Anda di halaman 1dari 9

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF KLIEN An.

G DENGAN
HIL DEXTRA IRREPONIBILIS DILAKUKAN TINDAKAN HERNIOTOMY DI RUANG
INSTALANSI BEDAH SENTRAL
RSUP SANGLAH
A. Asuhan Keperawatan Perioperatif
1. Identitas Pasien
Nama
: An. G
No.RM
: 15001825
Umur
: 7 bulan
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Hindu
Alamat
: Dangin Puri, Denpasar Utara
Tanggal masuk
: 13 Januari 2015
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2015
Sumber informasi
: Rekam medis dan pasien
2. Riwayat Kesehatan
Dx Medis
: HIL Dextra Irreponibilis
Rencana Op
: Herniotomy
Jenis Anestesi : General Anestesi
Keluhan Utama :
Saat MRS
: Pasien menangis saat mau BAB
Saat pengkajian : Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala gambar).
Riwayat Penyakit sebelumnya:
Ibu pasien mengatakan pasien menangis ketika mau BAB sejak hari sabtu (11/1/2015),
kemudian pasien dibawa ke RSUP Sanglah dan didiagnosa menderita HIL, kemudian pasien
diberikan tindakan manual. Kemudian sorenya pasien diperiksakan ke dokter anak dan
dianjurkan untuk melakukan operasi herniotomy dan mendapatkan jadwal operasi
pada 13 Januari 2015 di Instalasi Bedah Sentral RSUP Sanglah.
B.
1.
a.
1)
-

Proses Keperawatan
Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
Pengkajian
Kelengkapan administrasi
Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter dan saksi.
Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita preop, mandi besar, keramas, dan potong
kuku sudah. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen 1 lembar, persiapan
tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan pakaian khusus, program obat
yang dioperkan untuk premedikasi sudah, KIO (+).
2) Obat Premedikasi
: Midozolam 2 mg

3) Persiapan saat di ruang penerimaan:


- Perawat melakukan sign in sebelum pasien dibawa ke meja operasi
- Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan parenteral berupa Ringer Lactate dengan
kecepatan aliran 14 tetes / menit
4) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
- Bentuk dada : normal
- RR : 16 x/mnt
- Pola napas : teratur
- Suara napas : vesikuler
- Sesak napas : tidak ada
- Batuk : tidak ada
- Retraksi otot bantu napas : tidak
- Alat bantu pernapasan : tidak ada
b) B2 (blood) Kardiovaskular
- Irama jantung : regular
- Nyeri dada : tidak ada
- Bunyi jantung : sonor
- Akral : hangat
- Nadi : 110 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
- Penglihatan (mata) : normal
- Pendengaran (telinga) : normal
- Penciuman (hidung) : normal
- Pengecapan (lidah) : normal
- PCS : 15, Kesadaran composmentis.
d) B4 (bladder) Perkemihan
- Kebersihan : bersih
- Bentuk alat kelamin : normal
- Produksi urin : 250 cc
e) B5 (bowel) Pencernaan
- Puasa
- Mulut : bersih
- Mukosa : lembab
- Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala gambar).
- Pasien gelisah
f) B6 (bone) Muskuloskeletal
- Kemampuan pergerakan sendi : lemah
- Kondisi tubuh : lemas
b. Dx Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan cedera

c.

Intervensi
Hari/Tgl
Selasa,13Januari
2015

No
.
Dx
1

Tujuan dan
Kriteria Hasil

Intervensi

Setelah diberikan a.
asuhan
keperawatan
selama 1 x 30
menit, diharapkan
nyeri berkurang
atau hilang dengan
kriteria hasil:
a. Tingkat
b.
kenyamanan: klien
menunjukan sikap
yang tenang dan
tidak gelisah
b. Pengendalian
nyeri: klien
c.
mampu
mengontrol nyeri
c. Tingkat nyeri:
skala nyeri 0-2 d.
(rentang skala 5 /
skala gambar)

Rasional

Berikan informasi a.
tentang nyeri, seperti
penyebab nyeri,
berapa lama
berlangsung, dan
antisipasi
ketidaknyamanan
akibat prosedur
Ajarkan penggunaan
tehnik nonb.
farmakologis
(misalnya relaksasi,
distraksi, masase, dan
lainnya)
Bantu pasien fokus
pada aktivitas bukan
pada nyeri
c.
Ekplorasi perasaan
takut ketagihan
d.

e.

f.

Libatkan pasien
dalam modalitas
peredaan nyeri

e.

Kendalikan faktor
lingkungan yang
f.
dapat mempengaruhi
ketidaknyamanan

g. KolaborasiPemberian
analgetik
g.

Pasien
mengerti
tentang nyeri
yang dialami

Untuk
mengurangi
tingkat nyeri

Untuk
mengalihkan
perhatian klien
dari nyeri
Untuk
mengurangi
perasaan takut
klien terhadap
nyeri
Memberikan
penyesuaian
cara klien
dalam
mengatasi nyeri
Mengurangi
faktor
lingkungan
penyebab
ketidaknyaman
an
Mengurangi
nyeri dengan

TTD

farmakologis
d. Implementasi
No
Implementasi
Dx
Selasa, 13 1 Memberikan distraksi dengan
Januari
mengajak pasien bermain
2015
Hari/Tgl

Menjauhkan pasien dari


lingkungan yang
mempengaruhi
ketidaknyamanan

e.

Evaluasi

TTD

O:
Pasien tampak lebih tenang
Pasien tidak gelisah
Pasien tidak menangis
Skala nyeri 2 (skala gambar)
O:
Pasien tampak lebih tenang
Ketegangan pasien menurun

Evaluasi
Hari/Tgl
Selasa, 13
Januari
2015

No
Dx
1

Evaluasi

TTD

S:

O:
Pasien tampak lebih tenang
Pasien tidak menangis
Skala nyeri 2 (skala gambar)
Ketegangan pasien menurun
Pasien tidak gelisah
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

a.
1)
a)
b)
c)
2)

2. Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)


Pengkajian
Persiapan perawat:
Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang steril dan obat anastesi
Melakukan time out
Membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat instrumen dan perawat anestesi
Persiapan pasien:
Pasien terbaring tenang dengan posisi supine, infus RL sudah terpasang, dilakukan
pemasangan monitor jantung, setelah termonitor kemudian dilakukan induksi menggunakan O2,
N2O dan vecuronium secara sungkup muka. Setelah klien tidur dalam, diberikan relaksan non

3)

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
4)

5)
a)
b)
c)
d)
e)
-

depolarisasi propofol 20 mg IV setelah pasien dalam pengaruh anastesi dan otot relaks kemudian
dilakukan pemasangan OPA dan intubasi orotracheal (OTT). Selanjutnya napas klien dikontrol
mesin dengan VT, RR 16 x/mnt. Selama induksi, RR 16 x/mnt dan Nadi 105 x/mnt. Kemudian
dilakukan pemasangan urine kateter dan pemasangan epidural.
Prosedur Operasi
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfeksi dengan Povidon iodine dan alcohol yang diikuti
melakukan drapping untuk mempersempit area operasi sehingga dicapai area sesuai kebutuhan
operasi. Setelah selesai, kemudian dilakukan insisi pada daerah kuadran III. Selama pembedahan
berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik hipotensi untuk mengurangi perdarahan selama
operasi berlangsung.
Anastesi mulai 9.05 dan selesai 10.06.
Insisi dimulai pukul 09.20 dan operasi selesai pukul 10.00, pasien keluar kamar operasi 10.05.
Durasi operasi : 40 menit
Jenis anestesi : General anesthesia
Obat premedikasi : Midazolam 1 mg, Propofol 20 mg
Obat medikasi : Ceftriaxone 450 mg, vecuronium 12 mg, propofol 150 mg, fentanyl 125 mg.
Pemberian O2 melalui OTT 2 lpm
Perdarahan: 20 ml
Pengakhiran anestesia dan pembedahan
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan dijarit, lalu dilakukan
penutupan area tempat operasi dengan menggunakan kasa betadine, kasa kering dan di plester.
Klien kemudian diberikan oksigen dengan BVM untuk menguras sisa gas anestesi yang tersisa.
Pengkajian 6B
B1 (breath) Pernafasan
Bentuk dada : normal
RR : 16 x/mnt
Pola napas : teratur
Retraksi otot bantu napas : tidak
Alat bantu pernapasan : OPA dan OTT dengan oksigen 2 lpm
B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung : regular
Akral : hangat
Nadi : 105 x/mnt
B3 (brain) Saraf
Dalam pengaruh general anastesi
B4 (bladder) Perkemihan
Kebersihan : bersih
Bentuk alat kelamin : normal
Uretra : normal
B5 (bowel) Pencernaan
Kontak langsung usus dengan lingkungan eksternal akibat incisi
Port the entry kuman ke usus akibat incisi
Terdapat luka pada kuadran 3 abdomen (kuadran kanan bawah)

f)
-

Hasil Lab. WBC 11,7


B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
Dalam pengaruh general anastesi

b. Dx Keperawatan
Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh primer tidak adekuat
c.

Intervensi
Hari/Tgl
Selasa,13 Januari
2015

No
.
Dx
1

Tujuan dan Kriteria


Hasil

Intervensi

Setelah diberikan a.
asuhan
keperawatan
selama 1 x 60
b.
menit, diharapkan
infeksi tidak terjadic.
dengan kriteria
hasil :
a. Tidak ada tanda d.
infeksi
b. Lingkungan
operasi steril
e.

Siapkan
a.
lingkungan
operasi
Lakukan generalb.
precaution
Siapkan alat c.
operasi yang
steril
d.
Lakukan
desinfeksi area
operasi
e.
Lakukan
penutupan area
operasi dengan
kain steril
f.
f. Kolaborasi
pemberian
antibiotik

Rasional

TTD

Mencegah
terkontaminasi
kuman
Menjaga
kebersihan operator
Menjaga kesterilan
alat
Area operasi steril

Area operasi yang


digunakan dalam
keadaan steril
Mengobati bila
terjadi infeksi

d. Implementasi
Hari/Tgl
Selasa,
13
Januari
2015

No
Implementasi
Evaluasi
Dx
1 Menyiapkan lingkungan operasi O :
Lingkungan operasi steril

Melakukan general precaution

O:
Operator sudah memakai gaun
steril

Menyiapkan alat operasi yang

O:

TTD

steril
Melakukan desinfeksi area
operasi
Melakukan penutupan area
operasi dengan kain steril

Alat operasi steril


O:
Area operasi steril
O:
Area operasi steril

Kolaborasi pemberian
antibiotik ceftriaxone 450 mg

O:
Tidak ada tanda infeksi

a. Evaluasi
Hari/Tgl
Selasa, 13
Januari
2015

No
Dx
1

Evaluasi
S:

O:
Tidak ada tanda infeksi
Area operasi steril
Lingkungan operasi steril
Operator sudah memakai gaun steril

A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

a.
1)
a)
b)
-

3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )


Pengkajian
Pengkajian 6 B
B1 (breath) Pernafasan
Bentuk dada : normal
RR : 16 x/mnt
Pola napas : teratur
Suara napas : vesikuler
Sesak napas : tidak ada
Batuk : tidak ada
Retraksi otot bantu napas : tidak
Alat bantu pernapasan : Sungkup non rebreathing O2 2 lpm
B2 (blood) Kardiovaskular
Irama jantung : regular
Nyeri dada : tidak ada
Bunyi jantung : sonor
Akral : hangat

TTD

c)
d)
e)
f)
-

Nadi : 105 x/mnt


B3 (brain) Saraf
Ekstremitas : kelemahan
Pasien tampak lemas
Pergerakan pasien lemas dan lesu
PCS : 12
B4 (bladder) Perkemihan
Kebersihan : bersih
Bentuk alat kelamin : normal
Uretra : normal
Produksi urin : 20 cc
B5 (bowel) Pencernaan
Puasa
Mulut : bersih
Mukosa : lembab
B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
Kemampuan pergerakan sendi : lemah
Kondisi tubuh : lemas

b. Dx Keperawatan
Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anastesi
c.

Intervensi
Hari/Tgl
Selasa,13 Januari
2015

d. Implementasi

No
.
Dx
1

Tujuan dan
Kriteria Hasil

Setelah diberikan a.
asuhan
keperawatan
selama 1 x 2 jam,
diharapkan cedera
tidak terjadi
dengan kriteria b.
hasil:
a. Pengendalian
terhadap risiko c.
meningkat
b. Mengenali risiko
yang dapat dialami

Intervensi

Rasional

Identifikasi a. Menjauhkan pasien


lingkungan yang dari lingkungan
berisiko bagi
yang dapat
pasien
membahayakan
pasien
b. Mengurangi
Fasilitasi
kemungkinan
lingkungan yang cedera
aman
c. Meningkatkan
Ajarkan pasien pengetahuan pasien
tentang
tentang lingkungan
lingkungan yang aman sehingga
aman
mencegah
terjadinya cedera

TTD

No
Implementasi
Dx
Selasa, 13 1 Menempatkan pasien dengan
posisi yang aman dan nyaman
Januari
2015
Menempatkan pasien pada
lingkungan yang aman
Memasang side rail brankar
Hari/Tgl

Evaluasi

TTD

O:
Pasien lebih aman dan nyaman
O:
Lingkungan aman bagi pasien
O:
Pasien lebih aman

b. Evaluasi
Hari/Tgl
Selasa, 13
Januari
2015

No
Dx
1

Evaluasi
S:

O:
Pasien lebih aman dan nyaman
Lingkungan aman bagi pasien
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien

TTD

Anda mungkin juga menyukai