Anda di halaman 1dari 25

REFERAT RADIOLOGI

PERANAN RADIOLOGI DALAM PENEGAKAN


DIAGNOSA TUMOR PANCOAST

Oleh :

BAB I
PENDAHULUAN

Kanker telah menjadi penyebab salah satu kematian utama di seluruh dunia. Tingkat
kejadian dan beban kanker semakin besar. Secara global, kematian akibat kanker melebihi
jumlah penderita AIDS, malaria, dan tuberculosis.
Di Negara maju seperti Amerika Serikat kanker menduduki peringkat ke-2 penyebab
kematian di bawah penyakit jantung. Sedangkan di Indonesia sendiri kanker telah menjadi
penyebab kematian ke-7 tersering menurut data Departemen Kesehatan. World Cancer
Report bahkan telah mengatakan bahwa kanker akan menjadi penyebab kematian utama di
dunia.
Melihat perkembangan kanker yang begitu pesat, kita harus mewaspadai kanker dan
memberikan perhatian lebih padanya. Seiring dengan perkembangan teknologi di bidang
kesehatan yang begitu pesatnya, kita dapat lebih banyak berbuat dalam mencegah ataupun
mengetahui secara dini keberadaan kanker tersebut.
Salah satu metode untuk mendiagnosa kanker paru adalah dengan pemeriksaan
radiologis. Dengan gejala, posisi, dan imejing yang cukup khas makan kita dapat mengenali
lebih baik tumor tersebut melalui pembahasan yang akan dilakukan berikutnya.
Dalam sekian banyak jenis kanker paru, terdapat satu jenis tumor yang memiliki
spesifitas yang cukup yakni Tumor Pancoast. Dengan posisi yang spesifik pada apex paru,
tumor Pancoast memiliki tanda-tanda khas berupa destruksi iga, juga dapat menimbulkan
gejala-gejala lain seperti TOS (Thorakal Outlet Syndrome). Sindrom Horner juga dapat
terlihat pada penderita tumor Pancoast. Gejala-gejala yang umumnya terdapat pada penderita
kanker paru seperti batuk kronis, nyeri, jarang sekali terdapat pada penderita tumor Pancoast
sehingga diagnosa klinis tumor Pancoast sering kali menuju ke aras kelainan neurologis atau
muskuloskeletal sebelum melihat gambaran radiologis.
Pada tahun 1924, Henry Pancoast, radiologis dari universitas Pennsylvania,
menerbitkan makalah yang menjelaskan tentang tumor-tumor pada apex paru. Kemudian
dalam laporannya pada tahun 1932, dia menjelaskan secara rinci mengenai sindrom yang
kemudian diberi nama sesuai dengan namanya. Henry pancoast pertama kali menggambarkan
ciri-ciri klinis tumor apex paru (tumor pancoast) sebagai suatu massa pada apex paru yang
berhubungan dengan destruksi costa, nyeri pada servikal 8 atau pada costa 1 dan 2, sindrom

horner, atrofi otot-otot lengan, nyeri pada bahu dan sepanjang distribusi saraf ulnaris pada
lengan serta tangan.1
Tumor jinak pada paru sangat jarang, sehingga kebanyakan pancoast tumor
merupakan kanker paru. Dan kebanyakan kanker paru adalah karsinoma sel skuamosa.
Adenokarsinoma dan karsinoma sel besar (NSCLC) juga sering terjadi. Hanya 3-5% yang
merupakan karsinoma sel kecil (SCLC).
Tumor Pancoast merupakan bagian dari kanker paru-paru yang menyerang dinding
dada bagian apical. Sebagian besar tumor pancoast sejati adalah ekstrathorakik, dan terutama
melibatkan struktur dinding dada dibanding parenkim paru-paru. Pancoast sering menginvasi
struktur-struktur seperti : Sistem limfe, pleksus brakialis, nervus intercostalis, ganglion
stellata, sistem saraf simpatis, costa di sekitarnya, dan vertebra. Tumor pada apex paru ini
cepat menginvasi daerah sekitarnya.

Bila belum ada metastase dan pembesaran nodul

regional, kanker ini dapat di atasi. Oleh karena itu gambaran radiologis memegang peranan
penting pada konfirmasi diagnosa penyakit ini.

BAB II
PEMBAHASAN
TUMOR PRIMER MALIGNA
Tumor primer adalah tumor yang tumbuh pada suatu daerah anatomis tubuh dimana
tempat tersebut merupakan awal mula pertumbuhan tumor itu dan mulai menghasilkan masa
kanker.
Pembagian-pembagian tumor paru secara garis besar dibagi atas:
1. Tumor maligna
Antara lain Karsinoma (small cell carcinoma, karsinoma sel skuamosa,
adenokarsinoma, dan large cell carcinoma), tumor karsinoid, karsinoma sistik
adenoid, tumor mukoepidermoid, dan lain-lain
2.

Tumor jinak
Antara lain hamartoma, kista paru, angioma, dan lain-lain

3.

Tumor metastasis
Keganasan di tempat lain dapat bermetastasis ke paru-paru, baik secara
hematogen, ataupun limfogen

Karsinoma adalah jenis terbanyak dalam tumor paru primer maligna. Angka kematian
dari penyakit ini adalah 35000 per tahunnya di Inggris dan Wales. Paling sering menyerang
pria. Pada wanita karsinoma paru ini menempati urutan ke-4 setelah kanker payudara, kolon
dan kulit, tetapi insidennya terus meningkat.
Pembagian karsinoma paru berdasarkan patologinya dengan persentasenya masing-masing:
Tipe

Karsinoma sel skuamosa

50

Adenokarsinoma (termasuk bronkioalveolar)

20

Small cell (oat cell)

20

Large cell

10

Semua tipe di atas lebih sering didapatkan pada perokok, terutama karsinoma sel skuamosa
dan small cell.

Mayoritas karsinoma muncul di perifer paru, distal dari pembagian bronkus


segmental, dan menyebar secara sentripetal. Lesi-lesi yang tetap berada di perifer mempunyai
prognosis yang lebih baik.
Tomografi tidak dapat membedakan jinak atau ganasnya lesi. Pemeriksaan ini berguna
untuk membedakan kavitas atau kalsifikasi, dan yang terutama adalah memastikan
keterlibatan kelenjar-kelenjar di hilus dan mediastinum.
CT scan lebih akurat dalam menentukan keterlibatan mediastinum. Jika hasil
pemeriksaan menunjukkan mediastinum yang tidak normal, belum tentu inoperable, karena
pembesaran kelenjar bisa diakibatkan oleh berbagai perubahan. Dalam hal ini perlu dilakukan
mediastinoskopi, tetapi pemeriksaan ini hanya menjangkau daerah-daerah tertentu. Jika
dilakukan pemeriksaan CT scan, adrenal biasanya juga diperiksa karena merupakan tempat
metastasis tersering.
Diagnosis karsinoma paru biasanya dimulai dari gambaran radiologi dada yang
abnormal meskipun pada sebagian kecil kasus, gambaran foto thorax masih normal setelah
diagnosis ditegakkan dengan bronkoskopi atau pemeriksaan lain.

Pancoast Tumor
Definisi
Pancoast Tumor adalah tumor primer pada paru yang menduduki posisi apex pada
salah satu paru, kiri atau kanan. Disebut juga sebagai tumor paru sulcus superior, ditemukan
oleh Henry Pancoast seorang radiolog pada tahun 1932.
Tumor Pancoast berasal dari batas atas paru. Tumor tersebut akan membentuk
jaringan abnormal di apex paru yang akan lebih nyata menginvasi dinding dada serta struktur
di sekitarnya, dibandingkan dengan struktur paru itu sendiri.
Karsinoma di sulcus superior paru akan menyebabkan Pancoast Syndrome yang
ditandai dengan nyeri pada daerah bahu dan menjalar sepanjang persarafan saraf Ulna pada
lengan, atrofi lengan, sindroma Horner, serta kompresi pada pembuluh darah yang dapat
disertai dengan edem.
Tumor Pancoast akan menginvasi struktur di sekitarnya seperti : jaringan limfe,
plexus brachialis, nervus intercostalis serta iga itu sendiri, serta saraf simpatis yang keluar di
daerah sekita tumor.

Pancoast Tumor sebagian sebagian besar oleh NSLC dengan variasi oleh squamous
cell carcinoma dan adenocarcinoma. SLC hanya sedikit sekali dijumpai pada tumor ini (35%).

Epidemiologi
Pancoast tumor lebih sering mengenai orang kulit hitam daripada orang berkulit putih.
Biasanya terdapat pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan 2:1, karena kaitannya
dengan rokok.
Tumor ganas paru ini biasanya mengenai individu usia 40-70 tahun, puncaknya pada
usia 50-70 tahun. Hanya 2% kasus terdapat pada individu dibawah 40 tahun.
Lokasi pancoast tumor yaitu didaerah apeks paru kanan atau kiri. Biasanya
menyebabkan destruksi iga 1-3, menyerang nervus intercostalis, pleksus brakialis, ganglion
stelata, dan tulang belakang.

Etiologi
Faktor resiko tumor pancoast sama dengan penyebab kanker paru pada umumnya
seperti merokok, paparan asap, asbes serta bahan-bahan kimia ataupun industri lainnya.

Frekuensi
Tumor Pancoast lebih jarang dijumpai dibandingkan kanker paru lainnya. Pada kasuskasus terakhir, kemunculan tumor Pancoast bervariasi dari 1 3% dari seluruh kanker paru.
Masalah utama pada tumor Pancoast adalah keterlambatan dalam diagnosis. Kanker pada
apex paru tidak dapat digambarkan pada radiografi dada awal dan pada saat pasien
menunjukkan gejala, tumor telah hampir selalu menginvasi struktur sekitarnya. Selain itu,
gejala yang dihasilkan oleh gangguan dapat meniru bermacam-macam gangguan neurologis
atau musculoskeletal, sehingga menunda diagnosa.

Patofisiologi
Massa di sulkus superior adalah perluasan dari tumor paru-paru, yang sebagian besar
terletak di luar paru-paru dan melibatkan dinding dada, saraf, batang bawah pleksus brakialis,
rantai simpatis, ganglion stellata, rusuk, dan tulang. Kebanyakan dari tumor Pancoast adalah
squamous cell carcinoma atau adenocarcinoma. Hanya 3 5% yang merupakan small cell
carcinoma. Karsinoma sell skuamous terjadi lebih sering, walaupun tipe sel yang besar dan
tidak terdiferensiasi juga sering. Adenocarcinoma kadang-kadang ditemukan di lokasi ini dan
dapat pula merupakan metastasis. Keterlibatan dari nervus phrenicus atau nervus laringeus
rekurens atau obstruksi vena cava superior tidak mewakili gambaran tumor Pancoast klasik.

Gejala
Gejala-gejala yang dihasilkan tumor Pancoast menyerupai penyakit-penyakit
neurogenik dan mukuloskeletal sehingga tidak jarang penyakit ini diobati sebagai penyakit
musculoskeletal seperti bursitis.
Gejala awal yang biasa dijumpai adalah nyeri lokal pada daerah bahu atau daerah
skapula yang dekat dengan vertebra. Penjalaran sakit kemudian dapat berlanjut sepanjang
persarafan nervus Ulnaris meliputai lengan sebelah dalam, siku, sampai ke jari kelingking
dan jari manis (C8). Sakit yang dirasakan berlansung terus menerus dan biasanya
memerlukan narkotika untuk meringankan nyeri. Penderita sering harus menopang sikut yang
sakit dengan tangan yang sehat untuk mengurangi penekanan pada bahu dan lengan atas.
Jika tumor telah mengenai saraf simpatis dan ganglion stelata maka dapat
menyebabkan sindroma Horner dan anhidrosis pada muka ipsilateral. Sindrom Horner
ditandai dengan :

kelopak mata terkulai (ptosis),

tidak adanya keringat (anhidrosis),

tenggelamnya bola mata (enophthalmos),

dan kontraksi pupil mata (miosis)

Lengan dapat menjadi lemah dan atrofi serta timbul parasthesia. Dapat dijumpai pula
hilangnya refleks triceps.
Bila tumor mejalar sampai ke kanalis spinalis, maka dapat menyebabkan kompresi
pada korda spinalis yang dapat menyerupai gejala-gejala pada tumor korda spinalis dan

penyakit pada diskus servikalis. Kemiripan gejala dengan sindrom saluran keluar toraks
(Thoracic Outlet Syndrome) dan penyakit diskus servikalis sering dijumpai pada awal masa
gejala klinis. Paraplegi dapat terjadi apabila tumor telah berkembang sampai ke foramen
intervertebra.
Sindrom paraneoplastic dapat dijumpai pula, namun jarang, pada pasien. Kelainan
metabolic pada pasien adalah hasil sekresi endokrin dari tumor itu sendiri. Manifestasinya
dapat berupa Cushing Syndrome, sekresi berlebih hormone antidiuretik, hiperkalsemia,
miopati, kelainan darah, dan hipertropik osteoarthropati.
Gejala-gejala umum kanker paru seperti batuk, dispnea, hemoptisis, dan nyeri dada
tidak umum dijumpai pada penderita tumor Pancoast. Dijumpainya gejala-gejala ini sering
kali menunjukan bahwa penyakit sudah dalam tahap lanjut. Juga jarang dijumpai tetapi dapat
dijumpai pada beberapa kasus, yakni adanya penekanan pada nervus laringeus rekuren yang
menghasilkan suara serak serta sindrom superior vena cava yang dapat menyebabkan edem
pada muka, cianosis, dan dilatasi vena di leher serta muka.

Diagnosis
Sangat jarang sekali, pemeriksaan sitologi pada sputum pasien dapat membantu. Pada
awalnya, tumor Pancoast didiagnosa secara histologis menggunakan hasil dari biopsi
transthoracic needle. Diagnosa melalui bronchoscope tidak terlalu membantu karena sebagian
besar dari tumor ini terletak perifer. Teropong yang fleksibel lebih membantu dibandingkan
dengan yang kaku dalam mendapatkan aspirasi bronkoskopi dan ambilan specimen biopsi.
Pemeriksaan hati, tulang, dan otak dilakukan untuk menentukan keberadaan dari ada
tidaknya metastasis. Walaupun lebih dari 90% pasien dapat didiagnosa dengan tepat
berdasarkan klinis dan penemuan radiologis , biopsy dari tumor untuk pemeriksaan patologi
dapat dilakukan melalu insisi supraclavicula. Hasil dari biopsy jarum melalui supraclavicula
atau segitiga posterior juga berhasil memastikan diagnosa dan menggambarkan tipe sell
sebelum pengobatan. Walaupun diagnose klinis relatif sederhana, biopsy jaringan masih perlu
dilakukan.

Staging
Staging ditentukan oleh lokasi lesi dan metastasis tersebut. CT dan MRI jaringan otak
disarankan untuk dilakukan karena tidak jarang terjadi metastasis ke otak dan diagnosis dari
adanya lesi di otak penting dalam menentukan staging tumor. Staging tumor juga bisa

didapatkan dari biopsi nodus limfatikus di leher yang teraba, atau dapat juga dilakukan
mediastinoskopi. Pemeriksaan tulang dan hati juga dilakukan untuk menentukan penyebaran
tumor. PET (Positron Emission Tomography) juga dapat dilakukan dalam membantu
indentifikasi nodus limfatikus yang terkena dan seberapa jauh penyebaran dari kanker.
Tumor Pancoast sejati biasanya T3, yang menggambarkan perluasan tumor melalui
pleura visceral ke dalam pleura parietalis dan dinding dada. Tumor Pancoast diklasifikasikan
sebagai T4 ketika menginvasi mediastinum, menginvasi serviks, atau keduanya telah terjadi.
Metastasis perifer merupakan sinyal prognosis buruk, dan operasi merupakan kontraindikasi
dalam kasus tersebut.
Mediastinoskopi digunakan dalam staging untuk melukiskan metastase ke kelenjar
getah bening mediastinum. Mediastinoskopi serviks diindikasikan untuk lesi pada paru
kanan; suatu prosedur Chamberlain (mediastinoskopi kiri interpasial) diindikasikan untuk lesi
pada paru kiri. Umumnya, mediastinoskopi dilakukan jika kelenjar getah bening terlihat lebih
besar dari 1 cm pada CT scan karena keakuratan hasil CT scan untuk memprediksi
keterlibatan metastasis pada kelenjar getah bening yang membesar hanya 70%. Sebaliknya,
jika CT scan tidak ditemukan adanya pembesaran kelenjar getah bening, pasien dianggap
dapat dioperasi. Jika nodul dalam mediastinum terbukti positif, maka prognosisnya
buruk. Pengecualian terhadap aturan ini adalah lesi lobus atas dengan nodul positif pada sisi
kanan trakea saja. Jika terdapat pada ruas ini, penyebaran dianggap lokal, dan tumor tersebut
masih dapat dioperasi.
5 year survival rate (%)
Stage

TNM

Clinical Stage

Surgical-PA Stage

IA

T1N0M0

61

67

IB

T2N0M0

38

57

IIA

T1N1M0

34

55

IIB

T2N1M0

24

39

IIB

T3N0M0

22

38

IIIA

T3N1M0

25

T1-2-3N2M0

13

23

T4N0-1-2M0

<5

T1-2-3-4N3M0

<3

TN-M1

<1

IIIB
IV

Pemeriksaan Radiografi
Pemeriksaan dapat berupa foto polos, CT scan, MRI, dan arteriogram. Pemeriksaan
radiografi akan di bahas lebih lengkap pada bab selanjutnya.

Pemeriksaan Lain
Bronchoskopi dapat membantu mengevaluasi trakea dan kavitas bronkial. Tetapi,
karena kebanyakan dari tumor Pancoast terbentuk di daerah perifer dari paru, bronkoskopi
biasanya tidak membantu dokter dalam menentukan diagnosa.
Pemeriksaan biopsi dapat dilakukan pada hampir seluruh kelainan. Dokter dapat
membuat diagnosis pada 95% pasiennya berdasarkan biopsi jarum perkutan, baik dengan
bantuan fluoroskopi maupunya yang dipandu oleh CT. Walaupun lebih dari 90% pasien dapat
didiagnosa dengan benar berdasarkan klinis dan penemuan radiologis, open biopsi dari tumor
untuk konfirmasi dapat dilakukan melalui insisi supraklavikula. Diagnosa pasti sangat
penting sebelum melanjutkan terapi dari tumor Pancoast. Hasil dari biopsi jarum juga
berguna dalam menentukan tipe cell sebelum pengobatan. Walaupun diagnosa klinis relatif
simpel, pelaksanaan biopsi jarangan selalu dibutuhkan.

Terapi
Hasil terapi tumor Pancoast yang terbaik dilaporkan berupa preoperatif irradiation (30
Gy dalam 10 kali terapi) dan cisplatin dan etoposide, diikuti dengan reseksi dari tumor dan
dinding dada yang ikut terkena 3-6 minggu kemudian. 65% dari spesimen thoracotomy
menunjukan antara respons komplit atau

residu penyakit mikroskopis minimal dalam

evaluasi patologi. 2-year survival adalah 55% untuk semua pasien yang memenuhi syarat dan
70% untuk pasien dengan reseksi total.

Aspek Radiologis

Radiografi / Xray / Foto Rontgen / konvensional


Pada stadium awal, tumor Pancoast sulit dikenali pada foto polos thorax tegak PA

karena apex paru merupakan tempat yang sulit untuk dihasilkan gambar yang jelas pada foto
polos thorax. Banyaknya bayangan yang dihasilkan struktur sekitar membuat gambar yang
dihasilkan saling bertumpukan / superposisi. Banyak pasien pada awalnya berkonsultasi
dengan ahli bedah ortopedik maupun ahli saraf. Hal ini dapat ditanggulangi dengan
menggunakan posisi pemeriksaan top lordotik dengan arah sinar AP. Teknik foto dengan

posisi top lordotik AP akan membuka superposisi alat2 yang ada di apex sehingga paru di
daerah tersebut lebih mudah untuk dinilai.
Kesuraman paru yang terlihat pada foto dapat di sebabkan oleh bermacam-macam hal.
Penebalan pleura pada apex paru merupakan salah satu gambaran yang menyerupai pancoast
tumor.
Apical Caps adalah lesi yang menyerupai topi pada apex paru. Terdapat pada 5%
populasi, Apical Caps mempunyai bentuk seperti bulan sabit, biasanya irregular, dan bilateral
serta asimetrik. Kepentingan dari temuan ini tidak signifikan tapi mereka dapat
menggambarkan sebagai fibrosis intrapulmoner dan pleura yang menarik lemak ekstrapleura
atau dapat juga disebabkan oleh iskhemi kronik yang menghasilkan pembentukan plak hialin
pada pleura pars visceralis. Prevalensinya meningkat seiring bertambahnya usia. Hal ini juga
dapat terlihat pada hematom hasil dari rupture aorta atau pada penumpukan cairan lain yang
berkaitan dengan infeksi atau tumor, diluar pleura pars parietalis maupun diantara kedua
pleura
Sebuah Apical caps jangan disalah tafsirkan sebagai tumor Pancoast. Penebalan
pleura apikal asimetris atau unilateral dapat menjadi pertanda patologis, terutama jika
terdapat nyeri. Jika asimetris, kesuraman pada pleura apex dapat menandakan tumor
Pancoast, dan penting untuk melihat tulang belakang serta iga yang berdekatan. (Gambar 3,4)
TBC merupakan salah satu penyakit yang sering terlihat pada apex paru. Lesi TBC
dapat berupa konsolidasi, dengan kavitas multiple, dan bercak infiltrat.
Pancoast Tumor sendiri merupakan karsinoma pada apex paru apapun histologinya.
Tumor tersebut mempunyai kecenderungan untuk menginvasi pleura pars parietal dan
jaringan lunak pada dasar dari leher. Istilah Pancoast Tumor mengacu pada sindrom dari
gejala-gejala dan tanda-tanda yang dihasilkan termasuk nyeri pada lengan, paresis dari saraf
simpatis pada sisi yang sama.
Tumor ini biasanya tidak jelas pada stadium awal, mengikuti bentuk dari pleura di
apex dan disalahartikan sebagai penebalan pleura postinflamasi yang umum terjadi di daerah
ini. Hasil foto dapat memperlihatkan lesi :

Kesuraman asimetris di puncak paru dalam bentuk bercak homogen dari


jaringan atau penebalan pleura di apex salah satu paru

plak tipis pada apex paru di area sulcus superior

masa yang berukuran besar, tergantung pada stadium saat pertama kali
terdiagnosa

Saran untuk melakukan foto top lordotik sangat dianjurkan untuk menunjang dokter yang
akan mendiagnosis.
Hasil foto polos thorax juga dapat memperlihatkan bahwa tumor telah menginvasi
satu atau lebih iga atau sebagian dari vertebra. Destruksi tulang dari 1-3 iga kadang terlihat
pada hasil rontgen. Infiltrasi terhadap iga dan vertebra dapat menjadi bukti terlihatnya tumor
Pancoast pada foto polos thorax.
Pada foto toraks posisi PA dapat terlihat :
Gambaran radioopak berupa suatu massa unilateral atau asimetri di daerah
apeks paru.
Penebalan pleura
Destruksi iga 1-3
Invasi tumor pada tulang belakang
Pembesaran mediastinum karena massa tumor
Kelemahan menggunakan Xray adalah pada stadium awal, pancoast tumor sulit
terdeteksi dari foto toraks PA karena sulitnya mengidentifikasikan bayangan di daerah
apical paru.
Gambar:

Pada foto torak posisi PA diatas terlihat massa tumor di daerah apex paru kiri
berupa suatu perselubungan radioopak, dan terlihat destruksi iga 2 dan 3.

Kombinasi dari terdapatnya massa di daerah apex paru dan adanya destruksi iga
adalah karakteristik pancoast tumor.

Rontgen

dada

pleura
kanan

menunjukkan

penebalan

Posteroanterior asimetris
apikal

Apical caps

AP thorax dengan diagnose TBC pulmonal lanjut.


Tampak infiltrate tersebar di kedua paru dengan kavitas pada apex paru kanan.
Tampak gambaran pasien memegan siku lengan yang sakit.Gambaran struktur sekitar apex
paru. Tumor Pancoast dapat mengenai struktur-struktur tersebut.

Computed Tomography (CT Scan)

Peran utama dari CT yaitu dalam mendifferensiasi lesi T3 dari T4. Belum ada teknik
pemeriksaan CT yang optimal dalam menentukan staging kanker bahkan saat era dimana
multidetektor CT scan. Setiap studi harus mencerminkan estimasi awal pada kemungkinan
tahap penyakit berdasarkan pemeriksaan radiografi dada rutin serta perkiraan status klinis
pasien.
Sayangnya, sejak awal, CT tampak terbatas dalam menilai invasi dinding dada,
dengan laporan sensitifitas dan spesifisitas bervariasi masing-masing dari 38% sampai 87%
dan dari 40% sampai 89%. Satu-satunya penemuan berdasarkan hasil CT yang dapat
dijadikan diagnosa yang dapat diandalkan dari invasi dinding dada adalah kehadiran dari
destruksi iga dan masa pada dinding dada yang jelas terlihat. Tetapi penemuan ini memiliki
nilai sensitifitas yang rendah, yakni hanya ditemui pada 20% sampai 40% dari pasien dengan
invasi dinding dada yang telah terbukti pada operasi.
Beberapa studi menyebutkan keakuratan CT dalam mendeteksi invasi dari dinding
dada dan pleura parietalis dapat ditingkatkan dengan melihat mengamati pergerakan dari lesi
sepanjang dinding dada saat ekspirasi sebagai bukti tidak adanya fiksasi pleura atau invasi.
Walaupun hanya terdapat dalam sedikit kasus, tetapi penemuan saat perubahan fase
pernafasan in dalam hal kaitan antara tumor dan permukaan pleura yang bersebelahan adalah
bukti dari tidak adanya invasi dinding dada dan pleura parietal. Akan tetapi, pemakaian ke
dua gambaran saat inspirasi maupun ekspirasi yang dipasangkan saat evaluasi dalam kaitan
antara tumor dengan pleura tidak menjadi prosedur standard. Telah dilaporkan bahwa dengan
menggunakan induced pneumotoraks dapat menghasilkan sesitifitas sebesar 100% dalam
mendeteksi invasi dinding dada dan pleura mediastinalis dalam CT scan dengan nilai
kespesifikan yang bervariasi. Teknik ini belum mendapat penerimaan dan persetujuan dari
seluruh kalangan, dan sepertinya tidak akan digunakan dalam pemeriksaan klinis rutin.
CT Scan dilakukan pada daerah leher, dada, dan abdomen atas.
Pada CT Scan dapat terlihat :
Destruksi iga.
Invasi tumor pada pleksus brakialis, mediastinum(berupa mediastinal
adenopati), dan pada dinding dada.
struktur dari vena cava, trakea, dan esofagus.
Pemeriksaan dengan CT Scan ini paling baik untuk melihat destruksi iga.

Kontras yang digunakan dalam pemeriksaan dengan CT Scan ini dapat


memperlihatkan keterlibatan pembuluh darah subclavia.
Kelebihan CT Scan daripada MRI adalah dalam hal evaluasi kelenjar getah bening di
daerah mediastinum yang terlibat akibat adanya tumor, harganya yang lebih murah
dan pemeriksaannya yang lebih mudah didapatkan.
Gambar :

Pancoast tumor pada


CT Scan potongan
axial terlihat massa
tumor
menyerang
pleksus brakialis di
apex paru kiri.

Gambaran CT scan tumor Pancoast

Tumor menginvasi arteri subcalvia

Magnetic Resonance Imaging(MRI)


Satu pengecualian khusus dalam peran MRI adalah dalam mengevaluasi tumor sulkus

superior. Penemuan MRI lebih akurat dibandingkan CT scan dalam mengidentifikasi ekstensi
dari tumor. MRI juga dapat melihat lebih baik invasi tumor ke sturktur sekitar dan vertebra,
dan juga saat terjadi kompresi saraf. Rongga pleura yang normal tidak dapat dibedakan
dengan MRI, tetapi jaringan lemak yang berdekatan dapat dilihat dengan baik. Invasi ke
dinding dada mula-mula lebih baik dinilai dengan MRI.
Walaupun memiliki superioritas kontras pada jaringan, MRI juga terbukti memiliki
nilai terbatas dalam mengidentifikasi invasi pada dinding dada, dengan sensitifitas dan
spesifisitas bervariasi dari 63% sampai 90% dan 84 sampai 86%. Destruksi iga juga tidak
terlihat jelas dengan MRI. Walaupun kortex tulang lebih baik diperlihatkan oleh CT, tetapi
extensi dari tumor kedalam sumsum tulang lebih baik diidentifikasi dengan MRI.
Keterlibatan terhadap tulang sering lebih baik diperlihatkan oleh CT, tetapi MRI dapat
menghasilkan gambaran dalam bidang koronal dan sagital dimana posisi tersebut ideal dalam
memperlihatkan hubungan dari tumor dengan plexus brachialis dan pembuluh darah
subclavia. Invasi dari pericardium melalui metastasis nodus limfatikus atau tumor primer itu
sendiri dapat menghasilkan pericarditis dan efusi pericardial.

Penemuan MRI tidak lebih baik dari penemuan CT scan dalam mengevaluasi
mediastinum walaupun MRI memiliki resolusi kontras yang lebih baik, bahkan CT scan lebih
baik dari MRI dalam menilai mediastinum untuk menetukan jika tumor telah menyebar ke
nodus limfatikus. Invasi mikroskopik di mediastinum oleh tumor tanpa perubahan yang nyata
tidak dapat dinilai. Invasi dapat dipertimbangakan jika terdapat interdigitasi tumor kedalam
mediastinum atau dinding dada. Sejumlah penemuan CT lainnya juga telah dinilai tetapi
dianggap kurang akurat.
Ruang antar pleura normal tidak dapat dilihat menggunakan MRI tetapi lemak yang
berdekatan dapat terlihat jelas. MRI dapat memperlihatkan adanya hubungan tumor dengan
extrapleural fat dengan cavography. Gambaran T1-WI memberikan gambaran yang bagus
dalam hal morfologi dan perbedaan kontras antara tumor (intermediate signal) dengan fat
(high signal). Kemunculan high signal pada otot dinding dada pada gambaran T2-WI
merupakan tanda dari invasi yang lebih ekstensif. Akan tetapi perubahan ini tidak spesifik.
Peningkata intensitas signal yang sama dapat terjadai pada penyakit inflamasi.
Pada penelitian Glazer dan kawan-kawan, ditemukan pada 47 pasien dengan tumor
perifer yang mengenai dinding dada atau permukaan pleura yakni penemuan dari obtuse
angle diantara masa dan pleura, kontak dengan pleura lebih dari 3cm, dan penebalan pleura
yang bersangkutan mempunyai sensitivitas 87% invasi dinding dada, dengan spesifitas 59%
dan keakuratan diagnosa sebesar 68%. Walau tidak sesensitif CT, tetapi MRI lebih spesifik
dan akurat dalam membuat diagnosa dari invasi dinding dada. Jadi walaupun tumor
menyentuh dinding dada bahkan saat terdapat penebalan lokal dari pleura, bisa saja tidak
bersifat invasif.
Diferensiasi dari penebalan pleura dapat dibantu menggunakan injeksi gadoliniumchelate. Interupsi pada signal rendah yang normal dari garis pericardium, yakni yang kurang
dari 2mm tebalnya dan paling baik digambarakan pada coronal dan transversal ECG-gated
T1-WI, menggambarkan invasi perikardial.
MRI sangat akurat dibandingkan dengan pemeriksaan lainnya dalam menilai invasi
Pancoast tumor pada dinding dada dan pleksus brakialis, memeriksa struktur pembuluh
darah, bahkan anatomi apeks paru dapat terlihat lebih bagus dengan MRI karena saraf dari
pleksus brachialis dan pembuluh darah bertemu pada apeks paru.
Keuntungan dari MRI adalah

tidak menimbulkan artefak dan mengidentifikasi

pembuluh darah secara akurat. MRI juga menggunakan kontras yang bagus dan lebih akurat
daripada metode lainnya dalam membuktikan sesuatu.

Dibandingkan dengan CT Scan , MRI lebih akurat dalam melihat perluasan pancoast
tumor pada tulang belakang, pleksus brakialis, dan arteri subclavia. Keuntungan ini penting
karena perluasan pada tulang belakang dan pleksus brakialis adalah kontraindikasi untuk
dilakukannya tindakan pembedahan.

Gambar :

Pancoast tumor pada potongan axial T1weighted menunjukkan kompresi tulang


belakang karena luasnya massa tumor

Pancoast tumor pada MRI potongan


sagital spin-echo T2-weighted
menunjukkan kolaps tulang belakang
dan kompresi dari C7, T1, dan T2
karena massa tumor.

Pancoast tumor pada MRI potongan


sagital gradien-echo T2-weighted
menunjukkan adanya massa tumor
yang mengenai C7, T1 dan T2
dengan kolaps
dan kompresi
tulang belakang yang cukup berat.

Pancoast tumor pada MRI


potongan coronal T1-weighted
menunjukkan destruksi tulang
belakang.

Operable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image.


Invasi pada akar saraf T1, plexus brachialis belum terkena

Inoperable Pancoast tumor. Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image.


Plexus brachialis sudah terkena

Ultrasonografi(USG)
Beberapa menganjurkan bahwa semua pasien dengan pancoast tumor seharusnya
menjalani pemeriksaan USG. Tujuan dilakukannya USG ini adalah untuk menentukan

stadium dari pancoast tumor. Penggunaan USG mendekati daerah supraclavicular


berguna untuk menuntun aspirasi jarum.

Radionuklir (PET Scanning)


Pet scanning dapat mendeteksi luasnya metastase,menentukan stadium dan
keterlibatan kelenjar getah bening dan mediastinum.
Pemeriksaan dengan radionuklir ini harus ditunjang dengan pemeriksaan lainnya
seperti CT Scan dan MRI.

Angiografi
Angiografi arteri subclavia dapat menyingkirkan invasi lokal pembuluh darah oleh
tumor.

Biopsi
Pancoast tumor dapat didiagnosa dari hasil biopsi jarum, dengan melihat histologi
selnya.

Bronkoskopi
Bronkoskopi kurang membantu dalam menegakkan diagnosa Pancoast tumor karena
letaknya di daerah perifer.

Diantara yang lainnya, CT Scan dan MRI otak direkomendasikan untuk penilaian awal pada
Pancoast tumor ini karena metastase jauhnya sampai ke otak adalah sering terjadi dan
diagnosa dengan kedua alat ini dapat menentukan stadiumnya.

Diagnosa Banding

Tuberculosis

Infeksi jamur

Proses infeksi oleh bakteri

Sindroma cervical

Metastasis keganasan

Limfoma

PROGNOSA
Prognosa Pancoast tumor tergantung dari stadiumnya. Kebanyakannya Pancoast tumor adalah
stadium 3 pada saat didiagnosis. Sebagian besar Pancoast tumor memiliki angka harapan
hidup 5 tahun. Pancoast tumor yang memiliki prognosa yang buruk (kurang dari 5 tahun)
adalah yang memiliki ciri-ciri sebagai berikut :
Terdapat gejala sindroma horner
Adenopati mediastinum
Reseksi tumor yang tidak lengkap
Invasi tumor pada tulang belakang
Tumor di kanan paru memiliki prognosa yang lebih buruk daripada tumor di kiri paru.

Komplikasi
Komplikasi yang sering terjadi pada penderita pancoast tumor ialah :
-

Nveri dada yang sangat berat


Pneumothoraks
Efusi pleura
Sindrome Horner

Kesimpulan
Tumor pancoast adalah tumor yang spesifik berada di apex paru. Dengan
tempat yang spesifik dan gejala-gejala yang timbul kita dapat mendiagnosa tumor
Pancoast dengan baik. Pemeriksaan CT dan MRI serta rontgen dapat dilakukan dalam
membantu diagnosa.
Dengan kemajuan teknologi alat-alat kedokteran, kita dapat mendiagnosa
tumor Pancoast lebih awal ataupun saat telah menginvasi dinding dada.
Diagnosa dini penting dalam tumor Pancoast yang bersifat invasif. Kemiripan
gejala dengan kelainan neurologis ataupun muskuloskeletal menjadi alasan atas
pentingnya memahami gambaran tumor Pancoast.
Destruksi iga menjadi salah satu bukti penting dalam membuat diagnosa.
Destruksi iga lebih sering digambarkan dengan baik oleh CT tetapi MRI juga
memiliki kelebihan lain dalam hal memperlihatkan adanya hubungan tumor dengan
saraf sekitar.
Jadi tumor Pancoast dapat didiagnosa dengan tepat bila kita dapat
memanfaatkan fasilitas kedokteran yang tersedia saat ini dan mengerti dengan benar
gejala-gejala yang timbul.

DAFTAR PUSTAKA

1. Palmer, P.E.S et al. Petunjuk Membaca Foto untuk Dokter Umum. Alih bahasa : L.
Hartono. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 1990
2. P. Naidich, David, et al. Computed Tomography and Magnetic Resonance of the
Thorax. Lippinscott Williams & Wilkins. Philadelphia : 2007
3. Radiologi Diagnostik. Editor : Sjahriar Rasad dkk. Gaya Baru. Jakarta : 1995
4. S. Fauci, Anthony, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine 17th ed. McGrawHill. USA : 2008
5. Sutton, David. Textbook of Radiology and Medical Imaging volume 1 7 th ed. Churchill
Livingstone. New York : 2003
6. http://emedicine.medscape.com/article/359881-overview
7. http://en.wikipedia.org/wiki/Pancoast_tumor
8. http://www.emedicinehealth.com/pancoast_tumor/article_em.htm