat berat


Tujuan jangka pendek

pasien

intervensi

rasional

akan bantu klien mengidentifikasi untuk

mengidentifikasi dan dan


menggambarkan
perasaan

perasaan

menggambarkan koping
yang

Klien

Kaitkan

perasaan
prilaku

Validasikan

penyebab ansietas

perubahan

baru.

Klien

dan

mengatasi

klien penyangkalan dan resistens

akan dengan perasaan tersebut.

mengidentifikasi

yang

respon

mendasari harus pertama kali menyadari

tentang kecemasan.

ansietasnya

mengadopsi

yang

disadari

atau

tidak

semua disadari.
dan

asumsi Setelah

kepada pasien .

dikenali.

Gunakan pertanyaan terbuka mengerti

perasaan

ansietas

Klien

harus

perkembangannya

untuk beralih dari topik yang termasuk stressor pencetus,


tidak mengancam ke isu-isu dan sumber yang tersedia.
konflik.
Variasikan besarnya ansietas
untuk

meningkatkan

motivasi klien.
Gunakan

konfrontasi

supportif dengan bijaksana.


Bantu klien menggamabrkan
situasi dan interaksi yang
26

mendahului ansietas .
Tinjau

penilaian

klien

terhadap stressor nilai nilai


yang terancam dan cara
konflik berkembang.
Hubungkan

pengalaman

klien dengan pengaalaman


yang relevan pada masa lalu.
klien

akan kaji

menguraikan
koping

respon menurunkan

adaptif

malafaptif

bagaimana

klien respon koping adaptif dapat

ansietasnya dipelajari

dan dimasa lalu dan tindakan mekanisme


yang

dilakukan

untuk digunakan

menurunkannya. Tunjukkan Penilaian


efek

maladaptif

melalui

analisa

koping

yang

dimasa

lalu.

ulang

stressor,

dan mengguanakn sumber koping

destruktif dari tespon koping yang tersedia dan menerima


saat ini.

tangguang

jawab

untuk

Dorong klien menggunakan berubah.


koping adaptif yang efektif
dimasa lalu
Fokuskan

klien

pada

tanggung

jawab

untuk

berubah.
Bantu

klien

mengevaluasi

nilai,

untuk
sifat,

dan arti stressor pada saat


yang tepat.
Bantu klien secara aktif
mengaitkan hubungan sebab
akibat.

27

klien

akan bantu klien mengidentifikasi Individu

mengimplementasika

cara

untuk

membangun sttess

dapat

mengatasi

dengan

mengatur

n dua respon adaptif kembali

pikiran, distress

untul

prilaku, menyertainya melalui teknik

mengatasi memodifikasi

ansietas

emisional

yang

menggunakan sumber dan penatalaksanaan stress.


menguji

sumber

koping

yang baru.
Dorong
aktivitas

klien

melakukan

fisik

untuk

menyalurkan energi.
Libatkan

orang

yerdekat

sebagai sumber koping dan


dukungan sosial.
Ajarkan

telnik

relaksasi

untuk meningkatkan percaya


diri.
5. Implementasi
Implementasi merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang di
susun. Fokus intervensi pada klien dengan respon ansietas menurut tingkatannya:
1. Intervensi dalam ansietas tingkat berat dan panik perioritas tertinggi dari tujian
keperawatan harus ditujukan uktuk menurunkan ansietas tingkat berat atau panik, pasien
dan intervensi keperawatan yang berhubunhan harus supporift dan protektif.
2. Intervensi dalam ansietas tingkat sedang. Saat ansietas pasien menurun sampai tingkat
ringan atau sedang perawat dapat mengimplementasikan intervensi keperawatan re
eduktif atau berorientasi pada pikiran.intervensi ini melibatkan pasien dalam peroses
pemecahan masalah.
6. Evaluasi

28

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada
klien. Evaluasi perlu dilakukan terus menerus pada respon ansietas klien terhadap
tindakan leperawatan yang dilakukan.
a. Pantau Respon Klien terhadap ansietas dan tindakan keperawatan yang dilakukan.
b. Klien mengalami hilangnya tanda dan gejala ansietas.
c. Klien dapat melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal secara perlahan.

29

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Ansietas merupakan emosi dan pengalaman individu yang objektif, seperti sebuah
energy yang tidak dapat diamati secara langsung dan tidak diketahui jelas penyebabnya.
Termasuk di dalamnya adalah pengalaman baru, accident, dan suatu hal lain baik itu
menyenangkan ataupun menyedihkan. Kecemasan terjadi sebagi akibat dari ancaman
terhadap diri seseorang. (Stuart and Sundeen, Phyciatric Mental Heart Nursing).
Sindrom Anxietas disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik susunan saraf
pusat, yang terdiri dari neuron-neuron dopaminergik, noaradrrenergik dan seratonergik,
yang dikendalikan oleh neuron-neuron GABA-ergik (Gamma Amino Butiric Acid). Pada
kecemasan terjadi sebagaimana terjadi pada stress. Terjadi pengaktifan sel saraf simpatis
dan aktivasi hipotalamus-hipofisis, adrenal. Bila sebagian besar daerah sistem saraf
simpatis melepaskan impuls pada saat yang bersamaan, maka dengan berbagai cara,
keadaan ini akan meningkatkan kemampuan tubuh untuk melakukan aktivitas otot yang
besar.
3.2 Saran
Setelah membaca makalah ini, diharapkan agar para pembaca mengerti dan
memahami konsep tentang ansietas khsusnya kepada perawat agar mampu menerapkan
asuhan keperawatan yang baik dan benar kepada klien dengan gangguan ansietas.

30

DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. 2008. Teknik procedural keperawatan: Konsep dan Aplikasi
kebutuhan dasar klien. Jakarta: Salemba medika
Isaacs,Ann.2004.Panduan
edisi.3.Jakarta:EGC.

Belajar:Keperawatan

Kesehatan

Jiwa

dan

Psikiatrik

Mallapiang.2003. Keperawatan jiwa. Jakarta : EGC


Keliat, BA, akemat, Daulima, NHC, & Nurhaeni, N. 2011. Keperawatan Kesehatan Jiwa
Komunitas CMHN (Basic Course). Jakarta : EGC
Stuart, GW. 2009. Principles and Practice of Psychiatric Nursing. Ed9. Missouri:
Mosby.Inc
Townsand, MC. 2005. Essentials of Psychiatric Mental Health Nursing. ed3. F.A Davis
Company : Philadelphia

31