Anda di halaman 1dari 25

MAKALAH

REKAM MEDIS SISTEM


PENGELOLALAN REKAM MEDIS

NAMA KELOMPOK:
1.
2.
3.
4.

AHMAD ABDULLAH H.
DWI NURUL FITRIANI
MAHBUB AMIN
M. NASYITH

DOSEN PENGAMPU :
TEGAR WAHYU Y.P

STIKES MUHAMMADIYAH BOJONEGORO


TAHUN AJARAN 2016/2017

DAFTAR ISI

Kata
Pengantar............................................................................................................. 1
Daftar
Isi........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN..............................................................................................
3
1.1Latar belakang .........................................................................................

1.2Tujuan .....................................................................................................

BAB II PEMBAHASAN..

2.1

Jenis Analisa Rekam Medis

2.2

Penomoran, Penjajaran, Penyimpanan & Pengambilan Rekam Medis

2.3.

Pelayanan Rekam Medis di IGD Index&Coding

BAB III PENUTUP....

3.1

Kesimpulan

3.2

Saran

DAFTAR PUSTAKA......

15

16

KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada tim penulis sehingga dapat
menyelesaikan makalah ini untuk memenuhi salah satu tugas REKAM MEDIS.
Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan makalah ini berkat bantuan
dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa

dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam

kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini.
penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan makalah ini masih dari jauh
dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, tim
penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki
sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, tim penulis dengan rendah
hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna
penyempurnaan makalah ini.
Akhirnya tim penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi
seluruh pembaca.

BAB I
PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada
pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya.
Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis
digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan
kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik
pelayanan kesehatan.
Para dokter, perawat dan profesi kesehatan lainnya mencatat pada berkas
rekamedis sehingga informasinya dapat digunakan secara berulang-ulang mana
kala pasien datang kembali ketempat pelayanan kesehatan yang bersangkutan.
Rekam medis harus ada tersedia saat dibutuhkan yatitu saat pasien datang
berkunjung kembali, dan perihal ketersediaan ini menjadi tanggung jawab
petugas rekam medis. Apabila berkas rekam medis tidak ditemukan tercecer,
hilang, tidak tertelusuri maka pasien yang bersangkutan akan merugi, dalam arti
informasi tentang riwayat yang lalu yang sangat penting untuk perawatatan
kesehatan nya tidak tersedia, maka informasi untuk mengambil tindakan yang
diperlukan akan berkurang nilai kelengkapannya. Oleh karena itu, jika rekam
medis tidak ada saat diperlukan untuk merawat pasien, maka sistem rekam
medis tidak dapat berjalan lancar. Hal ini tetntu berpengaruh terhadap
keseluruhan kerja pelayanan rekam medis.
Unit rekam medis, disuatu sarana pelayanan kesehatan merupakan unit yang
sibuk dan sangat memerlukan kinerja tinggi dari ara petugasnya. Meskipun
petugas rekam medis tidak secara langsung terlibat dalam klinis pasien, tapi

informasi yang tercatat pada rekam medis merupakan bagian penting dalam
1.2

pelayanan kesehatan.
Tujuan
1.Mengetahui jenis analisa rekam medis
2.Mengetahui sistem penomoran, penjajaran, penyimpanan & pengambilan
rekam medis
3.Mengetahui sistem pengelolaan rekam medis
4. Mengetahui pelayanan rekam medis di IGD Index&Coding

BAB II
PEMBAHASAN
2.1

Jenis jenis Analisa Rekam Medis

Pengisiaan/pencatatan rekam medis ada kemungkinan besar terjadi tidak lengkap


atau tidak sesuai dengan ketentuan, hal tersebut disebabkan :
1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan
kesehatan
2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan
selengkap yang ditetapkan /diinginkan
3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang
salah serta terburu-buru sehingga tidak terbaca
4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa
mencatat hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah
diberikan
Agar rekam medis tersebut tidak terjadi seperti di atas maka harus dilakukan
kegiatan analisis/pengkajian dari isi rekam medis /pendokumentasian sehingga
rekam medis dapat digunakan atau mempunyai nilai guna seperti ; Administration,
Legal aspect, Financial, Reseach, Education, Documentation, Public health, planing
dan Marketing.

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah


pasien pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis
analisis, yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
Untuk melakukan analisis tersebut, perekam medis dipercaya untuk melakukan
analisa baik kuantitatif, kualitatif maupun statistik serta memberitahu kepada petugas
yang mengisi rekam medis apabila ada kekurangan atau inkosistensi yang
mengakibatkan rekam menjadi tidak lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat
laporan ketidak lengkapan sehingga dapat ditindak lanjuti untuk diatasi agar rekam
medis menjadi lengkap.
Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah:
1. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis.
2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen
Yanmed Tahun 1997.
3. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis
pelaksanaan pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis di RS.
4. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan
susunan berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap.
Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis

Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan
karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang.

2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang
perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi
secara cepat sebelum digabungkan.
1. Analisis Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam
medis
Jadi analisis kuantitatif menurut penulis dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari segi
kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai
dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus tahu (dapat
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun belum
tepat pengisiannya) tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi rekam medis
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan
Tujuan Analisis Kuantatif :

1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera


pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan,
untuk menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih
lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dai
kasus hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat.
3. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya.
4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi.
Komponen Analisis Kuantatif :
1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM
2. Adanya semua laporan yang penting
3. Review Autentifikasi
4. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang kekonsistenan
dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan lengkap.
Tujuan Analisis Kualitatif :
1. Mendukung kualitas Informasi
2. Merupakan aktifitas dari Risk management

3. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih spesifik
yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan untuk
penagihan
4. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan
ganti rugi pada masa yang akan datang
5. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan
6. Identifkasi catatan yang tidak konsisten
7. Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.
Komponen Analisis Kualitatif :
1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa.
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada.
5. Review cara/praktek pencatatan.
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.

2.2

Penomoran, Penjajaran, Penyimpanan & Pengambilan Rekam Medis

Sistem Penomoran
Hal

tujuan

utama

dalam

melakukan

pemberian

penomoran

adalah

mengidentifikasi data pasien. Pemberian nomor dilakukan pada saat pasien


mendaftar atau kontak dengan sarana pelayanan kesehatan.
Ada tiga metode penomoran rekam medis :

a. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)


Dengan metode ini pasien menerima nomor baru setiap melakukan pendaftaran /
melakukan kontak dengan pelayanan kesehatan. Jika pasien A berkunjung lima kali
maka akan mendapatkan lima nomor yang berbeda (pendaftaran baru), sedangkan
berkas rekam medisnya disimpan berdasarkan urutan pemberian nomor.
Penomoran ini dapat digunakan pada sarana pelayanan kesehatan yang jumlah
kunjungannya sangat sedikit.

Keuntungan metode ini :

Mudah digunakan

Perluasan berkas mudah dilakukan tanpa batas, penambahan nomor baru tidak
akan mengganggu nomor yang sudah ada.

Trasnfer arsip inakitif mudah dilakukan. Berkas berusia tua memiliki nomor
rendah sehingga pemindahan dapat dilakakuna dalam jumla besar, dari arsip
aktif ke arsip inaktif.

Kerugian :

Terjadinya duplikasi data

Biaya lebih mahal

Memerlukan ruang yang lebih banyak.

b. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)


Cara pemberian nomor unit sangat disarankan untuk digunakan pada sarana
pelayan kesehatan karena begitu banyak manfaat dan kemudahan dalam
penggunaannya. Berbeda dengan sistem seri, didalam pemberian nomor secara unit
ini, pada pasien datang pertamakali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka
pasien tersebut mendapat satu nomor rekam medis. Yang mana pada nomor
tersebut

akan

dipakai

selamanya

untuk

melakukan

kunjungan-kunjungan

selanjutnya baik untuk rawat jalan, rawat inap maupun kunjungan ke unit-unit
penunjang medis dan instalasi lain untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Dan
berkas rekam medis tersebut akan tersimpan dalam satu berkas dengan satu nomor
pasien.

Penomoran ini merupakan single record dimana seluruh informasi pasien tercatat
dalam satu berkas secara berurutan berdasarkan kunjungannya.
Keuntungan :

Kecepatan dalam pemberian pelayanan, baik pada tempat pendaftaran maupun


pada runga penyimpanan.

Informasi pasien tercatat dalam suatu kesatuan berdasarkan pelayanan yang


diberikan / terintegrasi.

Nomor tidak berubah walaupun pasien sering berkunjung

Biaya tidak terlalu mahal apabila dibandingkan dengan cara seri.

c. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)


Penomoran ini merupakan sistesis/gabungan dari cara seri dan unit. Dimana setiap
pasien yang berkunjungan diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam medisnya
yang terdahulu digabungkan dan disimpan pada nomor yang paling baru. Apabila
berkas rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru
harus diberi tanda petunjuk keluar (out guide), yang menunjukan kemana berkas
rekam medis tersebut dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakan menggantikan
berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban dalam
penyimpanan berkas rekam medis.
Sistem Penjajaran

Ada banyak jenis penomoran yang dilakukan pada sarana pelayanan


kesehatan, namun hal tersebut tergantung dari kondisi dan kebijakan yang dilakukan
pada sarana pelayanan kesehatan.
a. Penomoran Langsung (Straight Numerical)
Penyimpanan dengan sistem nomor langsung adalah penyimpanan rekam
medis dalam rak penyimpanan secara berurutan sesuai dengan urutan nomornya.
Jenis penyimpanan ini banyak sekali digunakan di klinik rawat jalan yang ada di
rumah sakit maupun pelayanan masyarakat

Keuntungan :

Mudah dalam mengambil berkas rekam medis secara berurutan dari rak untuk
keperluan pelayanan, pendidikan maupun pengambilan berkas rekam medis
inaktif.

Mudah melatih petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.

Kekurangan :

Pada saat penyimpanan rekam medis petugas harus memperhatikan seluruh


angka nomor sehingga sangat mudah terjadi kekeliruan dalam penyimpanan.

Makin besar angka yang diperhatikan,makin besar kemungkinan membuat


kesalahan. Hal yang dapat menyebapkan kesalahan adalah tertukarnya urutan
nomor,misalnya

rekam

medis

nomor

465424

tersimpan

pada

tempat

penyimpanan nomor 465524.

Pekerjaan yang paling sibuk terkonsentrasi pada rak penyimpanan nomor besar
yaitu rekam medis dengan nomor baru.

b. Duplex / Sistem Penomoran Tidak Berurutan (nonconsecutive numbering)


Sistem penomoran tidak berurutan merupakan sistem penomoran yang tidak
memiliki urutan logis. Sistem ini dibagi menjadi dua yakni Terminal Digit dan Middle
Digit.
1) Terminal Digit Filling System (Sistem Angka Akhir)
Penilaian dengan sistem angka akhir disebut Terminal Digit Filling System.
Disini digunakan nomor dengan 6 angka, yang dikelompokan menjadi tiga kelompok,
masing-masing dua angka. Angka pertama adalah kelompok dua angka yang
terletak di paling kanan, angka kedua adalah kelompok dua angka yang terletak
ditengah dan angka ketiga adalah kelompok dua angka terletak paling kiri.
50

50

50

Angka ketiga

Angka kedua

Angka Pertama

(tertiary digits)

(secondary digits)

(Primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ada 100 angka kelompok pertama
yaitu 00 sampai dengan 99.

Pada waktu penyimpanan petugas harus melihat angka-angka pertama dan


membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompokangkaangka pertama bersangkutan. Pada kelompok pertama ini rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan dalam
urutan angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka ketigalah yang selalu berlainan
Contoh :
46 52 02

98 05 26

98 99 30

47 52 02

99 05 26

99 99 30

48 52 02

00 06 26

00 00 31

49 52 02

01 06 26

01 00 31

50 52 02

02 06 - 26

02 00 - 31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari sistem pnyimpanan angka akhir, seperti :

Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100


kelompok di dalam rak penyimpanan. Petugas penyimpanan tidak akan berdesakdesakan di suatu tempat.

Petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya
ada 4 petugas masing-masing 00-24, 25-49, 50-74, 75-99

Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan


jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap bagian.

Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap
section, pada saat ditambahnya rekam medis baru dibagian tersebut.

Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.

Dengan

terkontrolnya

jumlah

rekam

medis,

membantu

memudahkan

perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)

Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya


memperhatikan dua angka saja dalam memasukan rekam medis ke dalam rak,
sehingga jarang terjadi kekeliruan membanca angka.

Pemilahan berkas dapat dilakukan lebih cepat, lebih mudah dan lebih cermat
karena hanya memerlukan 2 pemilahan sebelum dijajarkan.

Kerugian :

Memerlukan pelatihan khusus, karena harus membaca dari kanan ke kiri


bukannya dari kiri ke kanan.

Sumua berkas yang salah tempat sulit ditemukan karena kesamaan nomor.

Cost yang tinggi dikarenakan jumlah peralatan seperti rak dan ruangan mesti
tersedia

2) Midle Digit Filling System (Sistem Angka Tengah)


Sistem penyimpanan angka tengah adalah penyimpanan rekam medis diurut
dengan pasangan angka-angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun
angka pertama, angka kedua dan angka ketiga berbeda letaknya dengan sistem
angka akhir. Dalam hal ini angka yang letaknya ditengah-tengah menjadi angka
pertama. Pasangan angka yang terletak paling kiri menjadi angka kedua, dan
pasangan angka yang terletak paling kanan menjadi angka ketiga.

50

50

50

Angka kedua

Angka Pertama

Angka ketiga

(secondary digits)

(Primary digits)

(tertiary digits)

46 52 96

98 05 99

99 05 99

46 52 97

99 05 00

99 05 00

46 52 98

00 05 01

00 06 01

46 52 99

00 05 02

00 05 02

47 52 00

00 05 - 03

00 05 - 03

Contoh :

Keuntungan :

Memudahkan pengambilan 100 buah rekam medis yang nomornya berurutan.

Pergantian dari sistem penomoran langsung ke sistem angka tengah lebih


mudah dari pada sistem penomoran langsung ke sistem angka akhir.

Penyebaran nomor lebih merata pada rak penyimpanan.

Petugas penyimpanan dapat dibagi merata berdasarkan bagiannya.

Kekurangan :

Memerlukan latihan dan bimbingan yang lebih lama.

Terjadi rak-rak lowong pada beberapa section, apabila rekam medis dialihkan
ketempat penyipanan tidak aktif.

Sistem angka tengah tidak dapat digunakan dengan baik untuk nomor yang
lebih dari angka.

Perbandingan penomoran langsung, digit tengah dan digit akhir

Petugas R M

Penomoran

Digit Tengah

Digit Akhir

Langsung
Lambat
Sulit membagi

Cepat
Distribusi kerja

Cepat
Distribusi kerja

secara merata

mudah dibagi

mudah dibagi

3. Persiapan

Harus

secara merata
Panduan hanya

secara merata
Panduan hanya

panduan berkas

dimuktahirkan

dibuat sekali saja

dibuat sekali saja

4. Trasfer dan

secara tepat
Mudah

Mudah

Sulit

pemusnahan
5. Mengambil 100 Mudah

Mudah

Sulit dilakukan

berkas berurtan
6. Menempatkan

dilaksanakan
Semuanya di

dilaksanakan
100 berkas

Semuanya

rekam medis

tempatkan di

terakhir

didisbutrikan

baru dalam rak

bagian akhir

didisbutrikan

merata

berkas

merata

1. Pemilahan
2. Distribusi kerja

a. Alphanumeric Numbering
Sistem penyimpanan Alfanumerik merupakan gabungan antara sistem abjad
dengan sistem numerik dimana penyimpanan ini berdasarkan urutan nama atau
alpabet tertentu. Pada sistem ini berkas mula-mula disusun menurut abjad. Namun
kemudian disusun menurut nomor berdasarkan abjad. Misalnya A-1, A-2, A-3, A-4,
A-5, B-1, B-2, B-3, dst. Biasanya sistem penomoran ini digunakan untuk pelayanan
dengan jumlah sedikit, misalnya pada pelayanan di Puskesmas dan pelayanan klinik
IMS.
Sistem penyimpanan ini memerlukan buku bantu atau bank nomor. Kekurangan
pada penyimpanan ini kemungkinan terjadi salah penyimpanan terutama terhadap
pasien lama.
Sistem penyimpanan ini tidak direkomendasikan dalam penggunaannya terutama
untuk jenis pelayanan yang mobilitasnya tinggi.
b. Familly Folder
Merupakan sistem penyimpanan berdasarkan kelompok keluarga. Pasien
berkunjung kepelayanan kesehatan maka akan mendapat satu nomor penyimpanan
untuk satu keluarga. Apabila pasien berobat maka data riwayat penyakit keluarga
lainnya akan diambil juga dalam kegiatan pemberian pelayanan. Sistem ini banyak
di terapkan di Puskesmas di Indonesia, perlu peneliatan lebih lanjut untuk melihat
dari pemanfaatan sistem penomoran
Kelebihan :

Memudahkan pengambilan dan penyimpanan sehingga tenaga yang diperlukan


tidak memakan waktu.

Dokter / tenaga kesehatan lain dapat mempelajari riwayat penyakit keluarga


pasien dalam memudahkan penegakan diagnosis.

Lebih mudah dalam memberikan penyuluhan kesehatan keluarga.

Kekurangan :

Sering kali disalah gunakan oleh pasien, dimana tetangga pasien sering ikut
masuk dalam satu riwayat penyimpanan

Apabila terjadi kehilangan maka data seluruh riwayat kesehatan keluarga


lainnya akan hilang, sehingga akan suit dalam menentukan follow up lanjutan.

Kerahasian pasien tidak terjamin.

Penyimpanan Berkas Rekam Medis


Ada dua cara penyanan berkas rekam medis, yaitu :
a. Sentralisasi
Sentralisasi ini diartikan penyimpanan berkas rekam medis seorang pasien
dalam satu kesatuan baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama
pasien di rawat. Penggunaan sistem sentralisasi memiliki kebaikan dan juga
kekurangan.
Kelebihan :

Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan berkas


rekam medis.

Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan utuk peralatan ruangan.

Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah


distandarisasikan.

Memungkinkan peningkatan efesiensi kerja petugas penyimpanan.

Mudah untuk menerapkan sistem unit record

Kekurangan :

Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.

Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Desentralisasi
Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik
dengan rekam medis rawat inap. Berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap
disimpan ditempat yang terpisah.
Kelebihan :

Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.

Beban keja dilaksanakan petugas lebih ringan

Kekurangan :

Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis

Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.

Secara teori cara sentralisasi lebih baik dari pada desentralisasi, tetapi pada
pelaksanaannya tergantung pada situasi dan kondisi pelayanan kesehatan. Hal-hal
tersebut terjadi karena :

Terbatasnya tenaga terampil, khususnya yang mengelola rekam medis.

Kemampuan dana pelayan yang terbatas

Pengambilan/Peminjaman

Peminjaman rekam medis memiliki hubungan dengan proses penemuan kembali


rekam medis. Peminjaman rekam medis merupakan keluarnya rekam medis dari
tempat penyimpanan karena diperlukan oleh pihak lain.
Karena rekam medis itu dipinjam, maka perlu adanya pencatatan agar petugas
rekam medis dapat mengetahui dimana rekam medis itu berada, siapa yang
menggunakan, kapan dipinjam dan bila mana harus dikembalikan.
Untuk memperhatikan proses pengelolaan rekam medis yang baik maka IFHRO
mengeluarkan beberapa ketentuan yang berkaitan dengan peminjaman rekam
medis:

Berkas tidak boleh keluar dari URM kecuali untuk kepentingan pelayanan dan
perawatan pasien.

Semua rekam medis yang dikirimkan ke klinik atau bangsal harus di tandai
dengan slip atau tanda keluar yang mencakup nomor rekam medis, tanggal dan
nama klinik, dokter atau bangsal yang meminjam.

Seluruh rekam medis harus dikembalikan dari klinik setiap berakhirnya jam
kerja, dan dari bangsal perawatan dalam periode 24 jam setelah pasien keluar.

Rekam medis untuk penelitian harus di review di URM, dan rekam medis
harus tersedia apa bila pasien membutuhkan.

a. Permintaan Peminjaman
Permintaan Peminjaman rekam medis dibagi menjadi dua bagian, yaitu:
1) Permintaan Rutin

Permintaan dari poliklinik atau ruang perawatan yang bersifat rutin dalam
menangani pasien ataupun tidak.

Permintaan dari dokter yang kaitannya untuk kepentingan riset.

2) Permintaan Tidak Rutin

Permintaan peminjaman untuk gawat darurat, yang mana harus dipenuhi


sesegera mungkin.

Permintaan untuk keperluan pengadilan

b. Yang Berhak Meminjam Rekam Medis


1)

Pihak lain yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien-para tenaga


kesehatan (Dokter, Para Medis, Fisioterapi).

2)

Pihak yang bertanggung jawab langsung terhadap pasien yang diberikan


wewenang untuk menggunakan rekam medis (Petugas RM)

3)

Pihak ketiga diluar rumah sakit yang tidak langsung bertanggung jawab
terhadap pasien (Asuransi, Polisi, Peneliti dsb).

c. Syarat Peminjaman Rekam Medis


1)

Identitas jelas baik peminta maupun pemilik berkas rekam medis.

2)

Lokasi peminjaman:

Di kantor Unit Rekam Medis.

Di luar kantor Unit Rekam Medis.

Di luar Instansi/Di luar RS.

3)

Ada bukti dalam Unit Rekam Medis

Bon peminjaman rekam medis.

Buku registrasi peminjaman rekam medis.

Tracer di lokasi/rak penyimpanan.

Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah:

1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang penyimpanan, tampa
tanda keluar/kartu permintaan. Permintaan ini tidak hanya berlaku bagi orang
di luar ruang rekam medis, tetapi petugas rekam medis itu sendiri.

2. Seseorang

yang

menerima/meminjam

rekam

medis,

berkewajiban

mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat pada waktunya. Harus dibuat
beberapa ketentuan berapa lama jangka suatu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan.
3. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
permintaan pengadilan.
e. Jangka Waktu Peminjaman
Jangka waktu peminjaman rekam medis, untuk pelayanan:
1) Rawat jalan; berkas rekam medis harus kembali ke ruang penyimpanan pada
setiap akhir jam kerja di poliklinik.
2) Rawat inap; berkas rekam medis harus kembali dari bangsal atau ruang
perawatan 2x24 jam / 2 hari.

2.4.

Pelayanan Rekam Medis di IGD Index&Coding

Pelayanan Rekam Medis di IGD


Adalah bagian yang bertanggungjawab terhadap data dan informasi medis
dan keperawatan gawat darurat. Biasanya pasien yang datang dalam keadaan
gawat darurat, namun sering juga pasien yang datang dalam keadaan tidak
emegency penyakitnya tetapi emergency waktunya misalnya diluar jam kerja, atau

tengah malam. Pada dasarnya sifat pelayanan di sini membutuhkan kecepatan


penanganan sehingga mengharuskan pelayanan medis lebih dulu dari pada
pelayanan administrasi, artinya kegawatdaruratannya harus segera diatasi terlebih
dulu kemudian kelengkapan data administrasi dan rekam medis.
A. Tugas Pokok IGD :
1. Melakukan perekaman dan pencatatan identitas
2. Melakukan perekaman dan pencatatn identitas pasien, hasil pemeriksaan,
diagnosa, pengobatan, dan tindakan yang dilakukan kepada pasien
3. Menentukan tindak lanjut dari hasil pemeriksaan, apakah di rawat inap,
rujuk, kontrol, atau dinyatakan sembuh.
4. Membuat surat rujukan dan jawaban rujukan
5. Membuat SHGD berikut dok rm GD ke bag assembling untuk pasien yang
diperbolehkan pulang.
6. Bersama dengan kasir melakukan kontrol pendapatan jasa yan rj
B. Dokumen dan catatan yang digunakan di IGD :
a. Surat perintah rawat inap (admission note)
b. Surat permintaan pemeriksaan penunjang.
c. Surat pengantar rujukan
d. Surat keterangan kematian, surat sakit.
e. Informed concent
f. Visum et repertum
g. Buku register pasien gawat darurat
h. SHGD (Sensus Harian Gawat Darurat)
i. Resep
j. Buku catatan pembayaran atau bukti tindakan
k. Buku ekspedisi
C. Deskripsi kegiatan pokok IGD :
1. Setiap pergantian jaga mengontrol ketersediaan formulir dan catatan
sebagai kelengkapan pelayanan rm di IGD.
a. Dokumen RM GD
b. Surat perintah rawat inap (admission note)
c. Surat permintaan pemeriksaan penunjang.

d. Surat pengantar rujukan


e. Surat keterangan kematian, surat sakit.
f. Informed concent
g. Visum et repertum
h. Buku register pasien gawat darurat
i. SHGD (Sensus Harian Gawat Darurat)
j. Resep
k. Buku catatan pembayaran atau bukti tindakan
l. Buku ekspedisi
2. Mewancarai pasien atau pengantarnya dan mencatat identitas pasien di
dokumen rm GD.
3. Dokter dan perawat mencatat hasil anamnesa, pemeriksaan fisik,
laboratorium, radiologi, pengobatan, dan tindakan di dalam dokumen rm GD.
4. Bila ada tindakan, sebelumnya pasien dan kelurga diberi cukup informasi,
dan dimintakan persetujuan (informed concent). Dalam hal ini dapat tertulis
atau tidak bergantung kasusnya
5. Menindak lanjuti hasil pemeriksaan dengan memutuskan perlu dirujuk,
dirawat inap atau tidak.
6. Bila dinyatakan rawat inap, buatkan surat perintah rawat inap (admission
note) beserta dok rm rj pasien diantar oleh petugas ke TPPRI dengan buku
ekspedisi
7. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang, buat surat permintaan
pemeriksaan penunjang, kemudian dipersilakan menunuju ke IPP
8. Apabila diperlukan buat surat keterangan sakit atau keterangan sehat.
9. Mencatat kegiatan di register rawat pasien GD
10. Membuat SHGD dan diserahkan ke bagian assembling beserta dok rm
GD yang rawat pulang atau rawat jalan.
11. Membuat pengantar pembayaran tindakan jasa IGD diserahkan kepada
pasien atau pengantarnya untuk dibayar ke bagian kasir
D. Informasi yang perlu dihasilkan oleh IGD :
1. Identitas pasien
2. Jumlah kunjungan lama dan baru (RL1 halaman 2 item 2 dan 3)
3. Jumlah pasien berdasarkan kasus Bedah, Non bedah, kebidanan, anak,

dab psikiatrik. (RL1 halaman 2 item 7)


4. Jumlah pasien yang dirawat inap, dirujuk, pulang dan mati
5. Jumlah pasien dan asal rujukan serta jumlah yg dirujuk
6. Petugas penanggung jawab di IGD
7. Jumlah pembayaran jasa IGD
KODING
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau
angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan
dan tindakan serta diagnosa yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang
mempengaruhi kesehatan.
Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut :
Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
Tenaga kesehatan lainnya
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggungjawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena
itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada didalam rekam medis. Koding ini
harus lengkap dan sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD-10

INDEX
Indexing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke
dalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi).
Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks biasa dibuat :

Indeks Pasien
Indeks Pasien adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang
pernah brobat di rumah sakit.
Kegunaan indeks penderita adalah sebagai kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang penderita.
Indeks Penyakit (Diagnosis) dan operasi
Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi adalah suatu kartu katalog yang
berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit
Indeks Dokter
Indeks Dokter adalah suatu kartu katalog yang berisikan nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan
INDEKS KEMATIAN
Informasi yang tetap dalam indeks kematian
Nama penderita
Nomor rekam medis
Jenis kelamin
Umur
Kematian : kurang dari sejam post operasi
Dokter yang merawat
Hari perawatan
Wilayah

BAB III
PENUTUP
1.1 Kesimpulan

Rekam medis merupakan bagian penting dari seluruh pelayanan kepada


pasien mulai saat kunjungan pertaman hingga kunjungan-kunjungan berikutnya.
Sebagai informasi tertulis tentang perawatan kesehatan pasien, rekam medis
digunakan dalam pengelolaan dan perencanaan fasilitas dan pelayanaan
kesehatan, juga digunakan untuk penelitian medis dan untuk kegiatan statistik
pelayanan kesehatan.
1.2 Saran
untuk instansi yang bersangkutan diharapkan lebih meningkatakan

kualitas keamanan dan pelayanan


untuk lebih menjaga privasi pasien
untuk mempermudah mahasiswa dalam

melakukan pendidikan,

penelitian, maupun observasi lapangan

DAFTAR PUSTAKA
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2014/07/01/analisis-rekam-medis-2/
https://manajemeninformasikesehatan.blogspot.com/
https://ad4805mr.wordpress.com/2009/11/16/sistem-pelayanan-rm-di-igd/
https://septymh2010.wordpress.com/sistem-pengolahan-rekam-medis/
https://sangroma.wordpress.com/2010/06/10/sistem-penyimpanan-danpenjajaran-dokumen-rekam-medis/