IDENTITAS DIRI
1; Klien
Nama
: Nn. A
Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Swasta
Suku
: Jawa
Status Perkawinan
: Belum nikah
Alamat
Sumber Informasi
: Pasien, keluarga
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pengkajian
: 11 Oktober 2010
No. CM
: 192950
2; Penanggung jawab
Nama
: Ny. Susilaningsih
Umur
: 42 tahun
Alamat
: Surakarta
Klien mulai merasakan nyeri perut kanan bawah sejak hari minggu
tanggal 10 Oktober 2010 sekitar habis maghrib jam 18.30, klien juga
muntah 1x. Karena sampai senin pagi nyeri perut tidak hilang-hilang
kemudian oleh ibunya dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien belum pernah dirawat di rumahsakit sebelumnya.
detik.
d; Disability
e; Exposure
2; Secondary Survey
a; AMPLE
1; Alergi
Klien mengatakan selama ini tidak alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan.
2; Medikasi
Klien mengatakan selama ini tidak mengkonsumsi obat-obatan,
bila sakit minum obat dari dokter.
3; Pastillnes
Klien mengatakan belum pernah menderita sakit berat yang
mengharuskan rawat inap di RS, pasien juga tidak menderita sakit
seperti asma.
4; Lastmeal
Klien terakhir makan bubur dan minum segelas the manis
5; Environment
Klien mengatakan lingkungan rumah bersih, jauh dari pabrik,
polusi dan tempat pembuangan sampah.
PEMERIKSAAN SEKUNDER
-
Tanda-tanda vital :
TD: 190/110 mmhg
N: 120 x/m
S: 36,5 c
RR: 27x/m
Hidung : tidak ada deviasi septum, bersih, tidak ada secret, tidak ada
polip.
Mulut: mukosa bibir lembab, warna merah muda, tidak ada stomatitis.
Leher :
Inspeksi:Tidak terdapat pembengkakan, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
Thorax
Paru :
I : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, pergerakan antara toraks kanan
dan kiri sama
P : gerak nafas sama dan fremitus vokal (kanan/kiri) sama +/+
P : suara sonor di IC1-IC4
A : vesikuler, tidak ada wheezing.
Jantung :
I : Ictus condis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di mid clavicula IC4-IC5 sinistra
Abdoment
I : Abdoment flat dan simetris, tidak terdapat massa
A: peristaltik 18 x per menit
P : batas tepi hati IC 2-12 suara tympany
P : terdapat nyeri tekan di perut kanan bawah
P : adanya peradangan
Q:
R : perut kanan bawah
S : skala 6
T : terus menerus
Inguinal :
I : tidak terdapat massa atau benjolan pada inguinal
P: tidak teraba benjolan pada inguinal
Ekstrimitas :
I : kulit secara umum bersih, tidak ada edema
P: turgor kulit baik, capilary refill < 2 detik
Kekuatan otot : R
5; Program Teraphy
Infus RL
20 tpm
Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin
13,8
13 -16
Gr/dl
Eritrosit
4,87
4,0-5,1
jt/ul
Leukosit
12.200*
5000-10000
/mm
Hematokrit
41
40 48
Vol %
Trombosit
145.000*
150000-
/mm
KIMIA DARAH
500000
Total protein
5,8*
Albumin
4,0
6,2-8,4
g/dL
Globulin
1,8
3,5-5,5
g/dL
GDS
217,7*
1,3 3,3
mg/dL
ELEKTROLIT
g/dL
70-115
Na
133,5
Kalium
4,08
mmol/L
135-155
mmol/L
3,6-5,5
ANALISA DATA
NO
1.
PROBLEM
prosesNyeri
2.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1; Nyeri berhubungan dengan adanya proses peradangan
2; Cemas berhubungan dengan adanya rasa nyeri pada perut kanan bawah
PLANNING
No
1.
Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Nyeri berhubunganSetelah dilakukan1;
dengan
adanyatindakan
proses peradangan keperawatan selama
3x24 jam nyeri
berkurang/teratasi 2;
dengan
kriteria
hasil :
- Pasien tenang
- Ekspresi wajah
tidak tegang
- Skala
nyeri3;
berkurang (1
3)
- TD:
120/80
mmhg
N: 60-100 x/m
S: 36 - 37c
RR: 18-20x/m
Perencanaan
Rasional
napas dalam
5; Berikan analgetik 5; Dapat
sesuai
dengan
nyeri
advis dokter
menurunkan
tingkat
Setelah dilakukan1; Kaji
kecemasan klien
tindakan
Cemas
keperawatan selama2; Berikan
berhubungan
1x24 jam cemas
dengan
adanyadapat
teratasi
rasa nyeri perut
dengan
kriteri
hasil :
- Klien tenang
- Klien
tidak
gelisah
IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam
No.D
Tindakan
Respon
TTD
Senin, 11 Oktober
2010
x
I
S:
O : TD :
N:
R:
S:
Menganjurkan klien untukS : klien mengatakan
melakukan relaksasi napas melakukan napas dalam
dalam
O : klien bisa melakukan
relaksasi napas dalam
Meminta keluarga untukS : keluarga mengatakan
menemani klien
iya
O : keluarga kooperatif
S : klien mengatakan nyeri
Mengkaji
karakteristikperut sedikit berkurang
nyeri PQRST
P : adanya proses peradangan
Q:
R : Perut kanan bawah
S : skala 5
T : terus menerus
O : klien tampak lebih tenang
EVALUASI
Hari/Tgl
Jam
11 Oktober 2010
No.Dx
I
Evaluasi
TTD
S : pasien mengatakan nyeri perut
sedikit berkurang
P : adanya proses peradangan
Q:
R : Perut kanan bawah
S : skala 5
T : terus menerus
O : klien tampak lebih tenang tapi
kadang masih terlihat menahan
sakit saat nyeri timbul
A : masalah keperawatan nyeri teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan