9.

1 PERENCANAAN MONITORING DAN EVALUASI MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELMATAN MENJADI TANGGUNG
JAWAB TENAGA YANG BEKERJA DI PELAYANAN KLINIS
9.1.1 Tenaga Klinis berperan aktif dalam proses peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Elemen penilaian

1.

Adanya peran aktif tenaga

klinis dalam merencanakan
dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan
pasien.

2.

Ditetapkan indikator dan

standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian
mutu klinis

3.

Dilakukan
pengumpulan
data,
analisis,
dan
pelaporan mutu klinis
secara berkala

4.

Pimpinan
Puskesmas
bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian

Sasaran

Pemberi
pelayanan
klinis

Materi telusur

Keterlibatan
dalam
peningkatan
mutu
dan
keselamatan
pasien

Dokumen di
puskesmas
SK
tentang
kewajiban tenaga
klinis
dalam
peningkatan mutu
klinis
dan
keselamatan
pasien
Pemilihan
dan
penetapan prioritas
indikator
mutu
klinis
di
Puskesmas
menurut kriteria
Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya yang
ada dan standar
pencapaian

Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu
klinis
Puskesmas
Kepala
Puskesmas,
Penanggungja
wab
pelayanan

Pengumpulan
data, analisis,
pelaporan
pencapaian
indikator mutu
klinis

Hasil
pengumpulan data,
bukti analisis, dan
pelaporan berkala
indikator
mutu
klinis

Evaluasi
dan
tindak
lanjut
hasil
monitoring dan
penilaian mutu

Bukti monitoring,
bukti
evaluasi,
bukti
analisis,
bukti tindak lanjut

Dokumen
eksternal sebagai
acuan
Pedoman
Keselamatan
Pasien (Rumah
Sakit)

Kebijakan

Standar
prosedur
operasional

Kegiatan yg
perlu
dilakukan

SK
tentang
kewajiban
tenaga
klinis
dalam
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Dokumen
lain yg
perlu
disusun

Bukti
pelaksanaan
kegiatan

Dokumen
eksternal yang
perlu disediakan
Pedoman
Keselamatan
Pasien (Rumah
Sakit)

Pemilihan dan
penetapan
prioritas
indikator mutu
klinis
di
Puskesmas
menurut
kriteria
Puskesmas
berdasarkan
ketersediaan
sumber daya
yang ada dan
standar
pencapaian
Pengumpulan
data, analisis,
pelaporan
pencapaian
indikator mutu
klinis

Evaluasi dan
tindak lanjut
hasil
monitoring
dan penilaian

mutu klinis

5.

Dilakukan indentifikasi dan

dokumentasi
terhadap
Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak
Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC),
maupun Kejadian Nyaris
cedera (KNC)

6.

Ditetapkan kebijakan dan

prosedur penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan
klinis
Jika terjadi KTD, KTC,
dan
KNC
dilakukan
analisis dan tindak lanjut

7.

8.

Risiko-risiko
yang
mungkin terjadi dalam
pelayanan
klinis
diidentifikasi,
dianalisis
dan ditindaklanjuti

9.

Dilakukan analisis risiko

dan upaya-upaya untuk
meminimalkan
risiko
pelayanan klinis

klinis,
Penanggungja
wab
manajemen
mutu
klinis
Puskesmas
Kepala
Puskesmas,
Penanggungja
wab
pelayanan
klinis,
Penanggungja
wab
manajemen
mutu
Puskesmas

klinis

Pelaksanaan
identifikasi,
dokumentasi
dan pelaporan
KTD,
KPC,
KNC

mutu klinis

Bukti identifikasi,
dokumentasi dan
pelaporan
kasus
KTD, KTC, KPC,
KNC

SK
dan
SOP
penanganan KTD,
KTC, KPC, KNC
Kepala
Puskesmas,
Penanggungja
wab
pelayanan
klinis,
Penanggungja
wab
manajemen
mutu
Puskesmas
Kepala
Puskesmas,
Penanggungja
wab
pelayanan
klinis,
Penanggungja
wab
manajemen
mutu
Puskesmas

Analisis
dan
tindak
lanjut
jika
terjadi
KTD,
KPC,
KNC

Bukti analisis dan

tindak lanjut KTD,
KTC, KPC, KNC

Pelaksanaan
manajemen
risiko klinis di
Puskesmas

Kepala
Puskesmas,
Penanggungja
wab

Analisis risiko
dan
upaya
meminimalkan
risiko

SK
tentang
penerapan
manajemen risiko
klinis,
Panduan
Manajemen risiko
klinis,
bukti
identifikasi risiko,
analisis,
dan
tindaklanjut risiko
pelayanan klinis
(minimal
dilakukan FMEA
untuk satu kasus)
Bukti analisis dan
upaya
meminimalkan
risiko

Pelaksanaan
identifikasi,
dokumentasi
dan pelaporan
KTD,
KPC,
KNC

SK penanganan
KTD,
KTC,
KPC, KNC

SOP
penanganan
KTD,
KTC,
KPC, KNC
Analisis dan
tindak lanjut
jika
terjadi
KTD,
KPC,
KNC

SK
tentang
penerapan
manajemen
risiko klinis

Pelaksanaan
manajemen
risiko klinis di
Puskesmas

bukti
identifikasi
risiko, analisis,
dan
tindaklanjut
risiko
pelayanan
klinis
(minimal
dilakukan
FMEA untuk
satu kasus

Analisis risiko
dan
upaya
meminimalkan
risiko

Bukti analisis
dan
upaya
meminimalkan
risiko

Panduan
Manajemen
risiko klinis

10.

Berdasarkan hasil analisis

risiko, adanya KTD, KTC,
KPC dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan
pasien
direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti

pelayanan
klinis,
Penanggungja
wab
manajemen
mutu
Puskesmas
Kepala
Puskesmas,
Penanggungja
wab
pelayanan
klinis,
Penanggungja
wab
manajemen
mutu
Puskesmas

Pelaksanaan
program
keselamatan
pasien

Kerangka acuan,
Perencanaan
Program
keselamatan
pasien,
Bukti
Pelaksanaan, Bukti
Evaluasi,
dan
tindak lanjut

Perencanaan
Program
keselamatan
pasien,
Pelaksanaan,
Evaluasi, dan
tindak lanjut

Bukti
Pelaksanaan,
Bukti
Evaluasi, dan
tindak lanjut

Kerangka
acuan

9.1.2 Tenaga Klinis berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan
Elemen penilaian

Sasaran

Materi telusur

1.

Dilakukan evaluasi dan

perbaikan perilaku dalam
pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam
pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya
perbaikan yang
berkelanjutan

Penanggung
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab evaluasi
perilaku
pelayanan.

Pelaksanaan
evaluasi dan
perbaikan
perilaku
pelayanan
klinis

2.

Budaya mutu dan

keselamatan pasien
diterapkan dalam
pelayanan klinis

Pelaksanaan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien

3.

Ada keterlibatan tenaga

klinis dalam kegiatan
peningkatan mutu yang
ditunjukan dalam
penyusunan indikator
untuk menilai perilaku
dalam pemberian
pelayanan klinis dan ideide perbaikan

Kepala
puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu
klinis
Puskesmas,
Pemberi
layanan klinis
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klimis,
penanggung
jawab
peningkatan
mutu klinis,
dokter,
perawat.

keterlibatan
dalam
penyusunan
indikator mutu
klinis dan
indikator
perilaku
pemberi
pelayanan
klinis, serta
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien

Dokumen di
puskesmas
Bukti pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut

SK dan SPO
tentang
penyusunan
indikator klinis dan
indikator perilaku
pemberi layanan
klinis dan
penilaiannya

Dokumen
eksternal
sebagai acuan
Pedoman
pelaksanaan
evaluasi
mandiri dan
rekan (self
evaluation, peer
review) mutu
klinis

Kebijakan

Standar
prosedur
operasional

SK tentang
evaluasi dan
perbaikan
perilaku
pelayanan klinis.
SK tentang
Penanggungjawab
pelaksanaan
evaluasi perilaku
petugas dalam
pelayanan klinis,
SK tentang
budaya mutu dan
keselamatan
pasien dalam
pelayanan klinis
di puskesmas,

SK tentang
penyusunan
indikator klinis
dan indikator
perilaku pemberi
layanan klinis dan
penilaiannya

SPO tentang
penyusunan
indikator klinis
dan indikator
perilaku
pemberi
layanan klinis
dan
penilaiannya

Kegiatan yg
perlu
dilakukan

Dokumen
lain yg
perlu
disusun

Bukti
pelaksanaan
kegiatan

Pelaksanaan
evaluasi dan
perbaikan
perilaku
pelayanan
klinis

Bukti
pelaksanaan
evaluasi, dan
tindak lanjut

Pelaksanaan
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien

bukti
sosialisasi,
evaluasi
terhadap
budaya mutu
dan
keselamatan
pasien, serta
tindak
lanjutnya

Dokumen
eksternal yang
perlu
disediakan

9.1.3 Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien disediakan, upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
Elemen penilaian

Sasaran

Materi telusur

Dokumen di
puskesmas

1.

Dialokasikan sumber
daya yang cukup untuk
kegiatan perbaikan mutu
layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien

Kepala
puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
penangung jawab
peningkatan mutu

Alokasi
dan
ketersediaan
sumber
daya
untuk
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien

Rencana
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien
dengan
kejelasan alokasi
dan
kepastian
ketersediaan
sumber daya

2.

Ada program/kegiatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis

Kepala
puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Perencanaan
program
peningkatan
mutu
klinis
dan
keselamatan
pasien

3.

Program/kegiatan
tersebut dilaksanakan
sesuai rencana,
dievaluasi, dan ditindak
lanjuti

Kepala
puskesmas,
Penanggungjawab
pelayanan klinis,
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

Pelaksanaan,
evaluasi,
tindaklanjut
program
peningkatan
mutu
klinis
dan
keselamatan
pasien

Kerangka acuan,
Perencanaan
Program
peningkatan mutu
klinis
dan
keselamatan
pasien,
Bukti
Pelaksanaan, Bukti
evaluasi,
dan
tindak lanjut
Rencana
peningkatan mutu
dan keselamatan
pasien,
bukti
pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti
evaluasi dan tindak
lanjut

Dokumen
eksternal
sebagai acuan

Kebijakan

Standar
prosedur
operasional

Kegiatan yg
perlu
dilakukan
Rencana
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien dengan
kejelasan
alokasi dan
kepastian
ketersediaan
sumber daya
Perencanaan
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien,
Pelaksanaan,
Evaluasi,
Tindak lanjut
Rencana
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien,
Pelaksanaan,
evaluasi,
tindaklanjut
program
peningkatan
mutu klinis
dan
keselamatan
pasien

Dokumen
lain yg
perlu
disusun

Kerangka
acuan

Bukti
pelaksanaan
kegiatan

Dokumen
eksternal yang
perlu
disediakan

9.2. Mutu layanan klinis dan Keselamatan dipahami dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
9.2.1 Fungsi dan proses layanan klinis yang utama didentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan klini dan menjamin
keselamatan
Elemen penilaian

1.
2.
3.

Sasaran

Materi telusur

Dokumen di
puskesmas

Dokumen
eksternal
sebagai acuan

Kebijakan

Standar
prosedur
operasional

Kegiatan yg
perlu
dilakukan

Dokumen
lain yg
perlu
disusun

Bukti
pelaksanaan
kegiatan

Dokumen
eksternal yang
perlu
disediakan