Anda di halaman 1dari 18

STATUS NEUROLOGI

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT DR. MINTOHARJO


SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. Muhamad

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan : Menikah


Pendidikan

: SLTA

Agama

: Islam

Alamat

: Jalan Dukuh Pinggir IV Kebon Melati - Jakarta Pusat

Tanggal Masuk RS : 17 Agustus 2015


Nomor CM

: 138665

Ruang Rawat

: Pulau Numfor

II. ANAMNESIS (SUBJEKTIF)


Dilakukan autoanamnesis di Pulau Selayar RSAL Dr. Mintohardjo, pada tanggal 17 Agustus 2015

Keluhan Utama
Ekstremitas kanan tidak bias digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang


6

Pasien datang dengan keluhan tangan kanan dan kaki kanan tidak bisa
digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan, tidak ada rasa nyeri, mual dan
muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan. Pasien mengeluh selalu tersedak
jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat HT sejak 3 tahun, dan tidak
terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-). Keluhan seperti ini baru pertama
kali dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat HT (+) tidak terkontrol, dan Glaukoma, Katarak ODS (+), sedangkan riwayat
DM, asma, dan alergi obat atau makanan disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga


Riwayat hipertensi (+), Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada, DM,
asma, dan alergi obat disangkal.

III.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi


Pasien bekerja sebagai Karyawan swasta.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Pasien
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu
Kepala

: GCS 15 (E4V5M6) : compos mentis


: 180/120
: 90x / menit
: 18x / menit
: 36,50 C
: Normosefali

Leher
Thorax:
Jantung
Pulmo

: teraba pembesaran KGB kiri dan kanan (preaurikuler)

Abdomen

: Supel, bising usus (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

2. Status psikis:
Cara berpikir
Perasaan hati

: BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)


: Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

tidak dilakukan
:
:
7

Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

:
:
:

3. Status Neurologis:
A. Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk : (-)
Brudzinski I : (-)
Brudzinski II : (-)
Laseque
: (-)
Kernig
: (-)
B. Kepala
Bentuk
Nyeri tekan
Pulsasi
Simetri

: normosefali
: sulit dinilai
: (-)
: (+)

C. Leher
Sikap
Pergerakan

: Normal, kaku (-)


: Baik, tidak ada hambatan

D. Afasia motorik
Afasia sensorik
Disartria

: (-)
: (-)
: (-)

E. Nervi Kranialis
N. I (Olfaktorius) tidak dilakukan
Subjektif
:
Dengan beban :
N. II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Penglihatan ganda

: tidak dinilai / tidak dinilai


: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan

N. III (Okulomotorius)
Sela mata
: tidak ada kelainan / tidak ada kelainan
Pergerakan bulbus
: baik / baik
Strabismus
: (-) / (-)
Nistagmus
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
Eksoftalmus
: (-) / (-)
Pupil
8

Besarnya
Bentuknya

: 2,5 mm / 2,5 mm (isokor)


: bulat / bulat

Refleks cahaya

: (+) / (+) ,

Refleks Cahaya

: sulit dinilai/ sulit dinilai

konsensual
Refleks konvergensi : sulit dinilai / sulit dinilai
Melihat kembar

: sulit dinilai / sulit dinilai

N. IV (Troklearis)
Pergerakan mata

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

(ke bawah dalam)


Sikap bulbus

: baik / baik

Melihat kembar

: sulit dinilai / sulit dinilai

N. V (Trigeminus)
Membuka mulut

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Mengunyah

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Menggigit

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Refleks kornea

: (+) / (+)

Sensibilitas muka

: baik/ baik

N. VI (Abducens)
Pergerakan mata

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

(ke lateral)
Sikap bulbus

: sulit dinilai / sulit dinilai


9

Melihat kembar

: sulit dinilai / sulit dinilai

N. VII (Facialis)
Mengerutkan dahi

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Menutup mata

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Memperlihatkan gigi : Tertinggal / tidak ada hambatan


Perasaan lidah (2/3 depan)
Hiperakusis

: tidak dilakukan

: (-) / (-)

N. VIII (Vestibulokoklearis)
Detik arloji

: tidak dilakukan

Suara berbisik

: tidak dilakukan

Tes Swabach

: tidak dilakukan

Tes Rinne

: tidak dilakukan

Tes Weber

: tidak dilakukan

N. IX (Glosofaringeus) tidak dilakukan


Perasaan lidah (1/3 belakang) :
Sensibilitas faring

N. X (Vagus)
Arkus faring

: Simetris

Berbicara

: pelo

Menelan

: tersedak apabila minum

Refleks Okulokardiak : tidak dilakukan


10

N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu

: tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

Memalingkan kepala : tidak ada hambatan / tidak ada hambatan

N. XII (Hipoglosus)
Pergerakan lidah

: deviasi ke kanan

Tremor lidah

: (-)

Artikulasi

: baik

F. Badan dan Anggota Gerak


1. Badan
Respirasi
Gerak kolumna vertebralis
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik

: Simetris
: sulit dinilai
: (+) / (+)
: (-) / (+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas


Motorik
Pergerakan
: tidak ada / baik
Kekuatan
: 0000/ 5555
Trofi
: normotrofi / normotrofi
Tonus
: atonus/ normotonus
Refleks fisiologis
Biseps
Triseps
Radius
Ulna

: (+)(+) / (+)(+)
: (+)(+) / (+)(+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

11

Refleks patologis
Hoffman Tromner

: (-) / (-)

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Suhu
Diskriminasi 2 titik

: (+) / (+)
: (-) / (+)
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

3. Angota gerak bawah


Motorik
Pergerakan
: tidak ada / baik
Kekuatan
: 0000 / 5555
Trofi
: normotrofi / normotrofi
Tonus
: atonus / normotonus
Refleks fisiologis
Patella
: (+)(+) /(+) (+)
Achilles
: (+)(+) / (+)(+)
Refleks patologis
Babinski
Chaddock
Schaefer
Oppenheim
Gordon
Mendei
Bechterew
Rossolimo

: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: (-) / (-)
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan
: tidak dilakukan / tidak dilakukan

Klonus
Paha
Kaki

: (-) / (-)
: (-) / (-)

Sensibilitas
Taktil
: (+) / (+)
Nyeri
: (-) / (+)
Suhu
: tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : tidak dilakukan
G. Koordinasi, gait, dan keseimbangan
Cara berjalan
: tidak dilakukan
Tes Romberg
: tidak dilakukan
Finger to finger
: tidak dilakukan
Finger to nose
: tidak dilakukan
12

Disdiadokinesia
: tidak dilakukan
Ataksia
: tidak dilakukan
Rebound Phenomenon : tidak dilakukan
Dismetri
: tidak dilakukan
H. Gerak abnormal
Tremor
Athetose
Mioklonik
Chorea

: (-) / (-)
: (-) / (-)
: tidak ada
: tidak ada

I. Alat vegetative
Miksi
: tidak ada keluhan
Defekasi
: tidak ada keluhan
Refleks anal
: tidak dilakukan
Refleks kremaster
: tidak dilakukan
Refleks bulbokavernosus : tidak dilakukan
J. Laseque
Patrick
Kontra Patrick

I.

: (-)
: (-)
: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (17/08/15)

Darah rutin
Leukosit

8.800

5000-10000/L

Eritrosit

6.23

4,6-6,2 juta/L

Hemoglobin

14.3

14-16 g/dL

Hemotokrit

42

42-48 %

Trombosit

496.000

150,000-450,000/L

13

Fungsi ginjal
Ureum

47

17-43 mg/dL

Kreatinin

0.7

0.7-1.3 mg/dL

Glukosa test

116

mg/dL

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (18/08/15)


Lemak
Trigliserida

110

60 170 md/dL

Kolesterol Total

200

< 200 mg/dL

Kolesterol HDL

38

40 60 mg/dL

Kolesterol LDL

140

<130 mg/dL

SGOT

25

<35 U/I

SGPT

25

<55 U/I

Ureum

51

17 - 43 mg/dL

Kreatinin

1.4

0.7 1.3 mg/dL

Fungsi hati

Fungsi ginjal

14

Asam urat

6.2

3.5 - 7.2 mg/dL

RADIOLOGI
MRI KEPALA (18/08/2015)
Kesan :
Acut cerebral infark di posterior limb capsula interna dan paravetrikel lateralis kiri
Kronik cerebral infark di pons dan cerebellum kanan lesi iskemik di paraventrikel
lateralis dan deep white matter kanan kiri

II.

ASSESMENT 1
Diagnosa klinis
Diagnosa etiologis
Diagnosa topis
Diagnosa patologis

: Hemiplegia dextra, Paralisis nervus VII sentral dan N XII


: Stroke non hemoragik
: Hemisfer sinistra
: Stroke infark

ASSESMENT 2
ASSESMENT 3

: Hipertensi emergency
: Katarak ODS

PLANNING

III.

Injeksi Neulin

2x500 mg

Amlodipine

1x10 mg

Valsartan

1x 160 mg

Captopril

1x 2mg

Infus Nacl 0,9 % 14 tpm

RINGKASAN
Pasien datang dari UGD RSAL dr.Mintohardjo 17 Agustus 2015 dengan keluhan tangan
kanan dan kaki kanan tidak bisa digerakan secara tiba-tiba. Tidak ada rasa kesemutan,
tidak ada rasa nyeri, mual dan muntah (-). Tangan kiri dan kaki kiri tidak ada keluhan.
Pasien mengeluh selalu tersedak jika minum tapi tidak ada keluhan jika makan. Riwayat
15

HT sejak 3 tahun, dan tidak terkontrol. DM(-), Asma (-). Alergi obat/makanan (-).
Keluhan seperti ini baru pertama kali dirasakan.

IV.

V.

PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
FOLLOW UP

17 Agustus 2015 ( hari perawatan

18 Agustus 2015 ( hari perawatan

ke 1)

ke 2)

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

Ekstremitas kanan tidak bisa

digerakan
Setiap minum tersedak

Tangan dan kaki sebelah


kanan tidak bias digerakan

KU : Tampak Sakit Sedang

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CM, GCS : E4V5M6

Kes : CM, GCS : E4V5M6

TD : 180/120

TD : 170/120

N : 90x / menit

N : 90x / menit

: 36,50 C

: 36,80 C

RR : 18 x / menit

RR : 18 x / menit

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

RCL -/- ; RCTL - / -

RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: lidah deviasi ke kanan

Mulut: lidah deviasi ke kanan

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++ R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++


16

(bawah)

(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik

0000/5555

(atas); Motorik

0000/5555

(atas);

0000/5555 (bawah)

0000/5555 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : N VII sentral, dan N XII


Ax.1

LNK : N VII sentral, N XII


Ax.1

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

VII sentral dan N XII

VII sentral dan N XII

Etiologi : stroke non hemoragik

Etiologi : stroke non hemoragik

Topis : hemisfer kiri

Topis : hemisfer kiri

Patologis : stroke infark

Patologis : stroke infark

Ax2

Ax2

Hipertensi emergency

Hipertensi emergency

Ax3

Ax3

Katarak ODS
Infus Nacl
Inj.Neulin
Captopril
Clonidine
Amlodipine
Valsartan
Pasang NGT

Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Captopril
Amlodipine
Clonidine
Valsartan

14 tpm
2x500 mg
3x25mg
1x0,15mg
1x10mg
1x160mg

14 tpm
2x500 mg
3x25mg
1x10mg
1x0.5mg
1x80mg

17

19 Agustus 2015 ( hari perawatan

20 Agustus 2015 ( hari perawatan

ke 3)

ke 4)

Tangan dan kaki kanan

Tangan dan kaki kanan belum

bias digerakkan
Makan masi sedikit

masih sulit untuk digerakkan

KU : Tampak Sakit Sedang

KU : Tampak Sakit Sedang

Kes : CM, GCS : E4V5M6

Kes : CM, GCS : E4V5M6

TD : 160/110

TD : 140/90

N : 96x / menit

N : 84x / menit

: 36,80 C

: 370 C

RR : 18 x / menit

RR : 18 x / menit

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

RCL -/- ; RCTL - / -

RCL -/- ; RCTL - / -

Mulut: Lidah deviasi ke kanan

Mulut: Lidah deviasi ke kanan

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++ R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++


(bawah)

(bawah)

R. Patologis : +/- (atas); +/- (bawah) R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)
Motorik

1111/5555

(atas); Motorik

1111/5555

(atas);

0000/5555 (bawah)

1111/5555 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : N VII sentral: nasolabial fold LNK : N VII sentral: nasolabial fold
kanan menghilang

kanan menghilang

N XII : lateralisasi ke kanan

N XII : deviasi lidah ke kanan


18

Ax.1

Ax.1

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

VII sentral dan N XII

VII sentral dan N XII

Etiologi : stroke non hemoragik

Etiologi : stroke non hemoragik

Topis : hemisfer kiri

Topis : hemisfer kiri

Patologis : stroke infark

Patologis : stroke infark

Ax2

Ax2

Hipertensi emergency

Hipertensi emergency

Ax3

Ax3

Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Bisoprolol
Amlodipine
Clonidine
Valsartan

Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin
Bisoprolol
Amlodipine
Clonidine
Valsartan

14 tpm
2x500 mg
1x5mg
1x10mg
1x0.5mg
1x80mg

14 tpm
2x500 mg
1x5mg
1x10mg
1x0.5mg
1x80mg

21 Agustus 2015 ( hari perawatan

22 Agustus 2015 ( hari perawatan

ke 5)

ke 6)

19

Tangan dan kaki kanan

belum bias digerakkan


Belum BAB sejak 4 hari

Nyeri kepala berputar (-)


Kesemutan
Kelemahan ekstremitas kiri

yang lalu

KU : Tampak Sakit Sedang

KU : CM, TSS

Kes : CM, GCS : E4V5M6

GCS : E4V5M6

TD : 170/100

TD : 110/70

N : 96x / menit

N : 80x / menit

: 36,80 C

RR : 18 x / menit

: 360 C

RR : 20 x / menit

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm


RCL -/- ; RCTL - / -

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

Mulut: Lidah deviasi ke kanan

RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-

Thorax : cor: S1S2 reg m (-), g(-)

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+

Pul: SNV (+), rh-/-, wh -/-

(bawah)

Abdomen : BU (+), NT (-), supel

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Ekstremitas: AH ++/++, OE --/--

Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)

R. Fisiologis : ++/++ (atas); ++/++ Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)


(bawah)

TRM : (-)

R. Patologis : -/- (atas); +/- (bawah)

LNK : Paresis NVII sentral dextra

Motorik

1111/5555

(atas); Tes koordinasi :

1111/5555 (bawah)

Finger to finger (+)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Finger to nose (+)

TRM : (-)

Romberg tes (+)

LNK : N VII sentral kanan

Romberg dipertajam (+)

N XII : deviasi ke kanan


Ax.1

Ax.1

Klinis : hemiplegia dextra, paresis N

Klinis : vertigo

VII sentral dan N XII

Etiologi :

Etiologi : stroke non hemoragik

Topis : Vestibularis
20

Topis : hemisfer kiri

Patologis :

Patologis : stroke infark

Ax2
Stroke non hemoragik

Ax2

Ax3

Hipertensi emergency

Neuropati DM

Ax3
P

Katarak ODS
IVFD RL
Inj.Neulin

Metformin tab 2x500 mg


Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Gabapentin 2x10mg

23 Agustus 2015 ( hari perawatan

24 Agustus 2015 (hari perawatan

ke 7)

ke 8)

14 tpm
2x500 mg

Nyeri kepala berputar (-)


Kesemutan
Kelemahan ekstremitas kiri

Nyeri kepala berputar (-)


Kesemutan
Kelemahan ekstremitas kiri

KU : CM, TSS

KU : CM, TSS

GCS : E4V5M6

GCS : E4V5M6

TD : 110/70

TD : 110/70

N : 80x / menit

N : 80x / menit

: 360 C

RR : 20 x / menit

: 360 C

RR : 20 x / menit

21

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

Mata : Pupil isokor, d = 2 mm /2mm

RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-

RCL +/+ ; RCTL + / +, SI -/-,CA -/-

R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+ R. Fisiologis : +/+ (atas); +/+

(bawah)

(bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

R. Patologis : -/- (atas); -/- (bawah)

Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)

Motorik : 5/4 (atas); 5/4 (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

Sensorik : +/+ (atas); +/+ (bawah)

TRM : (-)

TRM : (-)

LNK : Paresis NVII sentral dextra

LNK : Paresis NVII sentral dextra

Tes koordinasi :

Tes koordinasi :

Finger to finger (+)

Finger to finger (+)

Finger to nose (+)

Finger to nose (+)

Romberg tes (+)

Romberg tes (+)

Romberg dipertajam (+)

Romberg dipertajam (+)

Ax.1

Ax.1

Klinis : vertigo

Klinis : vertigo

Etiologi :

Etiologi :

Topis : Vestibularis

Topis : Vestibularis

Patologis :

Patologis :

Ax2

Ax2

Stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik

Ax3

Ax3

Neuropati DM
Inj levemis 1x 12 iu
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg

Neuropati DM
Metformin tab 2x500 mg
Glimepirid tab 1x2 mg
Betahistine tab 3 x 1
Ondancetron tab 3x1
Dramamine 3 x 1
Neulin ps 2x500mg
Aspilet 1x80mg
Ranitidin 2x150mg
Gabapentin 2x10mg

22

23