Anda di halaman 1dari 9

PENGKAJIAN

IDENTITAS DIRI
1; Klien
Nama

: Nn. A

Umur

: 22 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Belum nikah

Alamat

: Jl. Dokoh Wonoboyo 01/15 Wonogiri

Sumber Informasi

: Pasien, keluarga

Tanggal Masuk RS

: 11 Oktober 2010 jam 09.00

Tanggal Pengkajian

: 11 Oktober 2010

No. CM

: 192950

2; Penanggung jawab
Nama

: Ny. Susilaningsih

Umur

: 42 tahun

Alamat

: Surakarta

Hubungan dengan klien : Ibu


3; Keluhan Utama
Klien dating ke IGD dengan keluhan nyeri perut bawah kanan
4; Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mulai merasakan nyeri perut kanan bawah sejak hari minggu
tanggal 10 Oktober 2010 sekitar habis maghrib jam 18.30, klien juga
muntah 1x. Karena sampai senin pagi nyeri perut tidak hilang-hilang
kemudian oleh ibunya dibawa ke RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien belum pernah dirawat di rumahsakit sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga


:
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat
penyakit menular atau menurun
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1; Primary survey
a; Airway

jalan napas bersih, tidak ada secret, tidak ada

penyumbatan jalan napas


b; Breathing

RR: 22x/m, pergerakan dada simetris, tidak ada

retraksi dinding dada


c; Circulation :

TD: 190/110 mmhg, N: 120 x/m, capillary reffil < 2

detik.
d; Disability

kesadaran composmentis, dengan GCS E4 M6 V5.

e; Exposure

tidak terdapat luka, tidak terdapat edema.

2; Secondary Survey
a; AMPLE
1; Alergi
Klien mengatakan selama ini tidak alergi terhadap makanan
maupun obat-obatan.
2; Medikasi
Klien mengatakan selama ini tidak mengkonsumsi obat-obatan,
bila sakit minum obat dari dokter.
3; Pastillnes
Klien mengatakan belum pernah menderita sakit berat yang
mengharuskan rawat inap di RS, pasien juga tidak menderita sakit
seperti asma.
4; Lastmeal
Klien terakhir makan bubur dan minum segelas the manis
5; Environment
Klien mengatakan lingkungan rumah bersih, jauh dari pabrik,
polusi dan tempat pembuangan sampah.

PEMERIKSAAN SEKUNDER
-

Keadaan umum : Pasien lemah

Kesadaran : composmentis (E4 M6V5)

Tanda-tanda vital :
TD: 190/110 mmhg
N: 120 x/m
S: 36,5 c
RR: 27x/m

Kepala : mesochepal, tidak ada benjolan

Rambut : warna hitam, tekstur tidak bercabang, distribusi rata, kulit


bersih, tidak rontok.

Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Hidung : tidak ada deviasi septum, bersih, tidak ada secret, tidak ada
polip.

Telinga: bersih, simetris

Mulut: mukosa bibir lembab, warna merah muda, tidak ada stomatitis.

Leher :
Inspeksi:Tidak terdapat pembengkakan, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

Thorax

Paru :
I : bentuk dada simetris, tidak ada jejas, pergerakan antara toraks kanan
dan kiri sama
P : gerak nafas sama dan fremitus vokal (kanan/kiri) sama +/+
P : suara sonor di IC1-IC4
A : vesikuler, tidak ada wheezing.

Jantung :
I : Ictus condis tidak tampak
P : Ictus cordis teraba di mid clavicula IC4-IC5 sinistra

P : suara jantung meredup di IC2-IC5 sinistra


A : Irama teratur, S1 dan S2 terdengar, tidak ada bunyi tambahan

Abdoment
I : Abdoment flat dan simetris, tidak terdapat massa
A: peristaltik 18 x per menit
P : batas tepi hati IC 2-12 suara tympany
P : terdapat nyeri tekan di perut kanan bawah
P : adanya peradangan
Q:
R : perut kanan bawah
S : skala 6
T : terus menerus

Inguinal :
I : tidak terdapat massa atau benjolan pada inguinal
P: tidak teraba benjolan pada inguinal

Ekstrimitas :
I : kulit secara umum bersih, tidak ada edema
P: turgor kulit baik, capilary refill < 2 detik
Kekuatan otot : R

5; Program Teraphy
Infus RL

20 tpm

Injeksi ceftriaxon 1gr/ 12 jam


Injeksi ketorolax 30mg/ 8jam
6; Pemeriksaan penunjang :
Hasil laboratorium darah tanggal 11 Oktober 2010
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin

13,8

13 -16

Gr/dl

Eritrosit

4,87

4,0-5,1

jt/ul

Leukosit

12.200*

5000-10000

/mm

Hematokrit

41

40 48

Vol %

Trombosit

145.000*

150000-

/mm

KIMIA DARAH

500000

Total protein

5,8*

Albumin

4,0

6,2-8,4

g/dL

Globulin

1,8

3,5-5,5

g/dL

GDS

217,7*

1,3 3,3

mg/dL

ELEKTROLIT

g/dL

70-115

Na

133,5

Kalium

4,08

mmol/L
135-155

mmol/L

3,6-5,5
ANALISA DATA
NO
1.

DATA (SIGN & SYMPTOM)


ETIOLOGI
DS : klien mengatakan nyeriAdanya
pada perut kanan bawah
peradangan
P : adanya proses peradangan
Q:
R : perut kanan bawah
S : skala 6
T : terus menerus
DO :
- Klien meringis menahan
rasa sakit, klien gelisah
- Ekspresi wajah tegang
- Klien memegangi perutnya
terus
TD :
R:
N:
DS : klien mengatakan takut dan

PROBLEM
prosesNyeri

cemas dengan kondisinya saat ini


DO : klien cemas,
Adanya rasa nyeriCemas
TD :
perut
N:
RR :

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1; Nyeri berhubungan dengan adanya proses peradangan
2; Cemas berhubungan dengan adanya rasa nyeri pada perut kanan bawah
PLANNING
No
1.

Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Nyeri berhubunganSetelah dilakukan1;
dengan
adanyatindakan
proses peradangan keperawatan selama
3x24 jam nyeri
berkurang/teratasi 2;
dengan
kriteria
hasil :
- Pasien tenang
- Ekspresi wajah
tidak tegang
- Skala
nyeri3;
berkurang (1
3)
- TD:
120/80
mmhg
N: 60-100 x/m
S: 36 - 37c
RR: 18-20x/m

Perencanaan

Rasional

Kaji karakteristik 1; Membantu


nyeri PQRST
mengevaluasi derajat
ketidaknyamanan
pasien
Monitor vital sign 2; Peningkatan
rasa
nyeri dapat diketahui
dari
adanya
peningkatan tekanan
darah maupun nadi.
3; Menurunkan
area
Berikan tindakan
tekanan lokal dan
untuk
memberikan
meningkatkan
kenyamanan
pada
kenyamanan,
klien
misal
berikan
lingkungan yang
tenang, anjurkan
keluarga
menemani
4; Anjurkan
klien 4; Mengurangi
rasa
untuk
relaksasi
nyeri pada pasien

napas dalam
5; Berikan analgetik 5; Dapat
sesuai
dengan
nyeri
advis dokter

menurunkan

tingkat
Setelah dilakukan1; Kaji
kecemasan klien
tindakan
Cemas
keperawatan selama2; Berikan
berhubungan
1x24 jam cemas
dengan
adanyadapat
teratasi
rasa nyeri perut
dengan
kriteri
hasil :
- Klien tenang
- Klien
tidak
gelisah

IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam

No.D

Tindakan

Respon

TTD

Senin, 11 Oktober
2010

x
I

Memonitor vital sign

S:
O : TD :
N:
R:
S:
Menganjurkan klien untukS : klien mengatakan
melakukan relaksasi napas melakukan napas dalam
dalam
O : klien bisa melakukan
relaksasi napas dalam
Meminta keluarga untukS : keluarga mengatakan
menemani klien
iya
O : keluarga kooperatif
S : klien mengatakan nyeri
Mengkaji
karakteristikperut sedikit berkurang
nyeri PQRST
P : adanya proses peradangan
Q:
R : Perut kanan bawah
S : skala 5
T : terus menerus
O : klien tampak lebih tenang

EVALUASI
Hari/Tgl
Jam
11 Oktober 2010

No.Dx
I

Evaluasi
TTD
S : pasien mengatakan nyeri perut
sedikit berkurang
P : adanya proses peradangan
Q:
R : Perut kanan bawah
S : skala 5
T : terus menerus
O : klien tampak lebih tenang tapi
kadang masih terlihat menahan
sakit saat nyeri timbul
A : masalah keperawatan nyeri teratasi
sebagian
P : intervensi dilanjutkan

- Kaji karakteristik nyeri PQRST


- Monitor vital sign
- Berikan
analgetik
sesuai
program