Anda di halaman 1dari 14

BAB I

PENDAHULUAN
Latar Belakang
Berdasarkan perkiraan World Health Organization (WHO) hampir semua
(98%) dari lima juta kematian neonatal terjadi di Negara berkembang. Lebih dari
dua per tiga kematian itu terjadi pada periode neonatal dini dan 42% kematian
neonatal disebabkan infeksi seperti : infeksi, tetanus neonatorum, meningitis,
pneumonia, dan diare (Imran chair, 2007).
Laporan WHO tahun 2005 angka kematian bayi baru lahir di Indonesia
adalah 20 per 1000 kelahiran hidup. Jika angka kelahiran hidup di Indonesia
sekitar 5 juta per tahun dan angka kematian bayi 20 per 1000 kelahiran hidup,
berarti sama halnya dengan setiap hari 246 bayi meninggal, setiap 1 jam 10 bayi
di Indonesia meninggal. Jadi setiap 6 menit 1 bayi meninggal. (Roesli Utami,
2008)
Infeksi pada neonates merupakan sebab yang penting terhadap terjadiny
morbiditas dan mortalitas selam periode ini yaitu kurang lebih 2 % janin dapat
terinfeksi in utero dan 10% bayi baru lahir terinfeksi selama persalinan atau dalam
bulan pertama kehidupan.
Infeksi neonatus adalah infeksi yang terjadi pada neonatus, dapat terjadi
pada masa antenatal, perinatal, dan post partum. Angka kejadian infeksi neonatal
masih cukup tinggi dan merupakan penyebab kematian utama pada neonatus. Hal
ini dikarenakan neonatus rentan terhadap infeksi. Kerentanan neonatus terhadap
infeksi dipengaruhi oleh berbagai faktor, antara lain kulit dan selaput lendir yang
tipis dan mudah rusak, kemampuan fogositosis dan leukosit immunitas masih
rendah. Immunoglobilin yang kurang efisien ndan luka umbilicus yang belum
sembuh. (Surasmi, 2008).
Infeksi pada neonatus lebih sering ditemukan pada BBLR. Infeksi sering
ditemukan pada bayi yang lahir di rumah sakit di bandingkan dengan bayi yang

lahir di luar rumah sakit. Dalam hal ini tidak termasuk bayi yang lahir dengn cara
septic. Segala bentuk infeksi pada bayi merupakan hal yang lebih berbahaya
dibandingkan dengan infeksi yang terjadi pada anak atau dewasa. Ini merupakan
alas an mengapa bayi baru lahir harus dirawat dengan ketat bila dicurigai
mengalami infeksi.
Infeksi pada bayi baru lahir (BBL) sering sekali menjalar infeksi umum
sehingga gejala umum tidak menonjol lagi. Beberapa gejala tingkah laku BBL
diatas adalah malas minum, gelisah, atau mungkin tampak letargi, frekuensi
pernapasan meningkat, berat badan tiba-tiba menurun, muntah dan diare.

BAB II
LANDASAN TEORI
1. Definisi
Infeksi neonatus adalah infeksi yang terjadi pada neonatus, dapat terjadi pada
masa antenatal, perinatal dan post partum. Infeksi neonatorum atau infeksi adalah
infeksi bakteri umum generalista yang biasanya terjadi pada bulan pertama
kehidupan yang menyebar ke seluruh tubuh bayi baru lahir. Infeksi adalah
sindroma yang dikarakteristikkan oelh tanda-tanda klinis dan gejala-gejala infeksi
yang parah yang dapat berkembang ke arah septisemia dan syok septic (Doenges,
Marlyn E, 2000). Septemia menunjukkan munculnya infeksi sistemik pada darah
bayi yang disebabkan oleh penggandaan mikroorganisme secara cepat dan zat-zat
racunnya yang mengakibatkan perubahan psikologis yang sangat besar.
Infeksi merupakan respon tubuh terhadap infeksi yang menyebar melalui
darah dan jaringan lain. Infeksi terjadi pada kurang dari 1% bayi baru lahir tetapi
merupakan penyebab dari 30% kematian pada bayi baru lahir.
2. Etiologi
a. Menurut Blane (1961) infeksi pada neonatus bisa melalui beberapa cara :
1. Infeksi antenatal
Kuman mencapai janin melalui peredaran darah ibu ke placenta. Kuman
melewati placenta dan mengadakan intervilositas masuk ke vena umbilicus
samapi ke janin kuman teresebut seperti : virus : rubella, poliomelisis,
koksakie, variola, dll. Spirokaeta : sifilis. Bakteri : jarang sekali kecuali E.
Colli dan listeria.
2. Infeksi intranatal

Pemeriksaan vaginal yang terlalu sering


Partus yang lama

3. Infeksi post partum

Penggunaan alat-alat perawatan yang tidak steril


4. Cross infection
Infeksi yang telah ada di rumah sakit.
b. Menurut jenis infeksi
1.Infeksi bacterial
Banyak bakteri yang dapat menyebabkan infeksi sistemik dengan infeksi
dapat bersifat congenital maupun di dapat seperti : Lysiteria app.,
Mycobacterium

tubercolosis,

E.

Collli,

pnemokokus,

enterokokus,

streptokokus (sering grup B stertococus / GBS) dan stofilococus,


pseudomonas spp. Dan klesiella. Selain menyebabkan infeksi sistematik,
infeksipun dapat bersifat local seperti terjadinya infeksi kulit, pneumonia,
osteomielitis, artitis, ototis media, infeksi pada saluran pencernaan dan
uorgenital.
2. Infeksi virus
Yang sering menyebabkan infeksi congenital / transplacenta antara lain
CMV / cytomegallo virus, Rubella, parvo virus, HIV. Sedangkan yang sering
menyebabkan infeksi yang di dapat antara lain Herpes simplex virus, varicella
zoster virus, hepatitis B RSV / Respiratory Sycncial Virus.
3. Infeksi parasit / jamur
Sering disebabka oleh kandida yang dapat bersifat infeksi local maupun
sistemik. Infeksi biasanya adalah infeksi yang di dapat. Infeksi congenital
yang sering ditemukan adalah toxoplasma dan syphilis, keduanya sering
menimbulkan kelainan/ cacat congenital.
3. Pembagian Infeksi
1. Infeksi dini
Terjadi 7 hari pertama kehidupan

Karakteristik : sumber organisme pada saluran genital ibu dan atau cairan
amnion, biasanya fulminan dengan angka mortalitas tinggi.
2. Infeksi lanjutan / nosokomial
Yaitu terjadi setelah minggu pertama kehidupan dan di dapat dari lingkungan
pasca lahir.
Karakteristik : di dapat dari kontak langsung atau tak langsung dengan
organisme yang ditemukan dari lingkungan tempat perawatan bayi, sering
mengalami komplikasi.
4. Klasifikasi
1. Infeksi berat (Major Infection)
a. Sifilis Congenital
Biasanya terjadi pada masa antenatal, yang di sebabkan oleh
Treponemapallidum. Akibat sifilis terhadap ibu dan janin tergantung pada
berat infeksi pada ibu, bilamana pada masa kehamilan terjadi infeksi,
pengobatan yang diberikan selama hamil infeksi pada janin timbul sesudah
kehamilan 14 minggu karena spirokaeta tidak dapat melintasi lapisan sel
langhans pada placenta muda.
b. Sepsis neonatorum
Dapat terjadi pada antenatal dan postnatal. Sepsis merupakan
keberadaaan mikroorganisme atau toksinnya di dalam darah atau jaringan
lainnya.
c.

Meningitis
Biasanya di dahului sepsis, penyebab utamanya adalah E. Colli
pneumokokus, stafilococcus, dan sebagainya.

d.

Pneumonia congenital

Terjadi pada masa intranatal karena adanya aspirasi likuor amnion yang
septic. Pneumonia harus dicurigai kalau ketuban pecah lama, air ketuban
keruh berbau, dan terdapat kesulitan bernafas pada saat bayi baru lahir.
e.

Pneumonia aspirasi
Terjadi pada masa post natal, merupakan penyebab kematian utama
pada BBLR, terjadi aspirasi pada saat pemberian makanan karena reflek
menelan dan batuk yang belum sempurna.

f.

Pneumonia stafilokokus
Biasanya terjadi pada neonatus yang lahir di rumah sakit. Penyebabnya
yaitu stafilokokus yang terdapat di suatu tempat di badan, kemudian
menyebar ke paru.

h.

Diare epidemic
Infeksi yang menyebabkan kematian yang tinggi, disebabkan oleh
salmonelasisi, gastroenteristis E. Colli yang bersifat pathogen.

i.

Pidonefritis
Infeksi yang mengenai ginjal bayi.

j.

Ostitis akut
Disebabkan oleh metatastis sarang infeksi stafilokokus

k. Tetanus nenatorum
Disebabkan oleh clostridium tetani nyang bersifat anaerob dan
mengeluarkan eksotopin yang neurotropik.
2. Infeksi ringan
a. Pemfrigus neonatorum
Gelembung jernih yang kemudian berisi nanah lalu kemudian di kelilingi
daerah kemerahan pada kulit disebabkan oleh stafilokokus. Gelembung ini

dapat terjadi berupa ganda menyebabkan gejala-gejala umum yang berat,


kadang-kadang kulit terkelupas dna terjadu dermatitis.
b. Oftalmia neonatorum
Infeksi genokokus pada konjungtiva waktu melewati jalan lahir. Selain
itu penyakit ini dapat ditularkan melalui tangan perawat yang kadang
terkontaminasi kuman.
c.

Infeksi pusat
Disebabkan oleh stafilokokus aereus sehingga menimbulkan nanah,
edema dan kemerahan pada ujung pusat.

d.

Moniliasis kandida albikans


Merupakan jamur yang sering ditemukan pada bayi yang dapat
menyebabkan stomatitis, diare, dermatitis, dan lain-lain. Jamur ini secara
cepat menimbulkan infeksi ketika daya tahan tubuh bayi turun.

5. Patofisiologi
Infeksi dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan
endoskrin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan
ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan
kekacauan metabolic yang progresif. Pada infeksi yang tiba-tiba dan berat,
complement cascade menimbulkan banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya
adalah penurunan fungsi jaringan, asidosis metabolic dan syok. Yang
menyebabkan disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC) dan kematian.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kemungkinan infeksi secara umum berasal dari
tiga kelompok, yaitu:
1. Faktor maternal
a. Status social ekonomi ibu, ras dan latar belakang. Mempengaruhi
kecenderungan terjadinya infeksi dengan alas an yang tidak diketahi
sepenuhnya. Ibu yang berstatus social ekonomi rendah mungkin nutrisinya
buruk dan tempat tinggalnya padat dan tidak higienis.

b. Status paritas
Wanita multipara atau gravid lebih dari 3 dan umur ibu kurang dari 20
tahun atau lebih dari 30 tahun.
c. Kurangnya perawatan prenatal
d. Ketuban pecah dini
e. Prosedur selama persalinan
2. Faktor Neonatal
a. Prematuritas (berat badan bayi kurang dari 1500 gram)
Merupakan faktor resiko utama untuk infeksi neonatal. Umumnya
immunitas bayi kurang bulan lebih rndah dari pada bayi cukup bulan.
Transfor immunoglobulin melalui placenta terutama terjadi pada paruh
terakhir trisemester ketiga. Setelah lahir, konsentrasi immunoglobulin
serum terus menurun, menyebabkan hipogamaglobulinemia berat.
Imaturitas kulit juga melemahkan pertahanan kulit.
b. Definisi imun
Neonatus bisa mengalami kekurangan IgG spesifik, khususnya
terhadap streptokokus atau haemophilus influenza. IgG dan IgA tidak
melewati placenta dan hampir tidak terdeteksi dalam darah tali pusat.
Dengan adanya hal tersebut aktivitas lintasan komplemen terhambat, dan
C3

serta

faktor

tidak

diproduksi

sebagai

respon

terhadap

lipopolisakarida. Kombinasi antara defisiensi imun dan penururnan


antibodi total dan spesifik bersama dengan penurunan fibronektin,
menyebabkan sebagian besar penurunan aktivitas opsonisasi.
c. Laki-laki dan kehamilan kembar
Insiden infeksi pada bayi laki-laki empat kali lebih besar dari pada
bayi perempuan.
3.

Faktor lingkungan
a. Pada defisiensi imun bayi cenderung mudah sakit sehingga sering
memerlukan prosedur invasive, dan memerlukan waktu perawatan
dirumah sakit lebih lama. Penggunaan kateter vena/arteri maupun kateter
nutrisi parental merupakan tempat masuk bagi mikroorganisme pada kulit
yang luka. Bayi juga mungkin terinfeksi akibat alat yang terkontaminasi.

b. Paparan terhadap obat-obatan tertentu, seperti steroid, bisa menimbulkan


resiko pada nonatus yang melebihi resiko penggunaan antibiotic spectrum
luas, sehingga

menyebabkan

kolonisasi spectrum luas,

sehingga

menyebabkan resisten berlipat ganda.


c. Kadang-kadang di ruang perawatan terhadap epidemic penyebaran
mikroorganisme yang berasal dari petugas (infeksi nosokomial), paling
sering akibat kontak tangan.
d. Pada bayi yang minum ASI, spesies lactobacillus dan E. Colli di temukan
hanya di dominasi oleh E. Colli saja.
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus
melalui beberapa cara, yaitu :
a. Pada masa antenatal atau sebelum lahir pada masa antenatal kuman dari
ibu setelah melewati placenta dan umbrilikus masuk ke dalam tubuh bayi
melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman yang
dapat menembus placenta, antara lain virus vubella, herpes, sitomegalo,
koksaki, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri yang dapat melalui jalur ini
antara lain malaria, sifilis, dan toxplasma.
b. Pada masa intranatal atau saat persalinan infeksi saat persalinan terjadi
karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion dan
amnion. Akibatnya, terjadi amnonitis dan korionitis , selanjutnya kuman
melalui umbilicus masuk ke tubuh bayi. Cara lain yaitu saat persalinan,
cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi oleh bayi dan masuk
ke

dalam

traktus

digestives

dan

traktus

respiratoris,

kemudian

menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui cara tersebut


diatas infeksi pada janin dapat melalui kulit bayi atau port de entre lain
saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi oleh kuman (misal :
herpes genetalis, candida albican dan gonorrhea)
c. Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah
persalinan/ kelahiran umunya terjadi akibat infeksi nosokomial dari
lingkungan di luar rahin (misal : melalui alat-alat pengisap lendir, selang
endotrakea, infus, selang nasagastrik, botol minuman, atau dst). Perawat

atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat menyebabkan terjadinya
infeksi nosokomial.
6. Tanda dan gejala
a. Umum : panas, hipoermia, tampak tidak sehat, malas minum, letargi,
sklerema.
b. Saluran cerna : distensi abdomen, anoreksia, muntah, hipotomegali.
c. Saluran nafas : apnea, dispnea, takspnea, retraksi, nafas cuping hidung,
merintih sianosis.
d. Sistem kardiovaskuler : pucat, sianosis, kulit marmoratu, kulit lembab,
hipotensi, takikardi, bradikardia.
e. Sistem saraf pusat : invitabilitas, tremor, kejang, hiporeflerksi, malas minum,
pernapasan tidak teratur, ubun-ubun menonjol, high pitched cry
f. Hematologi : Ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan
(Kapita Selekta Kedokteran Jilid II)
Gejala infeksi yang terjadi pada neonatus anatar lain, bayi tampak lesu, tidak
kuat menghisap, denyut jantung lambat, suhu tubuh naik turun. Gejala gejala
lainnya dapat berupa gangguan pernapasan, kejang, jaundice, muntah, diare, dan
perut kembung,
Gejala dan infeksi neonatorum juga tergantung kepada sumber infeksi dan
penyebaran :
o Infeksi pada tali pusat (omfalitis) menyebabkan keluarnya nanah atau darah
dari pusar.
o Infeksi pada selaput otak (meningitis) atau abses otak menyebabkan koma,
kejang, epsitotonus (posisi tubuh melengkung ke depan) atau penonjolan pada
ubun-ubun.
o Infeksi pada tulang (ostemiolisis) menyebabkan terbatasnya pergerakan pada
lengan atau tungkai yang terkena
o Infeksi pada persendian menyebabkan pembengkakan, kemerahan, nyeri
tekan dan sendi yang terkena teraba hangat.
o Infeksi pada selaput perut (perilositis) menyebabkan pembengkakan perut dan
diare berdarah.
7. Komplikasi
a. Meningitis
b. Hipoglikemia, asidosis metabolic

c. Koagulopati, gagal ginjal, disfungsi miokard, perdarahan intracranial


d. Ikterus
8. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis dari infeksi neonatus dimulai tanpa gejala, tanda-tanda
ringan, menggigil, irirtabel,letargi, gelisah, dan keinginan menyusu yang kurang
dapat menjadi tanda-tanda utaam. Temperatur yang tidak stabil dapat meninggi
atau kurang dari normal (biasanya hipotermia pada BBLR). Perubahan warna
kulit, lambatnya waktu pengisian kapiler, perubahan denyut jantung, frekuensi
napas, berat badan tiba-tiba turun, pergerakan kurang, muntah dan diare menjadi
nyata pada keadaan penyakit yang progresif. Selain itu dapat terjadi edema,
salerema purpura atau perdarahan, ikterus, hepatosplenomegali, dan kejang
umumnya dapat dikatakan bila bayi itu not doing well kemungkinan besar dia
menderita infeksi. Manifestasi lainnnya adalah data laboratorium yang tidak stabil
khususnya hipoglikenial dan netropenia.
9. Diagnosa
Diagnosa dapat dikonfirmasikanm dengan kultur darah yang positif. Kultu
ini dapat memakan waktu 48 jam. Sedangkan perjalanan sepsis dapat
mengakibatkan kematian dalam beberapa jam. Oleh karena itu kita harus memulai
terapi antibiotic secepatnya. Antibiotik dapat tidak dilanjutkan bila kultur darah
negative atau bayi tidak menunjukkan gejala sepsis.
Neonatus teutama BBLR yang dapat tetap hidup selama 72 jam pertama
bayi tersebut menunjukkan gejala penyakit atau menderita penyakit congenital
tertentu. Namun tingkat lakunya berubah dapat dicurigai terjadi infeksi.
(Hutchinson , 1972).
Penegakan diagnosis sangat penting, yaitu disamping untuk kepentingan
bayi itu sendiri juga lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruang perawatan
nya. Diagnosis infeksi perinatal tidaklah mudah. Tanda khas seperti yang terdapat
pada bayi sering kali tidak ditemukan.Biasanya diagnosis yang ditegakkan dengan
observasi yang teliti, serta akhirnya dengan pemeriksaan fisik laboratorium.

Infeksi pada neonatus cepat sekali menjalar menjadi infeksi umum,


sehingga gejala infeksi local tidak menonjol lagi. Walaupun demikian, diagnosis
dini dapat kita tegakkan jika kita cukup waspada terhadap tingkah laku neonatus
yang sebagai pertanda awal dari permulaan infeksi umum. Menegakkan diagnosis
sepsis perlu dilakukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :
a. Hitung darah lengkap dengan turunannya
Yang terpenting adalah jumlah sel darah merah. Septic neonatus biasanya
menunjukkan penurunan jumlah cel darah putih, yaitu kurang dari 500 mm.
Hitung jenis darah juga menunjukkan banyak sel darah putih tidak matang
dalam aliran darah. Banyaknya darah tidak matang dihubungkan dengan total
jumlah sel drah putih diidentifikasikan bahwa bayi mengalamai respon
signifikan.
b. Platelet biasanya 150.000 sampai 300.000 pada keadaan sepsis platelet
menurun, kultur darah gram negative atau positif , dan tes sensitivitas. Hasil
dari kultur harus tersedia dalam beberapa jam dan akan mengidentifikasikan
juumlah dan jenis bakteri kultur darah atau sensitivitas membutuhkan waktu
24-48 jam untuk mengembangkan dan mengidentifikasikan jenis pathogen
serta antibiotic yang sesuai.
c. Lumbal pungsi untuk kultur dan tes esnsitivitas pada cairan serebrospinal. Hal
ini dilakukan jika ada indikasi infeksi neuron.
d. Kultur urin Kultur permukaan (Surface culture) untuk mengidentifikasi
kolonisasi, tidak spesifik untuk infeksi bakteri.
10. Pencegahan Infeksi Pada Neonatus
Cara pencegahan pada neonatus dapat dibagi sebagai berikut :
a. Cara umum periode antenatal
Infeksi ibu harus diobati dengan baik, misalnya infeksi umum, lekorea dan
lain-lain. Dikamar bersalin harus ada pemisah yang sempurna antara bagian
yang sepsis dengan aseptik. Pemisah ini mencakup mangan, tenaga
perawatan, serta alat kedokteran dan alat keperawatan. Ibu yang akan
melahirkan sebelumnya masuk kamar bersalin. Pada kelahiran bayi,
pertolongan harus dilakukan secara aseptic. Suasana dikamar bersalin harus
sama dengan suasana di kamar bayi yang baru lahir. Apabila operasi alat yang

digunakan harus steril. Harus ada pemisah yang sempurna untuk bayi yang
baru lahir dengan partus aseptic dan partus septic. Pemisahan ini mencakup
personalia, fasilitas keperawatan, dan alat yang digunakan. Selain itu juga
dilakukan pemisah terhadap bayi yang menderita penyakit menular. Perawat
harus mendapatkan pendidikan khusus dan mutu pelayanan harus baik,
apalagi bila kamar perawatan bayi berupa satu kamar perawatan yang khusus.
Sebelum dan sesudah memegang bayi harus cuci tangan. Mencuci tangan
dengan sabun antiseptic.
b. Cara khusus pada beberapa keadaan, misalnya ketuban pecah lama(lebih dari
12 jam) air ketuban keruh, infeksi sistemik pada ibu, partus yang lama dan
banyak manipulasi intraviginal. Resusitasi dengan penggunaan antibiotic
yang banyak dan tidak terarah dapat menimbulkan jamur yang berlebihan,
seperti kandida albikans. Sebaliknya bila terlambat memberikan antibiotic
pada penyakit infeksi neonatus, sering berakibat kematian. Hal ini dapat
disimpulkan sebagai berikut : bila kemampuan pengawasan klinis dan
laboratoirum cukup baik, sebaiknya tidak memberikan antibiotic profilaksis,
antibiotika baru diberikan kalu sudah terdapat tanda infeksi.
11. Penatalaksanaan
1.

Suportif

Lakukan monitoring cairan elektrolit dan glukosa


Berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, hipokalsemia dan hipoglikemia.
Bila terjadi SIADN (Syndrome of Inappropiate Anti Dieuretik Hormon) batasi
cairan
Atasi syok, hipoksia, dan asidosis metabolic
Awasi adanya hiperbilirubinemia
Lakukan transfuse tukar bila perlu
Pertimbangkan nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral.
2.

Kausatif
Antibiotik diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya
digunakan golongan penicillin seperti ampicilin ditambah tminoglileosida
seperti Gentamicin. Pada infeksi nosokomial, antibiotic diberikan dengan
mempertimbangkan flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial

biasanya di berikan van komisin dan aminoglikosida atau sefalosforin generasi


ketiga.Setelah dapat hasil biakan dan uji sistematis di berikan antibiotic yang
sesuai. Terapi dilakukan selama 10 14 hari. Bila terjadi meningitis, antibiotic
diberikan selama 14 21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis. Pada masa
antenatal meliputi pemeriksaan kesehatan ibu secara berkala, imunisasi,
pengobatan, terhadap penyakit infeksi yang diderita ibu. Asupan gizi yang
memadai, penanganan segera terhadap keadaan yang dapat menurunkan
kesehatan ibu dan janin. Rujuk ke tempat pusat kesehatan bila diperlukan. Pada
masa persalinan, perawatan ibu selama persalinan dilakukan secara aseptic.