TUGAS TUTORIAL

BLOK 18

Nama:Khairinnisa
NIM:04011381320012
Kelas B tahun 2013

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Program Studi Pendidikan Dokter Umum

I. Analisis Masalah:
1. Pemeriksaan fisik :
Keadaan umum : GCS 15
Tanda vital : TD 130/80 mmHg, nadi 82x/menit, RR 20x/menit, Temp 37,2 C
Kepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks : simetris, retraksi tidak ada
-

Jantung :batas jantung normal, iktus kordis tidak tampak, bunyi jantung normal, bising

jantung tidak ada

Paru : stem fremitus normal, suara nafas vesikuler normal
Abdomen : datar, lemas, nyeri tekan (-) dan defans muscular (-), bising usus normal
Ekstremitas : edeama -/a. Apa interpretasi dan mekanisme abnormal pemerikasaan fisik diatas?
Hasil Pemeriksaan
Keadaan

Umun:

GCS 15
TD 130/80 mmHg

Nilai Normal
GCS 14-15:
compos mentis
120/80 mmHg
(130/80mmHg:

nadi 82x/menit
RR 20x/menit
Temp 37,2 C
Kepala :

prehipertensi)
60-100x/menit
16-24x/menit
36,5-37,5 C

konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak

ikterik
Thoraks : simetris,
retraksi tidak ada
- Jantung
jantung

:batas
normal,

iktus kordis tidak

tampak,

bunyi

jantung

normal,

bising

jantung

tidak ada

Interpretasi
Normal

Mekanisme
Abnormal
-

- Paru : stem fremitus

normal,
nafas

suara
vesikuler

normal
Abdomen : datar,
lemas, nyeri tekan
(-)

dan

defans

muscular (-), bising

usus normal
Ekstremitas

edeama -/2. Pemeriksaan neurologis :

Pada pemeriksaan nervi kraniales :

-

Nervus kraniales tidak ada kelainan

Pada pemeriksaan fungsi motorik :

a.

Kekuatan oto ekstremitas atas 4/5, ekstremitas bawah 4/5

Refleks fisiologis ekstremitas positif normal
Refleks patologis negative
Apa interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan neurologis diatas?
Hasil

Nilai Normal

Pemeriksaan
Nervus kraniales

Interpretasi

Mekanisme Abnormal

Normal

tidak ada kelainan

Kekuatan

otot

Kekuatan otot

ekstremitas

atas

5/5

4/5,

ekstremitas

Sedikit

Dapat bergerak dan dimana

dapat

bawah 4/5

Menurun; Terjadi akibat proses penuaan

terjadi

perubahan

melawan fisiologis sistem muskuloskletal.

hambatan
ringan

yang Perubahan

pada

system

muskuloskelatal khususnya otot

akan terjadi penurunan masa otot
khususnya atrofi pada serabut
otot tipe II (Lexell, Taylor dan

Refleks fisiologis
ekstremitas positif

Normal

Sjostrom, 1988:275-294).
-

normal
Refleks patologis

Normal

negative
3. Bagaimana WD dan definisi?
Tn.Apriyanto 69 tahun, mengalami normal pressure hydrocephalus (NPH) et cause
perdarahan subarachnoid.
Definisi: Normal Pressure Hydrocephalus (NPH) adalah sindroma klinis yang
ditandai gangguan gaya berjalan, demensia, inkontinensia urin dan berhubungan
dengan adanya

ventrikulomegali

tanpa

disertai

peningkatan

tekanan

cairan

serebrospinal (CSF).
4. Komplikasi ?
Berhubungan dengan progresifitas hidrosefalus
Perubahan Visual
Oklusi dari arteri cerebral posterior akibat proses skunder dari transtentorial herniasi
kronik papil edema akibat kerusakan nervus optikus.
Dilatasi dari ventrikel ke tiga dengan kompresi area kiasma optikum.
Disfungsi cognitive dan inkontunensia
Berhubungan dengan pengobatan
Electrolit imbalance
Metabolic acidosis
Berhungan dengan terapi bedah. Tanda dan gejala dari peningkatan tekanan intracranial dapat
disebabkan oleh gangguan pada shunt:
Subdural hematoma atau subdural hygroma akibat skunder dari overshunting. Nyeri kepala

dan tanda neurologis fokal dapat dijumpai.

Komplikasi dari VP shunt termasuk; peritonitis, hernia inguinal, perforasi organ abdomen,

obtruksi usus, volvulus, dan CSF asites.

Komplikasi dari ventriculoatrial (VA) shunt termasuk; septicemia, shunt embolus,

endocarditis, dan hipertensi pulmunal.

Kompliaksi dari Lumboperitoneal shunt termasuk; radiculopathy dan arachnoiditis

II. Learning Issue

1. Perdarahan Subarakhnoid
Perdarahan subarakhnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarakhnoid
dimana diagnosa ini cenderung mempunyai konotasi sebagai

sindrom klinis daripada

diagnosa patologi. Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat
pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah

serebral atau malformasi arterio-venosa

yang rupture, di samping juga ada sebab- sebab lainnya. Perdarahan yang menumpuk
dalam ruang subarachnoid

dapat

mencetuskan

terjadinya

stroke, kejang dan

komplikasi lainnya. Perdarahan subarakhnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori

yaitu:
Traumatic Subarachnoid Hemorrhages
Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages
Traumatic subarachnoid dapat juga menyebabkan kerusakan otak yang diakibatkan oleh
karena kecelakaan. Sedangkan spontaneous subaracnoid hemoragik disebabkan oleh
karena ruptur aneurisma atau abnormalitas pembuluh darah pada otak.
Komplikasi tersering dari perdarahan subarachnoid adalah :
Hipertensi
Vasospasm
Hidrosefalus
A. ETIOLOGI
Perdarahan pada rongga subarakhnoid paling sering terjadi akibat :
Ruptur aneurisma
Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah ruptur aneurisma
salah satu arteri di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.
- Aneurisma sakular (berry) ditemukan pada titik bifurkasio arteri intrakranial.
Arteri ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya
telah ada, baik akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital) maupun cedera
akibat

hipertensi.

Lokasi

tersering

aneurisma sakular adalah arteri

komunikans anterior (40%), bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii

(20%), dinding

lateral

arteri

karotis

interna

(pada tempatnya

berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior (30%)) dan basillar
tip (10%). Aneurisma pada lokasi lain, seperti pada tempat berasalnya
PICA, segmen P2 arteri serebri posterior, atau segmen perikalosal arteri serebri
anterior, jarang ditemukan. Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis
dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur. Misalnya
aneurisma

pada

arteri

komunikans

posterior

dapat

menekan

nervus

okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami

-

diplopia).
Aneurisma fusiformis. Pembesaran pembuluh darah yang memanjang
(berbentuk gelondong) disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut
umumnya melibatkan segmen intrakranial arteri karotis interna, trunkus utama
arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh
aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi sumber
perdarahan. Aneurisma fusiformis yang besar pada arteri basilaris dapat
menekan batang otak. Aliran yang lambat di dalan aneurisma fusiformis dapat

mempercepat pembentukan bekuan

intra-aneurismal,

terutama

pada

sisi-

sisinya dengan akibat stroke embolik atau tersumbatnya pembuluh darah

perforans oleh perluasan trombus secara langsung. Aneurisma ini biasanya tidak
dapat ditangani secara pembedahan saraf, karena merupakan pembesaran
pembuluh darah normal yang memanjang, dibandingkan struktur patologis
(seperti aneurisma sakular) yang tidak memberikan kontribusi pada suplai darah
-

serebral.
Aneurisma mikotik. Dilatasi aneurisma pembuluh darah intrakranial kadangkadang disebabkan oleh sepsis dengan kerusakan yang dimiliki oleh bakteri
pada dinding pembuluh darah. Tidak seperti aneurisma sakular dan fusiformis,
aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil otak. Terapinya terdiri
dari terapi infeksi yang mendasarinya. Aneurisma mikotik kadang- kadang
mengalami regresi spontan, struktural ini jarang menyebabkan perdarahan

subarakhnoid; struktur ini jarang menyebabkan perdarahan subarakhnoid.

Malformasi arteriovenosa. Pembuluh darah anomali yang malformasi, juga
kongenital, yang membesar dan terjadi saat dewasa.

B. GAMBARAN KLINIS
Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan gejala nyeri kepala
mendadak (dalam hitungan detik) yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah,
dan tanda-tanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kernig). Kesadaran dapat
terganggu segera atau dalam beberapa jam pertama.
Pada perdarahan yang lebih berat, dapat terjadi peningkatan tekanan intrakranial
dan gangguan kesadaran. Pada funduskopi dapat dilihat edema papil dan perdarahan
retina.
Tanda neurologis fokal dapat terjadi sebagai akibat dari :
Efek lokalisasi palsu dari peningkatan tekanan intrakranial.
Perdarahan intraserebral yang terjadi bersamaan.
Spasme pembuluh darah, akibat efek iritasi darah, bersamaan dengan iskemia.
Gambaran sistemik meliputi bradikardia, hipertensi dengan peningkatan tekanan
intrakranial dan mungkin terjadi demam yang disebabkan kerusakan oleh
hipotalamus. Kadang-kadang, perdarahan subarakhnoid dapat berhubungan dengan
edema paru dan aritmia jantung.
Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna
pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien.

GRADE
1

GAMBARAN KLINIS
Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal
Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya),

meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

3

Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan

Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom

Koma, deserebrasi

C. TERAPI
Aneurisma dapat diterapi dengan operasi pembedahan saraf berupa penutupan
leher aneurisma dengan metal clip. Dengan demikian, aneurisma terekslusi dari
sirkulasi secara permanen, sehingga tidak dapat berdarah lagi. Bentuk terapi ini adalah
terapi definitif, tetapi kerugiannya adalah terapi ini memerlukan operasi kepala
terbuka (kraniotomi) dan manipulasi pembedahan saraf di sekitar dasar otak yang
dapat menimbulkan komplikasi lebih lanjut. Pembedahan sebaiknya dilakukan dalam
72 jam pertama setelah perdarahan subarakhnoid, yaitu sebelum periode dengan
resiko terbesar terjadinya vasospasme. Pembedahan dini diketahui memperbaiki
prognosis pasien dengan SAH grade 1, 2, atau 3 pada Hunt dan Hess. Tindakan ini
merupakan bentuk terapi terpenting untuk mencegah perdarahan ulang.
Selain itu, bentuk terapi yang lebih tidak invasif adalah mengisi aneurisma
dengan metal coils (coiling, suatu prosedur yang menjadi bidang neuroradiologi
intervensional). Coil dihantarkan dari ujung

kateter

angiografik

khusus,yang

dimasukkan secara transfemoral dan didorong hingga mencapai aneurisma. Coiling

menghindari perlunya kraniotomi, tetapi mungkin tidak sereliabel obliterasi aneurisma
secara permanen.
D. PERJALANAN KLINIS, PROGNOSIS, DAN KOMPLIKASI
Perdarahan subarakhnoid biasanya berhenti secara spontan,

kemungkinan

karena terbendung oleh peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pasien dengan

aneurisma yang telah berhenti berdarah yang dapat selamat dirujuk di Rumah Sakit;
kematian pra-rumah sakit untuk SAH aneurismal sekitar 35%. Setelah kejadian akut,
pasien menghadapi resiko tiga komplikasi yang berpotensi fatal :
Hidrosefalus

Gangguan sirkulasi dan/atau resorpsi LCS, jika terjadi, timbul sangat cepat setelah
munculnya SAH. Hipertensi intrakranial yang disebabkannya sering menurunkan
kesadaran pasien dan juga dapat menimbulkan defisit neurologi fokal. Hidrosefalus
dapat diterapi secara efektif dengan drainase ventrikular eksternal. Drainase lumbal

jarang digunakan.
Vasospasme
Terjadi beberapa hari kemudian, kemungkinan melalui efek zat vasoaktif yang
terkandung di dalam darah subarakhnoid yang mengalami ekstravasasi. Resiko
vasospasme dapat dikurangi dengan pengangkatan darah subarakhnoid sebanyak
mungkin dengan pembedahan, dan dengan hipertensi yang diinduksi secara
terapeutik. Cara ini biasanya cukup untuk mencegah perkembangan infark
vasospastik, komplikasi yang sangat ditakuti. Vasospasme adalah penghambat

serius pada diagnostis dan terapi efektif perdarahan subarakhnoid aneurismal.

Perdarahan ulang
Jika terjadi, lebih sering letal (50%) daripada perdarahan subarakhnoid awal.
Resiko perdarahan ulang adalah 20% pada hari 14 pertama setelah SAH awal, dan
50% pada enam bulan pertama, jika
seperti

SAH

awal,

perdarahan

aneurisma
ulang

belum

diobliterasi.

Tidak

sering menimbulkan hematoma

intraparenkimal yang besar, karena ruang subarakhnoid di sekitar aneurisma

sebagian tertutup oleh adesi yang disebabkan oleh perdarahan awal. Pada kasuskasus tersebut, manifestasi klinis dan perjalanan perdarahan ulang aneurismal
adalah seperti yang dideskripsikan di atas mengenai perdarahan intraserebral
spontan.