ANESTESIA

dan
PERIOPERATIVE MEDICINE

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Care

FKUI / RSCM
2010

PENDAHULUAN
Embrio perioperative medicine mulai ada pada pertemuan tahunan American Society of
Anesthesiologists (ASA) tahun 1992 and 1994.
Greene menyatakan profesi anestesiologis bukan hanya memberikan obat bius, namun
merupakan metesthesia, yang berarti everything we do.
Saidman, menyarankan dilepaskannya istilah "anaesthesia" dan diganti perioperative
medicine and pain management yang memang mencerminkan aktivitas yang dilakukan
dalam profesi ini.
Yeager et al : morbiditas pascabedah bukan hanya akibat pembedahan semata, namun
juga merupakan hasil kontribusi anestesia. Morbiditas meningkatkan length of stay,
sehingga menaikkan economic cost.

Pada masyarakat maju : anestesia lebih menakutkan dibandingkan dengan pembedahan.

Masyarakat belum maju : hanya memikirkan pembedahan. Risiko dan kemungkinan
komplikasi akibat anestesia tidak terbayangkan.

Keberhasilan maupun komplikasi anestesia :

kondisi prabedah pasien
jenis dan jalannya operasi.

Tujuan utama perioperative medicine :

mempersiapkan pasien seoptimal mungkin
meminimalkan komplikasi anestesia dan/ atau pembedahan.

Perioperative medicine juga dapat menghindari masalah-masalah yang beraspek legal

(misalnya tuntutan hukum dari pasien).

PENTINGNYA KOMUNIKASI

Pra-anestesia

Riwayat kesehatan & pemakaian obat-obatan, kelainan anatomi/ fungsi tubuh yg

asimtomatik, biohazard (Hepatitis B? HIV? Sifilis?)

Aspek sosiokultural, medikolegal, etika

Durante anestesia
Pemantauan dg. titik berat pada penemuan abnormalitas pra-anestesia di samping
komplikasi teknik anestesia/ pembedahan, pencegahan perburukan kelainan praanestesia

Pasca-anestesia
Pemantauan efek samping dan komplikasi anestesia/ pembedahan,
pencegahan perburukan kelainan pra-anestesia

Komunikasi
Pasien berhak mengetahui tujuan penilaian pra-anestesia
Pasien harus memahami pentingnya memberikan informasi yang benar dan turut
bertanggungjawab terhadap kesehatannya dan keberhasilan terapi
Pasien berhak mengetahui prosedur pembedahan dan anestesia serta pascabedah
Pasien berhak mengetahui risiko & potensi komplikasi yang dapat dialami selama &
sesudah operasi
Pasien berhak mengutarakan keinginan khusus dan dipertimbangkan latarbelakang
sosiokulturalnya

Penilaian fisik pra-anestesia

Menilai kondisi fisik pasien yang dapat mempengaruhi anestesia dan pembedahan.
- Kardiovaskular
- Respirasi dan jalan nafas
- Endokrin
- Hematologi
- Hepar dan ginjal
- Sistem saraf
Abnormal ?

Investigasi lebih lanjut

Konsultasi ke pihak lain
Diskusi dengan tim bedah

Selanjutnya akan menentukan rencana anestesia dan pemilihan obat, baik untuk
premedikasi maupun anestesia.

Operasi :
- elective
optimalkan kondisi pasien

- urgent
close to optimal
higher risk

- emergency
no time for optimalization
very high risk
good, clear and recorded informed consent !!!

Pasien dengan coexisting diseases

Morbiditas dan mortalitas lebih tinggi.
Optimalisasi sebelum operasi elektif.
Perhatian khusus pada obat-obat yg digunakan.
- Warfarin stop min. 3 hr sbl. op, INR < 1.5 sbl. Op
- ACE inhibtr tdk. diberikan pd. hr. op

interaksi dg. obat anestesia,

intractable hypotension
- MAO inhibtr stop min. 2 mgg. sbl. op

gang. simpatis/ krisis hipertensi,

interaksi dg. petidin

- Diuretik mungkin stop

elektrolit !

- blocker tetap diberikan

rebound hypertension

- steroid tetap diberikan

depresi simpatis

- antidiabetik (oral) diganti insulin drip dlm. Dx

Kelainan Kardiovaskular
Bermasalah untuk operasi nonkardiak.

- jml. pasien PJB (corrected & post-palliative surgery)

- CAD , usia bergeser lebih muda
semua hal yang menyebabkan kelainan pembuluh darah juga
menyebabkan kelainan koroner (DM, hiperkolesterol, trombosis,
polisitemia, Buergers disease)
- Riw. Infark miokard (AMI) dalam 6 bulan terakhir adl. kontraindikasi
- Hipertensi harus terkontrol
- Aritmia hrs. diterapi ( ventricular rate pd. AF harus < 100 x/men.)
- Blok AV > derajat II Mobitz 1 hrs. dipasang pacemaker
- Congestive Heart Failure harus diatasi

Hipotensi
Sebaiknya tidak mendpt. obat premedikasi yg. berat, atau tidak samasekali.
Kronik asimtomatik tidak perlu terapi.
Hipotensi akut hrs. dicari penyebabnya & sedpt. mungkin diatasi
hipovolemia, aritmia, blok AV, depresi adrenal, intoksikasi obat

Hrs. direncanakan teknik anestesia yg. tepat.

- Obat induksi yang tidak mendepresi kardiovaskular (etomidat, ketamin)

- Keteter Vena Sentral (KVS) utk. alur cepat & aman obat (inotropik/
vasoaktif), pemantauan & pemberian cairan

Penyakit Sistem Respirasi

Pasien dg. penyakit ini tidak menguntungkan untuk dilakukan anestesia
umum.

Penyakit sistem respirasi yang menahun dpt. menyebabkan gangguan bahkan kegagalan jantung kanan (cor pulmonale).
Diperlukan terapi oksigen perioperatif. Pasien PPOK hrs. berhati-hati, krn.
ingginya PaO2 justru dapat mendepresi nafas. Lebih disukai Venturi mask yg.
dpt. diatur FiO2nya. Pasien PPOK juga sangat mungkin mengalami kesulitan
dlm. proses penyapihan dari ventilator.

Pasien dengan diagnosis / kecurigaan penyakit sistem respirasi harus

diperiksa Xray dada, tes fungsi paru (spirometri) dan AGD.

Tabel 1. Tes Fungsi Paru

Normal (lk2
40 th)

PPOK

Peny. Paru
Restriktif

FEV1 (liter)

3.1 4.2

<2

<2

FVC (liter)

3.8 5.4

3.0 4.0

<2

PEFR (liter/men)

500 600

100 200

200 300

> 75

< 50

> 65

FEV1/ FVC (%)

FEV1 = forced expiratory volume in 1 sec.

PEFR = peak expiratory flow rate

FVC = forced vital capacity.

Disfungsi Renal
Geriatri
DM, hipertensi, penggunaan steroid yg salah, dehidrasi berat
oliguria, anuria, serum ureum & kreatinin
anemia kronik

ambang transfusi

hasil terbaru lab pascadialisis

heparin telah stop 4 jam
lokasi fistula AV (Cimino) dilindungi
Eliminasi obat akan memanjang
Hiperkalemia dpt. memicu aritmia
Retensi cairan memudahkan edema paru

Gangguan Fungsi Hepar

Metabolisme sebagian besar obat.
Produksi albumin, faktor-faktor koagulasi, glukosa
Pd. koagulopati mungkin perlu pberian koagulan profilaktik,
kontraindikasi anestesia regional
Jangan diberi halotan
Hati-hati hepatorenal syndrome, varises esofagus
Hati-hati kardiomiopati, terutama pd. sirosis alkoholik

Kelainan Sistem Saraf

Kelainan SS tersering adalah cedera kepala, pendarahan dan tumor
intrakranial.
Sebagian besar perlu CT scan kepala utk. memastikan diagnosis.
Kemampuan mempertahankan jln. nafas umumnya rendah. GCS 8 adl.
indikasi intubasi dan ventilasi mekanik.

Goal : cegah p ICP dan pelihara CPP (CPP = MAP ICP).

CPP jika ICP atau MAP .
ICP normal < 15 mmHg. Cara-cara me ICP :
head-up, hiperventilasi, diuretik osmotik, steroid, barbiturat,
VP shunt

Pasien Geriatri
Proses degeneratif pada hampir semua organ dan sistem tubuh.

Respirasi :
PPOK/ emfisema, kapasitas vital (VC) , FRC , lebih mudah hipoksik.
Depresi nafas krn. opioid, efek pelumpuh otot yg. memanjang.
Lebih baik jika ada baseline AGD sbl. operasi.
Risiko prolonged ventilation >>

Gastrointestinal :
Pengosongan lambung lambat, risiko aspirasi .

Kardiovaskular :

Penebalan dinding pemb. darah menyebabkan hipertensi. TD sedapat mungkin dlm.

kisaran 140/90 mmHg. Penurunan TD harus dilakukan dengan lambat dan berhati-hati.
Jika tidak dapat mencapai nilai ini, setidaknya TD harus stabil dalam nilai optimal.
Kemampuan kompensasi thd. perubahan hemodinamik rendah, sehingga
ketidakstabilan kardiovaskular lebih mudah terjadi. Miokard tidak dpt. mentoleransi
peningkatan O2 demand.
Kontraktilitas miokard << sehingga curah jantung pun . Turunnya curah jantung
menyebabkan pemanjangan waktu sirkulasi. Akibatnya eliminasi obat pun lambat.

Sistem saraf :
Degenratif. Memory jangka pendek <<

Pasien Pediatrik

Anatomi & fisiologi berbeda sesuai umur.

Neonatus cukup bulan berbeda dg. neonatus prematur.
Semakin muda, morbiditas & mortalitas >>.
Jika disertai dengan kelainan organ/ fungsi tubuh (kongenital maupun didapat),
mortalitas .
Farmakologi obat-obat tdk. sama dg. orang dewasa.
Masalah umum : tdk. kooperatif, terutama pd. waktu dipisahkan dari org. tua. Harus
dicari cara utk. mengurangi anxietas (pengalihan perhatian, premedikasi yg. aman
dan tepatguna).
Perlengkapan anestesia harus sesuai umur & BB.
Alat pemantau standar minimal (EKG, SpO2, TD) + pemanas (heater).
Pengakhiran anestesia & timing ekstubasi harus tepat.
Nyeri & PONV sudah ada pada pasien pediatrik. Jangan diabaikan!

Anesthesia Assessment

Semua penemuan, pertimbangan dan saran atau permintaan/

rekomendasi harus tertulis dalam rekam medis pasien.
Informed consent harus tertulis. Jika ditemukan risiko terjadinya
morbiditas/ mortalitas perioperatif, rincian penjelasan kpd. pasien /
keluarganya ditulis dlm. rekam medis.
Pasien berhak mengajukan keberatan atas tindakan yg. akan
dijalani. Keberatan ini pun ditulis & ditandatangani dlm. rekam
medis.
Tentukan status fisik klasifikasi ASA.
Anestesia harus dilakukan oleh personel yang kompeten.

Persiapan anestesia
di ruang operasi
Mesin anestetik
Sirkuit nafas dan perlengkapan manajemen jalan nafas
Pemantauan
Akses intravena
Obat-obatan

Sebelum pasien tiba, ruang operasi harus sudah siap.

Mesin anestestetik sudah terhubung dg. sumber listrik dan sumber gas.
Sirkuit nafas (termasuk sungkup muka) sudah tersedia sesuai keperluan
dan dicek kelayakannya.
STATICS telah lengkap dan dicek.
Alat pemantau telah tersedia dan dicek. Alat pantau standar : pemantau
EKG kontinyu, tensimeter, pulse oxymeter.
Setelah semua lengkap, baru siapkan obat-obatan.
Pastikan pasien memiliki akses intravena yang berfungsi baik.

Teknik anestesia & pilihan obat-obatan disesuaikan dg. kondisi pasien &
jenis operasi. Perhitungan kehilangan cairan & darah harus diantisipasi

Pemantauan lebih ketat pd. hal-hal yg. berhub. dg. penemuan prabedah.
Mis :
- CAD / aritmia : pantau perubahan EKG
- ketidkseimbangan asam-basa / elektrolit (pasca atau durantekoreksi) dicek intraoperatif
- insufisiensi renal diawasi produksi urin, tanda-tanda edema
paru, kadar K+ darah
- kelainan sistem respirasi dipantau oksigenasi & ventilasi

Semua aspek lebih sulit pada

operasi emergensi !!
Informed consent & rekam medis harus
lengkap & jelas

Pasca-anestesia
Perawatan pascabedah: kembali ke ruang perawatan, ICU atau dapat rawat jalan ?
Semua pasien yg. tidak memerlukan ICU harus dipantau di Ruang Pulih.

Pemantauan standar sesuai kriteria Aldrette.

Pemantauan khusus berdasrkan penemuan prabedah.
Analgesia yg. tdk. adekuat dan hipoksia penyebab utama morbiditas
pasca-anestesia.
Waspadai PONV.
Komplikasi surgikal harus dideteksi awal dan dikomunikasikan dg. ahli
bedah.
Komunikasi dg. petugas R. Pulih
paralisis/ paresis prabedah, hipertensi, PPOK, aritmia prabedah, asimetri
pupil, dll, harus disampaikan kpd petugas

Kemungkinan penyebab hipoksia pasca-anestesia

Efek pelumpuh otot belum sepenuhnya hilang

Depresi nafas akibat opioid
Kesadaran belum sepenuhnya pulih, lidah jatuh ke belakang
Sekresi jalan nafas >> dan kemampuan batuk <<
Shivering
Nyeri yang memicu aktivitas simpatis
Edema pada jalan nafas
Sumbatan jalan nafas oleh darah atau hematoma jaringan lunak leher
Kelumpuhan pita suara

Most of all:

Hidup / mati manusia di tangan TUHAN, namun manusia

wajib berusaha.
Orang yg. anda hadapi adalah MANUSIA.
Pay a respect!
MANUSIA adalah kesatuan utuh dari berbagai organ dan
fungsi tubuh + aspek sosiokolturalnya.
Berdoa sebelum mulai bekerja. Beri juga kesempatan
kpd. pasien untuk berdoa.