PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS KESEHATAN DAERAH

KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL KESEHATAN (BOK)
K o m p l e k s P e r k a n t o r a n B u m i F o n u a n s i n g k o , BUNGKU 94673

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094/ /SPPD/ 2012

3.

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah

KUASA PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN

DAERAH KABUPATEN MOROWALI

2. Nama Pegawai yang diperintah

a. Pangkat/Golongan
Ruang gaji menurut PP. No 60 Tahun 1997

Asmila, AMKL
a. pengatur II/c

b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat Menurut Peraturan Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas

b. Staf puskesmas Laantula Jaya

c.
Pendataan Sanitasi Dasar di Desa Sampeantaba

5. Alat angkut yang digunakan

6. a. Tempat berangkat

Kendaraan umum
a. Puskesmas Laantula jaya

b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Desa Sampeantaba
a. 6 ( Enam ) hari

b. Tanggal berangkat

b. 17 April 2012

c. Tanggal harus kembali

Pengikut :
Nama

c. 22 April 2012
Hubungan Keluarga

Umur

Nurnani, AMKL
Pembebanan Anggaran :
a; Instansi

Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Morowali

b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

Bungku
17 April 2012

A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

SAINAL LAMPISU
NIP. 19660315 198803 1 025

Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan

Pegawai Tidak Tetap

Nomor
:
Tanggal
:

I.

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

7/KMK.02/2003
3 Januari 2003

: Puskesmas Laantula Jaya

:
:

Desa Sampeantaba
17 April 2012

Yang memberi Tugas.

Kepala Puskesmas Laantula Jaya

II.

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Sampeantaba
: 17 April 2012
: Desa Sampeantaba

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1002
Berangkat dari
: Desa Sampeantaba
Ke
: Puskesmas Laantula Jaya
Pada Tanggal
: 17 April 2012
Kepala
: Desa Sampeantaba

RABIAH
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Sampeantaba
: 18 April 2012
: Desa Sampeantaba

RABIAH
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

RABIAH
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Sampeantaba
: 19 April 2012
: Desa Sampeantaba

:
:
:

Desa Sampeantaba
20 April 2012
Desa Sampeantaba

RABIAH
VI. Tiba di
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal

: Puskesmas Laantula Jaya

: 22 April 2012

Desa Sampeantaba
Puskesmas Laantula jaya
18 April 2012
Desa Sampeantaba

RABIAH
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

RABIAH
V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

:
:
:
:

Desa Sampeantaba
Puskesmas Laantula Jaya
19 April 2012
Desa Sampeantaba

RABIAH
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

Desa Sampeantaba
Puskesmas Laantula Jaya
20 April 2012
Desa Sampeantaba

RABIAH
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

SAINAL LAMPISU
NIP. 19660315 198803 1 025
Kepala Puskesmas Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002
VII. Catatan lain lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian yang
diderita oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp. VI 2 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi pejabat negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap, Nomor : 7/KMK.02/2003, tanggal 3
Januari 2003.

Lampiran VI (2 dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi
Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil dan
Pegawai Tidak Tetap
Nomor
:
7/KMK.02/2003
Tanggal
:
3 Januari 2003

I.

Berangkat dari
(Tempat kedudukan)
Ke
Pada Tanggal

: Puskesmas Laantula Jaya

:
:

Desa Sampeantaba
21 April 2012

Yang memberi Tugas.

Kepala Puskesmas Laantula Jaya

II.

Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Sampeantaba
: 21 April 2012
: Desa Sampeantaba

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1002
Berangkat dari
: Desa Sampeantaba
Ke
: Puskesmas Laantula Jaya
Pada Tanggal
: 21 April 2012
Kepala
: Desa Sampeantaba

RABIAH
III. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

: Desa Sampeantaba
: 22 April 2012
: Desa Sampeantaba

RABIAH
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

RABIAH
IV. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

V. Tiba di
Pada Tanggal
Kepala

VI. Tiba di
(Tempat Kedudukan)
Pada tanggal

:
:
:

:
:
:

: Puskesmas Laantula Jaya

: 22 April 2012

:
:
:
:

Desa Sampeantaba
Puskesmas Laantula jaya
22 April 2012
Desa Sampeantaba

RABIAH
Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

Berangkat dari
Ke
Pada Tanggal
Kepala

:
:
:
:

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
A.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,

SAINAL LAMPISU
NIP. 19660315 198803 1 025
Kepala Puskesmas Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002
VII. Catatan lain lain :
VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang dan/atau pegawai yang melakukan perjalanan Dinas bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian yang
diderita oleh Negara akibat dari kesalahan, kelalaian atau kealpaan (Lamp. VI 2 dari 4) Keputusan Menteri Keuangan tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri bagi pejabat negara, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak Tetap, Nomor : 7/KMK.02/2003, tanggal 3
Januari 2003.

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DIN AS KESEHATAN DAERAH

PUSKESMAS LAANTULA JAYA
Alamat ; Jalan Dr Muh Hatta No. 5 Desa laantula jaya Kecamatan Wita Ponda Kode Pos 94673

SURAT - TUGAS
Nomor : 094/

/ST/ PKM-L j /2012

Berdasarkan DIPA Satker Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten Morowali Nomor : 2096/024-03-4.01.24/2012 Tanggal : 9-12-2011
Kepala Puskesmas Laantula Jaya, Kecamatan Wita Ponda memerintahkan kepada :
1. N a m a
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

:
:
:
:

Asmila, AMKL
19880105 201101 2 023
Pengatur II/c
Staf Puskemas Laantula Jaya

2. N a m a
NIP
Pangkat / Gol
Jabatan

:
:
:
:

Nurnani, AMKL
Staf Puskemas Laantula Jaya

Untuk Melaksanakan kegiatan Pendataan Sanitasi Dasar selama 6 (Enam) hari

Dengan jadwal kegiatan sbb :
1. Desa Sampeantaba Tanggal 17 April s/d 22 April 2012

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laantula Jaya, 16 April 2012

Kepala Puskesmas Laantula Jaya

SUNARSO,S.Kep
NIP. 19700119 199103 1 002

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

I.

DASAR PENUGASAN
Sesuai Surat Tugas Kepala Puskemas Laantula Jaya, Nomor:094/478 /ST/PKM.LJ/2012
Tertanggal 16 April 2012

II. NAMA PETUGAS/TIM

1; Asmila, AMKL
2; Nurnani, AMKL
III;
TUJUAN PERJALANAN
Pendataan Sanitasi dasar di Desa Sampeantaba
IV;

TANGGAL PERJALANAN
Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 17 April s/d 22 April 2012
V;
MAKSUD PERJALANAN
Melaksanakan Survey Sanitasi Dasar di rumah tangga
VI;
PEJABAT YANG DITEMUI
Kepala Desa dan perangkat Desa Sampeantaba
VII;

HASIL KUNJUNGAN,
a; Proses Pelaksanaan :
- Melaksanakan kunjungan rumah di Desa Sampeantaba
- Menjelaskan kepada masyarakat tentang manfaat pendataan Sanitasi Dasar di rumah
tangga.
- Memberikan Penyuluhan tentang Sanitasi Dasar pada masyarakat
b; Permasalahan yang dihadapi :
- Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang Sanitasi Dasar di rumah tangga
- Kurangnya kesadaran masyarakat tentang pentingnya Sanitasi Dasar
c. Kesimpulan / Saran Perbaikan
- Sebaiknya masyarakat membuat Sarana Sanitasi Dasar di lingkungan rumah tangga

Laantula Jaya, 23 April 2012

Pelapor,

Asmila, AMKL
Nip. 19880105 201101 2 023