BPJS Kesehatan Cab.

SERANG

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK

P1509000001770

Provider

CIRUAS

Bulan Pelayanan

September, 2015

Pelayanan

RITP

Total Data

Total Tagihan

2,450,000

NO TRANSAKSI

NAMA PESERTA

TGL MASUK

TGL PULANG

TINDAKAN

100603010915Y000091

marhamah

03/09/201

04/09/2015

Paket persalinan per vaginam normal

Biaya
600,000

03/09/201

04/09/2015

Pelayanan tindakan pasca persalinan

175,000

100603010915Y000092

KIKY MARIA

06/09/201

07/09/2015

Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan

750,000

06/09/201

07/09/2015

Pelayanan tindakan pasca persalinan

175,000

100603010915Y000341

YETI NURSEKAR WULAN

19/09/201

20/09/2015

Paket Persalinan per Vaginam dengan tindakan

750,000

Tanggal terima
Verifikator,

01/10/2015 10.10.13

Tanggal, 01 October 2015

Pengaju Klaim,