Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SUNGAI KAKAP


Jalan Raya Sungai Kakap, Telp. 0561 743574

KECAMATAN SUNGAI KAKAP


Kode Pos : 78381
Sungai Kakap, 31 Mei 2012
Nomor
:
Lampiran : 1 lembar
Perihal
: Pemusnahan Obat

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya
di
SUNGAI RAYA

Sehubungan dengan ditemukannya Obat dan Perbekalan Kesehatan yang telah rusak atau
kadaluarsa di Gudang Farmasi Puskesmas Sungai Kakap, maka kami mengajukan permohonan
pemusnahan Obat.. Daftar Obat dan Perbekalan Farmasi yang akan dimusnahkan terlampir
Demikian surat ini disampaikan untuk diketahui, atas perhatian diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Sungai Kakap


Kabupaten Kubu Raya

Hj. Kamariyah
NIP. 19680728 198803 2 005

Tembusan : Disampaikan kepada Yth.


1. Sekretaris Daerah Kabupaten Kubu Raya di Sungai Raya
2. Instalasi Farmasi Kabupaten Kubu Raya di Sungai Raya

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini Tanggal .. bulan . tahun Dua Ribu Sepuluh, berdasarkan Surat Persetujuan
Pemusnahan Obat No. / Dinkes-A. kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Panitia
Pemusnahan Obat Puskesmas Rasau Jaya :
2. Hj. Kamariyah
NIP. 19650821 198901 1 002

1. Erlin Dwi Safitri, S.Farm. Apt


NIP. 1983 201001 2 007

4. Haryono.

3. Susi Hidayanti
NIP.

telah melakukan Pemusnahan Obat seperti dalam daftar terlampir. Pemusnahan Obat tersebut dilakukan dengan
cara merusak dan membakar obat di Puskesmas Sungai Kakap
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya sebagai bukti pemusnahan obat.

Sungai kakap, 01 Juni 2010


Yang Memusnahkan :
1. Erlin Dwisafitri. , S.Farm. Apt
NIP. 1983 2406 2010 2007
2. Susi Hidayant
NIP. 19650821 198901 1 002

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Sungai Kakap
Hj. Kamariah
NIP 19750708 199603 1 001

3. Haryono
..
NIP. 19630427 198603 1 016

Disetujui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kubu Raya

Drs. H. TITUS NURSIWAN


NIP. 19600726 198103 1 004

DAFTAR OBAT DAN PERBEKALAN FARMASI


YANG AKAN DIMUSNAHKAN
No

Nama Obat

No. Batch

Exp. Date

Satuan

Jumlah

Injeksi Vit B1

11/2010

Ampul

299

Injeksi Epinephrine

11/2010

Ampul

120

Injeksi Antalgin

Inpres

Ampul

19

Silk 3/0

01/2009

Ethambutol

06/2007

Strip

10

Thephidron

07/2010

Tablet

24

Vit B kompleks

Rusak

Botol

Oseltamivir capsul

02/2009

Blister

10

Isoniazida 300 mg

Inpres

Botol

10

Albendazole 400 mg

07/2009

Botol

11

Erytromycin stearate

07/2010

Tablet

12

Propilthiouracil

07/2008

Botol

13

Ferrous sulfat syrup

Rusak

Botol

10

14

Levonogestrel implant

10/2007

Bungkus

15

DMP syrup

07/2010

Botol

64

16

Fenol glycerol

Inpres

Botol

95

17

Chloramphenicol tetes telinga

10/2010

Botol

258

18

Oralit

11/2010

Sacchet

50

19

Extract belladona

07/2010

Botol

20

Domperidon tablet

06/2010

Strip

11

21

Digoksin

09/2009

Tablet

32

22

Isosorbid dinitrat

PKD

Tablet

149

23

Injeksi Vit B1

09/2010

Ampul

90

24

Vitamin C

07/2010

Botol

25

Prednison

09/2010

Botol

26

Diazepam 2 mg

06/2010

Botol

27

Efedrin

09/2010

Botol

28

Luminal 100 mg

Inpres

Botol

29

Anti Tetanus Serum

08/2010

Ampul

10

30

Sulfadimidin

09/2010

Botol

31

Antasida

12/2010

Botol

13

32
33

Antifungi salep DOEN


Glukosa 10 %

12/2010
11/2010

Pot
kolf

20
56

Apoteker

Erlin Dwi Safitri, S.Farm. Apt


NIP. 1983 0624 201001 2007